СПОСОБ ОПЕРАЦИИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ РЕЦИДИВНЫХ ФОРМ РЕКТОУРЕТРАЛЬНОГО СВИЩА У ДЕТЕЙ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть применимо для устранения рецидивных форм ректоуретрального свища у детей.

Лечение детей с ректо-уретральными свищами является сложной задачей, требующей опыта в колопроктологии, урологии и реконструктивной хирургии. Ректоуретральный свищ у детей является очень редким заболеванием, чаще всего данное состояние возникает после недостаточной по объему или травматичной хирургической операции, выполненной у новорожденного в связи с атрезией ануса. Для устранения фистулы предложено более 40 различных методик операций, что говорит об отсутствии единогласно принятого стандарта (Xinjie Huang, Sarah Siyin Tan Acquired Rectourethral and Rectovaginal Fistulas in Children: A Systematic Review. Front Pediatr. 2021; 9: 657251). Целью хирургического лечения ректоуретральной фистулы являются: полноценное полное разделение мочевых путей и просвета кишки, предотвращение повреждения уретры и сохранение сфинктерного механизма удержания мочи и кала. Несмотря на накопленный опыт, осложнения после подобных операций продолжают встречаться с регулярной частотой, наиболее серьезным из них является реканализация свища. Данные вмешательства сопряжены с большим количеством рецидивов, встречающихся, по различным данным, до 35-50% (R.B.Nerli, AshishKoura, VikramPrabha Acquired recto-urethral fistula in children: Long-term follow-up.Journal of Pediatric Urology Volume 5, Issue 6, December 2009, p.485-489). Одной из возможных причин рецидива считается оставление патологически измененного хронической воспалительной инфильтрацией и фиброзом участка кишки в области фистулы и противопоставление устьев свищевого хода (Репа A, Hong AR,

Midulla P, Levitt M. Reoperative surgery for anorectal anomalies. Semin Pediatr Surg. 2003;12(2):118-123). С целью устранения данных состояний предложены различные приемы, такие как смещение концов фистулы относительно друг друга, интерпозиция различных тканей и т.д., однако методом, наиболее радикально и патогенетически обоснованно устраняющим причины возможного рецидива, является удаление патологически измененного участка кишки в зоне свищевого хода. Этого можно достигнуть либо резекцией данного участка, либо его перемещением.

Наиболее часто применяемым способом устранения ректоуретрального свища является задне-сагиттальный доступ, предложенный Репа еще в 1982 году (Репа A, de Vries P. Posterior sagittal anorectoplasy. Important technical considerations and new applications. J. Pediatr. Surg. 17:796-881, 1982). В положении пациента на животе производится продольный разрез по средней линии от копчика до середины анального сфинктера, при этом послойно рассекаются мышцы леваторов, сфинктера с выходом на заднюю стенку прямой кишки. После этого выполняется либо вскрытие задней стенки кишки с выходом на устье свища и дальнейшим его выделением и ушиванием, либо проводится мобилизация кишки с резекцией в области свища. Описаны как методы фрагментарной резекции зоны кишки, прилегающей к устью, так и полное циркулярное пересечение кишки с удалением фрагмента, содержащего свищ. При данном способе имеется возможность выполнить интерпозицию тканей для разделения устьев свища. Основным достоинством доступа, благодаря положению пациента на животе, является хороший обзор с возможностью полноценной мобилизации прямой кишки и уретры под прямым визуальным контролем (Alam S, Levitt MA, Sheldon CA, Репа A. The posterior sagittal approach for recurrent genitourinary pathology. J Urol. 2007;178(4Pt 2):1668-1671).

К недостаткам этого известного способа следует отнести необходимость рассечения структур сфинктерно-леваторного аппарата с вероятностью развития в последующем сфинктерной недостаточности.

Трансанальный способ традиционно применяется для устранения небольших фистул, открывающихся в непосредственной близости от анального канала. Предложены варианты как простого послойного ушивания свища, так и с применением перемещенных лоскутов слизистой или полнослойного лоскута стенки кишки. Недостатком данного способа является ограниченный внутрипросветный обзор, отсутствие возможности выполнить полноценную мобилизацию ректоуретрального свища и несоблюдение принципа разделения устьев фистулы (Xinjie Huang, Yajun Chen, Wenbo Pang, Chunhui Peng Transanal fistulectomy for postoperative persistent rectourethral fistula in patients with ARM: is simple resection enough? BMC Surg. 2021; 21: 179).

При промежностном способе разрез выполняется по средней линии между мошонкой и анусом. Послойно рассекаются мышцы промежности с выходом на переднюю стенку прямой кишки, которая мобилизуется до свищевого хода. При данном способе также имеется возможность выполнить интерпозицию тканей для разделения устьев свища (V Nikolaev, Recurrent rectourethral fistula repair: A novel technique of gracilis muscle interposition J Pediatr Surg. 2020 Sep;55(9): 1974-1978). Среди недостатков данного способа следует отметить необходимость рассечения мышечных структур промежности с вероятностью формирования сфинктерных нарушений, а также техническую сложность мобилизации в рубцово измененном слое между уретрой и кишкой, что зачастую приводит к повреждению уретры.

Брюшной, или комбинированный брюшно-промежностный способ коррекции применяется для устранения высоких ректоуретральных фистул, открывающихся в мочевой пузырь или шейку мочевого пузыря. Как правило, в настоящее время брюшной доступ осуществляется лапароскопически. (Andrea Bischoff Alberto Репа Marc A.Levitt Laparoscopic-assisted PSARP - the advantages of combining both techniques for the treatment of anorectal malformations with recto-bladderneck or high prostatic fistulas. Journal of

Pediatric Surgery Volume 48, Issue 2, February 2013, Pages 367-371) Из недостатков, помимо травматичности и длительности доступа, следует отметить сложность мобилизации в ограниченном пространстве малого таза у детей.

Как видно из описания, разнообразные способы устранения ректоуретрального свища принципиально отличаются оперативным доступом и методом устранения фистулы, и различными их комбинациями.

В качестве ближайшего аналога выбран способ, описанный нашими индийскими коллегами, суть которого состоит в мобилизации прямой кишки из задне-сагиттального доступа, выделении и перевязки ректоуретрального свища, отсечением прямой кишки выше уровня свища и анастомозирование низведенной кишки в области анального канала с формированием ануса (Sanjay Kulshrestha, Meeta Kulshrestha, Anurag Yadav. Posterior sagittal approach for repair of rectourethral fistula occurring after Perineal surgery for imperforated anus at birth. Journal of Pediatric Surgery 35(8): 1155-60).

Таким образом, недостаткам ближайшего аналога (прототипа) следует отнести необходимость рассечения сфинктерно-леваторных структур во время доступа, что может вызвать в будущем сфинктерные нарушения. К тому же рассечение и, в особенности, последующую реконструкцию мышц

сфинктерно-леваторного комплекса необходимо выполнять прецизионно с обязательным применением электромиостимулятора, что, помимо технических трудностей, сопряжено с увеличением длительности операции.

Задачей изобретения является полное устранение ректоуретрального свища в сочетании с минимизацией рисков послеоперационных осложнений и травматичности оперативного доступа.

Поставленная задача решается благодаря тому, что в предложенном способе, как и в описанном аналоге, используется принцип радикального удаления патологически измененного участка кишки в области свища, при этом уретральный конец соустья, закрытый собственными тканями, после операции прилежит к здоровой, неизмененной стенке кишки. Эта задача достигается тем, что выделение и закрытие ректоуретрального свища, резекция участка кишки, содержащего свищ, и низведение прямой кишки с формированием колоанального анастомоза, полностью осуществляется через трансанальный доступ. Кроме того, положение ребенка на животе, как и при задне-сагиттальном доступе в предлагаемом аналоге, обеспечивает хороший обзор с возможностью полноценной мобилизации прямой кишки, уретры и ректоуретрального свища под прямым визуальным контролем. Принципиальным отличием от указанного аналога является то, что при данном способе отсутствует необходимость рассечения сфинктерно-леваторных структур, что снижает травматичность и длительность операции и минимизирует риск возможных сфинктерных нарушений.

Сущность предложенного способа заключается в следующем:

В положении ребенка на животе трансанальным доступом выполняется циркулярное полнослойное рассечение стенки прямой кишки, отступя 1 см от зубчатой линии. Путем тупой диссекции в слое вдоль стенки мобилизуется прямая кишка, при этом в области передней стенки визуализируется ректоуретральный свищ. Свищ выделяется до стенки уретры, перевязывается и отсекается. Производится циркулярное отсечение прямой кишки на 1 см выше свища на уровне здоровых тканей, кишка мобилизуется проксимальнее для достижения длины, адекватной для создания колоанального анастомоза без натяжения, низводится и фиксируется на уровне анального канала узловыми швами.

Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.

Пример 1

Пациент П., 15 лет.

Диагноз: атрезия прямой кишки с ректоуретральным свищом, состояние после аносфинктеропластики. Рецидив ректоуретрального свища, состояние после оперативных лечений. Носитель колостомы.

Из анамнеза:

диагноз атрезии ануса установлен в роддоме. В первые сутки жизни выполнено оперативное лечение - промежностная проктопластика, перевязка ректо-уретрального свища. У ребенка восстановлен самостоятельный регулярный стул, однако в послеоперационном периоде возник рецидив ректоуретрального свища, проявляющийся в постоянном мочевом синдроме (лейкоцитурия, бактериурия). В течение последующих лет ребенку дважды выполнялись попытки закрытия свища, которые заканчивались его реканализацией. Клинически свищ проявлялся пневматурией, каломазанием и разжиженным стулом. С 10 лет является носителем колостомы, однако сохраняется периодическое подтекание мочи через анус. В нашем отделении ребенок наблюдается с 2001 года.

При поступлении:

общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. При осмотре по органам и системам без особенностей. Область колостомы в левой подвздошной области без патологических изменений.

Осмотр промежности: анус - расположен типично, деформирован рубцами. Per rectum - ампула прямой кишки не стенозирована, тонус сфинктера в норме.

По данным контрастной ирригографии и уретрографии свищ не визуализирован, в связи с чем выполнено МРТ органов малого таза, на котором выявлен ректо-уретральный свищ в бульбарный отдел уретры протяженностью до 1 см и диаметром 2 мм.

Лечение:

10.09.2021 операция: устранение ректоуретрального свища, резекция прямой кишки с формированием колоанального анастомоза. Доступ -трансанальный, положение пациента на животе. Отступя 0.5 см от кожного края выполнено циркулярное полнослойное рассечение стенки прямой кишки. Путем диссекции в слое, близко к стенке, кишка мобилизована, в 2 см от края разреза на 6 часах визуализирован ректоуретральный свищ, который выделен, перевязан на уровне уретры и отсечен. Произведено циркулярное отсечение прямой кишки на 1 см выше свища на уровне здоровых тканей, кишка мобилизована проксимальнее на 7 см и низведена, без натяжения сформирован анастомоз с дистальной культей прямой кишки в области анального канала. Под контролем цистоскопа в мочевой пузырь установлен катетер Фолея №16.

Послеоперационный период без осложнений, мочевой катетер удален на 10 сутки. Анализы мочи после операции в норме. Через 4 месяца выполнено закрытие колостомы, восстановлен самостоятельный стул. На контрольной ирригографии, уретрографии признаков уретро-кишечного свища не выявлено. На контрольной цистоскопии проходимость уретры сохранена на

всем протяжении, стриктур не выявлено, на месте свищевого хода в бульбарном отделе выявлен небольшой карман до 0.5 см с широким входом без патологических изменений слизистой. Контрольная ректороманоскопия: эндоскоп введен свободно. В области анастомоза патологических изменений не выявлено, зона анастомоза свободно проходима.

Мочеиспускание у ребенка свободное, стул самостоятельный, ежедневный, каломазание отсутствует.

Всего в отделении с 2010 по 2022 год на лечении находились 6 пациентов с подобными диагнозами, которым выполнено оперативное лечение данным способом. У всех операция оказалась успешной, пациенты находятся на активном диспансерном наблюдении.

Изобретение позволяет осуществить быстрый удобный доступ к ретроуретральному свищу под прямым визуальным контролем и устранить его исключительно из трансанального доступа. Данный способ объединяет в себе визуализационные преимущества задне-сагиттального доступа, низкую травматичность трансанального доступа и радикальное патогенетически обоснованное устранение ректоуретрального свища, позволяющее свести риски рецидива заболевания к минимуму.

Сроки наблюдения позволяют утверждать, что предложенный способ является эффективным для устранения рецидивных форм ректоуретрального свища.

Следует уточнить, что данные операции должны выполняться в специализированных центрах специалистами, имеющими достаточный опыт в реконструктивной колопроктологии и детской урологии, и не являются рекомендованными для специалистов общего профиля.

Описание изображений:

Фиг. 1 - Внешний вид устья ректоуретрального свища в прямой кишке.

Фиг. 2 - Этап выделения прямой кишки.

Фиг. 3 - Прямая кишка мобилизована до уровня ректоуретрального свища, в который введен пинцет.

Фиг. 4 - Выполнено выделение ректоуретрального свища до уретры. В уретру введен зажим.

Фиг. 5 - Выполнено ушивание ректоуретрального свища. Прямая кишка мобилизована проксимальнее.

Фиг. 6 - Конечный вид после операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии. Из трансректального доступа в положении ребенка на животе выполняется циркулярное полнослойное рассечение стенки прямой кишки, отступя 1 см от зубчатой линии, путем тупой диссекции в слое вдоль стенки мобилизуется прямая кишка. В области передней стенки визуализируется ректоуретральный свищ, который выделяется до стенки уретры, перевязывается и отсекается. Производится циркулярное отсечение прямой кишки на 1 см выше свища на уровне здоровых тканей. Кишка мобилизуется проксимальнее для достижения длины, адекватной для создания колоанального анастомоза без натяжения, низводится и фиксируется на уровне анального канала узловыми швами. Способ позволяет выполнить операцию без рассечения сфинктерно-леваторных структур, что снижает травматичность и длительность операции и минимизирует риск возможных сфинктерных нарушений. 6 ил., 1 пр.

Способ операции для устранения рецидивных форм ректоуретрального свища у детей, заключающийся в том, что из трансректального доступа в положении ребенка на животе выполняется циркулярное полнослойное рассечение стенки прямой кишки, отступя 1 см от зубчатой линии, путем тупой диссекции в слое вдоль стенки мобилизуется прямая кишка, в области передней стенки визуализируется ректоуретральный свищ, который выделяется до стенки уретры, перевязывается и отсекается, производится циркулярное отсечение прямой кишки на 1 см выше свища на уровне здоровых тканей, кишка мобилизуется проксимальнее для достижения длины, адекватной для создания колоанального анастомоза без натяжения, низводится и фиксируется на уровне анального канала узловыми швами.