Способ устранения ректоуретрального соустья у детей с высокой формой атрезии ануса Российский патент 2025 года по МПК A61B17/32 A61B18/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии, и может быть применимо для устранения соустья между прямой кишкой и уретрой у детей с атрезией ануса с ректоуретральным свищом.

Актуальность исследования

Лечение детей с атрезией ануса является сложной задачей, требующей опыта в колопроктологии, урологии и реконструктивной хирургии. Атрезия ануса является относительно редким врожденным пороком, встречающимся в среднем у 1 из 5000 новорожденных, в 10% случаев атрезия является высокой, при этом у мальчиков прямая кишка может соединяться с мочевым пузырём, шейкой мочевого пузыря, простатической или бульбарной частью уретры (Levitt MA, Pena A. Outcomes from the correction of anorectal malformations. Current opinion in pediatrics. 2005; 17(3):394±401. Epub 2005/05/14. PMID: 15891433). В настоящее время золотым стандартом лечения высоких форм атрезии прямой кишки с ректоуретральным свищом является лапароскопически ассистированная брюшно-промежностная проктопластика, описанная Georgeson в 2000 году (Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus - a new technique J Pediatr Surg 2000; 35:927–930.).

Во время операции особенно актуальной является проблема устранения ректоуретрального соустья, при этом чрезмерная травматизация уретры может привести к стриктуре, мочевым затекам и формированию вторичного ректоуретрального свища. В свою очередь, недостаточная мобилизация соустья с оставлением фрагмента дистального отдела кишки может приводить к формированию дивертикула задней уретры, который в будущем может вызывать такие осложнения, как дневное подтекание мочи, персистирующее инфицирование содержимого дивертикула, формирование камней, выделение слизи из уретры и даже метаплазию тканей с исходом аденокарциному. Несмотря на накопленный опыт, вышеописанные осложнения продолжают встречаться с регулярной частотой (Levitt MA, Peсa A. Outcomes from the correction of anorectal malformations. Curr Opin Pediatr. 2005;17(3):394–401. https:// doi. org/ 10. 1097/ 01.).

В литературе описаны различные способы устранения ректоуретрального соустья – наложение петли, прошивание, клипирование и, что становится особенно популярным в последние годы, простое пересечение на уровне уретры с оставлением открытого дефекта (Han Y, Xia Z, Guo S, Yu X, Li Z. Laparoscopically assisted anorectal pullthrough versus posterior sagittal anorectoplasty for high and intermediate anorectal malformations: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(1):e0170421. https:// doi. org/ 10. 1371/ journ al. pone. 01704 21). Особенности, недостатки и преимущества разных способов будут описаны ниже.

Наложение петли/перевязка

Данный способ является наиболее классическим и применяется уже более 70 лет (Spence HM. Anomalies and complications of urogenital tract associated with congenital imperforate anus. J Urol 1954;71:453-63.). Он заключается в наложении петли и перевязке культи дистального отдела прямой кишки. Среди преимуществ метода можно выделить низкую стоимость материала и техническую простоту. Однако существенным недостатком является неизбежное оставление части соустья, прилежащего к уретре, что в дальнейшем зачастую приводит к формированию дивертикула в данной зоне. При наличии широкого ректоуретрального соустья наложение простой лигатуры может быть ненадежным. Также наложение петли в условиях чрезмерной тракции за культю отсечённой кишки может привести к деформации уретры в зоне затягивания петли с дальнейшим формированием стенозированного участка (Persky L, Tucker A. Urological complications of correction of imperforate anus. J Urol 1974;111:415-8).

Прошивание

Прошивание дефекта, оставшегося в результате отсечения дистального отдела кишки, при лапароскопическом доступе имеет ограничения ввиду выраженной технической сложности наложения и затягивания швов в ограниченном узком пространстве малого таза. Также после прошивания дефекта, оставшегося после пересечения ректоуретральной фистулы, некоторые авторы указывают на повышенный риск формирования стриктуры уретры (Sydorak RM, Albanese CT. Laparoscopic repair of high imperforate anus. Semin Pediatr Surg 2002;11:217-25)

Клипирование

Пересечение ректоуретральной фистулы между клипсами было описано в оригинальной статье Georgeson, посвященной лапароскопическому доступу при операциях по поводу высоких форм атрезии ануса (Georgeson KE, Inge TH, Albanese CT. Laparoscopically assisted anorectal pull-through for high imperforate anus—a new technique J Pediatr Surg 2000; 35:927–930.). Достоинством данного метода является техническая простота, быстрота наложения клипс и надежная плотная фиксация краев фистулы. Однако некоторые авторы указывают на случаи формирования конкрементов в области нахождения клипсы, а также возникновения дивертикула задней уретры после операции (Alam S, Lawal TA, Peña A, Sheldon C, Levitt MA. Acquired posterior urethral diverticulum following surgery for anorectal malformations. J Pediatr Surg. 2011 Jun;46(6):1231-5. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2011.03.061. PMID: 21683228)

Простое пересечение фистулы

В последние годы в литературе появились статьи, в которых авторы предлагают после пересечения ректоуретральной фистулы максимально близко к уретре оставлять дефект открытым, при этом заживление происходит за счет постепенной эпителизации на мочевом катетере. Пересечение фистулы осуществляется обычными ножницами. Результаты данной методики демонстрируют снижение частоты возникновения дивертикула и стриктуры задней уретры (Al Matar, Z., Maqbool, S., Zakaria, H. et al. Simple division of rectourethral fistula as an alternative to ligation during laparoscopic repair of anorectal malformation. Ann Pediatr Surg 18, 86 (2022). https://doi.org/10.1186/s43159-022-00225-9). Несмотря на техническую простоту и хорошие результаты, данная методика не лишена недостатков, среди них основным является необходимость длительного стояния мочевого катетера до заживления дефекта уретры, в некоторых случаях доходящая до 40 дней, при этом контроль заживления осуществлялся периодическим выполнением уретрографии для исключения экстравазации контраста (Rollins MD, Downey EC, Meyers RL, Scaife ER. Division of the fistula in laparoscopic-assisted repair of anorectal malformations-are clips or ties necessary? J Pediatr Surg. 2009 Jan;44(1):298-301. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.10.032. PMID: 19159761).

Как видно из описания, существуют различные способы устранения ректоуретрального соустья, каждый из которых имеет определенные недостатки и достоинства, что, в свою очередь, может влиять на частоту возникновения осложнений.

В качестве ближайшего аналога выбран способ, описанный нашими американскими коллегами, суть которого состоит в пересечении ректоуретрального соустья на уровне уретры с помощью ножниц или монополярного крючка, после чего устанавливается мочевой катетер Фолея до заживления дефекта уретры. (Rollins MD, Downey EC, Meyers RL, Scaife ER. Division of the fistula in laparoscopic-assisted repair of anorectal malformations-are clips or ties necessary? J Pediatr Surg. 2009 Jan;44(1):298-301. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2008.10.032. PMID: 19159761) Данный способ приобретает всё большую популярность среди хирургов в последние годы.

К недостаткам ближайшего аналога следует отнести необходимость длительного (до 40 дней) стояния уретрального катетера, при этом на контрольных уретрографиях отмечена экстравазация контраста вплоть до 20 суток после операции. К тому же данная методика имеет ограниченное применение в случае широкого ректоуретрального соустья, после отсечения которого остаётся значимый дефект уретры.

Задачей изобретения является полное устранение ректоуретрального свища в сочетании с минимизацией рисков послеоперационных осложнений и простотой технического выполнения.

Поставленная задача решается благодаря тому, что в предложенном способе, как и в описанном аналоге, отсутствует необходимость применения шовного материала или клипс, что обеспечивает техническую простоту исполнения и сокращает время операции. При этом принцип соединения тканей, заложенный в основу работы аппарата Ligasure, позволяет одновременно выполнить отсечение и прочное сваривание стенок ректоуретрального соустья максимально близко к уретре с минимальной термической травматизацией окружающих тканей.

Впервые эта задача достигается за счет применения высокочастотного переменного тока большой силы и низкого напряжения, при этом при наложении инструмента на ткань оказывается оптимальное компрессионное воздействие с измерением тканевого импеданса и подачей микропакетов импульсного тока. В перерыве между импульсами ткань остывает, предотвращая распространение тепла на окружающие ткани, оставаясь дозированно сдавленной между браншами аппарата. Коллаген соединительной ткани при этом быстро и равномерно плавится, превращаясь в гомогенную плотную субстанцию, что обеспечивает максимальную надежность лигирования в непосредственной близости от стенки уретры без необходимости прошивания, перевязывания или наложения клипсы.

Принципиальным выгодным отличием от указанного аналога является то, что при данном способе, учитывая надежное плотное сваривание стенок ректоуретрального соустья, отсутствует необходимость длительного нахождения мочевого катетера, которая может ограничиваться 3-4 днями.

Сущность предложенного способа заключается в следующем:

В мочевой пузырь под контролем цистоскопа устанавливается катетер Фолея. После циркулярного рассечения брюшины малого таза вокруг прямой кишки производится её мобилизация до уровня впадения в шейку мочевого пузыря, простатическую или бульбарную часть уретры. Максимально близко к стенке уретры на ректоуретральное соустье накладываются бранши аппарата Ligasure, производится лигирование и отсечение соустья. Далее выполняется этап аносфинктеропластики.

Возможность осуществления заявляемого изобретения показана следующими примерами.

Пример 1

А. П., 9 мес (история болезни №####)

Диагноз: высокая атрезия прямой кишки с ректоуретральным свищом в простатическую часть уретры. Носитель колостомы.

Из анамнеза:

диагноз атрезии ануса установлен в роддоме. В первые сутки жизни выполнено оперативное лечение – наложение раздельной колостомы. Ребенку выполнено обследование – ирригография, цистоуретроскопия, на которых выявлена слепо заканчивающаяся прямая кишка (расстояние от кожи 4см) с ректоуретральным свищом в простатическую часть уретры. В 9 месяцев ребенок госпитализирован для планового оперативного лечения.

При поступлении:

общее состояние средней степени тяжести по основному заболеванию. При осмотре по органам и системам без особенностей, ребенок достаточного питания, развитие по возрасту, вес 8200г. Область колостомы в левой подвздошной области без патологических изменений, колостома функционирует.

Осмотр промежности: анус отсутствует, наружные половые органы развиты правильно, по мужскому типу. Анальная ямка не выражена.

Лечение:

10.10.2022 операция: лапароскопически ассистированная брюшно-промежностная анопроктопластика с устранением ректоуретрального соустья и созданием сфинктера из поперечно-полосатых мышц с реконструкцией запирательного аппарата прямой кишки. Доступ – положение Тренделенбурга. Перед операцией под контролем цистоскопа установлен мочевой катетер Фолея №8, при этом в простатической части уретры визуализировано широкое устье ректоуретрального свища (Фиг. 1).

Расположение троакаров – 5 мм с оптикой в область пупка, два 5мм троакара в правую боковую и правую подвздошную область. Путем монополярной коагуляции прямая кишка циркулярно выделена ниже переходной складки брюшины, выявлен атрезированный кишки отдел в виде сужающегося свищевого хода, впадающего в уретру (Фиг. 2). Диаметр соустья на уровне впадения в уретру 7 мм. На соустье максимально близко к стенке уретры наложены бранши аппарата Ligasure, выполнено лигирование и пересечение ректоуретрального соустья (Фиг. 3). При ревизии дистального отдела соустья сопоставление краёв плотное, дефектов не обнаружено (Фиг.4).

Далее при помощи миостимулятора определены границы наружного сфинктера, в центре которого произведен линейный разрез. Под контролем лапароскопа выполнена трансанальная диссекция тканей, сформирован тоннель для неоректума, прямая кишка проведена в канал без натяжения, произведена анопластика узловыми швами 3\0 Полиглактин. В брюшную полость установлен дренаж, десуффляция, троакары удалены, швы на раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, мочевой катетер удалён на 4 сутки. Анализы мочи после операции в норме. Через 3 месяца ребенок планово госпитализирован для закрытия колостомы. Перед операцией выполнена контрольная цистоуретроскопия проходимость уретры сохранена на всём протяжении, на месте свищевого хода в простатическом отделе патологических изменений и признаков свищевого хода не выявлено. Закрытие колостомы выполнено по стандартной методике, послеоперационный период гладкий.

Период наблюдения составил 15 месяцев, мочеиспускание у ребенка свободное, стул самостоятельный, ежедневный, каломазание отсутствует.

Всего в отделении с 2021 по 2023 год на лечении находились 18 мальчиков с диагнозом высокой атрезии ануса с ректоуретральным свищом, которым выполнено оперативное лечение данным способом. У всех операция оказалась успешной, мочевой катетер удалялся на 4 сутки, осложнений в послеоперационном периоде не было. Пациенты находятся на активном диспансерном наблюдении (срок наблюдения от 3 до 19 месяцев), на контрольном эндоскопическом исследовании признаков рецидива свища, нарушения проходимости уретры или формирования дивертикула задней уретры не выявлено.

Изобретение позволяет осуществить быстрое, удобное и надежное лигирование ректоуретрального соустья без необходимости его перевязки, прошивания или клипирования и избавляет от необходимости длительного стояния мочевого катетера.

Сроки наблюдения и эндоскопический контроль после операции позволяют утверждать, что предложенный способ является эффективным для устранения ректоуретрального соустья при высоких формах атрезии ануса.

Следует уточнить, что данные операции должны выполняться в специализированных центрах специалистами, имеющими достаточный опыт в реконструктивной колопроктологии и детской урологии, и не являются рекомендованными для специалистов общего профиля.

Описание изображений

Фиг. 1 - Уретроскопия на операционном столе – под входом в шейку мочевого пузыря имеется ректоуретральное соустье (стрелка);

Фиг. 2 - кишка выделена максимально дистально до уровня уретры (стрелка);

Фиг. 3 - На ректоуретральное соустье наложены бранши аппарата Ligasure;

Фиг. 4 - Вид лигированного ректоуретрального соустья, представленный сплошной белой полосой без дефектов (стрелка);

Фиг. 5 - Уретроскопия через 3 месяца после операции. В зоне свища патологических изменений нет.

Изобретение относится к медицине, в частности к детской хирургии. После лапароскопической мобилизации прямой кишки до уровня уретры на ректоуретральное соустье у стенки уретры накладывают бранши аппарата Ligasure. Выполняют лигирование и отсечение свища без дополнительной перевязки или прошивания. Способ позволяет осуществить быстрое, удобное и надежное лигирование ректоуретрального соустья без необходимости его перевязки, прошивания или клипирования и избавляет от необходимости длительного стояния мочевого катетера. 5 ил., 1 пр.

Способ хирургического устранения ректоуретрального соустья у детей с высокой формой атрезии ануса, заключающийся в том, что после лапароскопической мобилизации прямой кишки до уровня уретры на ректоуретральное соустье у стенки уретры накладывают бранши аппарата Ligasure и выполняют лигирование и отсечение свища без дополнительной перевязки или прошивания.