СПОСОБ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТА ПРЕДДВЕРИЯ НОСА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 A61B17/322 

Изобретение относится к реконструктивно-пластической хирургии в онкологии, а именно - ринопластике, после хирургического удаления злокачественных новообразований и восстановления преддверия носа.

Область преддверия носа является парной, и частично включает в себя несколько субъединиц - крыло носа и колумеллу, особенности анатомии данной области обуславливают сложность ее воссоздания при устранении дефектов. Так же, к техническим трудностям хирургии при ЗНО преддверия носа следует отнести необходимость адекватного отступа от видимых границ образования по онкологическим канонам для достижения радикальности и необходимость обеспечения достаточного обзора зоны интереса, что увеличивает область формируемого дефекта и, как следствие, сложность реконструкции.

Известен способ пластики области преддверия носа послойным кожным трансплантатом (Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. А.Д. Пейпла 2007 г.). При выборе донорской области учитываются параметры цвета, структуры и толщины кожи в зоне дефекта. Для осуществления реконструкции послойный кожный трансплантат выкраивается по разметке, выполненной в соответствии с шаблоном дефекта, далее кожный лоскут фиксируется в область дефекта, исключая натяжение трансплантата, затем осуществляется наложение швов по периметру донорского лоскута и фиксация иммобилизуяющего валика на область операции оставленными заранее «швами-держалками».

Недостатки данного способа реконструкции относительно восстановления области преддверия носа:

- для оптимальной адаптации кожного трансплантата в области дефекта, толщина подкожного слоя лоскута должна быть минимальной, что затрудняет воссоздание естественных контуров преддверия носа из-за дефицита толщины трансплантата.

- одним из ключевых моментов успешной реконструкции послойным кожным трансплантатом является плотная фиксация лоскута в область дефекта, которую обеспечивает иммобилизирующий валик, предотвращающий смещение трансплантата относительно ложа дефекта.

- в связи с анатомическими особенностями области преддверия носа, иммобилизирующий валик приносит пациенту дискомфорт, что может привести к смещению валика, процесс адаптации кожного трансплантата многоступенчатый и продолжительный, требует тщательного ухода, что затруднительно для пациента при фиксации лоскута в области преддверия носа.

Известен способ пластики дефекта перегородки преддверия носа (по Hilger) (Реконструктивная пластическая хирургия лица / Дэвид А. Шеррис, Уэйн Ф. Ларраби 2015 г) с помощью островкового кожного лоскута на ножке, выкраимого из области носолицевой борозды, который туннелируется под порог ноздри и фиксируется в область дефекта. Те же принципы, лежащие в основе данного способа, могут применяться при реконструкции преддверия носа.

Недостатки данного способа реконструкции относительно восстановления области преддверия носа:

- существует вероятность возникновения зоны натяжения в сторону донорской области.

- присутствует угроза сдавления островкового лоскута в туннеле под порогом ноздри, что может привести к нарушению его жизнеспособности.

- визуализация области преддверия носа недостаточна, что будет затруднять обеспечение адекватного отступа от видимых границ опухолевого образования.

Наиболее близким по технической сущности вариантом пластики (прототипом) к предложенному является пластика дефекта преддверия носа и верхней губы транспозиционными щечными лоскутами (RU 2732975 C1). Для устранения дефекта верхней губы выкраивают кожно-жировой щечный лоскут, который разворачивают и фиксируют швами к нижней части дефекта верхней губы; потом для реконструкции дефекта преддверия носа выкраивают аналогичный лоскут с противоположной стороны, который проводят через сквозной разрез в полость носа у края грушевидного отверстия, свободный край лоскута подворачивают в виде дубликатуры и фиксируют в ране преддверия носа, формируя дно полости и преддверия носа и колeмеллу. Те же принципы, лежащие в основе данного способа, могут применяться при реконструкции преддверия носа.

Недостатки данного способа реконструкции относительно восстановления области преддверия носа:

- присутствует угроза сдавления транспозиционного лоскута в сквозном разрезе, что может привести к нарушению его жизнеспособности.

- данный способ не предусматривает мобилизацию крыла носа, в связи с чем восстановление симметрии преддверия носа будет затруднено.

- визуализация области преддверия носа при данном методе пластики недостаточна - обеспечение адекватного отступа от видимых границ опухолевого образования будет затруднено.

Техническим результатом изобретения является реконструкции преддверия носа с сохранением естественных анатомических контуров и достижением эстетических результатов.

Указанный технический результат решается тем, что также как и в известном способе иссекают новообразование области преддверия носа и выполняют пластику дефекта преддверия носа.

Особенностью заявляемого способа является то, что для закрытия сформированного дефекта мягких тканей преддверия носа, после предварительной разметки с учетом конфигурации и размеров дефекта, выполняют разрез от основания крыла носа, вдоль ската носа, до уровня носослезной борозды, а также от основания крыла носа вдоль носогубной складки, как на фигуре 4а, выкроенный носо-носогубный кожно-жировой транспозиционный лоскут мобилизуют и позиционируют в область дефекта преддверия носа, лоскут фиксируют по краям дефекта отдельными узловыми швами, крыло носа фиксируют узловыми швами к перемещенному лоскуту в соответствии с анатомическим положением симметричного крыла носа, после чего донорскую рану послойно ушивают внутрикожным швом.

Способ сопровождается подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - фотоиллюстрация больной Е., до операции: а) в прямой проекции; б) в боковой; в) в прямой проекции с поднятой головой; г) показано расположение опухоли в носу.

Фиг. 2 - фотоиллюстрация во время операции: препарат удален, крыло носа мобилизовано и оттянуто вверх.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация удалённого препарата в едином слизисто-фасциальном блоке.

Фиг. 4 - иллюстрация предварительной разметки: а) схема разметки от основания крыла, вдоль ската носа, до уровня носослезной борозды и от основания крыла носа вдоль носогубной складки; б) разметка на пациентке во время операции.

Фиг. 5 - фотоиллюстрация во время операции: а) выполнен разрез по предварительной разметке; б) выкроен носо-носогубный кожно-жировой транспозиционный лоскут; в) лоскут мобилизован и позиционирован в область дефекта преддверия носа.

Фиг. 6 - фотоиллюстрация окончания операции, лоскут фиксирован по краям дефекта отдельными узловыми швами, крыло носа фиксировано к перемещенному лоскуту в соответствии с симметрией носа: а) в боковой проекции; б) в прямой проекции; в) проекции носа снизу вверх.

Фиг. 7 - фотоиллюстрация пациентки Е. спустя две недели после операции: а) в прямой и б) боковой проекциях; в) проекция носа с отведённым крылом.

Способ осуществляют следующим образом.

По латеральному краю крыла носа производят разрез, крыло носа мобилизуют и оттягивают вверх, обеспечивая доступ к области преддверия носа. После предварительной разметки, выполняют иссечение новообразования преддверия носа по стандартным онкологическим принципам. Далее выполняются разрезы от основания крыла, вдоль ската носа, до уровня носослезной борозды, от основания крыла носа вдоль носогубной складки. Выкроенный носо-носогубный кожно-жировой транспозиционный лоскут мобилизуется, смещается медиально и позиционируется в область дефекта преддверия носа, фиксируется по краям дефекта отдельными узловыми швами. Крыло носа фиксируется к перемещенному лоскуту в соответствии с симметрией носа. Таким образом восстанавливается преддверие носа правильной анатомической формы.

Клинический пример.

Пациентка Е.А., 29 лет, отмечала медленно увеличивающееся образование преддверия носа слева с 2012 года, по поводу чего в 2016 году обратилась к ЛОР-врачу в городскую клиническую больницу по месту жительства (Белгородская область), была выполнена операция в объеме удаления образования мягких тканей преддверия носа слева. По заключению гистологического исследования выявлена миксома. В связи с повторным появлением опухоли, в ноябре 2022 года пациентка обратилась к ЛОР-врачу в коммерческую клинику (г. Воронеж).

21.11.2022 выполнена повторная операция в объеме удаления образования мягких тканей преддверия носа слева. По данным послеоперационного гистологического исследования и ИГХ выявлена дерматофибросаркома, миксоидный вариант. Операция выполнена в нерадикальном объеме.

В январе 2023 года пациентка была направлена в МНИОИ им. П.А. Герцена. Проведен пересмотр морфологического материала в МНИОИ, по заключению морфологического исследования No 23/1-00440 предположительно миксоидный вариант выбухающей дерматофибросаркомы. Микроскопическое описание: В готовом препарате: Фрагменты фиброзированной соединительной и поперечно-полосатой мышечной ткани с участками разрастания мало-умеренноклеточной опухоли с миксоидной стромой, из небольших слегка вытянутых клеток со слабой ядерной атипией, однако без явных митозов, с заметными извитыми короткими сосудами, прослойками коллагеновых волокон.

При поступлении (Фиг. 1 а, б, в, г): конфигурация головы и шеи не изменена. В области п/о рубца мягких тканей преддверия носа слева визуализируется локальное уплотнение рубца до 2,00 мм, кожа вокруг не изменена, без признаков воспаления.

При пальпации шеи данных за патологически измененные лимфоузлы не определяется.

По результатам лабораторно-инструментальных исследований убедительных данных за отдаленное метастазирование и другую очаговую патологию не получено.

УЗИ мягких тканей лицевой области головы от 09.02.2023: При исследовании мягких тканей области преддверия носа слева, визуализируется рубцовая ткань толщиной 2,7 мм, расположен в поверхностных слоях, признаков инвазивного и инфильтративного роста не выявлено.

Установлен клинический диагноз: Саркома мягких тканей преддверия носа слева сT1N0M0 I стадия. Состояние после хирургического лечения от 21.11.2022. Рецидив.

16.02.2023 Клинический случай рассмотрен на онкологическом консилиуме. Рекомендовано хирургическое лечение в объеме иссечения послеоперационного рубца в области преддверия носа слева с реконструктивно-пластическим компонентом.

С целью достижения удовлетворительного эстетического результата принято решение о выполнении пластики транспозиционным носо-носогубным кожно-жировым лоскутом 14.04.2023 г. выполнено хирургическое лечение в объеме удаления опухоли мягких тканей преддверия носа слева с реконструктивно-пластическим компонентом.

Первым этапом, после предварительной разметки, выполнен кожный разрез, окаймляющий крыло носа слева вдоль основания крыла носа до колумеллы. Крыло носа мобилизовано для обеспечения доступа к преддверию носа слева. Визуально определяется нормотрофический послеоперационный рубец без признаков опухолевого роста. Отступив во все стороны до 0,2 см от видимых границ рубцовых изменений слизистой оболочки преддверия носа слева, выполнен окаймляющий разрез. Препарат поэтапно мобилизован и удален в едином слизисто-фасциальном блоке (Фиг. 2, Фиг. 3). Гемостаз. При ревизии признаки патологических изменений подлежащих тканей и окружающей слизистой преддверия носа не определяются. Препарат направлен на плановое морфологическое исследование. Вторым этапом, для закрытия сформированного дефекта мягких тканей преддверия носа слева, после предварительной разметки (Фиг. 4 а, б) с учетом конфигурации и размеров дефекта, выполнен разрез от основания крыла носа слева, вдоль ската носа, до уровня носослезной борозды, выполнен разрез от основания крыла носа слева вдоль носогубной складки (Фиг. 5 а). Выкроен носо-носогубный кожно-жировой транспозиционный лоскут (Фиг. 5 б). Лоскут мобилизован и позиционирован в область дефекта преддверия носа слева (Фиг. 5 в), фиксирован по краям дефекта отдельными узловыми швами. Левое крыло носа фиксировано узловыми швами к перемещенному лоскуту в соответствии с анатомическим положением правого крыла носа. Донорская рана послойно ушита, внутрикожный шов (Фиг. 6 а, б, в). Асептическая повязка.

Послеоперационный период характеризовался гладким течением. Раны заживали первичным натяжением. Некротические изменения лоскутов в послеоперационном периоде не отмечались (Фиг. 7 а, б, в).

Предложенный способ позволил обеспечить полный визуальный контроль области преддверия носа, без создания дополнительного натяжения, так как используемый лоскут соответствует площади дефекта, что дает возможность наилучшего эстетического результата за счет расположения кожных разрезов в проекции естественных анатомических складок и включает в себя элементы симметризирующей пластики.

Изобретение относится к области медицины, а именно к реконструктивно-пластической хирургии в онкологии. Выполняют предварительную разметку с учетом конфигурации и размеров дефекта после удаления злокачественного новообразования. Производят разрез от основания крыла носа, вдоль ската носа, до уровня носослезной борозды, а также от основания крыла носа вдоль носогубной складки, согласно фиг.4а. Выкроенный носо-носогубный кожно-жировой транспозиционный лоскут мобилизуют и позиционируют в область дефекта преддверия носа. Лоскут фиксируют по краям дефекта отдельными узловыми швами. Крыло носа фиксируют узловыми швами к перемещенному лоскуту в соответствии с анатомическим положением симметричного крыла носа. После этого донорскую рану послойно ушивают внутрикожным швом. Способ позволяет обеспечить визуальный контроль при реконструкции преддверия носа с сохранением естественных анатомических контуров и достижение эстетических результатов без создания дополнительного натяжения. 7 ил., 1 пр.

Способ устранения дефекта преддверия носа, включающий иссечение новообразования и выполнение пластики дефекта преддверия носа, отличающийся тем, что для закрытия сформированного дефекта мягких тканей преддверия носа, после предварительной разметки с учетом конфигурации и размеров дефекта, выполняют разрез от основания крыла носа, вдоль ската носа, до уровня носослезной борозды, а также от основания крыла носа вдоль носогубной складки, как на фиг.4а, выкроенный носо-носогубный кожно-жировой транспозиционный лоскут мобилизуют и позиционируют в область дефекта преддверия носа, лоскут фиксируют по краям дефекта отдельными узловыми швами, крыло носа фиксируют узловыми швами к перемещенному лоскуту в соответствии с анатомическим положением симметричного крыла носа, после чего донорскую рану послойно ушивают внутрикожным швом.