Способ лечения хронического гангренозного пульпита у пациентов, переболевших COVID-19, при выявлении микотической флоры в пульпе зуба Российский патент 2023 года по МПК A61C5/00 A61K6/00 A61K31/4196 A61P1/02 

Изобретение относится к медицине, в частности стоматологии, и может быть применено для лечения хронических форм пульпита у пациентов, перенесших COVID-19, при наличии в микрофлоре корневых каналов зуба дрожжеподобных грибов рода Candida.

Стремительно растет число стоматологических пациентов с различными заболеваниями полости рта, развивавшимися на фоне перенесенного COVID-19, среди которых выделяют разнообразные поражения пульпы зуба, в том числе хронический пульпит (Борисова Э.Г., Машкова Н.Г., Потоцкая А.В. Манифестация стоматологической патологии после перенесенной коронавирусной инфекции //Медико-фармацевтический журнал «Пульс». -2021. Т. 23. № 12. С. 13-20; Македонова Ю.А., Поройский С.В., Гаврикова Л.М., Афанасьева О.Ю. Проявление заболеваний слизистой полости рта у больных, перенесших COVID-19 // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского университета. – 2021. - №1. – С. 110-115.).

Основным этиологическим фактором развития пульпита является микроорганизмы полости рта, которые могут быть представлены монокультурами, а также ассоциациями, вызывающие воспаление в пульпе зуба. Ранние исследования преимущественно выделяют роль стафилококков и стрептококков. Но последующее усовершенствование методов диагностики позволило выявить разнообразные ассоциации микроорганизмов при развитии существующих форм пульпита (Полевая А.В. Применение гидрокинетического лазера в комплексной биомеханической обработке корневых каналов при эндодонтическом лечении осложнённых форм кариеса специальность 3. 1.7 "Стоматология": диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Полевая Александра Викторовна. – Санкт-Петербург, 2022. – 147 с.).

При воздействии микроорганизмов на пульпу зуба возникают патологические изменения, правильная оценка которых является гарантом правильной диагностики и выбора корректного протокола лечения в каждом конкретном случае. При эндодонтическом лечении пульпитов важную роль играет необходимость выявления клинических, патогенетических и этиологических аспектов заболеваний пульпы.

Известно, что лечение хронического гангренозного пульпита проводится традиционными методиками согласно клиническим рекомендациям в несколько посещений, с применением лекарственных препаратов в качестве временной лечебной повязки. К ним относятся различные пасты и суспензии, содержащие соединения кальция, антимикробные препараты, антисептики, глюкокортикоиды и другие. Далее проводят герметичную обтюрацию корневых каналов постоянными материалами и восстанавливают коронковую часть зуба.

Известно, что иногда, не смотря на соблюдение всех аспектов успешного эндодонтического лечения, происходит развитие осложнений в виде апикального периодонтита, что может свидетельствовать об отсутствие лечебных комплексов, способных полностью ликвидировать воспалительный процесс. Лечение пульпита только стандартными антисептическими и антимикробными препаратами не обеспечивает достаточную эффективность, поэтому в лечебном комплексе, наряду с ними, необходимо применять лекарственные вещества этиотропного влияния на определенных представителей микрофлоры, выявленной в пульпе зуба.

Согласно последним исследованиям, количественный и качественный состав микрофлоры при воспалении пульпы зуба представлен: Streptococcus 48,3% (sanguis, mutans, intermedius, mitis), Enterococcus spp. 45,1%, Staphylococcus 9,7% (haemolyticus, epidermalis), Fusobacterium spp. 9,7%, Peptostreptococcus spp. 7,5%, Candida spp. 5,9% (Микробиология и иммунология для стоматологов / Р.Дж. Ламонт, М.С. Лантц, Р.А. Бернэ, Д.Дж. Лебланк. – Москва: Практ. медицина, 2010. – 502 с.; Борисова Э.Г., Полевая А.В., Полевая Л.П. Клинический пример применения гидрокинетического лазера Waterplase Iplus с диной волны 2780 нм при хронических пульпитах/ Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2021, т.23, № 6. С. 88-94). Также было отмечено, что у пациентов, имеющих в анамнезе перенесенный COVID-19, колонизация облигатной микрофлоры грибов рода Candida имеет тенденцию к увеличению, что может быть связано с действием самого вируса, а также влиянием препаратов, которые пациенты принимали во время лечения. Различные исследования показывают устойчивость Candida albicans к антисептическим препаратам, применяемых в эндодонтии.

Кумирова О.А. (Кумирова, Ольга Александровна. Цитилогическая и бактериоскопическая оценка пульпы в прогнозировании биологического метода лечения хронического фиброзного пульпита: автореферат дис. ... кандидата медицинских наук: 14.00.21. - Воронеж, 2003.- 24 с.: ил.) в своей научной работе изучала патогенетические основы пульпита в свете влияния грибковой флоры на характер течения процесса с целью определения терапевтических границ используемых методов лечения. Был предложен биологический метод лечения пульпита, при котором модифицировали терапевтическое воздействие лекарственных препаратов на пульпу зуба. Кумирова О.А. обосновала необходимость применения противогрибковых препарата «Флуконазол», при наличии грибов рода Candida, и предложила ввести его в состав пасты для покрытия пульпы зуба при биологическом методе лечения пульпита.

Но предложенная методика никогда не применялась при эндодонтическом лечении необратимых форм пульпита, таких как гангренозный пульпит, который чаще других форм возникает на фоне ранее перенесенного COVID-19.

Было проведено обследование 58 стоматологических пациентов, переболевших COVID-19, у которых был выявлен хронический пульпит. При проведении обследования 58 пациентов с различными формами хронического пульпита было выявлено, что хронических фиброзный пульпит был диагностирован у 6 пациентов (10,34%), хронический гангренозный пульпит – у 52 (89,66%) пациентов. Далее проводилась бактериоскопия пульпы зубов с целью выявления микотической флоры (окраска гематоксилин-эозином). Обнаружено наличие кокковой флоры во всех случаях и в 49 случаях (94,23%) выявлены элементы дрожжеподобных грибов Candida (фиг. 1).

При определении чувствительности грибковой флоры, выделенной из корневых каналов, к противогрибковым препаратам использовали диско-диффузионный метод. Диски пропитывали препаратами: «Нистатин», «Амфотерицин В» и «Флуконазол». Учет результатов проводили по диаметру (мм) подавления роста культуры, представленные в таблице 1.

Таблица 1 - Показатели диаметра (мм) подавления роста культуры противогрибковых препаратов

Препарат Устойчива Чувствительна Амфотерицин В до 14 мм более 14 мм Нистатин до 18 мм более 18 мм Флуконазол до 19 мм более 19 мм

При проведении определения чувствительности грибковой флоры к препаратам также была определена минимальная подавляющая концентрация (МПК) «Флуконазол», ей соответствовал участок полоски, где её пересекает граница зоны задержки роста. МПК составил 2 мг/мл.

Согласно полученным данным, противогрибковый препарат «Флуконазол» может стать наиболее эффективным в отношении выявленного бактериоскопическим методом микотического компонента в воспаленной пульпе при лечении хронического гангренозного пульпита, как один из компонентов на промежуточном этапе эндодонтического лечения зуба.

В основу изобретения положена разработка способа лечения хронического гангренозного пульпита у пациентов, перенесших COVID-19, позволяющего повысить эффективность эндодонтического лечения за счет внедрения местного воздействия препарата «Флуконазол» на микрофлору корневого канала с целью подавления роста и жизнедеятельности ее микотического компонента, а также прием препарата внутрь.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе лечения хронического гангренозного пульпита у пациентов, перенесших COVID-19, включающем бактериоскопическое исследование содержимого корневых каналов на наличие дрожжеподобных грибов рода Candida, в корневые каналы вводят временную экспозицию на бумажном штифте суспензии 50 мг препарата «Флуконазол», замешанного на 1 мл воды для инъекций, на промежуток времени 1-3 суток, в зависимости от анатомического строения системы корневых каналов, на первом этапе эндодонтического лечения, и назначают препарат «Флуконазол» внутрь в дозе 150 мг в первые сутки; затем при отсутствии экссудата или запаха в корневом канале, а также подтверждения бактериоскопическим исследованием отсутствия дрожжеподобных грибов рода Candida осуществляют его пломбирование постоянным материалом, используя силеры и гуттаперчевые штифты.

Данный способ уменьшает риски возникновения отсроченных осложнений в виде воспаления периапикальных тканей зуба и нуждаемости пациентов в повторном эндодонтическом лечении корневых каналов, не требует повышенных материальных затрат.

На фиг.1 показана микроскопия клеток и псевдомицелия на окрашенном препарате пульпы зуба, на фиг.2 представлена прицельная внутриротовая рентгенография зуба 2.6, на фиг.3 показана бактериоскопия пульпы зуба 2.6 пациента В., 47 лет, на фиг.4 показана прицельная внутриротовая рентгенография зуба 2.6 через 12 месяцев после лечения.

Технический результат достигается тем, что во время первого этапа эндодонтического лечения проводится местная анестезия соответствующим анестетиком, препарирование твердых тканей зуба с последующей трепанацией пульпарной камеры, снятие крыши пульпарной камеры, создание эндодонтического доступа, извлечение остатков измененной пульпы, механическая обработка корневых каналов ручными и машинными инструментами (согласно протоколу работы соответствующей системой) с постоянной ирригацией растворами сильнодействующих антисептиков (гипохлорит натрия 3%) и растворами на основе ЭДТА согласно установленному протоколу ирригации корневых каналов. В процессе механической и медикаментозной обработки корневым каналам придается соответствующая конусность, определяется рабочая длина и извлекаются все остатки корневой пульпы. Далее остатки жидкости в корневом канале абсорбируют при помощи бумажных штифтов. Проводится бактериоскопия удаленного содержимого корневых каналов.

После того, как корневой канал будет подготовлен, приступают к созданию суспензии на основе препарата «Флуконазол» для временной экспозиции. Для этого порошок 50 мг из капсулы высыпают на стерильное стекло для замешивания пломбировочного материала, рядом добавляют 1 мл воды для инъекций, производят смешивание компонентов стерильным шпателем для создания суспензии. После бумажный штифт соответствующего размера пропитывают полученной суспензией и помещают его в подготовленный ранее корневой канал. Далее устье канала закрывают ватным шариком, затем герметично закрывают полость зуба временной пломбой из непроницаемого материала (стеклоиономерный цемент, композитный материал, компомер). Экспозиция препарата осуществляется в течении 1-3 суток в зависимости от анатомического строения системы корневых каналов. Пациенту также назначают прием препарата «Флуконазол» внутрь 1 капсулу 150 мг в первые сутки. По истечении соответствующего периода времени проводят второй этап эндодонтического лечения, при отсутствии экссудата или запаха в корневом канале осуществляют его пломбирование постоянным материалом, используя силеры и гуттаперчевые штифты. Далее производят восстановление коронковой части зуба постоянной пломбой или соответствующей ортопедической конструкцией.

После проведения бактериоскопии препаратов удаленной пульпы зуба с последующим выявлением микрофлоры у 49 пациентов, которым был поставлен диагноз хронический гангренозный пульпит, было проведено эндодонтическое лечение согласно клиническим рекомендациям и лечение с применением соответствующей медикаментозной терапии.

Пациенты были распределены на 2 подгруппы. В первую вошли 28 человек (57,14%), которым помимо стандартного лечения была оказана антимикотическая терапия (суспензия «Флуконазола» в корневые каналы прием препарата «Флуконазол» внутрь 1 капсулу 150 мг в первые сутки), во вторую были включены пациенты (21 чел. – 42,86%), которым проводилось стандартное эндодонтическое лечение без проведения антимикотической терапии. Во время проведения второго этапа лечения также осуществляли бактериоскопическое исследование содержимого корневых каналов на наличие или отсутствие микрофлоры, результаты которого представлены в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты бактериоскопического исследования содержимого корневых каналов

Микрофлора 1 группа (из 28 чел.)
n (%) 2 группа (из 21 чел.)
n (%) Streptococcus mut. 2 (7,14) 6 (28,57) Streptococcus intermed. 0 3 (14,29) Candida albicans 1 (3,57) 18 (85,71)

Как следует из таблицы 2, Candida albicans в корневых каналах после проведения антимикотической терапии в процесс лечения хронического гангренозного пульпита у пациентов, ранее перенесших COVID-19, были обнаружены у 1 пациента из 28 (3,57%), тогда как при стандартном протоколе лечения – у 18 пациентов из 21 (85,71%).

Осуществление способа иллюстрирует клинический пример.

Пример 1. Пациент В, 47 лет, обратился за стоматологической помощью с жалобами на боли от температурных раздражителей, преимущественно на горячее, чувство дискомфорта при жевании, неприятный запах изо рта. Из анамнеза жизни также стало известно, что в 2021 году пациент перенес COVID-19, находился на лечении в домашних условиях, осуществлял прием препаратов по назначению врача (амоксиклав, фавипиравир, гриппферон, ибупрофен, поливитаминный комплекс).

На приеме врача-стоматолога был проведен весь стандартный комплекс диагностических мероприятий, после которых, был установлен диагноз «Хронический гангренозный пульпит» зуба 2.6. Рентгенологический прицельный снимок зуба 2.6 представлен на фиг. 2.

После было назначено эндодонтическое лечение данного зуба. В первое посещение был проведен первый этап лечения: под местной инфильтрационной анестезией Sol. Articaini 1:200 000 1,7 мл №1 произведена механическая обработка кариозной полости с последовательным удалением размягченного инфицированного дентина, с последующей трепанацией пульпарной камеры, устранением нависающих краев и поднутрений от крыши пульпарной камеры, с созданием эндодонтического доступа к устьям корневых каналов (были выявлены 4 корневых канала средней степени сложности), расширение устьев и первичное прохождение корневых каналов ручными инструментами с удалением остатков пульпы. Был произведен забор материала пульпы для проведения бактериоскопического исследования с целью обнаружения гриба рода Candida albicans.

Результат исследования представлен на фиг. 3.

Далее была проведена механическая и медикаментозная (Гипохлоран-3, ЭДТА 20%) обработка корневых каналов согласно протоколу эндодонтического лечения, рекомендованного СтАР. После обработки и придания соответствующей конусной формы корневым каналам, определили рабочую длину каждого канала (Lм-щ=20,0, Lм-щ2=19,0, Lд-щ=20,0, Lнеб=21,0), повторно проведена ирригация корневых каналов антисептиками, после чего при помощи бумажных штифтов высушили от излишков влаги. Приготовленной при помощи замешивания суспензией, состоящей из препарата «Флуконазол» и воды для инъекций, пропитали чистый новый бумажный штифт и внесли в каждый канал на 1мм меньше рабочей длины. Далее полость герметично закрыли временной пломбой из материла «Стомафил» и назначили прием препарата «Флуконазол» внутрь 1 капсулу 150 м. Следующий прием через 1 день.

Во второе посещение жалоб пациента не предъявлял, перкуссия безболезненна, временная пломба герметична. После снятия временной пломбы отмечено отсутствие запаха и отделяемого из всех 4 корневых каналов. Далее проведена механическая и медикаментозная обработка с последующим пломбированием корневых каналов силлером и гуттаперчей, коронковая часть зуба восстановлена постоянным композитным материалом.

Рекомендован осмотр стоматолога и рентгенологический контроль через 12 месяцев (фиг.4). Жалобы у пациента отсутствуют, перкуссия отрицательная. На рентгенологическом прицельном снимке периапикальных изменений нет, корневые каналы запломбированы гомогенно рентгеноконтрастным материалом, пломба состоятельна. Пациент в повторном эндодонтическом лечении не нуждается.

Изобретение относится к медицине, а именно стоматологии, и предназначено для использования при лечении хронических форм пульпита у пациентов, перенесших COVID-19, при наличии в микрофлоре корневых каналов зуба дрожжеподобных грибов рода Candida. Лечение проводят в два этапа. На первом этапе осуществляют механическую и медикаментозную обработку кариозной полости и корневых каналов. Проводят бактериоскопию удаленного содержимого корневых каналов. В корневые каналы вводят временную экспозицию на бумажном штифте суспензии 50 мг препарата «Флуконазол», замешанного на 1 мл воды для инъекций, устье канала закрывают ватным шариком, затем герметично закрывают полость зуба временной пломбой из непроницаемого материала, экспозицию препарата осуществляют в зависимости от анатомического строения системы корневых каналов в течение 1-3 суток и назначают препарат «Флуконазол» внутрь в дозе 150 мг в первые сутки. По истечении соответствующего периода времени проводят второй этап эндодонтического лечения, где, при отсутствии экссудата или запаха в корневом канале проводят механическую и медикаментозную обработку с последующим пломбированием корневых каналов, используя силеры и гуттаперчевые штифты, после чего восстанавливают коронковую часть зуба постоянной пломбой или соответствующей ортопедической конструкцией. Способ за счет внедрения местного воздействия препарата «Флуконазол» на микрофлору корневого канала с целью подавления роста и жизнедеятельности ее микотического компонента, а также прием препарата внутрь позволяет уменьшить риски возникновения отсроченных осложнений в виде воспаления периапикальных тканей зуба и нуждаемости пациентов в повторном эндодонтическом лечении корневых каналов. 4 ил., 2 табл., 4 ил., 1 пр.

Способ лечения хронического гангренозного пульпита у пациентов, перенесших COVID-19, включающий бактериоскопическое исследование содержимого корневых каналов на наличие дрожжеподобных грибов рода Candida, отличающийся тем, что лечение проводят в 2 этапа, при этом на первом этапе проводят механическую и медикаментозную обработку кариозной полости и корневых каналов, в корневые каналы вводят временную экспозицию на бумажном штифте суспензии 50 мг препарата «Флуконазол», замешанного на 1 мл воды для инъекций, устье канала закрывают ватным шариком, затем герметично закрывают полость зуба временной пломбой из непроницаемого материала, экспозицию препарата осуществляют в зависимости от анатомического строения системы корневых каналов в течение 1-3 суток, и назначают препарат «Флуконазол» внутрь в дозе 150 мг в первые сутки; по истечении соответствующего периода времени проводят второй этап эндодонтического лечения, в котором при отсутствии экссудата или запаха в корневом канале проводят механическую и медикаментозную обработку с последующим пломбированием корневых каналов, используя сильверы и гуттаперчевые штифты, после чего восстанавливают коронковую часть зуба постоянной пломбой или соответствующей ортопедической конструкцией.