Способ дренирования уретероуретероанастомоза при лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии у пациентов с обструктивными уропатиями удвоенной почки Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61M25/01 

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской урологии-андрологии и детской хирургии, и предназначено для лечения обструктивных уропатий удвоенной почки.

В настоящее время известен способ дренирования уретероуретероанастомоза с помощью уретерального double-J стента [Chandradekharam VVS, Jayaram Н. Laparoscopic ipsilateral ureteroureterostomy for the management of children with duplication anomalies. J Indian Assoc Pediatr Surg 2015; (20):27-31], при котором стент проводится в мочеточник - «реципиент» во время цистоскопии, а затем интраоперационно, после создания задней губы уретероуретероанастомоза, проксимальный конец стента проводится через анастомоз в мочеточник-«донор». Некоторые авторы предлагают изначально стентировать мочеточник-«донор».

Недостатками данного способа дренирования является необходимость дальнейшего удаления стента под наркозом, а также возможные осложнения, такие как миграция стента, появление дизурии, фебрильные инфекции мочевыводящих путей (стент-ассоциированные инфекции), а также обтурация стента (например, сгустком или фибрином). Например, в статье N.C. Wong et al описаны 30 детей, которым была выполнена уретероуретеростомия с использованием мочеточникового стента, у двух из которых была в дальнейшем выявлена миграция стента, у двух - развитие фебрильной инфекции мочевыводящих путей, у двух - симптомы дизурии [Wong NC, Braga LH. Open ureteroureterostomy for repair of upper-pole ectopic ureters in children with duplex systems: is stenting really necessary? J Pediatr Urol 2019; 15(72):e1-72.e7].

Кроме того, при наложении уретероуретероанастомоза на предварительно заведенном стенте могут возникнуть технические затруднения в связи с возможным попаданием верхнего «завитка» стента в зону, где выполняется манипуляция.

Существует модифицированный способ применения стента во время уретероуретеростомии, предложенный G. Hidas et al. [Hidas G, McLorie G, McAleer I. Split ureteral stent after ureteroureterostomy. J Pediatr Urol 2013(9):521-3], когда изначально стент во время цистоскопии заводится в мочеточник-«реципиент», а затем, после создания задней губы анастомоза, проксимальный конец стента рассекается ножницами в продольном направлении, при этом одна его «половина» заводится в мочеточник-«реципиент», а другая - в мочеточник-«донор». После этого формируется передняя губа анастомоза.

Недостатками данного способа дренирования можно назвать необходимость дальнейшего удаления стента под наркозом, а также увеличение времени операции в связи с рассечением стента.

В качестве прототипа к заявленному способу дренирования выбран способ дренирования чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) внутренне-внешним нефроуретеральным стентом (internal-external nephroureteral stent) во время оперативного лечения пациентов с гидронефрозом (лапароскопической пиелопластики) [Taveres A., Manaboriboon N., Lprenzo A.J., Farhat WA. Insertion of an internal-external nephroureteral stent during pediatric laparoscopic pyeloplasty: description of the technique //J Surgical Techniques in Urology - 2008. - 71(6). - P. 1199-1202]. Суть предложенного способа состоит в том, что после формирования передней губы пиелоуретероанастомоза через отдельный прокол передней брюшной стенки (в верхнем квадранте живота) в брюшную полость вводится ангиокатетер, через который заводится дистальный конец нефроуретерального стента. Дистальный конец с помощью зажимов вводится в мочеточник и далее в мочевой пузырь. Проксимальный конец катетера остается свободно лежать в брюшной полости. Затем в лоханку и нижнюю чашечку вводится граспер с целью фиксации нижнего полюса почки. Пункционным способом в нижнюю чашечку через капсулу почки и ее паренхиму вводится игла, которая затем проводится через чашечку и лоханку. Через иглу в брюшную полость вводится корзиночка для захвата конкрементов, с помощью которой проксимальный конец стента проводится через лоханку, нижнюю чашечку, паренхиму и выводится наружу в поясничной области. Стент фиксируется к коже узловыми швами. После этого формируется передняя губа пиелоуретероанастомоза. Авторы отмечают, что данный способ позволяет эффективно дренировать зону анастомоза, а также избежать повторного наркоза и цистоскопии для удаления мочеточникового стента (double-J stent), применяемого большинством урологов.

Задача предлагаемого изобретения направлена на создание способа дренирования уретероуретероанастомоза при лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии у пациентов с обструктивными уропатиями удвоенной почки, позволяющего исключить недостатки известных аналогов и повысить эффективность способа.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в повышении эффективности способа дренирования уретероуретероанастомоза при лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии у пациентов с обструктивными уропатиями удвоенной почки за счет наружного его дренирования с помощью пиелостомы, проведенной через зону анастомоза, собирательную систему и паренхиму почки, и выведенной наружу в поясничной области, что позволяет исключить предварительную цистоскопию с целью стентирования мочеточника-«реципиента», а соответственно такие осложнения как миграция стента, необходимость удаления стента под наркозом, а также возникновение симптомов дизурии, сократить время операции. Кроме того, заявленный способ дренирования обеспечивает надежное и контролируемое отведение мочи в послеоперационном периоде и быстрейшее заживление анастомоза.

Заявленный технический результат достигается в способе дренирования уретероуретероанастомоза при лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии у пациентов с обструктивными уропатиями удвоенной почки, согласно которому выполняют отсечение мочеточника верхнего сегмента почки, продольно рассекают мочеточник нижнего сегмента, формируют заднюю губу уретероуретероанастомоза; пункционно через переднюю брюшную стенку, на 1-2 см латеральнее центрального троакара, в брюшную полость вводят иглу Вереша, проводят ее через верхний сегмент почки, собирательную систему, паренхиму, капсулу почки и поясничные мышцы по направлению к паравертебральной линии, выводят иглу Вереша наружу через прокол в поясничной области, удаляют из иглы Вереша обтуратор; через срез иглы Вереша вводят дистальный конец пиелопластического катетера и с помощью анатомического пинцета продвигают катетер через иглу и выводят из проксимального конца иглы Вереша, иглу Вереша удаляют, далее пиелопластический катетер продвигают в брюшную полость с помощью тракции за проксимальный конец пиелопластического катетера, с помощью лапароскопического зажима дистальный конец пиелопластического катетера вводят через анастомоз в нижний сегмент почки, формируют переднюю губу анастомоза; проксимальный конец катетера фиксируют к коже поясничной области швами и пластырной повязкой, присоединяют к мочеприемнику.

Таким образом, заявленный способ по сравнению с известными аналогами и прототипом обеспечивает эффективное дренирование уретероуретероанастомоза, благодаря чему возможна профилактика таких осложнений, как стеноз анастомоза. Дренаж с помощью пиелостомы удаляется впоследствии во время перевязки, при этом общая анестезия не требуется.

Изобретение иллюстрируется следующим графическим материалом и фотографими, где: на фиг. 1-6 представлена последовательность действий хирурга в процессе лапароскопической операции; на фиг. 7-14 - фотографии последовательности действий при лапароскопической операции, поясняющие клинический пример;

фиг. 1 - представлено схематичное изображение расширенного мочеточника и лоханки верхнего сегмента удвоенной почки: 1 - лоханка верхнего сегмента; 2 - лоханка нижнего сегмента; 3 - мочеточник верхнего сегмента; 4 - мочеточник нижнего сегмента;

на фиг. 2 - представлено введение иглы Вереша, проведенной через мочеточник - "донор", собирательную систему, паренхиму и капсулу почки: 5 -сформированная задняя губа уретероуретероанастомоза; 6 - игла Вереша;

на фиг. 3 - представлено введение пиелопластического катетера через иглу Вереша: 7 - пиелопластический катетер; 8 - передняя брюшная стенка;

на фиг. 4 - представлено удаление иглы Вереша 7 из брюшной полости - стрелкой указано направление движения иглы;

на фиг. 5 - представлено перемещение дистального конца пиелопластического катетера через зону анастомоза в мочеточник -"реципиент" - стрелкой указано направление перемещения катетера с помощью лапароскопических зажимов - 9;

на фиг. 6 - представлено схематическое изображение дренированного уретероуретероанастомоза (перед этапом формирования передней его губы);

на фиг. 7 - представлена фотография сформированной задней губы уретероуретероанастомоза 5;

на фиг. 8 - фтография введения лапароскопического иглодержателя в мочеточник «донор» 10;

на фиг. 9 - фотография передней брюшной стенки 8 при введении иглы Вереша 7 в брюшную полость, 11 - рабочие троакары;

на фиг. 10 - фотография иглы Вереша 7 проведенной через мочеточник 10, собирательную систему, паренхиму и капсулу почки 12 - ткань почки;

на фиг. 11 - фотография иглы Вереша, выведенной наружу в поясничной области через отдельный прокол со стороны передней брюшной стенки;

на фиг. 12 - фотография введения в иглу Вереша дистального конца пиелопластического катетера 7;

на фиг. 13 - фотография удаления иглы Вереша из брюшной полости под визуальным контролем лапароскопа;

на фиг. 14 - фотография проведения пиелопластического катетера через зону анастомоза в мочеточник-"реципиент" с помощью двух лапароскопических зажимов.

Способ осуществляется следующим образом.

Заявленный способ осуществляется в положении ребенка на боку, противоположном зоне операции (позиционирование пациента на операционном столе аналогично таковому при лапароскопической пиелопластике при лечении гидронефроза). После отсечения мочеточника верхнего сегмента 3 (мочеточник-«донор»), а также продольного рассечения мочеточника нижнего сегмента 4 (мочеточник-«реципиент») формируется задняя губа уретероуретероанастомоза 5. Затем через отдельный прокол передней брюшной стенки 8, на 1-2 см латеральнее центрального троакара, в брюшную полость вводится игла Вереша 6 и проводится через мочеточник - «донор» 3, собирательную систему, паренхиму, капсулу почки, поясничные мышцы по направлению к паравертебральной линии, а далее выводится наружу через прокол в поясничной области (Фиг. 2), из иглы Вереша 6 удаляется обтуратор. Для дренирования анастомоза используется пиелопластический катетер 7. Через срез иглы Вереша в нее вводится дистальный конец пиелопластического катетера 7, который с помощью анатомического пинцета продвигается через иглу и выводится с ее проксимального конца (Фиг. 3). Игла Вереша 6 затем удаляется (Фиг. 4), а пиелопластический катетер 7 продвигается таким образом, чтобы его дистальный конец оказался в брюшной полости. Это достигается путем тракции за проксимальный отдел катетера 7. После этого с помощью лапароскопического зажима 9 дистальный конец катетера 7 вводится через зону анастомоза в мочеточник - «реципиент» 4 (Фиг. 5, 6). Далее формируется передняя губа анастомоза. Проксимальный отдел катетера 7 фиксируется к коже поясничной области швами и пластырной повязкой, присоединяется к мочеприемнику.

Способ иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пациент М., 2 месяца, был обследован в периоде новорожденности по поводу наблюдаемого по данным УЗИ двустороннего уретерогидронефроза, удвоения левой почки. После проведения рентгенурологического обследования у ребенка было выявлено полное удвоение левой почки с обструктивным мегауретером верхнего сегмента. В качестве оперативного лечения была выполнена лапароскопическая проксимальная уретероуретеростомия. Положение ребенка на операционном столе - на правом боку, под поясничную область был подложен валик, расположение троакаров подобно таковому при выполнении лапароскопической пиелопластики по поводу гидронефроза. После формирования задней губы анастомоза (Фиг. 7, 8,) через отдельный прокол передней брюшной стенки (на 2 см латеральнее центрального троакара) в брюшную полость была введена игла Вереша 6 (фиг. 9). Далее игла была проведена через мочеточник верхнего сегмента удвоенной левой почки (мочеточник - «донор»), собирательную систему, паренхиму, капсулу почки (Фиг. 10), поясничные мышцы и через отдельный прокол (после предварительного рассечения кожи скальпелем) выведена наружу в поясничной области (Фиг. 11), из иглы был удален обтуратор. Затем через срез иглы Вереша в нее был введен дистальный конец пиелопластического катетера (Фиг. 12), который был проведен через иглу с помощью пинцета. Игла Вереша была удалена из брюшной полости под визуальным контролем лапароскопа (Фиг. 13).

После этого с помощью лапароскопических зажимов дистальный конец пиелопластического катетера, который путем тракции за проксимальный конец был погружен в брюшную полость, проведен через зону анастомоза в мочеточник-"реципиент" (Фиг. 14). Далее была сформирована передняя губа анастомоза. Пиелопластический катетер был фиксирован к коже швами, асептическими наклейками. К катетеру был присоединен мочеприемник. Послеоперационный период протекал гладко.

Изобретение относится к области медицины, в частности к детской урологии-андрологии и детской хирургии. Выполняют отсечение мочеточника верхнего сегмента почки, продольно рассекают мочеточник нижнего сегмента. Формируют заднюю губу уретероуретероанастомоза. Пункционно через переднюю брюшную стенку, на 1-2 см латеральнее центрального троакара, в брюшную полость вводят иглу Вереша, проводят ее через верхний сегмент почки, собирательную систему, паренхиму, капсулу почки и поясничные мышцы по направлению к паравертебральной линии, выводят иглу Вереша наружу через прокол в поясничной области, удаляют из иглы Вереша обтуратор. Через срез иглы Вереша вводят дистальный конец пиелопластического катетера и с помощью анатомического пинцета продвигают катетер через иглу и выводят из проксимального конца иглы Вереша, иглу Вереша удаляют, далее пиелопластический катетер продвигают в брюшную полость с помощью тракции за проксимальный конец пиелопластического катетера, с помощью лапароскопического зажима дистальный конец пиелопластического катетера вводят через анастомоз в нижний сегмент почки, формируют переднюю губу анастомоза. Проксимальный конец катетера фиксируют к коже поясничной области швами и пластырной повязкой, присоединяют к мочеприемнику. Способ позволяет повысить эффективность дренирования уретероуретероанастомоза при лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии, позволяет исключить предварительную цистоскопию с целью стентирования мочеточника - «реципиента», и, соответственно, такие осложнения как миграция стента, необходимость удаления стента под наркозом, а также возникновение симптомов дизурии, сократить время операции, кроме того, заявленный способ дренирования обеспечивает надежное и контролируемое отведение мочи в послеоперационном периоде и быстрейшее заживление анастомоза. 14 ил., 1 пр.

Способ дренирования уретероуретероанастомоза при лапароскопической проксимальной уретероуретеростомии у пациентов с обструктивными уропатиями удвоенной почки, включающий пункционное заведение дренажа через зону анастомоза после наложения задней губы анастомоза и фиксацию катетера снаружи к коже поясничной области, отличающийся тем, что выполняют отсечение мочеточника верхнего сегмента почки, продольно рассекают мочеточник нижнего сегмента, формируют заднюю губу уретероуретероанастомоза; пункционно через переднюю брюшную стенку, на 1-2 см латеральнее центрального троакара, в брюшную полость вводят иглу Вереша, проводят её через верхний сегмент почки, собирательную систему, паренхиму, капсулу почки и поясничные мышцы по направлению к паравертебральной линии, выводят иглу Вереша наружу через прокол в поясничной области, удаляют из иглы Вереша обтуратор; через срез иглы Вереша вводят дистальный конец пиелопластического катетера и с помощью анатомического пинцета продвигают катетер через иглу и выводят из проксимального конца иглы Вереша, иглу Вереша удаляют, далее пиелопластический катетер продвигают в брюшную полость с помощью тракции за проксимальный конец пиелопластического катетера, с помощью лапароскопического зажима дистальный конец пиелопластического катетера вводят через анастомоз в нижний сегмент почки, формируют переднюю губу анастомоза; проксимальный конец катетера фиксируют к коже поясничной области швами и пластырной повязкой, присоединяют к мочеприемнику.