Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой средней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом Российский патент 2019 года по МПК A61B17/94 

Описание патента на изобретение RU2693116C1

Изобретение относится к области медицины, а именно к области урологии, и может быть использовано для хирургического лечения пациентов с короткой стриктурой мочеточника.

Стриктура мочеточника - это заболевание, характеризующееся сужением просвета верхних мочевых путей (ВМП) на уровне мочеточника, затрудняющее адекватный пассаж (отток) мочи из чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки и вышележащих отделов мочеточника, приводящее к развитию гидронефроза (ГН) и (или) уретерогидронефроза (УГН) с последующей атрофией почечной паренхимы. Стриктуры мочеточников имеют следующую локализацию: лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) или верхняя треть, средняя треть, нижняя треть. Этиология данного заболевания для разных отделов мочеточника не однозначна, хотя и имеет одинаковые проявления. К примеру стриктура ЛМС или верхней трети (в/3) мочеточника обусловлена врожденной или приобретенной патологией (врожденное или приобретенное инцидентальное сужение или следствие топографического конфликта мочеточника с добавочным почечным сосудом), тогда как стриктуры средней (с/3) и нижней трети (н/3) чаще всего являются ятрогенными.

В отношении различной локализации стриктур мочеточника разработан ряд пластических операций, направленных на восстановление проходимости мочеточника и нормализации пассажа мочи по ВМП. При стриктурах ЛМС и верхней трети мочеточника операциями выбора стали различного рода пиелопластики, при стриктурах средней и иногда нижней трети - уретероуретеростомия, для низких стриктур (чаще в интрамуральном и юкставезикальном отделе мочеточника) разработаны различные виды уретероцистостомий. Так первая в мире пиелопластика по поводу ГН, была выполнена в 1891 г. Тренделенбургом. А в 1949 г Anderson и Hynes описали пиелопластику, при которой после иссечения суженого ЛМС выполнялась спатуляция в/3 мочеточника и удаление большей части афункциональной лоханки, что позволяло добиться широкой анастомотической поверхности. Данная пластическая методика стала «золотым стандартом» лечения пациентов с ГН и по сей день используется как операция выбора во многих клиниках мира. Уретероуретеростомия в отношении коротких стриктур средней и частично нижней трети мочеточника была разработана в конце 19 века американским хирургом Wellervan Hook. В отношении коротких и протяженных стриктур н/3 мочеточника выполняются прямые уретероцистоанастомозы (самыми распространенными из которых является анастомоз по Францу - Пейну в модификации Н.А. Лопаткина или с формированием манжетки из дистальной части анастомозируемого мочеточника в просвете мочевого пузыря по способу Риккардо-Блохина) или операции с замещением протяженной стриктуры н/3 мочеточника лоскутом из мочевого пузыря (операция Боари или операция Psoas-Hitch).

В 80-х годах прошлого столетия в арсенале хирургов появилась малоинвазивная технология - лапароскопия. Первая в мировой практике лапароскопическая пиелопластика (ЛП) была выполнена в 1992 г немецким хирургом Schuessler, а в декабре 1993 г им же были опубликованы результаты обследования и лечения пациентов с ГН, которым была выполнена лапароскопическая операция Андерсена-Хайнса. Все операции были выполнены трансперитонеальным доступом, с мобилизацией и смещением ободочной кишки, время операций составляло от 3х до 7 ми часов. В дальнейшем стали осуществляться попытки лапароскопической реконструкции мочеточника путем уретероуретеростомий: 1994 г Baba S. etal впервые в мире описали уретероуретеростомию по поводу ретрокавального мочеточника, а в 2005 В. Handarkaret al впервые в мире описали уретероуретеростомию по поводу ятрогенной стриктуры мочеточника. В 2001 г были впервые описаны методики лапароскопической операции Боари у пациентов с протяженной стриктурой н/3 мочеточника (Fergany A etal, Fugita ОЕ etal).

Однако все вышеперечисленные методики имели ряд технических трудностей, в основном связанных с ограничением свободы движения (у рук хирурга 7 степеней свободы, а у лапароскопических манипуляторов - 4); отсутствием 3D визуализации, что подчас приводит к дискоординации глаз и рук хирурга; физиологический тремор руки хирурга, легко передающийся через длинный жесткий инструмент на его рабочую часть, что создает значительные трудности при выполнении ряда прецизионных манипуляций; трудности в установке портов для создания оптимальных «углов атаки» у пациентов с различной конституцией; трудности в наложении интракорпорального шва. В поисках решения, мы обратили свое внимание на лапароскопически-ассистированную хирургию, которая совмещала в себе все плюсы лапароскопической и открытой хирургии, а именно минимализация хирургического доступа, прецизионный подход к созданию и последующему формированию анастомозируемых поверхностей, сохранение низкой послеоперационной морбидности, хорошие результаты по восстановлению адекватной уродинамики.

Впервые в мире экстракорпоральную обработку мочеточника при лапароскопической пиелопластике у пациентов с ГН описал в 2009 г A. Naduetal. Основной принцип этой манипуляции заключался в том, что после лапароскопического отсечения мочеточника от лоханки, последний извлекался экстракорпорально через порт в подвздошной области. После извлечения выполнялось удаление стенозированного участка мочеточника с последующей спатуляцией его латеральной поверхности и антеградным проведением в него катетера-стента. В дальнейшем мочеточник погружался в брюшную полость для осуществления пиелоуретерального анастомоза. В 2010 г. Emad R. etal описали аналогичную технику экстракорпоральной обработки мочеточника, однако значительным отличием в ней являлось то, что экстракорпорально выполнялось наложение двух наводящих швов на нижний угол анастомоза без антеградной установки катетера-стента в ВМП. В 2015 г Stanislav Kocherov etal объединили основные принципы предшествующих экстракорпоральных обработок (иссечение рубцово-измененных тканей, спатуляция латеральной поверхности мочеточника, антеградное проведение катетера-стента, наложение провизорного шва на нижний угол анастомоза).

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в использовании представленных выше наработок для восстановления нормального пассажа мочи по ВМП у пациентов с различными локализациями стриктур мочеточника.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанных способов, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном сокращении интраоперационных временных затрат, особенно на этапе освоения лапароскопической урологической реконструктивной хирургии.

Для достижения указанного технического результата предложено после обработки операционного поля 1% р-ром иодопирона выше пупка по срединной линии создают карбоксиперитонеум и проводят оптический порт №10, проводят установку манипуляционных портов: первый - по среднеключичной линии на 4 см выше пупка, второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии, после мобилизации верхней и средней трети мочеточника на его медиальную поверхность накладывают шов-держалку, отсекают мочеточник по рубцовым тканям и проводят резекцию дистальной части мочеточника в пределах здоровых тканей в косопоперечном направлении, извлекают проксимальную или дистальную культю мочеточника наружу через третий порт за шов-держалку, отсекают рубцовую ткань, выполняют спатуляцию мочеточника по дорзо-латеральной поверхности с дополнительным иссечением рубцово-измененных тканей, проводят калибровку мочеточника, в мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхние мочевые пути устанавливают катетер-стент7- 8Ch, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0, мочеточник погружают в брюшную полость, формируют нижнюю точку анастомоза между анастомозируемыми поверхностями мочеточника посредством шва викрил 4-0, наложенного ранее экстракорпорально на мочеточник, производится установка стента между лоханкой и мочевым пузырем, последовательно формируют губы анастомоза одиночными швами викрил 5-0, устанавливают дренаж в забрюшинное пространство через контрапертуру по задней подмышечной линии, восстанавливают фасции Герота непрерывным швом V-Lock 2.0, установливают дренаж в брюшную полость через первый порт, удаляют троакары под видеоэндоскопическим контролем, производится эксуфляция углекислого газа, накладывают на кожу швы и асептические наклейки.

Разработанный способ реализуют следующим образом.

У пациентов с УГН ассоциированным со стриктурой средней трети мочеточника лапароскопическую уретероуретеростомию с экстракорпоральной обработкой выполняли следующим образом. После обработки операционного поля 1% р-ром иодопирона на 1,0 см выше пупка по срединной линии, после создания карбоксиперитонеума, проведен троакар №10. Проводят установку манипуляционных портов: первый по среднеключичной линии на 4 см выше пупка; второй на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии. После мобилизации верхней и средней трети мочеточника на его медиальную поверхность осуществляют наложение шва- держалки. Посредством лапароскопических ножниц выполняют отсечение мочеточника по рубцовым тканям. Проводят резекцию дистальной части мочеточника в пределах здоровых тканей в косопоперечном направлении. При помощи щипцов проксимальную или дистальную культю мочеточника извлекают наружу за шов-держалку через второй порт в подвздошной области. Посредством микрохирургических ножниц отсекают рубцовую ткань, выполняют спатуляция мочеточника по дорзо-латеральной поверхности длиной 0,3-0,7 см с дополнительным иссечением рубцово-измененных тканей. Проводят калибровка мочеточника калибровочными мочеточниковыми бужами. В мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в ВМП устанавливают катетер-стент 7-8Сh. На нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0. Мочеточник погружают в брюшную полость. Формируют нижнюю точку анастомоза между анастомозируемыми поверхностями мочеточника посредством шва викрил 4-0, наложенного ранее экстракорпорально на мочеточник. Проводят погружение проксимального завитка стентапо в/3 мочеточника в лоханку (если выводили дистальный фрагмент мочеточника) или наоборот (если выводили проксимальный фрагмент мочеточника). Проводят последовательное формирование губы анастомоза одиночными швами викрил 5-0 с последующей установкой дренажа в забрюшинное пространство через контрапертуру по задней подмышечной линии. Осуществляли восстановление фасции Герота непрерывным швом V-Lock 2.0 с последующей установкой дренажа в брюшную полость через первый порт и удаление троакаров под видеоэндоскопическим контролем с разрешением карбоксиперитонеума. Накладывают на кожу швы и асептические наклейки.

Разработанный способ лечения направлен на минимизацию травматизации анастомозируемых поверхностей, повышение прецизионности формирования анастомоза, сокращение временных операционных затрат (особенно на этапе освоения хирургических техник) и уменьшение послеоперационных осложнений, связанных с технической сложностью выполнения данных манипуляций интракорпорально.

Указанный технический результат, что следует из вышесказанного, достигается частичным контролем формирования анастомозируемых поверхностей ex-vivo. При лечении в послеоперационном периоде могут дополнительно использоваться антибиотики, противовоспалительные нестероидные препараты, средства нормализации микрофлоры.

Ниже приведен пример реализации способа.

Пример 1. Больная М. 57 лет обратилась с жалобами на тянущую ноющую боль в поясничной области слева. В анамнезе у пациентки имелась контактная уретеролитотрипсия слева по поводу конкремента с/3 мочеточника.

При обследовании УЗИ, МСКТ выявлена стриктура с/3 левого мочеточника, уретерогидронефроз.

После проведенного лечения (лапароскопическая уретероуретеростомия слева с экстракорпоральной обработкой мочеточника и стентированием ВМП отмечен положительный результат - в послеоперационном периоде и после удаления катетера-стента через 30 дней боль в поясничной области не повторялась, по данным УЗ - контроля пассаж мочи по ВМП восстановлен в полном объеме.

Положительный эффект предлагаемого способа заключается в том, что выполнения данных лапароскопических вмешательств с экстракорпоральной модификацией позволяет добиться аналогичных с открытыми хирургическими вмешательствами результатов по прецизионности и атравматичности тканей, сохраняя при этом все плюсы малоинвазивной хирургии.

Похожие патенты RU2693116C1

название год авторы номер документа
Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой верхней трети мочеточника у больных с гидронефром 2018
  • Григорян Вагаршак Арамаисович
  • Рапопорт Леонид Моисеевич
  • Еникеев Михаил Эликович
  • Лобанов Михаил Владимирович
RU2695587C1
Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированный со стриктурой нижней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом 2018
  • Григорян Вагаршак Арамаисович
  • Рапопорт Леонид Моисеевич
  • Еникеев Михаил Эликович
  • Лобанов Михаил Владимирович
RU2695570C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР И ОБЛИТЕРАЦИЙ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ МОЧЕТОЧНИКА 2020
  • Волков Андрей Александрович
  • Будник Николай Валерьевич
  • Зубань Олег Николаевич
RU2736906C1
Способ проведения лапароскопической тотальной илеоуретеропластики у пациентов с протяжённой стриктурой мочеточника 2021
  • Еникеев Михаил Эликович
  • Фокин Игорь Владимирович
  • Ефетов Сергей Константинович
  • Рапопорт Леонид Моисеевич
  • Царьков Пётр Владимирович
  • Резвых Иннокентий Александрович
  • Лобанов Михаил Владимирович
  • Абдусаламов Абдусалам Фаталиевич
  • Воробьёв Андрей Александрович
  • Королев Дмитрий Олегович
  • Снурницына Олеся Вячеславовна
  • Чувалов Леонид Леонидович
RU2770606C1
Способ лапароскопического лечения протяженных постлучевых стриктур и облитераций нижней трети мочеточника 2020
  • Волков Андрей Александрович
  • Будник Николай Валерьевич
  • Зубань Олег Николаевич
RU2739115C1
Способ трансуретральной резекции стенки мочевого пузыря с устьем мочеточника с применением тулиевого волоконного лазера при лапароскопической нефроуретерэктомии для лечения больных раком верхних мочевых путей высокой степени злокачественности 2019
  • Рапопорт Леонид Моисеевич
  • Еникеев Михаил Эликович
  • Королев Дмитрий Олегович
  • Лобанов Михаил Владимирович
  • Гаас Маргарита Яковлевна
  • Воробьев Андрей Александрович
RU2716349C1
Способ лапароскопического лечения протяженных облитераций верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента 2021
  • Волков Андрей Александрович
  • Будник Николай Валерьевич
  • Зубань Олег Николаевич
RU2760612C1
Способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента 2020
  • Волков Андрей Александрович
  • Зубань Олег Николаевич
  • Будник Николай Валерьевич
RU2738002C1
Способ проведения фасции- и нервосберегающей робот-ассистированной радикальной простатэктомии 2018
  • Рапопорт Леонид Моисеевич
  • Еникеев Михаил Эликович
  • Резвых Иннокентий Александрович
  • Фокин Игорь Владимирович
  • Чувалов Леонид Леонидович
  • Гаас Маргарита Яковлевна
  • Воробьев Андрей Александрович
RU2694219C1
Способ хирургического лечения обструкции пиелоуретерального сегмента нижней половины удвоенной почки на фоне неполного удвоения верхних мочевыводящих путей 2020
  • Шидаев Асхаб Хож-Ахмедович
  • Сизонов Владимир Валентинович
  • Коган Михаил Иосифович
  • Шкляр Вадим Николаевич
RU2742450C1

Реферат патента 2019 года Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой средней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии. Проводят мобилизацию стенозированного и прилежащих участков мочеточника, выполняют его отсечение в пределах здоровых тканей. Мочеточник извлекают из брюшной полости за рубцово-измененные ткани или временный шов-держалку наружу через ближайший лапароскопический порт. Экстракорпорально выполняют отсечение стенозированных участков в пределах здоровых тканей, выполняют его спатуляцию, при необходимости - калибровку, проведение катетера-стента и наложение «наводящего» шва на нижнюю точку анастомоза, после чего мочеточник погружают в брюшную полость и дальнейшие этапы реконструкции мочевых путей осуществляют лапароскопически. Способ позволяет повысить эффективность лечения при одновременном сокращении интраоперационных временных затрат, особенно на этапе освоения лапароскопической урологической реконструктивной хирургии. 1 пр.

Формула изобретения RU 2 693 116 C1

Способ экстракорпоральной обработки мочеточника при лапароскопических реконструкциях верхних мочевых путей, ассоциированных со стриктурой средней трети мочеточника у больных с уретерогидронефрозом, отличающийся тем, что после обработки операционного поля р-ром иодопирона выше пупка по срединной линии создают карбоксиперитонеум и проводят оптический порт №10, проводят установку манипуляционных портов: первый - по среднеключичной линии выше пупка, второй - на уровне верхней передней подвздошной ости, третий по с/3 передней подмышечной линии, после мобилизации верхней и средней трети мочеточника на его медиальную поверхность накладывают шов-держалку, отсекают мочеточник по рубцовым тканям и проводят резекцию дистальной части мочеточника в пределах здоровых тканей в косопоперечном направлении, извлекают наружу через третий порт за шов-держалку проксимальную или дистальную культю мочеточника, отсекают рубцовую ткань, выполняют спатуляцию мочеточника по дорзо-латеральной поверхности с дополнительным иссечением рубцово-измененных тканей, проводят калибровку мочеточника, в мочеточник проводят гидрофильную струну-проводник, по ней в верхних мочевых путях устанавливают катетер-стент 7-8Ch, на нижнюю точку планируемого анастомоза накладывают провизорный шов викрил 4-0, мочеточник погружают в брюшную полость, формируют нижнюю точку анастомоза между анастомозируемыми поверхностями мочеточника посредством шва викрил 4-0, наложенного ранее экстракорпорально на мочеточник, производят установку стента между лоханкой и мочевым пузырем, последовательно формируют губы анастомоза одиночными швами викрил 5-0, устанавливают дренаж в забрюшинное пространство через контрапертуру по задней подмышечной линии, восстанавливают фасции Герота непрерывным швом V-Lock 2.0, устанавливают дренаж в брюшную полость через первый порт, удаляют порты под видеоэндоскопическим контролем, производят эксуфляцию углекислого газа, накладывают на кожу швы и асептические наклейки.

Документы, цитированные в отчете о поиске Патент 2019 года RU2693116C1

ЕНИКЕЕВ М.Э
и др
Лапароскопическая пиелопластика при различных структурно-функциональных изменениях верхних мочевых путей
Медицинский вестник Башкортостана, 2015, Т.10 N3, C.34-38
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ СТРИКТУР МОЧЕТОЧНИКА 2016
  • Паронников Михаил Валериевич
  • Шестаев Александр Юрьевич
  • Карпущенко Евгений Геннадьевич
  • Синельников Лев Маркович
  • Протощак Владимир Владимирович
  • Янцев Андрей Александрович
RU2625782C1
СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗА 2013
  • Осипов Игорь Борисович
  • Лебедев Дмитрий Анатольевич
  • Федоткина Анна Андреевна
RU2545442C2
СПОСОБ КОМЯКОВА-ГУЛИЕВА ПЛАСТИКИ СТРИКТУРЫ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА МОЧЕТОЧНИКА 2002
  • Комяков Б.К.
  • Гулиев Б.Г.
RU2220664C1
ЕНИКЕЕВ М.Э
Гидронефроз современные технологии в диагностике и лечении
Автореферат дис
на соиск
Уч
Степ
ДМН, М., 2008, с
Способ очищения сернокислого глинозема от железа 1920
  • Збарский Б.И.
SU47A1
SANG HOON SONG A comparative study of pediatric open pyeloplasty, laparoscopy-assisted extracorporeal pyeloplasty, and robot-assisted laparoscopic pyeloplasty
LoS One
Автомобиль-сани, движущиеся на полозьях посредством устанавливающихся по высоте колес с шинами 1924
  • Ф.А. Клейн
SU2017A1
Автомобиль-сани, движущиеся на полозьях посредством устанавливающихся по высоте колес с шинами 1924
  • Ф.А. Клейн
SU2017A1
Печь-кухня, могущая работать, как самостоятельно, так и в комбинации с разного рода нагревательными приборами 1921
  • Богач В.И.
SU10A1

RU 2 693 116 C1

Авторы

Григорян Вагаршак Арамаисович

Рапопорт Леонид Моисеевич

Еникеев Михаил Эликович

Лобанов Михаил Владимирович

Даты

2019-07-01Публикация

2018-09-27Подача