СПОСОБ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ И ПРИЧИНЫ ЛОКАЛЬНОГО ОПТИКОЭНЦЕФАЛИТА Российский патент 2024 года по МПК A61B3/02 A61B3/24 

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, а именно к способам доступной функциональной диагностики уровня поражения и причины локального оптикоэнцефалита (инфекционного или демиелинизирующего характера), что является определяющем при выборе тактики лечения.

Известно, что заболеваемость энцефалитом и, например, нисходящим оптическим невритом сопровождается высокой частотой развития тяжелых исходов - летальности и инвалидности. При этом в 45-75% случаев оптический неврит сопровождается патологией центральной нервной системы различной степени выраженности. К сожалению, в практической деятельности врача выявление взаимосвязи между оптическим невритом и воспалением ткани головного мозга (тем более его ограниченным вариантом) сопровождается значительными диагностическими трудностями, поэтому существенно возрастает роль врача-офтальмолога, владеющего методами офтальмологической диагностики, позволяющими производить топическую диагностику уровня поражения тканей головного мозга, столь необходимых и недоступных врачу-неврологу. Кроме того, необходимо помнить, что при формировании оптикоэнцефалита его офтальмологические проявления долгое время остаются не только единственным признаком этой очаговой неврологической патологии, но и требуют своевременного назначения этиотропных препаратов с соответствующими путями введения, дозами и продолжительностью применения. Следовательно, диагностическая ошибка в определение причинного фактора не только значительно ухудшает прогноз заболевания, но и резко повышает риск формирования необратимой двусторонней слепоты.

Заболеваемость энцефалитами в мире достаточно высока (7-9 случаев на 100 тысяч населения), около 80% инфекционных энцефалитов имеют вирусную этиологию (Инфекционные болезни у детей. Под ред. Ивановой В.В. М.: МИА. 2009; 832 с.; Tunkel А.K., Glasser С.А, Bloch K.С.et al. The management of encephalitis clinical practice guidelines by the infectious diseases Society of America. Clinical infectious disease. 2008; 47(3): 303-327). Наиболее распространенной нейротропной вирусной инфекцией, поражающей центральную и периферическую нервную систему человека, является вирус простого герпеса (ВПГ). Имеющаяся в Российской Федерации статистика связана с регистрацией случаев острых энцефалитов, ассоциированных с ВПГ (2-3 тысячи случаев в год); к сожалению, частота случаев латентного и реактивации хронического течения данного заболевания остается неизвестна (Скрипченко Е.Ю., Иванова Г.П., Скрипченко Н.В. и др. Клинико-этиологические особенности энцефалитов у детей раннего и старшего возраста. Практическая медицина. 2018; 16(8): 11-20). В литературе также неоднократно описан высокий риск развития коинфекции SARS-CoV-2 нейротропными вирусами, такими как Herpes Viridae, например, в форме ретробульбарного оптического неврита, оптикоэнцефалита (Ramírez-Colombres М., Maenza С.Е., Rocchetti N.S. et al. COVID-19 у encefalitis por herpesvirus [COVID-19 and herpesvirus encephalitis] Rev. Neurol. 2022; 74(8): 280-283), менингоэнцефалита и даже энцефалита, имитирующих клиническую картину демиелинизирующего процесса, в связи с чем становится очевидно, что актуальность эффективной ранней диагностики названных заболеваний будет только возрастать.

В данном исследовании установлено, что своевременное применение метода мануальной кинетической периметрии (с использованием хроматических объектов двух цветов - красного и синего) в условиях локального оптикоэнцефалита по сравнению с широко распространенным методом компьютерной статической периметрии (с использованием стандартного ахроматического объекта белого цвета) обладает превосходящей по эффективности способностью ранней диагностики не только уровня, но и причины поражения ткани головного мозга.

Общеизвестно, что стандартом (федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению вирусных энцефалитов) клинической диагностики современной офтальмологии при определении уровня поражения зрительного пути является широко применяемый в практике метод компьютерной статической периметрии на ахроматический объект белого цвета, а также метод магнитно-резонанской томографии (Yoonessi A., Yoonessi A. Functional assessment of magno-, parvo- and koniocellular pathways; current state and future clinical applications. J. Ophthalmic. Vis. Res. 2011; 6(2): 119-26), сопровождающийся значительной лучевой нагрузкой.

Однако необходимо учесть, что, во-первых, зрительная система в соответствии с концепцией частотной фильтрации представлена в виде множества относительно «узких» фильтров (каналов), настроенных на восприятие разных пространственных частот, которые представляют собой нейронные комплексы, обрабатывающие различные пространственно-временные характеристики зрительных стимулов. Крупноклеточные (магноцеллюлярные) и мелкоклеточные (парвоцеллюлярные) каналы, являясь основными каналами первичной фильтрации зрительной информации, проявляют различную чувствительность к пространственным и временным частотам (Murav'eva S.V., Deshkovich A.A., Shelepin Y.E. The human magno- and parvosystems and selective impairments of their functions. Neurosci. Behav. Physiol. 2009; 39(6): 535-543). Во-вторых, перечисленные свойства определяют роль магноцеллюлярных нейронов зрительного пути в обработке низких пространственных (объект красного цвета) и высоких временных частот светового сигнала, и при анализе движения наблюдаемого объекта, обеспечивая проведение информации к нейронам вентрального зрительного пути; также ведущую роль парвоцеллюлярных нейронов зрительного пути - в обработке высоких пространственных (объект синего цвета) и низких временных частот светового сигнала с обеспечением проведения информации к нейронам дорсального зрительного пути.

Также общеизвестно, что стандартом (федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению вирусных энцефалитов) лабораторной диагностики современной офтальмологии при установлении причины поражения зрительного пути являются широко применяемые в практике методы молекулярно-генетического (ПЦР) и серологического (ИФА) анализа крови.

Однако необходимо помнить, что, во-первых, положительный результат названных методов лабораторной диагностики не обязательно указывает на актуальную в текущей клинической ситуации этиологию энцефалита, во-вторых, отрицательный результат не может быть использован для исключения предполагаемого этиологического фактора, так как, например, периневральный путь распространения инфекции, часто являясь причиной развития хронического течения энцефалита, может не приводить к системному иммунному ответу (Miller N.R. Functional neuro-ophthalmology. Handbook of clinical neurology. 2011; 102: 493-513; Griffin D.E., Levine В., Tyor W.R., Irani D.N. The immune response in viral encephalitis. Seminars in immunology. 1992; 4(2): 111-119).

Изложенное выше подтверждает очевидную необходимость разработки новых патогенетически обоснованных способов ранней диагностики, учитывающих закономерные отличия функционирования ткани головного мозга в условиях оптикоэнцефалита инфекционного или демиелинизирующего характера, которые сопровождаются характерными изменениями физиологических реакций зрительного анализатора.

Таким образом, в настоящее время в мире не существует способов мануальной функциональной диагностики, позволяющих на основе изменения функций зрительного анализатора дифференцировать не только уровень, но и причину поражения зрительного пути при локальном оптикоэнцефалите инфекционного или демиелинизирующего характера, что предполагает выбор совершенно разных подходов к этиотропному лечению.

Цель: повысить эффективность ранней диагностики уровня и причины поражения зрительного пути, а также снизить риск развития необратимой двусторонней слепоты при оптикоэнцефалите.

Сущность предлагаемого способа: применение мануальной кинетической периметрии с использованием хроматических объектов красного и синего цвета в условиях локального оптикоэнцефалита или при подозрении на него.

Положительный эффект: повышение эффективности ранней диагностики и своевременно начатой этиотропной терапии в условиях локального оптикоэнцефалита и нисходящих воспалительных заболеваний глаза, а также снижение необратимой инвалидности по зрению.

Предлагаемый способ диагностики основан на выявлении важных отличий функционирования ткани головного мозга в условиях оптикоэнцефалита различного происхождения, а именно, магно- и парвоцеллюлярных каналов зрительного пути, имеющих различную чувствительность к пространственным и временным частотам светового стимула, следовательно: при распространении воспалительного процесса инфекционного генеза из полости околоносовых пазух на волокна зрительного пути головного мозга первыми будут повреждены его вентральные отделы (магноцеллюлярные нейроны) с соответствующим нарушением обработки красного цвета; а при распространении воспалительного процесса демиелинизирующего генеза на волокна зрительного пути первыми будут повреждены его дорсальные отделы (парвоцеллюлярные нейроны) с соответствующим нарушением обработки синего цвета.

Задача изобретения: разработать доступный, высокоэффективный, патогенетически обоснованный способ ранней функциональной диагностики уровня и причины поражения зрительного пути при оптикоэнцефалите.

Предложен способ функциональной диагностики, заключающийся в применении мануальной кинетической периметрии с использованием хроматических объектов красного и синего цвета в условиях локального оптикоэнцефалита или при малейшем подозрении на него.

Предлагаемый способ позволяет на основе различной чувствительности магно- и парвоцеллюлярных каналов зрительного пути к пространственным и временным частотам световых стимулов проводить патогенетически обоснованную дифференциальную диагностику уровня и причины поражения зрительного пути при локальном оптикоэнцефалите (инфекционного или демиелинизирующего характера), что не только предполагает применение разных подходов к этиотропному лечению, но значительно повышает качество лечения и снижает затраты государственного финансирования на лечебно-диагностические мероприятия, в том числе за счет снижения необратимой двусторонней слепоты.

Сущность изобретения поясняется на следующих примерах.

Пример 1.

Пациент X. Жалобы на постепенное снижение зрения, исчезновение поля зрения обоих глаз в течение нескольких месяцев (по причине «расширяющегося с носовой стороны серого пятна, сквозь которое окружающие предметы не видны»).

Офтальмологический статус.Visus OD=0,02 не коррегируется (эксцентрично); Visus OS=0,01 не коррегируется (эксцентрично). Цветоощущение: OU - приобретенная патология цветового зрения (аномальное восприятие красного цвета). Биомикроскопия: OU - подвижность глазных яблок не ограничена, безболезненна, выявлен парез конвергенции; конъюнктива век и нижней переходной складки отечна, инъецирована, лимфоидные фолликулы конъюнктивы гипертрофированы, множественные точечные микрогеморрагии конъюнктивы, патологическое серозное отделяемое; преломляющие среды прозрачны, глубина передней камеры средняя; диаметр зрачка 4 мм, реакция на свет замедлена. Офтальмоскопия: OU - диск зрительного нерва (ДЗН) гиперемирован (больше на OD), границы ДЗН значительно стушеваны по ходу сосудистых пучков и в носовых отделах (больше на OD), зона деколорации ДЗН (больше на OD), артерии умеренно расширены, полнокровны, омегаобразная извитость мелких артерий, вены значительно полнокровны, расширены, извиты, в макулярной зоне - без патологии. Периметрия (статическая и кинетическая с использованием объекта белого цвета диаметром 2 мм): OU - без патологии. Периметрия (кинетическая, мануальная с использованием объекта красного цвета диаметром 2 мм): OU - выявлено симметричное выпадение правого нижнего квадранта поля зрения, включая область проекции желтого пятна. Периметрия (кинетическая, мануальная с использованием объекта синего цвета диаметром 2 мм): OU - без патологии. Оптическая когерентная томография (ОСТ) зрительного нерва: OU - выявлены признаки застойного ДЗН с начальной атрофией его волокон. Порог электрической чувствительности зрительного нерва: OD=140 mkA, OS=150-170 mkA. Лабильность зрительного нерва: OU=40 Гц.

На основании выявленных данных обследования пациента X. сформулирован клинический диагноз: OU - Нисходящий оптический неврит с артериитом сетчатки (затяжное течение). Полная центральная, гомонимная правосторонняя (нижняя квадрантная) гемихроматопсия. Парез конвергенции. Обострение хронического вирусного конъюнктивита герпетической этиологии. Подозрение на реактивацию герпетической нейроинфекции с поражением центральных волокон зрительного пути (пучок Грациоле, кора затылочной доли головного мозга).

Своевременное начало этиотропной терапии воспалительного процесса вирусной этиологии позволило восстановить утраченные функции зрительного анализатора полностью.

Пример 2.

Пациентка М. Жалобы на постепенное снижение зрения, сужение поля зрения правого глаза в течение нескольких месяцев (по причине «расширяющегося с височной стороны серого пятна, сквозь которое окружающие предметы не видны»).

Офтальмологический статус.Visus OD=0,03 sph-5,0D cyl-0,5D ax 10°=0,9; Visus OS=0,03 sph-4,5D cyl-0,5D ax 175°=0,9. Цветоощущение: OU - приобретенная патология цветового зрения (аномальное восприятие красного цвета, снижение порога цветоощущения на синий цвет). Биомикроскопия: OU - глазная щель обычного размера, движения глазного яблока сохранны; конъюнктива спокойна, патологическое отделяемое не выявлено; роговица без особенностей; передняя камера средней глубины, структура радужки сохранна, диаметр зрачка 4 мм, прямая фотореакция живая, хрусталик прозрачен. Офтальмоскопия: OD - носовая половина ДЗН значительно гиперемирована, границы ее стушеваны; височная половина ДЗН деколорирована, границы ее четкие; экскавация ДЗН расширена (OD>OS); миопический конус; верхненосовая и нижне-носовая ветви центральной артерии сетчатки умеренно расширены, полнокровны; верхне-височная и нижне-височная ветви центральной артерии сетчатки умеренно сужены; вены сетчатки умеренно полнокровны; макулярная область - без особенностей, фовеолярный и макулярный рефлекс визуализируются отчетливо; OS - ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭДЗН физиологическая, миопический конус; артерии умеренно сужены, вены умеренно полнокровны, умеренно извиты, соотношение 2:3, макулярная область - в норме, фовеолярный и макулярный рефлекс сохранны. Периметрия (статическая и кинетическая с использованием объекта белого цвета диаметром 2 мм): OU - патологических изменений не выявлено. Периметрия (кинетическая, мануальная с использованием объекта красного цвета диаметром 2 mm): OU (OD/OS) - Частичная гомонимная (преимущественно левосторонняя) гемихроматопсия с неправильными контурами, выраженной асимметрией дефектов. Периметрия (кинетическая, мануальная с использованием объекта синего цвета диаметром 2 мм): OU (OD/OS) - Частичная гомонимная (преимущественно левосторонняя) гемихроматопсия с неправильными контурами, выраженной асимметрией дефектов, а также преобладающей инверсией выявленных дефектов на синий цвет в сравнении в периметрией на объект красного цвета. Оптическая когерентная томография (ОСТ) зрительного нерва: OD - Снижение толщины кГКС, снижение толщины ONH в височной гемисфере, снижение плотности перипапиллярного сосудистого сплетения; OS - все показатели в пределах нормы; OU - деструкция стекловидного тела. Порог электрической чувствительности зрительного нерва: OD=130 mkA; OS=130 mkA. Лабильность зрительного нерва: OU=39 Гц.

На основании выявленных данных обследования пациента М. сформулирован клинический диагноз: OD - Вялотекущий нисходящий интерстициальный ретробульбарный неврит.Начальные признаки частичной нисходящей атрофии зрительного нерва. OU - Частичная гомонимная (преимущественно левосторонняя) гемихроматопсия с неправильными контурами, выраженной асимметрией дефектов и инверсией на синий цвет. Приобретенная патология цветового зрения. Миопия средней степени. Подозрение на базальный арахноидит с оптохиазмальным синдромом (рассеянный склероз?).

Своевременное выявление причинного фактора воспалительного процесса демиелинизирующего характера позволило, проведя ранняя диагностику рассеянного склероза и приступив к лечению основного заболевания, полностью восстановить утраченные и в дальнейшем поддерживать функции зрительного анализатора.

Таким образом, предлагаемый способ функциональной клинической диагностики уровня поражения и причины локального оптикоэнцефалита (инфекционного или демиелинизирующего характера), что является патогенетически обоснованным и высокоэффективным.

Предложенный способ осуществляется следующим образом: при формировании (или малейшем подозрении) на локальный оптикоэнцефалит и нисходящий характер поражения тканей глазного яблока (нисходящие оптический неврит, ретиноваскулит, увеит и др.) производится мануальная кинетическая периметрия на оба глаза с использованием хроматических объектов красного и синего цвета с целью выявления особенностей функционирования магно- и парвоцеллюлярных каналов зрительного пути головного мозга, а именно: при обнаружении преобладающих по площади дефектов поля зрения, связанных с использованием объекта красного цвета, делается заключение о присутствии наиболее вероятного воспалительного процесса инфекционного генеза, распространяющегося на волокна вентрального отдела зрительного пути (магноцеллюлярные нейроны); при обнаружении преобладающих по площади дефектов поля зрения, связанных с использованием объекта синего цвета, делается заключение о присутствии наиболее вероятного воспалительного процесса демиелинизирующего генеза, распространяющегося на волокна дорсального отдела зрительного пути (парвоцеллюлярные нейроны).

Изобретение обладает новизной, соответствует требованиям изобретательского уровня, может найти широкое применение в офтальмологии.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии. Проводят мануальную кинетическую периметрию с использованием хроматических объектов красного и синего цвета. Обнаружение преобладающих по площади дефектов поля зрения при использовании объекта красного цвета свидетельствует о наличии воспалительного процесса инфекционного генеза, распространяющегося на волокна вентрального отдела зрительного пути - магноцеллюлярные нейроны. Обнаружение преобладающих по площади дефектов поля зрения при использовании объекта синего цвета свидетельствует о наличии воспалительного процесса демиелинизирующего генеза, распространяющегося на волокна дорсального отдела зрительного пути - парвоцеллюлярные нейроны. Способ позволяет проводить патогенетически обоснованную дифференциальную диагностику уровня и причины поражения зрительного пути при локальном оптикоэнцефалите инфекционного или демиелинизирующего характера, повышать качество своевременно начатой терапии за счет проведения мануальной кинетической периметрии с использованием хроматических объектов красного и синего цвета на основе различной чувствительности магно- и парвоцеллюлярных каналов зрительного пути к пространственным и временным частотам световых стимулов. 2 пр.

Способ функциональной диагностики уровня поражения и причины оптикоэнцефалита, отличающийся тем, что проводят мануальную кинетическую периметрию с использованием хроматических объектов красного и синего цвета и при выявлении преобладающих по площади дефектов поля зрения при использовании объекта красного цвета диагностируют наличие воспалительного процесса инфекционного генеза, распространяющегося на волокна вентрального отдела зрительного пути - магноцеллюлярные нейроны; а при выявлении преобладающих по площади дефектов поля зрения при использовании объекта синего цвета диагностируют наличие воспалительного процесса демиелинизирующего генеза, распространяющегося на волокна дорсального отдела зрительного пути - парвоцеллюлярные нейроны.