Способ дифференциальной диагностики ишемической оптической нейропатии и оптического неврита Российский патент 2024 года по МПК A61B3/12 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для дифференциальной диагностики передней ишемической оптической нейропатии и оптического неврита.

Уровень техники

Среди всех оптических нейропатий неглаукомного генеза наиболее часто встречаются ишемическая оптическая нейропатия (ИОН) и оптический неврит (ОН) (Шеремет Н.Л., Андреева Н.А., Мешков А. и др. Этиологическая структура неглаукомных оптических нейропатий // Сибирский научный медицинский журнал. 2018. №5. - С. 25-31).

Поражение ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и их аксонов является характерным для всех оптических нейропатий вне зависимости от этиологии и ведет к полной или частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) - одной из главных причин необратимой слепоты и инвалидизации пациентов вследствие патологии органа зрения.

Для оптической нейропатии ишемического генеза ведущую роль в патогенезе играют сосудистые факторы риска: курение, системная артериальная гипертензия, ночное апноэ, мигрень, гемодинамически значимый стеноз или окклюзия сонных артерий, аритмии сердца, повышение вязкости крови, анемия, сопутствующая кардио- и цереброваскулярная патология, применение лекарств и т.д. (Liu В, Yu Y, Liu W, Deng T, Xiang D. Risk Factors for Non-arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy: A Large Scale Meta-Analysis. Front Med (Lausanne). 2021 Oct 4;8:618353).

Типичный изолированный ОН нередко является первичным проявлением PC или других демиелинизирующих заболеваний, таких как заболевание спектра оптического нейромиелита (ЗСОНМ), ассоциированное с антителами к аквапорин-4 (AQP4-IgG), и расстройство, ассоциированное с наличием антител к миелиновым олигодендроцитарным гликопротеинам - МОГ-ассоциированное расстройство (МОГ-АР).

Дифференциальная диагностика ОН и ИОН является важной на самых ранних этапах заболевания, так как своевременное назначение патогенетического лечения способствует сохранению зрительных функций при ОН, а также стабилизации процесса и замедления дальнейшего прогрессирования (Akaishi Т, Takeshita Т, Himori N, et al. Rapid administration of high-dose intravenous methylprednisolone improves visual outcomes after optic neuritis in patients with AQP4-IgG positive NMOSD. Front Neurol 2020; 11:932. Bonnan M, Valentino R, Debeugny S, et al. Short delay to initiate plasma exchange is the strongest predictor of outcome in severe attacks of NMO spectrum disorders. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89:346-51).

Из-за схожести клинических проявлений ИОН и ОН в остром периоде заболевания часто возникает сложность в дифференциальной диагностике этих заболеваний. В обоих случаях зрительные нарушения характеризуются острым снижение зрения, возникновением дефектов поля зрения, дисхроматопсией. ОН так же, как и ИОН может сопровождаться отеком ДЗН различной степени выраженности (Шеремет Н.Л., Ронзина И.А., Смирнова Т.В., Разумова И.Ю., Шелудченко В.М. Оптический неврит и ишемическая оптическая нейропатия: вопросы дифференциальной диагностики. - Вестник офтальмологии. - 2012. - №3. - С. 6-10). Для ОН характерна болезненность при движении глаз, но наблюдается не всегда, при ЗСОНм и МОГ-АР редко. При ИОН, как правило, снижение зрения безболезненно, однако в некоторых случаях может отмечаться ретробульбарный дискомфорт и болезненность ишемического генеза. Кроме того, часто молодой возраст пациентов ошибочно ассоциируют с воспалительной природой заболевания зрительного нерва, а возраст пациента после 50 лет ассоциируют с развитием ИОН. Тем не менее, для обоих заболеваний характерен широкий диапазон возраста дебюта оптической нейропатии.

Для дифференциальной диагностики ИОН и ОН в острой стадии заболевания способ исследования должен быть высокоинформативным и безопасным.

Известен способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с помощью офтальмоскопии и дополнительного измерения параметров составляющих основных цветов, построения диаграмм распределения указанных цветов в изображении глазного дна (Патент RU 2209581, 10.08.2003). Однако способ является трудоемким и сложным в исполнении, так как необходимо при офтальмоскопии дополнительно измерять параметры составляющих основных цветов и строить диаграммы распределения цветов в изображении глазного дна исследуемого пациента в 256 градациях яркости, определять диапазон и моду красного цвета, максимум, медиану и моду зеленого цвета. Затем полученные диаграммы сравнивать с эталонными диаграммами по максимуму критериев подобия. Все вышеперечисленное ограничивает данный метод, делая его сложно применимым и малодоступным в рутинной практике.

Известен способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с определением показателей сенсорной чувствительности: статической остроты зрения методом распознавания буквенных знаков, контрастно-цветовой, контрастно-частотной чувствительности и динамической остроты зрения компьютерными методами (Кубарко Ю.А. Характер изменений сенсорной чувствительности зрительной системы у пациентов с острыми демиелинизирующими и ишемическими оптическими нейропатиями. Медицинский журнал 4(38) 2011 г. стр. 74-81). У пациентов с острой ИОН по сравнению с острым ретробульбарным невритом наблюдалось более выраженное снижение зрительных функций. Однако способ требует применения компьютерных программ, является трудозатратным и не строго специфичным дифференциальным методом, зависящим от степени потери зрительных функций, которые могут быть вариабельны как при ИОН, так и при ОН.

Известен способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с помощью МРТ головного мозга и орбит (Rizzo JF, Andreoli CM, Rabinov JD, Use of magnetic resonance imaging to differentiate optic neuritis and nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, Ophthalmology, Volume 109, Issue 9, 2002, Pages 1679-1684, https://doi.org/10.1016/S0161-6420(02)01148-X).

Ретроспективный анализ снимков MPT головного мозга и орбит показал, что у 31 пациента из 32 с ОН имеются изменения зрительного нерва, в то время как при неартериитной ИОН лишь у 5 из 32 пациентов. Авторы предполагают, что основное место повреждения зрительного нерва при ИОН может быть ограничено меньшей площадью или быть менее выраженным, чем при ОН, что затрудняет его диагностику с помощью МРТ. Ранее другие авторы (Lee AG, Eggenberger ER, Kaufman DI, Manrique C. Optic nerve enhancement on magnetic resonance imaging in arteritic ischemic optic neuropathy. J Neuroophthalmol. 1999 Dec;19(4):235-7. PMID: 10608674) сообщали об усилении сигнала зрительного нерва на МРТ при артериитной ИОН, и отсутствии изменений при неартериитной ИОН. Данным метод показывает разницу в результатах у пациентов с клиническим диагнозом ОН и ИОН, однако требует проведение дорогостоящих лучевых методов диагностики - МРТ головного мозга и орбит, в том числе с контрастированием. Кроме того, полученные изменения при данном методе не всегда является специфичными.

Известен способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с помощью периметрии Гольдмана (Gerling, J., Meyer, J., Kommerell, G. Visual field defects in optic neuritis and anterior ischemic optic neuropathy: distinctive features. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 236, 188-192 (1998). https://doi.org/10.1007/s004170050062). Центральная скотома наиболее характерна для ОН, в то время как нижняя альтитудинальная скотома с резкой границей вдоль горизонтального меридиана очень характерна для передней ИОН. Периметрическое исследование является важным диагностическим критерием, однако изменения поля зрения при ИОН и ОН могут быть вариабельными и совпадать при этих двух заболеваниях.

Известен способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В 1997 году Gerling J. et al. в своем исследовании оценивали диаметр зрительного нерва у пациентов с острым односторонним ОН и ИОН с помощью ультразвукового исследования в серошкальном режиме (В-режим) (Alcon 4000, 10 МГц). Результаты демонстрируют статистически значимое увеличение диаметра при ОН как с отеком зрительного нерва, так и без. Диаметр зрительного нерва при ИОН по сравнению с группой контроля не отличался (Gerling J, Janknecht Р, Hansen LL, Kommerell G. Diameter of the optic nerve in idiopathic optic neuritis and in anterior ischemic optic neuropathy. Int Ophthalmol. 1997;21(3):131-5). Однако измерение диаметра зрительного нерва можно проводить на разном расстоянии от заднего полюса глазного яблока, и полученные данные могут быть не корректными для сравнения.

Известен способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с помощью УЗИ исследования. Проводилось УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии кровотока в орбитальных сосудах при помощи многофункционального сканера Voluson Е8 (GE Healthcare, США) и линейного датчика с частотой 10-18,5 МГц у 80 человек (20 человек с ПИОН, 20 человек с ОН, 40 здоровых добровольцев) в возрасте от 40 до 60 лет, однако авторами не уточняется в какой период заболевания проводилась диагностика (В.В. Нероев, Т.Н. Киселева, А.В. Баева [и др.] Эхографические дифференциально-диагностические критерии передней ишемической оптической нейропатии и оптического неврита //Российский общенациональный офтальмологический форум. - 2022. - Т. 1. - С. 165-168). Выявлено статистически достоверное снижение скорости кровотока в центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях у пациентов с ПИОН по сравнению с ОН и в норме (р<0,001).

Статистически достоверных различий между показателями кровотока у пациентов с ОН и у здоровых добровольцев не отмечалось. Однако на другой выборке пациентов были выявлены изменения ретробульбарного кровотока в остром периоде одностороннего ОН, а именно увеличение пиковой систолической скорости кровотока и индекса резистентности в ГА (Hradílek Р, Stourac Р, Bar М, Zapletalová О, Skoloudík D. Colour Doppler imaging evaluation of blood flow parameters in the ophthalmic artery in acute and chronic phases of optic neuritis in multiple sclerosis. Acta Ophthalmol. 2009 Feb;87(1):65-70). Таким образом, являясь аппарато- и операторозависимым методом исследования, ультразвуковое исследование кровотока глаза и орбиты требует разработки точных критериев проведения исследования с соблюдением всех параметров, учитывая возможности разных ультразвуковых диагностических аппаратов.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ дифференциальной диагностики ИОН и ОН с помощью ОКТ и ОКТ-ангиографии (Fard MA, Yadegari S, Ghahvechian H, Moghimi S, Soltani-Moghaddam R, Subramanian PS. Optical Coherence Tomography Angiography of a Pale Optic Disc in Demyelinating Optic Neuritis and Ischemic Optic Neuropathy. J Neuroophthalmol. 2019 Sep;39(3):339-344. doi: 10.1097/WNO.0000000000000775). Для уточнения этиологии перенесенной оптической нейропатии при формировании ЧАЗН от 3 до 12 месяцев от начала заболевания оценивали толщину СНВС и плотность кровотока в перипапиллярной области при помощи томографа с программным обеспечением Angio Vue (Optovue, Inc., Fremont, CA). При ИОН толщина СНВС значительно ниже, чем при ОН. Значения перипапиллярной плотности кровотока были значительно снижены при ПИОН (48,3±7,4%) и при ОН (54,7±6,1%) по сравнению со здоровой группой контроля (62,1±4,6%). Снижение плотности кровотока может быть вторичным по отношению к повреждению СНВС. Таким образом, данный способ дифференциальной диагностики выявляет изменения на этапе формирования ЧАЗН, в отдаленном периоде заболевания, когда роль плотности кровотока в дифференциальной диагностике этих двух расстройств ограничена.

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является выявление дифференциальных признаков при диагностике ИОН и ОН.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является определение дифференциальных признаков между ИОН и ОН в раннем периоде от начала заболевания для определения адекватной тактики ведения и алгоритма лечения выявленной патологии.

Технический результат достигается за счет определения плотности сосудов и плотности кровотока в перипапиллярной зоне с помощью метода ОКТА в режиме Angio Disk.

Были обследованы 49 человек (69 глаз): 15 пациентов (15 глаз) в острой стадии передней ИОН, 14 пациентов (14 глаз) с острым изолированным ОН, 20 здоровых человек (40 глаз), составивших группу контроля.

Все пациенты характеризовались односторонним снижением остроты зрения до 0,1 и ниже, дисхроматопсией, дефектами в поле зрения, отеком ДЗН разной степени при офтальмоскопии.

Оценивали показатели ОКТА. При помощи спектрального оптического когерентного томографа REVO с программным обеспечением SOCT (OPTOPOL technology, Poland) оценивали карты плотности кровотока и карты плотности сосудов в режиме Angio Disk по зонам: общая зона сканирования, верхняя половина, нижняя половина, перипапиллярная зона, верхняя половина перипапиллярной зоны, нижняя половина перипапиллярной зоны.

Критерием исключения из исследования было наличие других глазных заболеваний, кроме ИОН и ОН, которые могли повлиять на изменение результатов обследования и период заболевания более 1 мес.

Было обнаружено, что выраженные изменения плотности сосудов и плотности кровотока характерны для перипапиллярной области по данным в остром периоде заболевания по сравнению с группой контроля для ИОН. В остром периоде ОН по сравнению с группой контроля изменений микроциркуляции по показателям ОКТА не обнаружено.

Подобный алгоритм демонстрирует выраженные изменения микроциркуляции в перипапиллярной области в остром периоде ИОН, отсутствие изменений показателей при ОН, является достоверным дифференциальным признаком данных заболеваний, что особенно важно именно в остром периоде для определения тактики лечения в соответствии с конкретной патологией.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному, у которого заподозрена ИОН или ОН, проводят оптическую когерентную томографию-ангиографию в режиме Angio Disk перипапиллярной зоны сетчатки. Определяют плотность сосудов и плотность кровотока относительно нормальных показателей. При плотности сосудов менее 23,0 мкм и плотности кровотока менее 39,3 мкм диагностируют ишемическую оптическую нейропатию. При отсутствии изменений данных показателей - оптический неврит.

Пример 1.

Пациент Д., 32 года, в апреле 2022 года обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» с жалобами на безболезненное снижение остроты зрения OS при пробуждении. При осмотре острота зрения OS=0,03 н/к.

В анамнезе у пациента сосудистые факторы риска: артериальная гипертензия, табакокурение, применение Силденафила (ингибитор ФДЭ-5, стимулирующий эректильную функцию) по 50-100 мг 2-3 раза в неделю.

При осмотре глазное дно без особенностей.

С учетом сосудистых факторов риска, при первичном обращении по месту жительства заболевание было расценено как оптическая нейропатия ишемического генеза. По данным ОКТА в режиме Angio Disk на пораженном глазу на уровне радиальных перипапиллярных капилляров плотность сосудов 23,7 мкм (Фиг. 1а), плотность кровотока 41,3 мкм (Фиг. 1б). Полученные результаты находятся в пределах нормальных значений и, согласно предложенной формуле, свидетельствуют в пользу оптической нейропатии воспалительной этиологии. Пациенту было назначено противовоспалительное лечение, глюкокортикостероиды, а также дообследование для исключения демиелинизирующих заболеваний.

Со временем отмечалось повышение остроты зрения: через 3 недели от начала заболевания до 0,3, а через 2 месяца до 1,0. По данным ОКТ признаки формирования ЧАЗН OS, восстановление индексов периметрии. Все эти данные в совокупности также свидетельствуют о перенесенном неврите зрительного нерва. Полученные данные подтверждают работоспособность предложенного способа и свидетельствуют о перенесенном демиелинизирующим оптическом неврите.

Пример 2.

Пациент М, 37 лет, в апреле 2022 года обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней им. М.М. Краснова» с жалобами на пятно в центре OS, безболезненное снижение остроты зрения OS на фоне высокой физической нагрузки. Из анамнеза: курение кальяна, применение спортивных добавок. Спустя 2 недели от начала жалоб при осмотре острота зрения OS=0,1 н/к.

При осмотре OS - относительный афферентный зрачковый дефект, ДЗН бледный, слегка отечный, границы нечеткие, артерии сужены. Выявлены изменения показателей ОКТ ДЗН, компьютерной периметрии, характерные как для ОН, так и для ИОН.

По данным ОКТА в режиме Angio Disk в перипапиллярной области OS плотность сосудов снижена - 22,0 мкм (Фиг. 2а), плотность кровотока снижена - 38,4 мкм (Фиг. 2б). Полученные данные ОКТА свидетельствуют в пользу ИОН. Учитывая дополнительно жалобы, данные анамнеза, результаты исследований, установлен диагноз ИОН. Назначено лечение: сосудистые, нейротрофические препараты, а также обследование для выявление сосудистых факторов риска развития ишемических состояний у пациента молодого возраста. Вовремя установленный диагноз позволил исключить системное применение глюкокортикостероидов, применяемых при ОН.

Таким образом, предложенный способ может являться важным критерием для установки правильного диагноза и выбора корректной тактики лечения ИОН или ОН в остром периоде заболевания.

Предложенный способ диагностики имеет большую ценность в случаях с нетипичной клинической картиной ОН и ИОН, что отчасти продемонстрировано вышеизложенными клиническими примерами. Предложенный способ диагностики дает возможность последующего прогнозирования течения заболевания зрительного нерва, позволяет рекомендовать пациенту адекватные способы лечения. Данный способ диагностики позволяет также определять зрительный и неврологический прогноз для пациента, осуществлять профилактику прогрессирования сосудистых или неврологических заболеваний, с дальнейшей постановкой на учет к необходимым специалистам - кардиологу, сосудистому хирургу, терапевту, неврологу для периодического диспансерного наблюдения, лечения, проведения разъяснительных мероприятий с рекомендациями по изменению образа жизни и ограничению влияния провоцирующих факторов на усугубление течения заболевания.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для диагностики ишемической оптической нейропатии (ИОН). Проводят оптическую когерентную томографию-ангиографию в режиме Angio Disk перипапиллярной зоны сетчатки и определяют плотность сосудов и плотность кровотока. При плотности сосудов менее 23,0 % и плотности кровотока менее 39,3 % диагностируют ИОН. Способ обеспечивает определение адекватной тактики ведения и алгоритма лечения выявленной патологии за счет определения признаков ИОН в раннем периоде от начала заболевания. 2 ил., 2 пр.

Способ диагностики ишемической оптической нейропатии, заключающийся в том, что проводят оптическую когерентную томографию-ангиографию в режиме Angio Disk перипапиллярной зоны сетчатки и определяют плотность сосудов и плотность кровотока и при плотности сосудов менее 23,0 %, и плотности кровотока менее 39,3 % диагностируют ишемическую оптическую нейропатию.