Способ стабилизации имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к хирургии, в частности к онкологии и реконструктивно-пластической хирургии, и может быть использовано при операции кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией силиконовым имплантатом. Способ может сыграть значительную роль в подходе к хирургическим вмешательствам на молочной железе, служить доступной аутологичной альтернативой методикам стабилизации имплантата при выполнении одномоментного реконструктивного вмешательства

Реконструктивно-пластические операции занимают значимое место в социальной и психологической реабилитации больных раком молочной железы. В настоящее время благодаря более раннему выявлению заболевания, совершенствованию комплексного и комбинированного лечения, применению лучевой терапии при раке молочной железы с учетом прогностических факторов, появилась возможность выполнить одномоментные реконструктивно-пластические операции у значительного числа пациенток. В настоящее время данный термин широко внедрен в клиническую практику и, нередко, подразумевает кожесохранную резекцию железы по поводу рака с использованием методов реконструктивной хирургии для восстановления ее формы, а в некоторых случаях, и с одномоментной коррекцией контралатеральной молочной железы. К реконструктивно-пластическим операциям относятся применение силиконовых имплантатов, тканевых эспандеров, кожного лоскута в комбинации его с имплантатами, свободных кожно-жировых и мышечных лоскутов с микрохирургической техникой в различных модификациях, использование сетчатых имплантатов и ацелюлярного дермального лоскута для укрытия и стабилизации имплантата. Описанные в литературе варианты с дермально-жировым лоскутами в основном относятся к стабилизации положения имплантата и профилактики смещения его в области инфрамаммарной складки, либо прикрытие силиконового эндопротеза в области нижнего склона деэпителизированным лоскутом. «Одномоментная реконструкция молочной железы нижним деэпителизированным кожным лоскутом и силиконовым эндопротезом (Bostwick mastectomy) (Реконструктивно-пластическая хирургия молочной железы / Под редакцией А.Д. Каприна, А.Д. Зикиряходжаева, Jaume Masia. - Москва, 2022. - 154 с. (452 с.): ил.).

Известен способ укрытия имплантата полипропиленовой сеткой для уменьшения послеоперационных осложнений, который включает замещение дефицита тканей железы большой грудной мышцей. При этом отсепаровывают большую грудную мышцу от малой грудной мышцы. Отсекают большую грудную мышцу в нижних отделах. К отсеченному краю мышцы фиксируют полимерный сетчатый имплантат, изготовленный из нерезорбируемого или частично рассасывающегося материала, размещают силиконовый эндопротез в кармане, образованном большой, малой грудной мышцами и сеткой. Фиксируют нижний край полимерной сетки к фасции мышц передней грудной стенки (патент RU №2407458 С1, опубл. 27.12.2010). Способ с использованием полипропиленовой сетки в ряде случаев приводит к прорезыванию (экструзии) сетки через кожу, особенно в местах ее складывания при моделировании вокруг имплантата, сетка является дополнительным инородным материалом, длительное трение имплантата о сетку может привести к нарушению его целостности.

Известен «Способ немедленной реконструкции молочной железы после подкожной мастэктомии» (см. заявка на изобретение №95106402/14, опубл. 20.12.1996). Целью изобретения является улучшение косметического эффекта и снижение послеоперационных ишемических осложнений. Эта цель достигается посредством полного сохранения кожных покровов (с соском и ареолой) молочной железы, а формирование деэпидермизированного кожно-жирового лоскута проводят за пределами молочной железы на "сосудистой ножке". Способ включает использование деэпидермизированного кожно-жирового лоскута для заполнения образовавшейся полости. Однако никакие кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке, кроме TRAM-лоскута, не могут обеспечить достаточно выраженный объемный эффект, чтобы адекватно заместить ткани удаленной молочной железы. При этом, как правило, требуется дополнительный объемный фактор в виде силиконового эндопротеза, что суммирует недостатки аутопластических и аллопластических подходов. Мобилизация TRAM-лоскута является достаточно длительной и травматичной процедурой, практически лишающей пациентку функции брюшного пресса, повышающей вероятность образования вентральных грыж, формирования свищей из-за наличия синтетической сетки, а также приводящей к неудовлетворительной форме передней брюшной стенки.

Известен способ укрытия эндопротеза ацеллюлярным дермальным или перикардиальным матриксом (Acellular dermal matrix - ADM) торговых марок Alloderm®, DermaMatrix®, Permacol®, SurgiMend®, Allomax®, FlexHD®, DermaCell®, Veritas®, and Strattice®, представляющих собой бесклеточные продукты человеческой, свиной, бычьей кожи, а также бычьего перикарда. Эти дериваты являются биологическими субстанциями и способствуют быстрой реваскуляризации и клеточной репопуляции. Данный способ улучшает контуры нижнего склона железы, обеспечивая ему достаточную поддержку и стабилизацию субмаммарной борозды, не препятствуя проведению лучевой терапии в адъювантном режиме (Kasem A., Choy С, Mokbel К. Skin-Sparing Mastectomy and Breast Reconstruction: An Update for Clinical Practice. // Journal of Cancer Therapy, 2014, №5, - P. 264-280; Ho G, Nguyen T.J., Shahabi A., Hwang B.H., Chan L.S. Wong A.K. A systematic review and meta-analysis of complications associated with acellular dermal matrix-assisted breast reconstruction. // Ann. Plast. Surg. 2012. №68, - p. 346-56).

Следует отметить, что многими авторами отмечается высокая частота формирования серомы вокруг имплантата, которая протекает весьма упорно и требует значительных усилий по ее ликвидации. В ряде случаев длительно протекающая серома приводила к возникновению инфекционного процесса со всеми вытекающими последствиями - необходимости удаления имплантата вместе с матриксом.

Техническая проблема, решаемая заявляемым решением, стабилизация положения имплантата в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы.

Техническим результатом является повышение стабильности имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы после перенесенной операции кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией.

Технический результат достигается за счет того, что в способе стабилизации имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы, включающем рассечение кожи вокруг молочной железы окаймляющими разрезами продленными до задней подмышечной линии и деэпидермизацию зоны в пределах передней и задней подмышечной области по линиям предоперационной разметки, затем выполняют кожесохранную мастэктомию и устанавливают силиконовый имплантата в проекцию удаленной молочной железы, выкраивают и переносят деэпидермизированную зону в область латерального края имплантата, ушивают кожный чехол над имплантатом, после рассечения окаймляющими разрезами и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки от передней до задней подмышечной области ткани деэпидермизированной зоны отсекаются по медиальному, латеральному и верхнему краям, далее формируют путем диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-жировой лоскут с сохранением субдермального сосудистого кровоснабжения, сформированный лоскут перемещают вверх по краю латеральной границы установленного имплантата, при этом длина лоскута соответствует длине латерального края установленного имплантата, а ширина лоскута соответствует его длине для адекватного кровоснабжения, далее производят фиксацию рассасывающимися швами дермально-жирового лоскута к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза, затем кожный чехол ушивают по всей длине разреза над установленным имплантатом и над деэпидермизированным дермально-жировым лоскутом.

Следует отметить, что, как правило, при выполнении операции кожесохранной мастэктомии с лимфаденэктомией под кожно-жировым чехлом образуется полость значительных размеров. Имплантат, устанавливаемый в проекцию удаленной молочной железы ограничен мобилизованными вовремя мастэктомии тканями с медиального, нижнего и верхнего краев, а фиксация его положения с латеральной стороны не может быть обеспечена только кожно-жировым слоем, так как в послеоперационном периоде кожный чехол подвержен растяжению при лимфореи. Таким образом, предотвращение смещения имплантата латерально, и в некоторых случаях с элементом его ротации, требует формирования "боковой поддержки".

Применение авторами аутологичных тканей в виде сформированного и перемещенного дермально-жирового лоскута с хорошим кровоснабжением, подтвержденным при оценке оксигенации тканей, позволяет создать утолщенный дермально-жировой слой в проекции латерального края установленного имплантата, препятствующий его смещению и обуславливающий его стабилизацию в послеоперационном периоде. Толщина и кровоснабжение дермально-жирового лоскута в отдаленном периоде остается стабильными по данным контрольных УЗИ, кроме того, стабильность имплантата подтверждается выполненными фотографиями оперированной молочной железы в динамике.

При этом длина верхнего окаймляющего кожно-жирового разреза определяется границами от сосково-ареолярного комплекса до задней подмышечной линии, а длина нижнего окаймляющего кожного разреза определяется зоной деэпидермизации формируемого лоскута. При этом длинны вышеприведенных разрезов определяются анатомическими особенностями грудной клетки пациентов (показано в примерах).

Изобретение поясняется чертежами: на Фиг. 1 изображена схема предоперационной разметки, на Фиг. 2 - схема поверхностного выделения деэпидермизированного дермально-жирового лоскута, на Фиг. 3 - схема диссекции деэпидермизированного дермально-жирового лоскута, на Фиг. 4 изображен сформированный деэпидермизированный дермально-жировой лоскут, на Фиг. 5,6 - оценка жизнеспособности деэпидермизированного дермально-жирового лоскута методом оценки жизнеспособности тканей, на Фиг. 7 - имплантат и схема фиксации деэпидермизированного дермально-жирового лоскута по латеральному краю имплантата к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза, на Фиг. 8 - фиксация деэпидермизированного дермально-жирового лоскута по латеральному краю имплантата к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза, на Фиг. 9 - послойное сопоставление и ушивание раны, на Фиг. 10 - результат реконструкции заявляемым способом.

На представленных фигурах приняты следующие обозначения: 1 -оперируемая молочная железа; 2 - зона деэпидермизации; 3 - проведение деэпидермизации; 4 - сформированный деэпидермизированный дермально-жировой лоскут; 5,6 - оборудование (световод и анализатор) для оценки оксигенации тканей; 7 - имплантат и дермально-жировой лоскут (двойной слой); 8 - фиксация лоскута рассасывающимся шовным материалом; 9 - сопоставленные края разрезов над имплантатом и лоскутом; 10 - окончательный вид послеоперационного рубца.

Способ стабилизации имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы осуществляют следующим образом.

На молочную железу 1 (фиг. 1) наносят разметку в виде окаймляющих разрезов, с разметкой проекции молочной железы на грудную стенку. В области латерального края разрезов маркируется зона деэпителизации 2 (фиг. 2). Длина верхнего окаймляющего кожно-жирового разреза определяется границами от сосково-ареолярного комплекса до задней подмышечной линии, а длина нижнего окаймляющего кожного разреза определяется зоной деэпидермизации формируемого лоскута. При этом длинны вышеприведенных разрезов определяются анатомическими особенностями грудной клетки пациентов. Далее производится деэпидермизация лоскута 3 (фиг. 3). Выполняется окаймляющие разрезы согласно предоперационной разметки с выделением и подкожной диссекцией деэпидермизированного дермально-жирового лоскута 4 (фиг. 4). Для оценки жизнеспособности выполняется оценка оксигенации тканей лоскута 5,6 (фиг. 5,6) с помощью световода и анализатора (Установка лазерная электронно-спектральная для флуоресцентной диагностики опухолей и контроля фотодинамической терапииЛЭСА-01-"Биоспек", http://www.biospec.ru/old/_ProductsLESA_r.html), и, при необходимости, производится иссечением недостаточно кровоснабжаемых краев лоскута. Выполняется мастэктомия и лимфаденэктомия по онкологическим принципам, в область удаленной молочной железы устанавливается имплантат 7 (фиг. 7) и производится транспозиция сформированного деэпидермизированного дермально-жирового лоскута по латеральному краю имплантата с фиксацией лоскута рассасывающимся шовным материалом к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза 8 (фиг. 8). Далее производится сопоставление краев и ушивание раны 9 (фиг. 9). Таким образом, деэпидермизированный дермально-жировой лоскут, фиксированный по латеральному краю имплантата в проекции передней подмышечной линии, стабилизирует установленный имплантат, значительно снижает риск его смещения в послеоперационном периоде. Окончательный вид оперированной молочной железы 10 (фиг. 10).

Способ разработан и опробован на базе клиники Факультетской хирургии №1, Университетской клинической больницы №1, Сеченовский Университет г. Москва. Предлагаемый способ стабилизации имплантат молочной железы применялся в лечении 12 больных с диагнозом рак молочной железы T1-2N1-2M0. Средний возраст пациенток составил 41 лет. У всех больных была выполнена кожесохранная мастэктомия с применением силиконового имплантата анатомической формы.

В рамках обследования больных раком молочной железы всем пациенткам проведено комплексное догоспитальное обследование: УЗИ молочных желез, маммография, компьютерная томография органов грудной клетки, МРТ молочных желез, сцинтиграфия костей скелета, лимфосцинтиграфия на стороне операции и стандартные клинические лабораторные исследования. Выполнялась фотографирование области молочных желез в стандартных проекциях до и после операции на сроках 3, 6, 12 и 24 месяца после операции.

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Пример 1.

Больная 3., 51 год, с диагнозом: рак правой молочной железы сТШхМО, гистологически - инфильтративный протоков рак, Grade 2; Ki 67-80%, люминальный подтип В, Her2/пеи-позитивный, состояние после 8 курсов НАПХТ по схеме: 4 АС+4D+Трастузумаб. Больной выполнена радикальная кожесохранная мастэктомия по Маддену с одномоментной реконструкцией имплантатом, транспозицией деэпидермизированного лоскута в проекцию латерального края имплантата. Под ЭТН наркозом произведены окаймляющие кожные разрезы длиной 22 см. согласно предоперационной разметки в области наружных квадрантов правой молочной железы до задней подмышечной линии с деэпидермизацией выкраиваемого деэпителизированного кожного лоскута 9×8 см. толщиной 14 мм. мобилизованного от окружающих тканей по медиальному, латеральному и верхнему краю. Кожные лоскуты взяты на держалки, отсепарованы вверх - до ключицы, вниз - до поджелезистой складки, медиально - до срединной линии, латерально до края широчайшей мышцы спины. Молочная железа отсепарована от большой грудной мышцы вместе с фасцией. Край последней отведен медиально. Выполнена кожесохранная мастэктомия с последующим последовательным выделением клетчатки III, II и I уровней по Бергу с сохранением п. Toracalislongus, а. v. п. subscapularis. Клетчатка удалена единым блоком с молочной железой. Контроль гемостаза. В область проекции правой молочной железы подкожно установлен имплантат Sebbin LSA SF 370g. в правильном положении с достижением удовлетворительного космитического результата. Выполнена оценка жизнеспособности деэпителизированного дермально-жирового лоскута методом оценки оксигенации тканей -кровоснабжение удовлетворительное. Далее, в проекцию латерального края молочной железы перемещен сформированный деэпителизированный дермально-жировой лоскут и фиксирован на атравматичной игле рассасывающимся шовным материалом (Викрил 1-0) к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза. Достигнуто стабильное положение имплантата. Рана дренирована через контрапертуру системой UnoVac, сведены края раны - натяжение краев не отмечается, рана послойно ушита на атравматичной игле (Викрил 3-0, Монокрил 3-0). Асептическая повязка. Компрессионный бюстгалтер. Постоперационный период протекал без осложнений, положение имплантата оставалось стабильным, признаков ишемии тканей в области ране не отмечалось, при УЗИ в динамике - толщина и жизнеспособность лоскута соответствуют интраоперационным, они неизменные, в пределах нормы.

Пример 2.

Больная К., 52 года, с диагнозом: Рак правой молочной железы pTlcNOMO, гистологически - инвазивный протоковый рак, люминальный подтип В, Her2 neu -, ER+, ЕР+, Ki-67 14%. Неоадьювантное лечение не проводилось. Под ЭТН произведены окаймляющие разрезы согласно дооперационной разметки длиной 23 см до задней подмышечной линии с формированием деэпидермизированного дермально-жирового лоскута 8x8 см. толщиной 12 мм.. Лоскут мобилизован от окружающих тканей по медиальному, латеральному и верхнему краю. Кожные лоскуты взяты на держалки, отсепарованы вверх - до ключицы, вниз - до реберной дуги, медиально - до срединной линии, латерально - до края широчайшей мышцы спины. Молочная железа отсепарирована от большой грудной мышцы вместе с фасцией. Край последней отведен медиально. Последовательно выделена клетчатка III, II, и I уровней по Бергу с сохранением n.toracalis longus, a.v.n.subscapularis. Далее выполнена перевязка лимфатических сосудов подмышечено-подключично-подлопаточной области с использованием микрохирургической техники. Клетчатка удалена единым блоком с молочной железой. Контроль гемостаза. В проекцию удаленной правой молочной железы установлен имплантат Sebbin LSA SF 315g в правильном положении с достижением удовлетворительного космитического результата. Выполнена оценка жизнеспособности деэпителизированного дермально-жирового лоскута методом оценки оксигенации тканей - кровоснабжение удовлетворительное. Далее, в проекцию латерального края молочной железы перемещен сформированный деэпителизированный дермально-жировой лоскут и фиксирован на атравматичной игле рассасывающимся шовным материалом (Викрил 1-0) к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза. Достигнуто стабильное положение имплантата. Рана дренирована через контрапертуру системой UnoVac, сведены края раны - натяжение краев не отмечается, рана послойно ушита на атравматичной игле (Викрил 3-0, Монокрил 3-0). Асептическая повязка и эластический компрессионный бюстгальтер. Постоперационный период протекал без осложнений, положение имплантата оставалось стабильным, признаков ишемии тканей в области ране не отмечалось, при УЗИ в динамике - толщина и жизнеспособность лоскута соответствуют интраоперационным, они неизменные, в пределах нормы.

В отличие от известных решений деэпидермизированный дермально-жировой лоскут является аутологичной тканью с достаточным кровоснабжением и хорошей приживляемостью в зоне транспозиции. Восприятие больной области фиксации деэпидермизированного дермально-жирового лоскута естественное как собственных тканей в данной и контрлатеральной области. При применении деэпидермизированного дермально-жирового лоскута в отличие от алломатериалов в сочетании с силиконовым имплантатом значительно снижается риск ранних и поздних послеоперационных осложнений.

Заявляемый способ стабилизации имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы обеспечивает стабильное положение имплантата анатомической формы в послеоперационном периоде за счет применения фиксированного рассасывающимися швами в проекции латерального края установленного имплантата деэпидермизированного дермально-жирового лоскута создающего утолщенный слой.

Способ повышает эффективность операции кожесохранной мастэктомии за счет большей стабильности имплантата в проекции удаленной молочной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и к онкологии, и реконструктивно-пластической хирургии. Выполняют рассечение кожи вокруг молочной железы окаймляющими разрезами, продленными до задней подмышечной линии, и деэпидермизацию зоны в пределах передней и задней подмышечной области по линиям предоперационной разметки. Затем выполняют кожесохранную мастэктомию и устанавливают силиконовый имплантат в проекцию удаленной молочной железы. Выкраивают и переносят деэпидермизированную зону в область латерального края имплантата, ушивают кожный чехол над имплантатом, после рассечения окаймляющими разрезами и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки от передней до задней подмышечной области ткани деэпидермизированной зоны отсекаются по медиальному, латеральному и верхнему краям. Далее формируют путем диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-жировой лоскут с сохранением субдермального сосудистого кровоснабжения. Сформированный лоскут перемещают вверх по краю латеральной границы установленного имплантата, при этом длина лоскута соответствует длине латерального края установленного имплантата, а ширина лоскута соответствует его длине для адекватного кровоснабжения. Далее производят фиксацию рассасывающимися швами дермально-жирового лоскута к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза, затем кожный чехол ушивают по всей длине разреза над установленным имплантатом и над деэпидермизированным дермально-жировым лоскутом. Способ обеспечивает стабильное положение имплантата анатомической формы в послеоперационном периоде. 2 пр., 10 ил.

Способ стабилизации имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы, включающий рассечение кожи вокруг молочной железы окаймляющими разрезами, продленными до задней подмышечной линии, и деэпидермизацию зоны в пределах передней и задней подмышечной области по линиям предоперационной разметки, затем выполняют кожесохранную мастэктомию и устанавливают силиконовый имплантат в проекцию удаленной молочной железы, выкраивают и переносят деэпидермизированную зону в область латерального края имплантата, ушивают кожный чехол над имплантатом, после рассечения окаймляющими разрезами и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки от передней до задней подмышечной области ткани деэпидермизированной зоны отсекаются по медиальному, латеральному и верхнему краям, далее формируют путем диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-жировой лоскут с сохранением субдермального сосудистого кровоснабжения, сформированный лоскут перемещают вверх по краю латеральной границы установленного имплантата, при этом длина лоскута соответствует длине латерального края установленного имплантата, а ширина лоскута соответствует его длине для адекватного кровоснабжения, далее производят фиксацию рассасывающимися швами дермально-жирового лоскута к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза, затем кожный чехол ушивают по всей длине разреза над установленным имплантатом и над деэпидермизированным дермально-жировым лоскутом.