Способ кожесохранной мастэктомии с реконструкцией деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом и свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса при птозированных молочных железах Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии молочной железы (МЖ) при раке, подразумевающее удаление ткани МЖ и одномоментную реконструкцию.

Подкожная мастэктомия подразумевает удаление всей ткани МЖ с опухолевым узлом, с сохранением субмаммарной складки и сосково-ареолярного комплекса, при удалении сосково-ареолярного комплекса данное вмешательство относят к кожесохранной мастэктомии.

Для восстановления утраченного объема МЖ применяют аутоткани (широчайшая мышца спины, прямая мышца живота) или алломатериалы (импланты, экспандеры), а также возможна комбинация алломатериалов и лоскутов (комбинированная реконструкция).

В случае удаления сосково-ареолярного комплекса применяют разные методики его восстановления, например собственными тканями, алломатериалами, татуажем.

Известно применение деэпидермизированного аутодермального лоскута с сохранением сосково-ареолярного комплекса, который является карманом для эндопротеза при выполнении подкожной мастэктомии при раке (Соболевский В.А., Кулиев А.Т., Крохина О.В. Опыт применения деэпидермизированного аутодермального лоскута при одномоментной реконструкции молочной железы эндопротезом. Пластическая хирургия и эстетическая медицина. 2021; (1): 5–12).

Самым близким (прототипом) является способ стабилизации имплантата при реконструктивно-пластической хирургии у больных раком молочной железы (RU 2811656 C1, 2024 г.). Выполняют рассечение кожи вокруг молочной железы окаймляющими разрезами, продленными до задней подмышечной линии, и деэпидермизацию зоны в пределах передней и задней подмышечной области по линиям предоперационной разметки. Затем выполняют кожесохранную мастэктомию и устанавливают силиконовый имплантат в проекцию удаленной молочной железы. Выкраивают и переносят деэпидермизированную зону в область латерального края имплантата, ушивают кожный чехол над имплантатом, после рассечения окаймляющими разрезами и деэпидермизации кожи по линиям предоперационной разметки от передней до задней подмышечной области ткани деэпидермизированной зоны отсекаются по медиальному, латеральному и верхнему краям. Далее формируют путем диссекции в жировом слое деэпидермизированный дермально-жировой лоскут с сохранением субдермального сосудистого кровоснабжения. Сформированный лоскут перемещают вверх по краю латеральной границы установленного имплантата, при этом длина лоскута соответствует длине латерального края установленного имплантата, а ширина лоскута соответствует его длине для адекватного кровоснабжения. Далее производят фиксацию рассасывающимися швами дермально-жирового лоскута к подкожному жировому слою верхнего края окаймляющего разреза, затем кожный чехол ушивают по всей длине разреза над установленным имплантатом и над деэпидермизированным дермально-жировым лоскутом. Способ подразумевает использование деэпидермизированного кожного лоскута молочной железы для укрепления имплантата после выполненной подкожной мастэктомии.

Однако, в известном способе выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута нижнего склона, а мы предлагаем деэпидермизацию и кожно-подкожного лоскут верхнего склона, при этом за счет деэпидермизированного кожно-подкожных лоскутов осуществляют замещение удаленных тканей молочной железы.

Все известные способы предполагают размещение в деэпидермизированном кожно-жировом лоскуте имплантата и отличаются только фиксацией лоскута по отношению к железе.

Авторы изобретения рассматривают выполнение кожесохранной мастэктомии при РМЖ, где реконструкция удаленной молочной железы выполнена деэпидермизизированным кожно-жировым лоскутом, таким образом, мы не используем алломатериалы и аутоткани принесенные из вне.

Техническим результатом является одномоментная реконструкция молочной железы с удалением всей ткани с последующей заменой на деэпидермизированный кожно-жировой лоскут с сохранением большой грудной мышцы и исключением применения имплантата.

Технический результат достигается за счет того, что так же, как и в известном способе, (прототипе) выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута и замещение удаленных тканей молочной железы.

Особенностью заявляемого способа является то, что выполняют разрез кожных покров по разметке Wise, удаляют сосково-ареолярный комплекс и ткань молочной железы, выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута молочной железы в области нижнего и верхнего склона, в область удаленной молочной железы размещают сложенный по типу сэндвича деэпидермизированный кожно-подкожный лоскут и, при этом кровоснабжение лоскута предварительно исследуют с использованием внутривенного введения индоцианина, далее лоскут фиксируют узловыми швами к большой грудной мышце на границе верхних квадрантов, устанавливают дренаж в область сформированной молочной железы, свободный сосково-ареолярный комплекс фиксируют узловыми швами в центральной части молочной железы к коже на уровне 20 см от ключицы, как показано на фиг.13, сшивают кожу молочной железы.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг.1 - фотоиллюстрация пациентки К.: а) правая боковая проекция, б) вид спереди, в) левая боковая проекция.

Фиг.2 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: кожный разрез согласно разметке Wise.

Фиг.3 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: иссечение сосково-ареолярного комплекса.

Фиг.4 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: удаленная молочная железа, сохранен кожно-жировой лоскут.

Фиг.5 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: удаленная ткань молочной железы.

Фиг.6 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: деэпидермизация кожного покрова молочной железы.

Фиг.7 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: удаленная кожа молочной железы.

Фиг.8 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: деэпидермизированный кожно-жировой лоскут, в центре дефект (область сосково-ареолярного комплекса).

Фиг.9 – фотоиллюстрация складывания кожно-подкожного лоскута в виде сэндвича: а) начало складывания лоскута; б) окончательный вид.

Фиг.10 - Экран страйкера (оценка кровоснабжения лоскута).

Фиг.11 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: подшивание узловыми швами кожно-подкожного лоскута в области верхних квадрантов молочной железы.

Фиг.12 - вид на операционном столе: предварительные швы на молочные железы.

Фиг.13 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: разметка кожных швов для фиксации свободного сосково-ареолярного комплекса.

Фиг.14 - фотоиллюстрация пациентки К. во время операции: кожные швы в области сосково-ареолярного комплекса.

Фиг.15 - Внешний вид пациентки К., после операции через 7 дней: а) правая боковая проекция, б) вид спереди, в) левая боковая проекция.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациентке с птозом молочных желез III степени выполняют двухстороннюю кожесохранную мастэктомию.

Выполняют кожный разрез по разметке Wise на молочной железе (Фиг.2), выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута молочной железы в области нижнего и верхнего склона (Фиг.4,7), с удалением сосково-ареолярного комплекса (Фиг.3), удаляют ткань молочной железы (Фиг.5, 6) и для реконструкции объема железы применяют деэпидермизированный кожно-подкожный лоскут, который складывают и размещают в область удаленной молочной железы по типу сэндвича (Фиг.8, 9, 11). Деэпидермизированный кожно-подкожный лоскут фиксируют узловыми швами к большой грудной мышце на границе верхних квадрантов (Фиг.12), при этом кровоснабжение лоскута предварительно исследуют с использованием внутривенного введения индоцианина (Фиг.10). В область сформированной молочной железы устанавливают дренаж, свободный сосково-ареолярный комплекс фиксируют к коже железы узловыми швами в области центральных квадрантов молочной железы на уровне 20 см от ключицы (Фиг.14, 15), ушивают кожу в области молочной железы (Фиг.13).

Клинический пример

Больная К., 39 лет, госпитализирована в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом: Рак правой молочной железы IIА cт. рТ1N1М0G3. Люминальный тип В, Hеr2 негативный. Состояние после комбинированного лечения в 2023-2024 гг. В процессе гормонотерапии. Носитель мутации в гене BRCA2 (Фиг.1 а, б, в).

Пациентке с наличием узлового образования в правой молочной железе 07.09.2023 г. выполнена секторальная резекция правой молочной железе в клинике Хадаса. Гистологически: инвазивная карцинома. Для дальнейшего обследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

09.10.2023 г. выявлена мутация в гене BRCA2 методом NGS.

По данным обследования диагностирован метастаз в правом подмышечном лимфатическом узле, цитологическое исследование пунктата подмышечного лимфатического узла справа – метастаз рака.

23.10.2023 г. выполнена подмышечно-подлопаточная лимфаденэктомия справа.

При плановом гистологическом исследовании в 1 из 10 подмышечных лимфатических узлов метастаз рака без признаков специфичности.

Обсуждена на онкологическом консилиуме от 22.11.2023 г.: на втором этапе комплексного лечения рекомендована АПХТ по схеме 4ТС. Полный курс АПХТ реализован в отделении химиотерапии МНИОИ им. П. А. Герцена в период с 28.11.2023 по 05.02.2024 г.

Планировалось проведение лучевой терапии на резецированную правую молочную железу, но с учетом данных мутации ВRCА2 и отягощенного семейного анамнеза планируется хирургическое лечение в объеме двухсторонней кожесохранной мастэктомии с одномоментной реконструкцией и свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса.

Клинически – у пациентки молочные железы симметричные, птозированные, в области послеоперационного рубца правой молочной железы без узловых образований.

21.03.2024 двухсторонняя подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом и исследованием кожного чехла индоцианином.

Под внутривенным наркозом согласно ранее выполненной кожной разметке Wise на молочной железе (Фиг.2), с удалением сосково-ареолярного комплекса (Фиг.3), подкожно удаляют ткань молочной железы (Фиг.4, 5), выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута молочной железы в области нижнего и верхнего склона (Фиг.6, 7). Для реконструкции объема железы применяли деэпидермизированный кожно-подкожный лоскут по типу сэндвича (в 3 слоя) (Фиг.8, 9), который размещали в область удаленной молочной железы и фиксировали узловыми швами к большой грудной мышце на границе верхних квадрантов (Фиг.11). Кровоснабжение лоскута предварительно исследовали с использованием внутривенного введения индоцианина (Фиг.10). В область сформированной молочной железы установили дренаж. Свободный сосково-ареолярный комплекс фиксируют к коже железы узловыми швами в области центральных квадрантов молочной железы на уровне 20 см от ключицы (Фиг.13, 14). Кожные швы на молочных железах (Фиг.13).

Был получен отличный эстетический результат молочных желез, деформации желез не выявлено, сосково-ареолярные комплексы без признаков некроза, достигнута симметрия молочных желез. Время операции 120 минут. Интраоперационных осложнений нет.

Плановое гистологическое исследование:

Морфологическое заключение операционного материала от 21.03.2024 г.

Макроскопическое описание:

1. Правая молочная железа размерами 15,5×14×3,4 см, без кожи и соска. На разрезе, в верхне-наружном квадранте - тонкостенная, гладкостенная полость диаметром 2,5 см (зона предшествующей операции), в стенке которой установлена металлическая метка. На остальном протяжении ткань молочной железы представлена жировой тканью с тонкими белесыми прослойками.

2. Ткань левой молочной железы размерами 14×12×4 см, без кожи и соска. На разрезе без узловых образований, представлена дольчатой жировой тканью с тонкими белесыми прослойками.

Микроскопическое описание

1. В ткани молочной железы в области, описанной макроскопически, полости определяется разрастание грануляционной и "молодой" нежноволокнистой соединительной ткани, скопление гигантских многоядерных клеток типа инородных тел. В окружающей ткани молочной железы - фокусы пролиферирующего аденоза.

Опухолевого роста в пределах исследованного материала нет.

2. В ткани молочной железы определяются фокус кровоизлияния, атрофия протоково-дольковых единиц, атрофия протоково-дольковых единиц.

Опухолевого роста в пределах исследованного материала нет.

Морфологическое заключение:

Заключение Морфологическая картина соответствует клинической ситуации. Опухолевого роста в пределах исследованного материала нет.

В результате данной операции выполнена двухсторонняя кожесохранная мастэктомия с одномоментной реконструкцией деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом и свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса. Послеоперационных осложнений на 7 сутки после операции не выявлено (Фиг.15 а, б, в).

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет:

- сохранить большую грудную мышцу и сохранить функциональную составляющую мышцы;

- провести одномоментную реконструкцию молочной железы: удалить большой объем ткани с последующей заменой на деэпидермизированный кожно-жировой лоскут без применения эндопротеза или мышечных лоскутов;

- снизить число послеоперационных осложнений за счет применения внутривенного введения индоцианина, и при наличии зон ишемии в деэпидермизированном кожно-подкожном лоскуте, интраоперационно досекают зоны ишемии, и, как следствие, снижается процент некроза в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии и хирургии молочной железы (МЖ) при раке, подразумевающее удаление ткани МЖ и одномоментную реконструкцию. Выполняют разрез кожных покров по разметке Wise, удаляют сосково-ареолярный комплекс и ткань молочной железы, выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута молочной железы в области нижнего и верхнего склона, в область удаленной молочной железы размещают деэпидермизированный кожно-подкожный лоскут по типу сэндвича, при этом кровоснабжение лоскута предварительно исследуют с использованием внутривенного введения индоцианина, далее лоскут фиксируют узловыми швами к большой грудной мышце на границе верхних квадрантов, устанавливают дренаж в область сформированной молочной железы, свободный сосково-ареолярный комплекс фиксируют узловыми швами в области центральных квадрантов молочной железы к коже железы на уровне 20 см от ключицы, кожу ушивают в области молочной железы. Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет: сохранить большую грудную мышцу и сохранить функциональную составляющую мышцы; провести одномоментную реконструкцию молочной железы: удалить большой объем ткани с последующей заменой на деэпидермизированный кожно-жировой лоскут без применения эндопротеза или мышечных лоскутов; снизить число послеоперационных осложнений за счет применения внутривенного введения индоцианина, и при наличии зон ишемии в деэпидермизированном кожно-подкожном лоскуте интраоперационно досекают зоны ишемии, и, как следствие, снижается процент некроза в послеоперационном периоде. 15 ил.

Способ кожесохранной мастэктомии с реконструкцией деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом и свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса при птозированных молочных железах, включающий деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута и замещение им удаленных тканей молочной железы, отличающийся тем, что выполняют разрез кожных покров по разметке Wise, удаляют сосково-ареолярный комплекс и ткань молочной железы, выполняют деэпидермизацию кожно-подкожного лоскута молочной железы в области нижнего и верхнего склона, в область удаленной молочной железы размещают сложенный по типу сэндвича деэпидермизированный кожно-подкожный лоскут и при этом кровоснабжение лоскута предварительно исследуют с использованием внутривенного введения индоцианина, далее лоскут фиксируют узловыми швами к большой грудной мышце на границе верхних квадрантов, устанавливают дренаж в область сформированной молочной железы, свободный сосково-ареолярный комплекс фиксируют узловыми швами в центральной части молочной железы к коже на уровне 20 см от ключицы, как показано на фиг.13, сшивают кожу молочной железы.