СПОСОБ ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ СОСКОВО-АРЕОЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ С ДЕЭПИДЕРМИЗАЦИЕЙ ПЛОЩАДКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КОЖЕСОХРАННОЙ МАСТЭКТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, точнее к онкологии, и может быть использовано в качестве одномоментной реконструкции сосково-ареолярного комплекса при выполнении кожесохранной мастэктомии у больных раком молочной железы.

Как правило, восстановление сосково-ареолярного комплекса (САК) представляет собой заключительный этап. Выполнению кожесохранной реконструкции молочной железы с одномоментной реконструкцией соска посвящено крайне мало научных публикаций. Основная часть отечественной и зарубежной литературы посвящена восстановлению сосково-ареолярного комплекса в отсроченном периоде после выполнения полного объема реконструкции молочной железы.

Основной проблемой при формировании соска является потеря его проекции с течением времени. Для предотвращения или коррекции этой проблемы Winocour S., Saksena A. et al предложили введение аутологичной жировой ткани. В свою очередь, Oliver J.D., Beal C. et al акцентируют внимание на аллопластической аугментации соска.

Известен cпособ реконструкции соска при онкопластической резекции птозированной молочной железы (RU 2805831 С1). По верхнему краю ареолы формируют серповидный кожный лоскут на верхней питающей ножке, питающую ножку серповидного кожного лоскута деэпителизируют, проводят лоскут под кожей ареолы к ее центру, выводят дистальные части серповидного лоскута в отверстие в центре ареолы и формируют из них сосок.

Однако, в связи с сохранением ареолы противопоказанием к операции является центральное расположение опухоли в непосредственной близости к соску (≤ 2 см).

Также известен способ реконструкции соска при расположении опухоли в центральной зоне молочной железы с использованием аллоимплантата на основе твердой мозговой оболочки (ТМО) (RU 2741205 C2, взят за прототип). Согласно заявленному способу выполняют подкожную мастэктомию с доступом по типу T-invers. Основание будущего соска фиксируют кисетным швом с захватом латерального и медиального лепестков. В ложе между лепестками устанавливают свернутый в виде рулона лоскут аллоимплантата на основе ТМО и при помощи отдельных узловых швов формируют сосок.

Однако, для осуществления данной методики необходимо использование дополнительного биологического материала в виде аллотранспланата ТМО.

Анализ известных способов реконструкции САК у больных РМЖ позволяет констатировать наличие новизны и отличий.

В доступных открытых российских и зарубежных источниках опубликованной информации данного способа обнаружить не удалось.

Техническим решением является разработка оптимального метода одномоментной реконструкции сосково-ареолярного комплекса местными тканями при выполнении кожесохранной мастэктомии у больных раком молочной железы без использования дополнительных материалов и необходимости сохранения ареолы, а также улучшение качества жизни больных РМЖ.

Технический результат достигается тем, что также как и в известном способе (RU 2741205 C2) выполняют подкожную (кожесохранную) мастэктомию с доступом по типу T-invers с установкой эндопротеза.

Особенностью заявляемого способа является то, что по средней ключичной линии отмечают исходное расстояние до сосково-ареолярного комплекса, затем по этой же линии, на расстоянии 19-23 см от ключицы, отмечают новое расположение соска, на этом расстоянии со стороны медиального меридиана выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по типу трехлистника в сторону срединного меридиана, как показано на фиг.1, осуществляют мастэктомию, после которой одномоментно выполняют формирование соска, для чего используют лоскут по типу трехлистника, сопоставляют его крайние лепестки, сшивают их между собой отдельными швами из нерассасывающегося материала, формируя каркас, оставшуюся центральную часть трехлистника фиксируют отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала сверху к каркасу, сформированный таким образом сосок фиксируют к предварительно деэпидермизированной площадке в месте нового расположения соска.

Новизна разработанного способа заключается в одномоментном формировании сосково-ареолярного комплекса с деэпидермизацией площадки для основания соска без использования дополнительных синтетических либо биологических материалов у больных раком молочной железы.

Изобретение поясняется подробным описанием и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация: предварительная предоперационная разметка;

Фиг. 2 – фотоиллюстрация во время операции: а) разрез кожи, подкожной клетчатки согласно предварительной разметке; б) деэпидермизация нижнего склона;

Фиг. 3 – фотоиллюстрация во время операции: а) отделение ткани молочной железы от подкожной клетчатки соответственно анатомическим ориентирам (фасция Скарпа), б) формирование препекторального кармана с сохранением большой грудной мышцы;

Фиг. 4 – фотоиллюстрация во время операции: а) сформированный карман после выполнения этапа мастэктомии, б) обработка сформированного ложа антибактериальными, антисептическими растворами;

Фиг. 5 – фотоиллюстрация во время операции: а) установка силиконового эндопротеза в подготовленное ложе; б) вид сформированной молочной железы;

Фиг. 6 – фотоиллюстрация во время операции: вид молочной железы перед реконструкцией сосково-ареолярного комплекса;

Фиг. 7 – фотоиллюстрация этапов формирования сосково-ареолярного комплекса во время операции: а) сшивание крайних лепестков трехлистника отдельными швами из нерассасывающегося материала для формирования каркаса соска, б) фиксация центральной части трехлистника отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала к сформированному каркасу, в) фиксация основания соска к предварительно деэпидермизированной площадке.

Фиг. 8 – фотоиллюстрация: вид после формирования сосково-ареолярного комплекса.

Фиг. 9 – фотоиллюстрация пациентки С.: а) вид до операции; б) через 3 месяца после операции.

Фиг. 10 - фотоиллюстрация пациентки Т.: а) вид до операции; б) вид через 2 месяца после операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Критерием отбора для выполнения данной методики являются пациентки с расположением опухоли в непосредственной близости к сосково-ареолярному комплексу (≤ 2,5 см), необходимостью выполнения кожесохранной мастэктомии с удалением соска, отказ от свободной пересадки САК, невозможность перемещения САК на ножке.

От средней ключичной линии и яремной вырезки отмечают исходное расстояние до сосково-ареолярного комплекса и на 19-23 см отмечают новое расположение соска (Фиг. 1 ). В операционной в положении больной лежа на спине под наркозом выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по типу Т-invers (Фиг. 2а). На уровне 19-23 см со стороны медиального меридиана выполняют разрез кожи, подкожной клетчатки по типу трехлистника в сторону срединного меридиана (Фиг. 2а, фиг. 2б). Выполняют кожесохранную радикальную мастэктомию с определением сторожевого лимфатичекого узла/удалением регионарной клетчатки с лимфатическими узлами (Фиг. 3а). Сохраняют большую грудную мышцу (при препекторальной реконструкции) либо формируют субпекторальный карман (Фиг. 3б, фиг. 4а). Электрокоагулированием осуществляют гемостаз, устанавливают активный дренаж в сформированный кожный чехол для эндопротеза. Ложе для эндопротеза промывают 0,9% NaCl и раствором амикацина/бетадина (Фиг. 4б). Устанавливают силиконовый имплантат с полиуретановым либо текстурированным покрытием соответствующего размера и формы, нижний полюс эндопротеза укрывают деэпидермизированным нижним кожно-гландулярным лоскутом (Фиг. 5 а, фиг. 5 б). Подкожную клетчатку ушивают над имплантатом отдельными швами, кожу - интрадермальным швом (Фиг. 6). При формировании каркаса соска сопоставляют крайние лепестки трехлистника, сшивая их между собой отдельными швами из нерассасывающегося материала (Фиг. 7а). Оставшуюся центральную часть трехлистника фиксируют отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала сверху к сформированному каркасу (Фиг. 7б). Для фиксации сформированного соска предварительно производится деэпидермизация площадки к которой фиксируется основание сформированного САК (Фиг. 7в). Вид сформированной молочной железы после ушивания послеоперационных ран, формирования соска указан на фигуре 8.

С июня 2023 г. по май 2024 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено 30 кожесохранных мастэктомий с одномоментной суб/препекторальной реконструкцией силиконовым эндопротезом и реконструкцией сосково-ареолярного комплекса.

Примеры конкретного исполнения предложенного способа.

Пример 1.

Пациентка С., 57 лет, обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи в сентябре 2023 г. с жалобами на наличие уплотнения в правой молочной железе. При обследовании установлен клинический диагноз: рак правой молочной железы IIA ст. сT2(m)N0M0 G2, люминальный тип В, HER2-негативный (Фиг.9а).

На 1-м этапе комплексного лечения 06.09.2023 г. выполнено хирургическое вмешательство: после предварительной разметки в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом выполнена кожесохранная мастэктомия справа с одномоментным формированием сосково-ареолярного комплекса, с определением сторожевого лимфатического узла из отдельного доступа в аксиллярной области, произведен гемостаз. В сформированное ложе на поверхность большой грудной мышцы установлен силиконовый имплантат с полиуретановым покрытием с дополнительным укрытием нижнего склона деэпидермизированным кожно-гландулярным лоскутом, установлен силиконовый дренаж. Выполнено ушивание подкожной клетчатки и кожи, формирование сосково-ареолярного комплекса по ранее проведенной разметке.

На 4-е сутки после операции удален силиконовый дренаж, больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с отличным эстетическим результатом. Через 2 недели после операции удалены узловые швы из области сформированного сосково-ареолярного комплекса. С целью улучшения эстетического результата на 2 этапе пациентке была выполнена редукционная маммопластика слева. При осмотре в отсроченном периоде через 3, 6, 9 месяцев клинически значимых осложнений не наблюдалось. Отмечается максимальная естественность формы и консистенции сформированного соска (Фиг. 9 б).

Пример 2.

Пациентке Т., 34 лет в декабре 2022 года при комплексном обследовании установлен клинический диагноз: рак правой молочной железы IIA ст. сT2N0M0 G3, тройной негативный тип. На 1 этапе проведена НАПХТ. Для реализации хирургического этапа лечения больная обратилась в отделение онкологии и реконструктивно-пластической хирургии молочной железы и кожи МНИОИ им. П.А. Герцена (Фиг. 10а).

10.07.2023 г. реализовано хирургическое вмешательство: после предварительной разметки в положении лежа на спине под эндотрахеальным наркозом выполнена кожесохранная мастэктомия справа с одномоментным формированием сосково-ареолярного комплекса, определением сторожевого лимфатического узла из отдельного доступа в правой аксиллярной области, произведен гемостаз. В сформированный субпекторальный карман установлен силиконовый имплантат с текстурированным покрытием, нижний склон имплантата дополнительно укрыт деэпидермизированным кожно-гландулярным лоскутом, установлен силиконовый дренаж. Выполнено ушивание подкожной клетчатки и кожи, формирование сосково-ареолярного комплекса по ранее проведенной разметке.

На 4-е сутки после операции удален силиконовый дренаж, пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с отличным эстетическим результатом. Через 2 недели после операции удалены узловые швы из области сформированного сосково-ареолярного комплекса. В связи с наличием генетической мутации в гене BRCA 1 пациентке была выполнена аналогичная операция на контрлатеральной молочной железе (Фиг. 10б). При осмотре в отсроченном периоде через 3, 6, 9 месяцев клинически значимых осложнений не наблюдалось. Отмечается естественная форма и консистенция сформированного сосково-ареолярного комплекса.

Предложенный способ позволяет одномоментно выполнить восстановление соска при реализации этапа кожесохранной мастэктомии с реконструкцией эндопротезом, сохранить проекцию соска в отдаленном периоде, улучшить эстетический результат и качество жизни больных РМЖ (Фиг. 8).

Заявляемый способ является новым, практически применимым и может быть воспроизведен и многократно повторен в специализированных онкологических учреждениях.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной хирургии и онкологии. Осуществляют этап кожесохранной мастэктомии с доступом по типу T-invers с установкой эндопротеза. При этом по средней ключичной линии отмечают исходное расстояние до сосково-ареолярного комплекса, затем по этой же линии, на расстоянии 19-23 см от ключицы, отмечают новое расположение соска. На этом расстоянии со стороны медиального меридиана выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по типу трехлистника в сторону срединного меридиана, как показано на фиг.1. Осуществляют мастэктомию, после которой одномоментно выполняют формирование соска, для чего используют лоскут по типу трехлистника, сопоставляют его крайние лепестки. Сшивают их между собой отдельными швами из нерассасывающегося материала, формируя каркас. Оставшуюся центральную часть трехлистника фиксируют отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала сверху к каркасу. Сформированный таким образом сосок фиксируют к предварительно деэпидермизированной площадке в месте нового расположения соска. Способ позволяет одномоментно выполнить восстановление соска при реализации этапа кожесохранной мастэктомии с реконструкцией эндопротезом, сохранить проекцию соска в отдаленном периоде, улучшить эстетический результат и качество жизни больных РМЖ. 10 ил., 2 пр.

Способ одномоментной реконструкции сосково-ареолярного комплекса местными тканями с деэпидермизацией площадки при выполнении кожесохранной мастэктомии у больных раком молочной железы, включающий этап кожесохранной мастэктомии с доступом по типу T-invers с установкой эндопротеза, отличающийся тем, что по средней ключичной линии отмечают исходное расстояние до сосково-ареолярного комплекса, затем по этой же линии, на расстоянии 19-23 см от ключицы, отмечают новое расположение соска, на этом расстоянии со стороны медиального меридиана выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки по типу трехлистника в сторону срединного меридиана, как показано на фиг.1, осуществляют мастэктомию, после которой одномоментно выполняют формирование соска, для чего используют лоскут по типу трехлистника, сопоставляют его крайние лепестки, сшивают их между собой отдельными швами из нерассасывающегося материала, формируя каркас, оставшуюся центральную часть трехлистника фиксируют отдельными узловыми швами из нерассасывающегося материала сверху к каркасу, сформированный таким образом сосок фиксируют к предварительно деэпидермизированной площадке в месте нового расположения соска.