Способ удаления артериовенозной мальформации нижней челюсти Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии, может быть использовано для удаления артериовенозной мальформации нижней челюсти. Для обозначения данной патологии используется классификация Международного общества по изучению сосудистых аномалий (The international society for the study of vascular anomalies - ISSVA) в редакции 2018 года.

Артериовенозная мальформация (ABM) - это порок развития артериальных и венозных сосудов с формированием либо прямых сообщений между артериями и венами различного диаметра, либо с формированием патологической сетчатой структуры из мельчайших кровеносных сосудов с дальнейшей тенденцией к увеличению объема патологических тканей. АВМ встречаются у 0,1% населения. Экстракраниальные АВМ составляют 8,1% от всех АВМ головы и шеи и встречаются в равном соотношении у мужчин и у женщин. Более половины пациентов - 60% - имеют АВМ при рождении. Неонатальное проявление чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.

Актуальность лечения детей с АВМ нижней челюсти высока:

1) отсутствует четкий алгоритм обследования данной группы пациентов;

2) отсутствует алгоритм лечения детей с АВМ нижней челюсти;

3) существует высокий риск развития угрожающего жизни кровотечения из полости рта;

4) манифестация АВМ нижней челюсти в большинстве случаев происходит в период сменного прикуса, когда возникают первые эпизоды кровотечения из полости рта;

5) снижение качества жизни больного по мере развития АВМ нижней челюсти.

Для АВМ нижней челюсти характерны следующие патогномоничные клинические признаки на стороне поражения:

1) гипертрофированные телеангиэктазии на коже лица;

2) локальная гипертермия мягких тканей;

3) гиперемия слизистой оболочки нижней челюсти;

4) гипертрофия слизистой оболочки нижней челюсти;

5) дистопия зубов нижней челюсти;

6) подвижность зубов нижней челюсти;

7) кровоточивость слизистой оболочки нижней челюсти при минимальном механическом воздействии.

На фоне часто возникающих кровотечений из тканей мальформации резко ухудшается гигиена полости рта, что приводит к усугублению патологических процессов слизистой оболочки нижней челюсти в области АВМ.

Особую угрозу жизни для таких детей представляют хирургические операции, выполняемые стоматологом-хирургом в условиях поликлиники: на стороне поражения после удаления зуба на нижней челюсти может возникнуть профузное кровотечение, которое остановить в амбулаторных условиях невозможно.

По литературным данным основным методом лечения артериовенозных маль-формаций головы и шеи является комбинированный хирургический метод: сочетание ангиографии сосудов головы и шеи (наружных сонных артерий, внутренних сонных артерий, позвоночных артерий) с селективной эмболизацией сосудов, питающих мальформацию, и последующее удаление патологических тканей. В отечественной литературе известна методика удаления АВМ нижней челюсти у взрослых пациентов (старше 18 лет) с резекцией нижней челюсти на стороне поражения и последующим устранением дефекта аутотрансплантатом (Гришин А.А. Особенности диагностики, лечения и реабилитации пациентов с первичными артериовенозными мальформациями челюстей. / Гришин А.А., Иванов С.Ю., Ермолин Д.В., Репина С.И. // Российская стоматология. - Москва. - 2018. - №3. - С. 3-12). У данных авторов способ удаления АВМ включал следующие этапы:

1) эмболизация костных полостей АВМ и патологических ветвей наружной сонной артерии на стороне поражения препаратом Onyx 18;

2) половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией на стороне поражения вместе с зубами или блоковая резекция нижней челюсти на стороне поражения вместе с зубами (в зависимости от клинико-рентгенологической картины);

3) моделирование аутотрансплантата из макропрепарата и его реплантация с фиксацией титановыми пластинами к основному фрагменту нижней челюсти.

Продолжительности реабилитации пациентов составила 18-20 месяцев. В этот период проводились реконструктивные операции по восстановлению высоты и объема костной ткани нижней челюсти, установка дентальных имплантатов, изготовление несъемной ортопедической металлокерамической конструкции.

При анализе данной работы были выявлены следующие недостатки:

1) удаление: части нижней челюсти;

2) удаление постоянных зубов;

3) необходимость последующего хирургического восстановления объема удаленной костной ткани;

4) необходимость восстановления целостности зубного ряда;

5) длительный период реабилитации пациента.

В другой отечественной статье «Сосудистые мальформации нижней челюсти у детей, трудности диагностики и лечения» (Кугушев А.Ю. Сосудистые мальформации нижней челюсти у детей, трудности диагностики и лечения / Кугушев А.Ю., Лопатин А.В., Грачев Н.С. Рогожин Д.В., Гарбузов Р.В, // Голова и шея. - Москва. - 2020. - Том 4. - №8. - С. 67-76) были описаны 2 случая хирургического удаления АВМ нижней челюсти у пациентов 8 лет и 12 лет. В каждом из случаев применялась разная хирургическая тактика. В случае пациента 8 лет с диагнозом геман-гиома нижней челюсти операции включали следующие этапы:

1) ангиография лицевой и нижнечелюстной артерий с эмболизацией питающих мальформацию сосудов цилиндрами гидрогеля;

2) декортикация костной полости с удалением сосудистого образования, окутывающего зачатки зубов;

в случае пациента 12 лет с диагнозом хронический остеомиелит нижней челюсти, ангиодисплазия в области головы и шеи операции были следующие:

1) ангиография ветвей наружной сонной артерии с попыткой эмболизации питающих сосудов спиралями Azuro и пункционное заполнение полости клеевой композицией сульфакрилат 2 мм;

2) ревизия зоны воспаления с закрытием зоны воспаления лоскутом с языка;

3) в связи с сохранением воспаления - резекция зоны поражения с одномоментной пластикой дефекта васкуляризированным малоберцовым лоскутом.

В описанных в статье методиках выявлены следующие недостатки и нерешенные вопросы:

1) отсутствие критериев выбора того или иного способа хирургического лечения в представленных клинических случаях;

2) несоответствие диагнозов у пролеченных пациентов названию статьи;

3) отсутствие описания этапа реабилитации пациента;

4) отсутствие отдаленных результатов.

В связи с вышеуказанными недостатками остаются открытыми вопросы о наиболее эффективной хирургической методике лечения и создании алгоритма хирургического лечения артериовенозной мальформации нижней челюсти у детей.

Раскрытие изобретения.

Целью настоящего изобретения является повышение качества лечения детей с артериовенозными мальформациями нижней челюсти путем разработки нового хирургического метода лечения описываемой патологии, обеспечивающего:

1) радикальное удаление патологических тканей;

2) прерывание кровоснабжения патологических тканей;

3) сохранение нижней челюсти;

4) сохранение зубов нижней челюсти.

Общими чертами данного изобретения с ранее предложенными методиками являются:

1) удаление патологических тканей:

2) прерывание кровоснабжения патологических тканей. Новым в разработанном методе является:

1) сохранение несущего каркаса нижней челюсти,

2) обтурация отверстий, являющихся источником патологического кровоснабжения кости, в сохраненной части нижней челюсти, воском;

3) сохранение зубов нижней челюсти;

4) сохранение целостности зубного ряда нижней челюсти.

Удаление тканей артериовенозной мальформации нижней челюсти выполняется в любом возрасте. Подготовка к оперативному вмешательству выполняется по общепринятым в хирургии правилам. Комплекс специальных дополнительных обследований при АВМ нижней челюсти включает:

1) ультразвуковое исследование (УЗИ) тканей в области нижней челюсти;

2) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головы и шеи с контрастированием сосудов (исследование костей черепа; артериальная, венозная, отсроченная фазы);

3) магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи с контрастированием сосудов (режимы Т2-ВИ, Т1-ВИ в трех проекциях: магнитно-резонансная ангиография артерий и вен головы и шеи);

4) ангиография сонных и позвоночных артерий;

5) ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов шеи и головы;

6) транскраниальная допплерография (ТКДГ) сосудов головного мозга;

7) исследование свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограмма, тромбоэластограмма, тромбодинамика).

Показания к удалению артериовенозной мальформации нижней челюсти: 1) наличие установленного диагноза - артериовенозная мальформация нижней челюсти.

Противопоказания к плановому удалению артериовенозной мальформации нижней челюсти: абсолютных противопоказаний к операции у соматически здоровых детей, у детей с хроническими заболеваниями в стадии компенсации нет.

Выжидательная тактика у ребенка с установленным диагнозом артериовенозная мальформация не оправдана.

Описание методики операции

Операция проводится в условиях общей анестезии (эндотрахеальный наркоз; интубация трахеи через нос). Положение пациента - лежа на спине, голова повернута в противоположную от стороны поражения сторону с максимальным разгибанием шеи, под лопатки установлен валик. При АВМ тела и ветви нижней челюсти выполняют поднижнечелюстной доступ. Разрез кожи выполняется от уровня угла нижней челюсти до подбородка, отступя от края нижней челюсти на 2 см книзу. Послойно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка, поверхностная фасция шеи, подкожная мышца шеи. Края раны над поверхностным листком собственной фасции шеи разводятся книзу и кверху. Производится рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи по краю нижней челюсти. Гемостаз выполняется прошиванием и перевязкой (лигированием) сосудов, расположенных в ее футлярах, электро- или радиочастотной коагуляцией. Рассекается надкостница нижней челюсти по нижнему краю последней. Скелетируются тело и ветвь нижней челюсти с применением распатора. При возникновении кровотечения из перфорантных сосудов нижней челюсти в ходе ее скелетирования остановку кровотечения осуществляют с применением медицинского воска путем пальцевого вдавливания его в отверстия. При помощи прямого хирургического наконечника и шаровидного бора формируется граница удаляемого фрагмента наружной кортикальной пластинки с вестибулярной стороны нижней челюсти в пределах визуально нормальной кости. С применением долота и молотка, по направлению от фронтального отдела челюсти к ее углу, выполняется удаление патологически измененной вестибулярной кортикальной пластинки челюсти по заранее отмеченным границам. В ходе удаления кортикальной пластинки обнажаются патологические костные полости с патологическими сосудами. Остановку кровотечения из вскрытой патологической полости осуществляют путем умеренного вдавливания медицинского воска в отверстие - источник костного кровотечения. В связи с этим удаление кортикальной пластинки необходимо проводить постепенно, этапно. После остановки кровотечения выполняется выделение нижнего альвеолярного нерва из его костного канала. По завершении удаления вестибулярной кортикальной пластинки полностью визуализируются множественные патологические полости в теле и ветви челюсти, герметично закрытые примененным ранее медицинским воском. При помощи распатора с лопатообразной рабочей частью или кюретажной ложки выполняется вылущивание воска вместе с костными перегородками патологических полостей и тканями кровеносных сосудов, располагавшихся в этих полостях. Таким образом, достигается полное удаление АВМ челюсти с прерыванием патологического сброса крови из артериального русла в венозное. С учетом того, что гребень альвеолярной части нижней челюсти при данной методике остается нетронутым, постоянные прорезывавшиеся зубы на стороне поражения подлежат сохранению. Образовавшийся дефект нижней челюсти не подлежит заполнению каким-либо костнопластическим материалом. Операционная рана дренируется плоским дренажом из перчаточной резины, далее рана (мягкие ткани) послойно ушивается узловыми швами. На область операции накладывается давящая асептическая бинтовая повязка.

Преимуществами описанного метода удаления артериовенозной мальформации нижней челюсти являются:

1) радикальность удаления сосудистых патологических тканей;

2) сохранение каркаса нижней челюсти,

3) сохранение постоянных зубов на нижней челюсти.

Изобретение относится к области медицины, а именно к челюстно-лицевой хирургии. Под эндотрахеальным наркозом из разреза в поднижнечелюстной области на стороне поражения выполняют поднижнечелюстной доступ к нижней челюсти. Проводят гемостаз с помощью прошивания и перевязки питающих мальформацию сосудов, электро- или радиочастотной коагуляции. Далее скелетируют нижнюю челюсть до здоровой кости в области тела и ветви. Удаляют наружную кортикальную пластинку в пределах здоровой кости. Удаляют патологические сосудистые ткани. Останавливают кровотечение обтурацией патологических отверстий в челюсти воском. Сохраняют постоянные зубы. Дренируют рану плоским дренажом. Послойно ушивают мягкие ткани узловыми швами. Накладывают давящую бинтовую повязку. Способ позволяет осуществить радикальное удаление артериовенозной мальформации нижней челюсти с сохранением нижней челюсти и зубов нижней челюсти. 14 ил.

Способ удаления артериовенозной мальформации нижней челюсти, заключающийся в том, что под эндотрахеальным наркозом из разреза в поднижнечелюстной области на стороне поражения выполняют поднижнечелюстной доступ к нижней челюсти, проводят гемостаз с помощью прошивания и перевязки питающих мальформацию сосудов, электро- или радиочастотной коагуляции, далее скелетируют нижнюю челюсть до здоровой кости в области тела и ветви, удаляют наружную кортикальную пластинку в пределах здоровой кости, удаляют патологические сосудистые ткани, останавливают кровотечение обтурацией патологических отверстий в челюсти воском, сохраняют постоянные зубы, дренируют рану плоским дренажом, послойно ушивают мягкие ткани узловыми швами, накладывают давящую бинтовую повязку.