СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61B17/12 A61M5/14 A61K31/711 A61K31/45 A61P9/14 

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии и может быть использован для лечения пациентов с артериовенозными мальформациями головы и шеи.

Артериовенозная мальформация (АВМ) - генетически обусловленная, гемодинамически активная сосудистая аномалия с высокой скоростью кровотока (fast-flow), заключающаяся в формировании патологических сообщений между артериями и венами. Кровь в патологическом «очаге» сбрасывается через шунты напрямую из артерий в вены, минуя капиллярную фазу, что приводит к «синдрому обкрадывания» пораженных тканей. Артерии АВМ имеют недостаточный мышечный слой, дренирующие вены патологически расширены, вследствие высокой скорости и избыточного давления крови.

Лечение больных с экстракраниальными формами АВМ является сложной задачей. За последнее десятилетие достигнут значительный прогресс в понимании генетических аспектов в развитии АВМ, что привело к развитию принципиально новых медикаментозных методик лечения данного заболевания - таргетной терапии. Однако проблема не решена, и успех в этом направлении может быть связан с дальнейшим изучением молекулярно-генетических процессов патологической васкуляризации тканей. На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения АВМ остается хирургический (Дан В.Н., и соавт., 1992; Бахритдинов Ф.Ш., и соавт., 1997; Jackson I.T., et al., 1993; Hein K.D., et al., 2002; Mulliken J. et al., 2002).

Основой патологического процесса при АВМ является наличие патологического сброса с прямым артериовенозным шунтированием. Большое разнообразие клинических форм требует дифференцированного подхода в каждом конкретном случае. Основная цель хирургического лечения - ликвидация артериовенозных свищей и/или содержащих их тканей с сохранением важных анатомических структур (органов, нервных стволов, мышц, костных структур).

Известен «Способ склеротерапии микро пеной артериовенозных мальформаций челюстно-лицевой области под ультразвуковым контролем» (Дробышев А.Ю., Дибиров Т.М., Михайлюков В.М. RU 2693344 C1).

Данный способ осуществляется путем введения в просвет сосудистой мальформаций пенной композиции склерозирующего вещества (3% лауромакрогола 400, 3% раствора 2-метил-7 этилундецил-4 сульфат натрия (децилата) или 3% раствора натрия тетрадецилсульфата) и воздуха и/или углекислого газа под ультразвуковым контролем. Таким образом активным компонентом данной двухкомпонентной системы является один флебосклерозирующий препарат.Непосредственный способ получения микро пены авторами не описан.

Недостатком данного метода является:

1). Введение склерозанта в сосудистую мальформацию с высокой скоростью кровотока без предварительной ликвидации афферентных сосудов является малоэффективным методом лечения, ввиду невозможности обеспечения длительного контакта склерозирующего агента и эндотелия мальформаций.

2). Высокий риск рецидива

3). Риск миграции склерозанта в артериальное русло

4). Воздействие только на эндотелий патологического сосуда лишь путем резкой гидратации эндотелиоцитов, что является одним из ведущих факторов потенциальной реканализации.

Задачей изобретения является разработка способа склерозирующей терапии артериовенозных мальформаций головы и шеи с применением блеомицин-полидоканоловой пенной композиции при помощи которой будет достигаться оптимальный необратимый склерозирующий эффект.

Главным отличием изобретения от аналога является: комбинация интраоперационной перевязки и рассечения афферентных артерий мальформаций перед введением в мальформацию склерозирующих агентов (согласно нашим данным, перевязка артерий способствует значительному снижению линейной скорости кровотока в артериовенозной мальформаций до минимальных значений (до 10 см/сек и ниже)) с применением блеомицин-полидоканоловой пенной композиции, которая применялась ранее лишь для венозных мальформаций (Возницын Л.В., Топольницкий 0.3. RU 2777202 C1). Выбор доступа к афферентной артерии соответствует наиболее поверхностному расположению последней и осуществляется с учетом современных эстетических требований. Длина разреза кожи над артерией минимальна - 8-15 мм. Артерия выделяется тупым путем, перевязывается в операционной ране на протяжении, рассекается. Рана ушивается. Выключение афферента артериовенозной мальформаций из кровотока способствует значительном снижению линейной скорости кровотока в мальформаций, смене характера тока крови с турбулентного на ламинарный, что значительно повышает время контакта склерозанта с эндотелием сосудов и повышает эффективность склеротерапии.

Важным отличием от аналога является также добавление в склерозирующую композицию блеомицина - гликопептидного антибиотика, синтезируемого бактериями Streptomyces verticillus, а также в методике введения композиции препаратов - пена вводится в полости мальформаций с нагнетанием давления в шприце до появления эффекта «пружинящего поршня». Согласно данным, полученным нами при проведении склеротерапии под У3-навигацией, именно постоянное нагнетание давления в шприце способствует распространению пузырьков пены по всем полостям мальформаций. Именно полное равномерное заполнение всех полостей мальформаций пенной или ее компонентами приводит к формированию стойкого склерофлебита патологических венозных сосудов, что в свою очередь снижает риск потенциальной реканализации. Блеомицин является цитостатическим препаратом. Данный препарат успешно применяется для склерозирования различных патологических венозных полостей. Предлагаемый способ лечения артериовенозных мальформаций с перевязкой и рассечением афферентных артерий с последующим введением блеомицин-полидоканоловой пенной композиции имеет следующие преимущества:

1. Кратное снижение скорости кровотока в артериовенозной мальформаций за счет перевязки и рассечения афферентных артерий обеспечивает длительный контакт пенной композиции с эндотелием патологических сосудов

2. Снижение риска миграции склерозанта в артериальное русло

3. Комбинированное воздействие двух склерозирующих агентов на эндотелий сосудов существенно повышают эффективность склеротерапии

4. Постоянное нагнетание давления в шприце способствует полному заполнению всех полостей венозной мальформаций, за счет чего снижается необходимое количество сеансов склерозирующей терапии

5. Снижение вероятности рецидива за счет ингибирования ангиогенеза в месте введения композиции

6. Сокращение количества операций, необходимых для достижения стойкого необратимого склерофлебита патологических сосудов венозного типа

7. Существенно сокращается общее время реабилитации пациента

Техническим результатом является повышение эффективности хирургического лечения артериовенозных мальформаций головы и шеи, что выражается в стабилизации локальной гемодинамики, ликвидации патологического артериовенозного сброса, стабильном эстетическом результате, снижению риска рецидива заболевания.

Технический результат достигается тем, что через инъекционную иглу, которую предварительно вводят в просвет венозного компонента мальформаций под контролем ультразвуковой навигации с использованием линейного датчика с частотой исследования 10-20 МГц с режимом цветного доплеровского картирования и при помощи пассивной аспирационной пробы, под давлением вводят мини-пенную композицию, полученную по методу Tessari, путем смешения в течение 10 с склерозирующих препаратов, представляющих собой смесь взятых в равных объемах 3% раствора этоксисклерола и водного раствора блеомицина, приготовленного путем разведения 15 ЕД блеомицина в 5 мл физиологического раствора, с атмосферным воздухом, объем которого в 2 раза превосходит общий объем смеси склерозирующих препаратов, причем общий объем мини-пенной композиции рассчитывают индивидуально, в зависимости от размера артериовенозных мальформаций по формуле: Vo=π/6×A×B×C,

где Vo - объем мальформаций, см³; А - высота, см; В - ширина, см, С - толщина, см. отличающийся тем, что непосредственно перед введением склерозирующей композиции производится перевязка афферентных артерий мальформаций на протяжении и их пересечение, при этом доступ к артерии соответствует наиболее поверхностному расположению последней и осуществляется с учетом современных эстетических требований, длина разреза кожи над артерией не превышает 8-15 мм, артерия выделяется тупым путем, перевязывается в операционной ране на протяжении, рассекается, рана ушивается.

Способ осуществляется следующим образом. Под общей анестезией проводят антисептическую обработку операционной области. Выбор доступа к афферентной артерии соответствует наиболее поверхностному расположению последней и осуществляется с учетом современных эстетических требований. Длина разреза кожи над артерией минимальна - 8-15 мм. Артерия выделяется тупым путем, перевязывается в операционной ране на протяжении, рассекается. Рана ушивается. Набирают в трехкомпонентный шприц типа Luer Lock 3% раствор полидоканола и такой же объем водного раствора блеомицина. Блеомицин 15 мг предварительно разводят в 5 мл физиологического раствора. Данный шприц соединяют через трехходовой инфузионный кран с идентичным шприцом, в который набран атмосферный воздух, в объеме в 2 раза превосходящим общий объем склерозирующих препаратов. Таким образом, соотношение компонентов блеомицин-полидоканол-воздух равно 1:1:4. Под контролем УЗИ-навигации с применением линейного датчика с частотой исследования 20 МГц с режимом цветного допплеровского картирования при помощи инъекционной иглы производят пункцию одного из сосудов мальформаций. Признаком нахождения иглы непосредственно в просвете сосуда служит положительная аспирационная проба. Далее быстрыми движениями совершают прохождение ранее приготовленного раствора из одного шприца в другой в течение 10 секунд. После этого, надежно фиксируя положение инъекционной иглы, с постоянным нагнетанием давления (до появления эффекта «пружинящего поршня») вводят через нее пенную композицию, которая вытесняет кровь из сосудов, вызывая эффект пустой вены и вазоспазм (за счет наличия в составе воздуха). Данный эффект значительно повышает эффективность склерозирующей терапии, так как значительно увеличиваются площадь и время контакта эндотелия мальформаций со склерозирующим раствором. Иглу не смещают до полного заполнения полостей мальформаций пенной композицией. После окончания введения пены извлекают инъекционную иглу и плотно прижимают послеоперационную область через марлевую салфетку. Мануальную компрессию сохраняют в течение 5 минут с целью прижатия поврежденных стенок мальформаций друг к другу. Непосредственно после введения композиции препаратов формируется плотный, асептический инфильтрат, границы которого соответствуют контурам артериовенозной мальформаций. После проведения манипуляций на послеоперационную область накладывают асептическую повязку. В первые сутки развивается выраженный коллатеральный отек, который не вызывает у пациента дискомфорт. Эмпирически было установлено, что данная мини пенная композиция не вызывает общей токсической реакции организма. Аллергические реакции на описываемую смесь также встречены не были.

Заявленный способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациент Ш., 19 лет. Диагноз: артериовенозная мальформация верхней губы, левой щечной области. Асимметрию лица отмечает с 5 лет, в возрасте 17 лет проведена операция - иссечение АВМ левой щечной области с предварительной перевязкой левой лицевой артерии. По данным КТ-ангиографии, ультразвукового исследования - АВМ левой щечной области, верхней губы, с преобладанием венозного компонента. Основной афферент - артериовенозный шунт в области левой носогубной складки. Линейная скорость кровотока 60-70 см/сек. Пациентке было проведено лечение по заявленному способу, первым этапом была проведена операция - перевязка и рассечение артериовенозного шунта в проекции носогубной складки (длина разреза 8 мм) с одномоментным склерозированием АВМ верхней губы и левой щечной области (введено 12 мл блеомицин-полидоканоловой мини пенной композиции). Интраоперационно определялось формирование плотного асептического инфильтрата, границы которого соответствовали контурам артериовенозной мальформаций. В раннем послеоперационном периоде (1-5 дней) у пациента наблюдался выраженный коллатеральный отек, который не доставлял пациенту дискомфорт и самостоятельно разрешился на 7ые сутки после проведенного вмешательства. Антибиотикопрофилактика, противовоспалительная терапии не проводились в виду отсутствия показаний. Клинический и биохимический анализы крови, взятые на 3 сутки после проведенной операции, соответствуют возрастной норме. Через 4 недели была выявлена выраженная положительная динамика: нормализация конфигурации лица, отсутствие жалоб на чувство тяжести в левой половине лица. Через 5 недель после 1ой операции проведен повторный сеанс склеротерапии блеомицин-полидоканоловой пенной композиции (аналогичным образом введено 12 мл пены) и далее через 5 недель третий сеанс склеротерапии. После 3ого сеанса склеротерапии выполнена КТ-ангиография, отсутствуют афференты АВМ, выраженный фиброз тканей. По данным УЗИ с ЦДК линейная скорость кровотока не превышает 15-20 см/сек. Данный клинический пример наиболее наглядно показывает высокую эффективность предлагаемой методики при лечении пациентов с артериовенозными (2 и более анатомических областей). Обращает на себя внимание тот факт, что выраженная положительная динамика определяется уже после одного сеанса склерозирующей терапии, чего не удается добиться при ранее предлагаемых способах склеротерапии артериовенозных мальформаций.

Клинический пример 2. Пациентка М., 5 лет. Диагноз: артериовенозная мальформация верхней губы. В анамнезе у пациентки 3 этапа склерозирующей терапии 3% этоксисклеролом (по месту жительства выставлен диагноз «венозная мальформация» и назначено лечение в виде этапной склеротерапии). Со слов родителей - без результата. Проведена КТ-ангиография, выявлен артериовенозный сброс из правой лицевой артерии. По данным УЗИ линейная скорость кровотока более 70 см/сек. Пациентке проведено лечение по заявленной методике: под общим обезболиванием произведен разрез кожи длиной 10 мм (в дальнейшем продлен до 15 мм) тупым путем выделена лицевая артерия, перевязана в ране на протяжении, рассечена. Рана послойно ушита. Непосредственно после манипуляций под контролем УЗИ-навигации было введено 6 мл мини пенной блеомицин-полидоканоловой композиции. В раннем послеоперационном периоде (1-5 дней) у пациента наблюдался выраженный коллатеральный отек, который не доставлял пациентке дискомфорт, за исключением временных эстетических проблем. Отек полностью разрешился самостоятельно в течение 9 суток после проведенного вмешательства. Через 5 недель проведен повторный этап склеротерапии. На контрольном КТ-АГ отсутствовал артериовенозный сброс из правой лицевой артерии. Скорость кровотока по данным УЗИ с ЦДК не превышает 20 см/сек.

Клинический пример 3. Пациентка Р, 32 года. Диагноз: артериовенозная мальформация подбородочной области. Заболевание врожденное, по месту жительства поставлен диагноз «кавернозная гемангиома», в 5 лет проведена операция по удалению образования. Рецидив со слов больного через год после операции. В дальнейшем за помощью не обращался. Выполнена КТ-АГ, выявлен артериовенозный сброс из правой лицевой артерии. По данным УЗИ с ЦДК ЛСК более 80-90 см/сек.

Пациенту было проведено лечение по заявленному способу, под общим обезболиванием произведен разрез кожи длиной 12 мм, тупым путем выделена лицевая артерия, перевязана в ране на протяжении, рассечена. Рана послойно ушита. Непосредственно после манипуляций под контролем УЗИ-навигации было введено 10 мл мини пенной блеомицин-полидоканоловой композиции. В раннем послеоперационном периоде (1-5 дней) у пациента наблюдался выраженный коллатеральный отек, который не доставлял пациенту дискомфорт, за исключением временных эстетических проблем. Отек полностью разрешился самостоятельно в течение 10 суток после проведенного вмешательства. Через 5 недель проведен повторный этап склеротерапии. На контрольным КТ-АГ отсутствовал артериовенозный сброс, по данным УЗИ в режиме ЦДК ЛСК в пределах 10-15 см/сек.

Использование предложенного способа склерозирующей терапии артериовенозных мальформаций головы и шеи блеомицин-полидоканоловой пенной композицией с предварительной перевязкой афферентных артерий показало высокую эффективность лечения с достижением стойкого функционального и эстетического результата.

Изобретение относится к челюстно-лицевой хирургии. Через инъекционную иглу, которую предварительно вводят в просвет венозного компонента мальформаций под контролем ультразвуковой навигации с использованием линейного датчика с частотой исследования 10-20 МГц с режимом цветного доплеровского картирования и при помощи пассивной аспирационной пробы под давлением вводят мини-пенную композицию. Композицию получают по методу Tessari путем смешивания в течение 10 с склерозирующих препаратов, представляющих собой смесь взятых в равных объемах 3% раствора этоксисклерола и водного раствора блеомицина, приготовленного путем разведения 15 ЕД блеомицина в 5 мл физиологического раствора с атмосферным воздухом, объем которого в 2 раза превосходит общий объем смеси склерозирующих препаратов. При этом общий объем мини-пенной композиции рассчитывают индивидуально в зависимости от размера артериовенозных мальформаций по формуле. Непосредственно перед введением склерозирующей композиции производится перевязка афферентных артерий мальформаций на протяжении и их пересечение. Доступ к артерии соответствует наиболее поверхностному расположению последней и при этом длина разреза кожи над артерией не превышает 8-15 мм, артерия выделяется тупым путем, перевязывается в операционной ране, рассекается, рана ушивается. Способ позволяет стабилизировать локальную гемодинамику, ликвидировать патологический артериовенозной сброс, повысить эстетический результат, а также снизить риск рецидива заболеваний. 3 пр.

Способ лечения артериовенозных мальформаций головы и шеи путем введения блеомицин-полидоканоловой пенной композиции отличающийся тем, что непосредственно перед введением склерозирующей композиции афферентные артерии перевязывают и пересекают, выполняют доступ к артерии, при этом длина разреза кожи над артерией не превышает 15 мм, артерию выделяют тупым путем, перевязывают в операционной ране; после перевязки артерия рассекается, рана ушивается, после чего в венозный компонент артериовенозной мальформаций вводят пенную композицию, изготавливаемую из препарата полидоканола 3%, атмосферного воздуха и препарата блеомицин таким образом, что в трехкомпонентный шприц набирают последовательно 3% полидоканол, такой же объем водного раствора блеомицина и смешивают получившуюся смесь по методу Tessari с атмосферным воздухом, находящимся в другом шприце, в 2 раза превосходящим общий объем склерозирующих препаратов, так, чтобы соотношение компонентов блеомицин-полидоканол-воздух ровнялось 1:1:4, суммарный объем смеси рассчитывают индивидуально, в зависимости от размера артериовенозных мальформаций по формуле Vo=n/6xA×B×C, где Vo - объем мальформаций, см³; А - высота, см; В - ширина, см, С - толщина, см, при этом время смешивания составляет 10 секунд, полученную пену вводят через инъекционную иглу, которую предварительно вводят в просвет венозного компонента мальформаций, контроль пункции осуществляют при помощи ультразвуковой навигации с использованием линейного датчика с частотой исследования 10-20 МГц с режимом цветного допплеровского картирования и при помощи аспирационной пробы, после контроля нахождения иглы в просвете мальформаций, через данную иглу нагнетают давление в шприце до появления эффекта «пружинящего поршня», вводят пенную композицию, после окончания введения пены извлекают инъекционную иглу, прижимают послеоперационную область марлевой салфеткой, при этом мануальную компрессию сохраняют в течение 5 минут, прижимая поврежденные стенки мальформаций друг к другу.