Способ эмболизации яичниковых артерий трансрадиальным доступом Российский патент 2024 года по МПК A61M25/01 A61B6/00 A61K49/00 A61P15/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоваскулярной хирургии и может быть использовано для снижения развития осложнений со стороны сосудистого доступа и во время селективной (избирательной) катетеризации при эмболизации яичниковых артерий.

Миома матки является самым частым гинекологическим заболеванием, встречающимся от 40 до 60% в возрасте 35 лет и от 60 до 70% в возрасте 50 лет. Чаще всего заболевание протекает бессимптомно. От 20 до 50% пациентов предъявляют жалобы на острую тазовую боль, вагинальные кровотечения, бесплодие. Лечение симптоматической миомы включает в себя радикальную терапию (гистерэктомия), а также более консервативную (эмболизация маточных артерий, гистероскопическая, лапароскопическая и хирургическая миомэктомия). Консервативная терапия является более предпочтительной у пациенток, поскольку позволяет сохранить фертильность.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) имеет высокий уровень субъективной удовлетворенности пациентов, более короткий внутригоспитальный период лечения и восстановления, однако имеются данные о возможной необходимости повторного вмешательства после ЭМА. По данным исследований EMMY, REST и HOPEFUL совокупная частота повторных вмешательств после ЭМА составила от 23% до 32% в течении 5-7 лет [1,2,3].

Причинами рецидивов при проведении ЭМА могут являться технически неадекватно выполненная ЭМА (унилатеральная эмболизация, псевдоэмболизация ввиду спазма артерии, анатомические особенности маточных артерий, сохранение яичникового кровоснабжения), резидуальный кровоток в миоматозных узлах, множественные миомы, шеечная миома, исходно большие объемы матки и доминантных узлов [4].

Кровоснабжение миомы яичниковой артерией может иметь место у 10% пациенток и может быть частой причиной неэффективности лечения при эмболизации только маточных артерий [5, 6].

Влияние исходных характеристик и остаточной перфузии миоматозного узла, в особенности у пациенток с жалобами на кровотечения, сильно связано с риском неудачного лечения в случаях, когда ЭМА привела к деваскуляризации миомы менее чем на 90% [7].

Кровоснабжение миоматозных узлов за счет яичниковой артерии играет немаловажную роль в причинах неудачного исхода ЭМА. Это связано с особенностями маточно-яичниковых анастомозов. Коллатеральное кровоснабжение миомы от яичниковых артерий составляет в среднем 5-10%. Описано 3 типа анастомозов такого типа: I тип — кровоток направлен в сторону матки (Ia – из яичниковой артерии в матку, Ib — временное контрастирование яичниковой артерии за счет более высокого давления при инъекции контрастом), II тип — прямая связь яичника и матки отсутствует, III тип — кровоток направлен в сторону яичника. Анастомозы Ia типа могут являться основным источником кровоснабжения миомы. Так, в исследовании Yousefi и соавторов было показано, что у 37% пациентов из исследуемой группы клинические неудачи при повторной ЭМА были связаны с наличием коллатерального кровоснабжения от яичниковой артерии [8].

Эмболизация яичниковых артерий является достаточно безопасным способом достижения целевой эмболизации миоматозных узлов.

В исследовании Hu и соавторов у 5,3% пациенток после проведения ЭМА была проведена эмболизация яичниковых артерий. По сравнению со стандартной ЭМА, дополнительная эмболизация яичниковых артерий не влияла на различие менструального цикла и частоту наступления менопаузы по сравнению со стандартной группой ЭМА [9].

В другом ретроспективном исследовании Campbell и соавторов достижение полного инфаркта миомы (90-100%) после эмболизации яичниковых артерий привело к значительному уменьшению размера доминирующей миомы и матки [10].

Трансфеморальный доступ для ЭМА является стандартным доступом, однако в последние годы трансрадиальный доступ приобретает все большую популярность при различных эндоваскулярных вмешательствах, в том числе и на висцеральных артериях. Трансрадиальный доступ позволяет значительно снизить количество осложнений (кровотечения, гематомы в месте пункции, формирование псевдоаневризм), что подтверждено большим количеством исследований [11,12]. В частности, трансрадиальный доступ для ЭМА является сопоставимым по безопасности и эффективности с трансфеморальным доступом [13], а при определенных условиях имеет преимущества над ним (атеросклеротическое поражение подвздошно-бедренного сегмента, выраженный кинкинг подвздошных артерий).

В качестве ближайшего аналога выбран способ селективной катетеризации и эмболизации маточных артерий для лечения пациентов с миомой матки или маточным кровотечением [14], где доступ для эмболизации маточных артерий осуществляют через лучевую артерию с помощью диагностического катетера Khair, дистальная часть которого изогнута под углом 45° и снабжена травматическим кончиком, который устанавливают на уровне бифуркации брюшного отдела аорты, при этом кончик катетера Khair ротируют в правую сторону и выполняют последовательную катетеризацию правой внутренней подвздошной и маточной артерий, выполняют эмболизацию правой маточной артерии, после чего, диагностический катетер Khair оттягивают до уровня бифуркации брюшного отдела аорты и его кончик ротируют в левую сторону, выполняют последовательную катетеризацию левой внутренней подвздошной и маточной артерий, далее выполняют эмболизацию левой маточной артерии, после завершения которой диагностический катетер Khair и интродьюсер удаляют, проводят гемостаз.

Недостатком данного решения является то, что в случае возникновения коллатерального кровоснабжения и рецидива кровоснабжения миомы из яичниковой артерии, данный способ ЭМА не позволяют провести эмболизацию яичниковой артерии, так как эмболизация яичниковой артерии не проводиться при эмболизациях маточных артерий и так же необходимы только расходные материалы имеющие гидрофильное покрытие катетера и интервенционного проводника 0,014 дюйма и зауженного кончика для безопасной и успешной катетеризации яичниковой артерии.

Задачей изобретения является снижения развития осложнений со стороны сосудистого доступа при эмболизации яичниковых артерий.

Поставленная задача решается следующим образом:

1) Проводится пункция и катетеризация правой лучевой артерии в ретроградном направлении. При помощи 0,035-проводника проводится катетер для эмболизации Berenstein 5F 125 см, до уровня инфраренального отдела аорты (уровень аорты ниже почечных артерий)

2) Выполняется аортоартериография брюшного отдела для определения анатомического отхождения и положения устьев яичниковых артерий, участвующих в кровоснабжении миоматозных узлов матки.

3) Следующим этапом выполняется селективная катетеризация яичниковых артерий, с помощью проведения интервенционного проводника 0,014 дюйма и затем по проводнику катетеризируется яичниковая артерия, катетером для эмболизации Berenstein 5F 125 см.

4) Проводится эмболизация яичниковой артерии микросферами 500-700 мкм и 700-900 мкм до достижения стаза контрастного вещества в дистальных отделах перифиброидного кровотока миомы матки.

5) Катетер для эмболизации Berenstein5F 125 см и интродьюсер из лучевой артерии удаляются. Накладывается давящая компрессионная асептическая повязка на 2 часа, с последующим ослаблением.

Описание изобретения иллюстрируется изображениями клинического примера

Фиг. 1. Ангиография инфраренального отдела аорты.

Фиг. 2. Селективная катетеризация левой яичниковой артерии

Фиг. 3. Правая яичниковая артерия после эмболизациия

Клинический пример.

Пациентка Н. 1977 г.р. поступила в отделение гинекологии МСЧ КФУ в 2019 году с жалобами на периодические возникающие ноющие боли внизу живота, давящие ощущения на мочевой пузырь. Состоит на диспансерном учёте по поводу миомы тела матки в течении 5 лет. В анамнезе: эмболизация маточных артерий в январе 2017г. и в июле 2017г.

По данным УЗИ – определяется питающий артериальный кровоток в интерстициально-субсерозном миоматозном узле матки, размерами 88*87*83мм.

В первые сутки госпитализации пациентка направлена в отделение РХМДЛ для проведения ангиографии и эмболизации яичниковой артерии.

Выполнена пункция и катетеризация правой лучевой артерии в ретроградном направлении. При проведении ангиографии инфраренального сегмента брюшной аорты обнаружен дополнительный источник кровоснабжения миомы из правой яичниковой артерии (Фиг. 1). Далее выполнена селективная катетеризация правой яичниковой артерии, выявлена миома матки больших размеров с выраженным перифиброидным кровотоком (Фиг. 2). Проведена эмболизация микросферами 500-700 мкм и 700-900 мкм до стаза контраста в дистальном сегменте правой яичниковой артерии. Рентгеновский контроль эффективности эмболизации (Фиг. 3). Катетер и интродьюсер удалены из правой лучевой артерии. Наложена давящая асептическая повязка.

Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. На 3-и сутки проведено трансвагинальное УЗИ матки и придатков – кровоток в миоматозных узлах не визуализируется, яичники – без особенностей. Осложнений со стороны сосудистого доступа не наблюдалось. Пациентка выписана на 6-ые сутки в удовлетворительном состоянии.

Список литературы:

1) Van der Kooij SM, Hehenkamp WJ, Volkers NA, Birnie E, Ankum WM, Reekers JA. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol. 2010 Aug;203(2):105.e1-13. doi: 10.1016/j.ajog.2010.01.049.

2) Ananthakrishnan G, Murray L, Ritchie M, Murray G, Bryden F, Lassman S, Lumsden MA, Moss JG. Randomized comparison of uterine artery embolization (UAE) with surgical treatment in patients with symptomatic uterine fibroids (REST trial): subanalysis of 5-year MRI findings. Cardiovasc Intervent Radiol. 2013 Jun;36(3):676-81. doi: 10.1007/s00270-012-0485-y.

3) Dutton S, Hirst A, McPherson K, Nicholson T, Maresh M. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results on medium-term safety and efficacy. BJOG. 2007 Nov;114(11):1340-51. doi: 10.1111/j.1471-0528.2007.01526.x.

4) D'hoore T, Timmerman D, Laenen A, Maleux G. Long-term outcome and pre-interventional predictors for late intervention after uterine fibroid embolization. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Apr;247:149-155. doi: 10.1016/j.ejogrb.2020.02.019.

5) Barth MM, Spies JB. Ovarian artery embolization supplementing uterine embolization for leiomyomata. J Vasc Interv Radiol. 2003 Sep;14(9 Pt 1):1177-82. doi: 10.1097/01.rvi.0000085772.71254.cf.

6) Pelage JP, Le Dref O, Soyer P, Jacob D, Kardache M, Dahan H, Lassau JP, Rymer R. Arterial anatomy of the female genital tract: variations and relevance to transcatheter embolization of the uterus. AJR Am J Roentgenol. 1999 Apr;172(4):989-94. doi: 10.2214/ajr.172.4.10587133.

7) Scheurig-Muenkler C, Koesters C, Grieser C, Hamm B, Kroencke TJ. Treatment failure after uterine artery embolization: prospective cohort study with multifactorial analysis of possible predictors of long-term outcome. Eur J Radiol. 2012 May;81(5):e727-31. doi: 10.1016/j.ejrad.2012.01.031.

8) Yousefi S, Czeyda-Pommersheim F, White AM, Banovac F, Hahn WY, Spies JB. Repeat uterine artery embolization: indications and technical findings. J Vasc Interv Radiol. 2006 Dec;17(12):1923-9. doi: 10.1097/01.RVI.0000244851.04692.b5.

9) Hu NN, Kaw D, McCullough MF, Nsouli-Maktabi H, Spies JB. Menopause and menopausal symptoms after ovarian artery embolization: a comparison with uterine artery embolization controls. J Vasc Interv Radiol. 2011 May;22(5):710-715.e1. doi: 10.1016/j.jvir.2011.01.441.

10) Campbell J, Rajan DK, Kachura JR, Jaskolka J, Beecroft JR, Sniderman KW, Simons ME, Tan KT. Efficacy of Ovarian Artery Embolization for Uterine Fibroids: Clinical and Magnetic Resonance Imaging Evaluations. Can Assoc Radiol J. 2015 May;66(2):164-70. doi: 10.1016/j.carj.2014.08.005.

11) Romagnoli E, Biondi-Zoccai G, Sciahbasi A, Politi L, Rigattieri S, Pendenza G, Summaria F, Patrizi R, Borghi A, Di Russo C, Moretti C, Agostoni P, Loschiavo P, Lioy E, Sheiban I, Sangiorgi G. Radial versus femoral randomized investigation in ST-segment elevation acute coronary syndrome: the RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome) study. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18;60(24):2481-9. doi: 10.1016/j.jacc.2012.06.017.

12) Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, Frigoli E, Leonardi S, Zaro T, Rubartelli P, Briguori C, Andò G, Repetto A, Limbruno U, Cortese B, Sganzerla P, Lupi A, Galli M, Colangelo S, Ierna S, Ausiello A, Presbitero P, Sardella G, Varbella F, Esposito G, Santarelli A, Tresoldi S, Nazzaro M, Zingarelli A, de Cesare N, Rigattieri S, Tosi P, Palmieri C, Brugaletta S, Rao SV, Heg D, Rothenbühler M, Vranckx P, Jüni P; MATRIX Investigators. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomised multicentre trial. Lancet. 2015 Jun 20;385(9986):2465-76. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60292-6.

13) Himiniuc LMM, Murarasu M, Toma B, Popovici R, Grigore AM, Scripcariu IS, Oancea M, Grigore M. Transradial Embolization, an Underused Type of Uterine Artery Embolization Approach: A Systematic Review. Medicina (Kaunas). 2021 Jan 20;57(2):83. doi: 10.3390/medicina57020083.

14) Патент РФ на изобретение № 2550006 (прототип).

Изобретение относится к медицине, в частности к эндоваскулярной хирургии и гинекологии. Сначала проводится пункция и катетеризация правой лучевой артерии в ретроградном направлении. При помощи 0,035-проводника проводится катетер для эмболизации Berеnstein 5F 125 см, до уровня инфраренального отдела аорты. Далее выполняется аортоартериография брюшного отдела для определения анатомического отхождения и положения устьев яичниковых артерий, участвующих в кровоснабжении миоматозных узлов матки. Следующим этапом выполняется селективная катетеризация яичниковых артерий, с помощью проведения интервенционного проводника 0,014 дюйма и затем по проводнику катетеризируется яичниковая артерия, катетером для эмболизации Berеnstein 5F 125 см. Затем проводится эмболизация яичниковой артерии микросферами 500-700 мкм и 700-900 мкм до достижения стаза контрастного вещества в дистальных отделах перифиброидного кровотока миомы матки. Катетер для эмболизации Berеnstein 5F 125 см и интродьюсер из лучевой артерии удаляются. Накладывается давящая компрессионная асептическая повязка на 2 часа, с последующим ослаблением. Способ позволяет снизить риск развития осложнений со стороны сосудистого доступа при эмболизации яичниковых артерий. 3 ил., 1 пр.

Способ эмболизации яичниковых артерий трансрадиальным доступом, заключающийся в том, что проводят пункцию и катетеризацию правой лучевой артерии в ретроградном направлении, при помощи 0,035-проводника проводят катетер для эмболизации Berеnstein 5F 125 см до уровня инфраренального отдела аорты, затем выполняют аортоартериографию брюшного отдела, следующим этапом выполняют селективную катетеризацию яичниковых артерий с помощью проведения интервенционного проводника 0,014 дюйма и затем по проводнику катетеризируется яичниковая артерия катетером для эмболизации Berеnstein 5F 125 см, далее проводят эмболизацию яичниковой артерии микросферами 500-700 мкм и 700-900 мкм до достижения стаза контрастного вещества в дистальных отделах перифиброидного кровотока миомы матки, после чего катетер для эмболизации Berеnstein 5F 125 см и интродьюсер из лучевой артерии удаляют, накладывают давящую компрессионную асептическую повязку на 2 часа, с последующим ослаблением.