Способ выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава Российский патент 2024 года по МПК A61B6/04 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, травматологии и ортопедии, может быть использовано для выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава с помощью функциональной мультиспиральной компьютерной томографии (фМСКТ).

Залогом широкого диапазона движений плечевого сустава является его стабильность. Головка плеча удерживается в относительно небольшой по объему суставной впадине лопатки за счет суставной губы, плечесуставных связок, клювоплечевой связки и стабилизирующих головку плеча клюво-акромиальной связки и окружающих мышц. Нарушение функции любого из названных образований приводит к нестабильности плечевого сустава. Нестабильность сопровождается патологическим смещением головки плеча относительно суставной впадины лопатки, что приводит к развитию болевого синдрома, подвывихов и вывихов (Ортопедия и травматология по Эпли: в 3-х частях/ Луи Соломон, Дэвид Уорик, Селвадураи Ньягам; пер. с англ. под ред. Р.М. Тихилова. - М.: Издательство Панфилова, 2015. Ч. 2. - 368 с: илл).

Вывихом плеча называют стойкое разобщение сочленяющихся поверхностей головки плечевой кости и суставной впадины лопатки в результате физического насилия или патологического процесса. Когда конгруэнтность нарушена, но сохраняется контакт сочленяющихся поверхностей, говорят о подвывихе плеча. Травматические вывихи плеча достигают 60% от всех видов вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: наличием шаровидной головки плечевой кости и плоской суставной впадины лопатки, несоответствии их размеров, слабости связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, работой параартикулярных мышц, способствующих возникновению вывиха.

По отношению к лопатке различают передние вывихи плеча (подклювовидный, внутриклювовидный, подмышковый), нижний (подсуставной) и задние (подакромиальный, подостный). Наиболее часто (75%) встречаются передние вывихи, подмышковые, которые составляют 24%, на остальные приходится 1% (Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»)).

Проблема выбора адекватного оперативного вмешательства и рационального подхода в лечении пациентов с посттравматической дисфункцией плечевого сустава, по типу хронической нестабильности, не решена до сих пор, о чем свидетельствуют публикации, содержащие весьма противоречивые рекомендации - от активной оперативной до выжидательно-консервативной типов тактик.

Из уровня техники известно, что рентгенологическое исследование до сих пор является ведущим в выявлении заболеваний и травматических повреждений плечевого сустава, позволяющее проводить оценку изменений костной ткани (Лучевая диагностика повреждений и заболеваний костей и суставов. - Учебное пособие для студентов медицинских вузов. - М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2010. - 60 с.). При первичном исследовании выполняется рентгенография плечевого сустава в задней прямой проекции. Однако при наличии вывиха и отсутствия нормальной амплитуды движения в плечевом суставе выполнение рентгенологического исследования в классическом варианте не представляется возможным. Кроме того, не все дежурные рентгенлаборанты могут корректно провести укладку больного, в связи с чем рентгенологическая картина вывиха может не соответствовать клиническим данным, быть субъективной.

С появлением высокотехнологичных, современных лучевых методов исследования мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), магнитно-резонансной компьютерной томографии (МРТ)) диагностика патологических изменений в плечевом суставе стала более информативной, однако статичное изображение, полученное с помощью МСКТ и МРТ, не позволяет корректно судить о степени нарушения биомеханики движений в плечевом суставе,

Во многих случаях истинная картина уточняется интраоперационно. Однако, когда характер патологии уточняется уже в ходе оперативного вмешательства, это в лучшем случае приводит к существенному увеличению продолжительности операции, и реабилитационного периода, а в худшем - к неэффективному исходу хирургического лечения и необходимости, в ряде случаев, выполнения повторной операции.

Компьютерная томография (КТ) целесообразна для выявления вколоченных переломов головки плеча или суставного отростка, свободных тел или отрывов передней части суставной губы плечевого сустава. МРТ рекомендуется делать для оценки повреждений вращательной манжеты, капсулы или губы (Лучевая диагностика в травматологии и ортопедии. Клиническое руководство / Пер. с англ. под ред. Н.А. Шестерни. - М.: Издательство Панфилова, 2015 - 644 с: илл.).

Так, известен способ диагностики нестабильности плечевого сустава (RU 2277852; опубл. 20.06.2006), который позволяет выявить нестабильность плечевого сустава путем введения в суставную полость 30 мл 0,5%-ного раствора новокаина, проведении дальнейшей MP-томографии с толщиной среза 5 мм, в коронарной и трансверзальной проекциях. Однако известный способ имеет ряд недостатков:

- Риск инфицирования в области введения новокаина в суставную полость.

- Статичный характер исследования, без возможности проведения оценки биомеханики на каждом этапе движения сустава.

- Проведение оценки только в 2-х проекциях (коронарной и трансверзальной).

- Невозможность оценки костных структур.

- Большая длительность времени исследования, не позволяющая его проведение у пациентов с выраженным болевым синдромом.

- МРТ имеет противопоказания (наличие электрокардиостимулятора, металлических тел определенной локализации, клаустрофобия и др.), что ограничивает применение данного метода у ряда пациентов.

Также известен способ оценки взаимодействия дефектов суставных поверхностей плечевого сустава при планировании хирургического лечения передней нестабильности (RU 2661717; опубл. 19.07.2018). Данный способ проводится с помощью КТ, при которой выполняют одновременное сканирование обоих плечевых суставов в положении пациента лежа на спине, руки вдоль туловища с толщиной срезов 0,5 мм. После оценки структур сустава на аксиальных срезах строят трехмерные VRT-реконструкции обоих плечевых суставов, а оценку ширины дефекта Hill-Sachs (Д_Х-C) производят путем измерения расстояния между наиболее удаленными точками линии прикрепления сухожилий вращательной манжеты плеча и внутренним краем костного дефекта. Затем при постпроцессорной обработке удаляют изображение головок плечевых костей, и полученные реконструкции выводят в плоскости, параллельной суставным поверхностям лопаток. Измеряют поперечные размеры суставного отростка лопатки (СОЛ) поврежденного (Пс) и неповрежденного сустава или сустава до повреждения (Не), далее вычисляют коэффициент К, позволяющий оценить взаимодействие дефектов суставных поверхностей. Однако данный способ также имеет ряд недостатков:

- Статичный характер исследования, без возможности проведения оценки биомеханики на каждом этапе движения сустава, имитирующего вывих, что принципиально необходимо для выявления момента, при котором происходит или не происходит «зацепление» края гленоида и дефекта головки плечевой кости (так называемые травмы off track и on track), что непосредственно влияет на прогнозирование рецидива вывиха и на характер планируемого оперативного лечения.

- Проведение измерений на 3D-реконструкциях, результаты которых являются необъективными.

Известен способ функциональной мультиспиральной диагностики дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (RU 263830; опубл. 07.12.2017), заключающийся в том, что исследование проводят в объемном режиме с толщиной среза 0,5 мм в течение 9 секунд, при этом пациент осуществляет постепенное открывание рта из положения привычной окклюзии, полученные изображения обрабатывают с построением трехмерных и мультипланарных реконструкций в статичном виде и при движении, оценивая взаимоотношения головок мыщелковых отростков нижней челюсти и суставных ямок в сагиттальной и коронарных плоскостях, проводя измерения ширины суставной щели на каждом этапе открывания рта в трех точках: в переднем, среднем, заднем отделах суставной щели, и при визуализации нарушения смещения головки мыщелкового отростка нижней челюсти относительно суставной ямки и суставного бугорка в процессе движения и при максимально открытом рте констатируют наличие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Также известен способ функциональной мультиспиральной компьютерно-томографической диагностики нестабильности позвоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (RU 2637829; опубл. 07.12.2017), заключающийся в том, что исследование проводят в объемном режиме с толщиной среза 1 мм в аксиальной проекции, пациента укладывают на стол томографа в положении лежа на спине, на уровне тела ТЫ позвонка под спину пациента устанавливают подкладку, направленную широким основанием в сторону тела С7 позвонка таким образом, чтобы шейный отдел позвоночника находился в положении максимального разгибания, пациент осуществляет сгибательное движение в шейном отделе позвоночника в течение 8 секунд, во время совершения пациентом движения осуществляют сканирование, после чего производят построение мультипланарных и трехмерных реконструкций, при визуализации патологического смещения позвонков относительно друг друга более чем на 2 мм в передне-заднем направлении диагностируют нестабильность ПДС шейного отдела позвоночника.

Изобретение решает техническую проблему, состоящую в расширении арсенала технических средств для выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого суства.

Технический результат состоит в реализации этого назначения.

Технический результат достигается за счет реализации того, что в способе выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава с помощью функциональной мультиспиральной компьютерной томографии выполняют исследование сустава в положении пациента лежа на спине, с отведением верхней конечности и сгибанием в локтевом суставе под углом от 80 до 90 градусов, с дальнейшей ротацией верхней конечности в течение 6-8 секунд, с толщиной срезов 1 мм, при выполнении сагиттальной реконструкции, на этапе ротации определяют и маркируют точку максимального контакта дефекта головки плечевой кости с суставной дорожкой гленоида; по установленной метке оценивают локализацию дефекта головки плечевой кости относительно краевого отдела суставной впадины лопатки, при локализации дефекта головки плечевой кости медиальнее краевого отдела суставной впадины, выбирают проведение костнопластической операции, по типу Бристоу-Латарже, а при локализации дефекта головки плечевой кости латеральнее краевого отдела суставной впадины выбирают проведение мягкотканной операции, по типу Банкарт.

Изобретение поясняется чертежом, где на фиг. 1, фиг. 2, фиг. 3, соотвественно, представлены фотографии этапов ротации верхней конечности от уровня стартовой укладки в виде отведения и сгибания в локтевом суставе по углом 80-90 градусов, проводимые в течение 6-8 секунд. На фиг. 4 показана сагиттальная реконструкция плечевого сустава в момент максимального контакта дефекта головки плечевой кости и суставной впадины (промаркирован треугольной фигурой красного цвета), определяется, что дефект головки локализуется медиальнее краевого отдела суставной гленоидной дорожки. На фиг. 5 также предствалена сагиттальная реконструкция плечевого сустава в момент максимального контакта дефекта головки плечевой кости и суставной впадины (промаркирован треугольной фигурой красного цвета), определяется, что дефект головки локализуется латеральнее краевого отдела суставной гленоидной дорожки. Кроме того, изобретение поясняется Таблицей 1, где представлен протокол исследования.

В основу изобретения положено создание функционального мультиспирального компьютерно-томографического способа оценки взаимоотношения дефекта головки плечевой кости с суставной дорожкой гленоида на всех этапах движения в суставе, имитирующего его вывих при планировании хирургического лечения хронической нестабильности, позволяющего спрогнозировать рецидив вывиха в дальнейшем, также выбрать наиболее оптимальное оперативное лечение в каждом индивидуальном случае, что, в целом, повышает качество оказываемой медицинской помощи.

Описание способа

Для отработки способа было обследовано 11 пациентов с дефектами головки плечевой кости (по типу Хилл-Сакс), неоднократными вывихами в анамнезе. Исследования проводились на мультиспиральном компьютерном томографе Canon Medical Systems Aquilion One 640.

Выполняли исследование одного сустава в положении пациента лежа на спине, с отведением верхней конечности и сгибанием в локтевом суставе под углом от 80 до 90 градусов, с дальнейшей ротацией верхней конечности в течение 6-8 секунд, с толщиной срезов 1 мм.

Авторами экспериметально были установлены интервалы углов 80-90 градусов для отведения и сгибания в локтевом суставе и интервал времени 6-8 секунд для проведения манипуляций, как оптимальные для получения достоверных результатов оценки.

После оценки костных структур сустава на аксиальных срезах строили 3D-реконструкцию, мультипланарные, в том числе, сагиттальную реконструкцию, а оценку взаимоотношения дефекта головки плечевой кости с суставной дорожкой гленоида производили путем визуального анализа их взаимных перемещений друг относительно друга на каждом этапе ротации, в течение 6-8 секунд, до точки максимального контакта, которая маркировалась (треугольная фигура красного цвета). По установленной метке, оценивали локализацию дефекта головки плечевой кости относительно краевого отдела суставной впадины лопатки:

1. Локализация дефекта головки плечевой кости медиальнее краевого отдела суставной впадины свидетельствует об отсутствии «зацепления» края суставной гленоидной дорожки, низком риске рецидива вывиха и наличии травмы on track, при которой больным показано проведение костно-пластической операции (по типу Бристоу-Латарже).

2. Локализация дефекта головки плечевой кости латеральнее краевого отдела суставной впадины свидетельствует о наличии «зацепления» края суставной гленоидной дорожки, высоком риске рецидива вывиха и наличии травмы off track, при которой больным показано проведение проведение мягкотканной операции (по типу Банкарт).

Изобретение поясняется клиническими примерами.

Пациент К., 36 лет. Направительный диагноз: хроническая нестабильность левого плечевого сустава, дефект головки плечевой кости по типу Hill-Sachs. По данным анамнеза: эпизод вывиха плечевого сустава во время игры в хоккей, по данным ранее проведенных КТ и МРТ левого плечевого сустава - импрессионный дефект головки левой плечевой кости по типу Hill-Sachs. Плановая госпитализация в связи с жалобами на периодическую боль в левом плечевом суставе. Изначально планируемая операция: артроскопический ремплиссаж. Данному пациенту была проведена фМСКТ- выполняли исследование левого сустава в положении пациента лежа на спине, с отведением верхней конечности и сгибанием в локтевом суставе под углом от 80 градусов, с дальнейшей ротацией верхней конечности в течение 6 секунд, с толщиной срезов 1 мм. Сагиттальная реконструкция, выполненная на основе фМСКТ, показала, дефект головки левой плечевой кости определяется медиальнее краевого отдела суставной впадины, что свидетельствует об отсутствии «зацепления» края суставной гленоидной дорожки (травма on track) и, соответственно, низком риске рецидива вывиха (фиг. 5). Учитывая полученные данные, данному пациенту была выполнена костно-пластическая операция (по типу Бристоу-Латарже).

Пациент А., 22 года. Направляющий диагноз: хроническая нестабильность левого плечевого сустава, дефект головки плечевой кости по типу Hill-Sachs. По данным анамнеза: 6 эпизодов вывиха левого плечевого сустава. Плановая госпитализация в связи с жалобами на боль и ограничение движения в левом плечевом суставе. Изначально планируемое хирургическое лечение: операция Bristow-Latarjet (без артроскопического ремплиссажа). Пациентке была проведена фМСКТ- выполняли исследование левого сустава в положении пациентки лежа на спине, с отведением верхней конечности и сгибанием в локтевом суставе под углом от 90 градусов, с дальнейшей ротацией верхней конечности в течение 8 секунд, с толщиной срезов 1 мм. Сагиттальная реконструкция, выполненная на основе фМСКТ, показала, что дефект головки левой плечевой кости определяется латеральнее краевого отдела суставной впадины, что свидетельствует о наличии «зацепления» края суставной гленоидной дорожки (травма off track) и, соответственно, о риске рецидива вывиха (фиг. 6). Учитывая полученные данные, пациентке была выполнена мягкотканная операция (по типу Банкарт).

Разработанный способ выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава позволяет оценивать биомеханику движения в плечевом суставе на каждом этапе его ротации, выявлять момент максимального контакта дефекта головки плечевой кости с суставной впадиной лопатки, с оценкой его финальной локализации (on track или off track), благодаря чему становится возможным прогнозирование степени риска развития рецидивов вывиха в будущем, также планирование необходимого хирургического вмешательства. Преимуществами предлагаемого способа является повышение эффективности выбора и дальнейшего хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава за счет точной оценки взаимоотношений («взаимозацепляемости») дефекта головки плечевой кости (по типу Хилл-Сакса) с суставной дорожкой гленоида на каждом этапе ротации верхней конечности из положения отведения, имитирующего условный вывих, что дает точное представление о биомеханике движения в суставе в рамках предоперационного обследования.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, травматологии и ортопедии, может быть использовано для выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава. С помощью функциональной мультиспиральной компьютерной томографии выполняют исследование сустава в положении пациента лежа на спине, с отведением верхней конечности и сгибанием в локтевом суставе под углом от 80 до 90 градусов, с дальнейшей ротацией верхней конечности в течение 6-8 секунд, с толщиной срезов 1 мм, при выполнении сагиттальной реконструкции. На этапе ротации определяют и маркируют точку максимального контакта дефекта головки плечевой кости с суставной дорожкой гленоида. По установленной метке оценивают локализацию дефекта головки плечевой кости относительно краевого отдела суставной впадины лопатки. При локализации дефекта головки плечевой кости медиальнее краевого отдела суставной впадины выбирают проведение костнопластической операции, по типу Бристоу-Латарже, а при локализации дефекта головки плечевой кости латеральнее краевого отдела суставной впадины выбирают проведение мягкотканной операции, по типу Банкарт. Способ обеспечивает возможность прогнозирования степень риска развития рецидивов вывиха в будущем, также позволяет планировать необходимое хирургическое лечение за счет точной оценки взаимоотношений дефекта головки плечевой кости с суставной дорожкой гленоида на каждом этапе ротации верхней конечности из положения отведения, имитирующего условный вывих. 5 ил., 1 табл., 2 пр.

Способ выбора хирургического лечения хронической нестабильности плечевого сустава, характеризующийся тем, что с помощью функциональной мультиспиральной компьютерной томографии выполняют исследование сустава в положении пациента лежа на спине, с отведением верхней конечности и сгибанием в локтевом суставе под углом от 80 до 90 градусов, с дальнейшей ротацией верхней конечности в течение 6-8 секунд, с толщиной срезов 1 мм, при выполнении сагиттальной реконструкции, на этапе ротации определяют и маркируют точку максимального контакта дефекта головки плечевой кости с суставной дорожкой гленоида; по установленной метке оценивают локализацию дефекта головки плечевой кости относительно краевого отдела суставной впадины лопатки, при локализации дефекта головки плечевой кости медиальнее краевого отдела суставной впадины выбирают проведение костнопластической операции, по типу Бристоу-Латарже, а при локализации дефекта головки плечевой кости латеральнее краевого отдела суставной впадины выбирают проведение мягкотканной операции, по типу Банкарт.