Способ лечения хронического остеомиелита челюстно-лицевой области Российский патент 2024 года по МПК A61B17/22 A61K38/27 A61P19/08 

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в клинической практике при комбинированном лечении хронического остеомиелита (ХО) челюстно-лицевой области (ЧЛО). ХО ЧЛО является одной из актуальных проблем современного здравоохранения, что обусловлено его преимущественной распространенностью среди лиц трудоспособного возраста, рецидивирующим прогрессирующим характером заболевания, вероятностью обострений, что в свою очередь приводит к осложнениям (абсцесс, флегмона, сепсис), вероятностью инвалидизации, недостаточно эффективным, и, нередко, дорогостоящим лечением. При вторично-хроническом остеомиелите наиболее частыми бактериями, ассоциированными с остеомиелитом, являются Staphylococcus aureus, грамотрицательные бактерии (Pseudomonas aeruginosa) и анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis) [4].

Распространенность остеомиелита челюстей: травматический (от 11,7 до 75,4%), после хирургических вмешательств (от 10,6 до 25,6%), и особая форма - одонтогенный остеомиелит (до 54%), который обусловлен наличием предшествующей воспалительной патологии [1-3].

Многообразие клинических форм ХО:

• первично-хронические остеомиелиты - это атипичные формы остеомиелита (склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, абсцесс Броди);

• вторично-хронический (абортивный): - развивающийся после любой формы острого остеомиелита, такие как посттравматический, постоперационный, выделяют деструктивный / гиперпластический / смешанный.

За аналог взято лечение хронического остеомиелита, при котором антибиотикотерапию начинают с первых часов пребывания в челюстно-лицевом стационаре, еще до получения результатов антибиотикограммы. Эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия. После определения вида и чувствительности данного штамма проводят окончательную коррекцию антибактериальной терапии. Эффективность антибактериальной терапии следует оценивать через 2-3 дня от момента назначения препарата при обязательном микробиологическом контроле в динамике [5, 6].

Лечение остеомиелита с применением только антибактериальной терапии, антисептических и иммунных препаратов часто не в состоянии обеспечить полную санацию и заживление раны. В свою очередь длительное применение антибактериальной терапии и антисептических растворов может привести к развитию по отношению к ним резистентности патогенной флоры.

За ближайший аналог принят способ хирургического лечения ХО, который заключается в удалении пораженного участка костной ткани с захватом здоровой зоны кости с целью предотвращения возможного рецидива. Проводят секвестрэктомию челюсти, или частичную или полную резекцию челюсти в пределах рентгенологически не измененной костной ткани с нарушением или без нарушения целостности кости. В зависимости от локализации секвестра применяют внутри- и внеротовые оперативные доступы. В случае остеомиелитического процесса на верхней челюсти рационально использовать внутриротовые доступы. При осложнении остеомиелита верхней челюсти верхнечелюстным синуситом или секвестрации стенок синуса целесообразно секвестрэктомию выполнять по типу радикальной гайморотомии (операция по Колдуэллу Люку). На нижней челюсти чаще используют наружные разрезы, особенно наружный оперативный доступ показан в случае субтотального остеомиелита челюстей, а также при наличии свищей на значительном расстоянии от пораженного участка кости. В таком случае применяют типичные кожные разрезы с соблюдением принципов анатомического расположения сосудов и нервов и по эстетическим соображениям. Оперативное вмешательство заключается в широком вскрытии секвестральной полости, удалении патологического очага, иссечении свищевых ходов, рубцово-измененных, нежизнеспособных тканей. [7]. При выполнении резекции челюсти проводят механическую обработку костной ткани до появления симптома «красной росы», что является показателем здоровой кости. При рарефицирующем периостите и гиперпластической формах хронического остеомиелита показано оперативное вмешательство в объеме вскрытия очагов костной ткани, некрэктомии и выскабливания грануляций. Вопрос о срочности и объеме оперативного вмешательства имеет четкое обоснование - проводится только после формирования секвестральной полости и полного отграничения секвестра по результатам клинико-рентгенологической картины при вторичнохроническом остеомиелите [8]. Местное лечение раны - включает медикаментозное воздействие на гнойную рану и дополняет хирургическое лечение, в зависимости от фазы течения раневого процесса с учетом всех принципов терапии гнойно-воспалительных заболеваний, в I фазу воспаления применяют средства, обладающие антибактериальными, некролитическими, гидрофильными свойствами в жидкой лекарственной форме, а также, различные инструментальные методы санации гнойной раны. Ежедневно проводят орошения, инстилляции, внутрикостный лаваж растворами антисептиков: хлоргексидина 0,02-0,05% водный раствор, мирамистин 0,01% раствор, диоксидин 0,1 -1% раствор, бетадин в виде раствора 10% в разведении в 10 или 100 раз, 7,5%; концентрата 8,5%, озонированной дистиллированной водой, эктерицид. Можно применять различные инструментальные методы санации гнойной раны: лазерные, плазменные, вакуумные, ультразвуковой кавитации, обработка раны пульсирующей струей антисептического раствора. Активное местное медикаментозное лечение следует применять в I фазе течения раневого процесса. Также рекомендуют применять внутриротовые тепловые процедуры, начиная со 2-го дня лечения -ротовые ванночки 1-2% раствором натрия гидрокарбоната, затем -антисептические средства 32 хлорсодержащие детергенты - хлоргексидин 0,05 - 0,2%, и гекситидин и хлорсодержащие фенолы - мирамистин, фурацилин (1:5000) по несколько раз в сутки, «Деринат» 025% раствор [9]. В фазе регенерации применяют лекарственные средства с определенным противовоспалительным эффектом, так как продолжается борьба с инфекцией, улучшать микроциркуляцию тканей, клеточный и тканевой обмен, тем самым способствуя росту грануляций и скорейшей эпителизации раны. К таким препаратам относят: солкосерил дентальная адгезивная паста, адгезивный бальзам Асепта, каланхоэ, эктерицид, масло шиповника, облепиховое масло, Комбутек, Альгипор, мазь Оксизон, мазь Гиоксизон, метилурациловая мазь, повидон-йод в виде мази 10%, Аргосульфан, мазь «Стелланин-ПЭГ», озонированные растительные масла (Озонид 3000) и другие средства [10, 9, 12].

В лечении третьей фазы раневого процесса для ускорения роста эпителия и защиты раны от механических повреждений применяют препараты с низкой осмотической активностью: солкосерил дентальная адгезивная паста, адгезивный бальзам Асепта, Асепта с прополисом, эктерицид, метилурациловая мазь, Солкосерил, Актовегин, масло шиповника, облепиховое масло, 33 озонированные масляные растворы и другие средства. Для стимулирования роста эпителия применяют Куриозин [12].

Недостаток ближайшего аналога заключаются в высокой травматичности при выборе тактики хирургического лечения, возможных осложнениях (рецидивы), увеличении протяженности пребывания в стационаре, увеличении количества перевязок и возникновения обширной деформации.

Хирургический метод лечения требует дополнения антибиотикотерапией, что в свою очередь приводит к антибиотикорезистентности патогенной флоры.

Задачей настоящего изобретения является устранение указанных недостатков за счет повышения эффективности лечения путем ускорения регенерации непосредственно глубоких отделов пораженных мягких тканей и кости внутри очага воспаления, устранение антибиотикорезистентности, уменьшение объема хирургического вмешательства, устранение рецидивов. Сущность способа состоит в том, что больным назначают: антибактериальную терапию, а именно, комбинированные антибиотики широкого спектра действия: начало приема через 45 суток от начала введения соматотропного гормона и продолжают на протяжении 5 дней; введение соматотропного гормона в течении 3-4 месяцев ежедневно по 2,5ЕД утром за 1 час до приема пищи и по 2,5ЕД вечером через 3 часа после приема пищи;

хондропротоектор по схеме 2 таблетки в сутки одномоментно, начало приема на 14 сутки от начала лечения, продолжительность - 30 дней. Каждые 15 дней осуществляют клинический контроль, лабораторный контроль уровня СТГ, соматомедина С, исследование БХ, OAK, каждые 30 дней проводят компьютерную томографию (КТ) с целью оценки степени регенерации костных и мягких тканей.

В случае наличия остаточных явлений лечение продолжают по той же схеме до 5 месяцев.

По прошествии 3-4 месяцев консервативной терапии принимают решение о необходимости хирургического этапа, который производят на фоне продолжающейся терапии соматотропным гормоном ежедневно по 2,5ЕД утром за 1 час до приема пищи и по 2,5ЕД вечером через 3 часа после приема пищи до полного отсутствия рентгенологических признаков деструкции костных структур.

Технический результат способа лечения остеомиелита ЧЛО позволяет значительно ускорить санацию и регенерацию находящихся в глубине очага воспаления мягких тканей и кости, чтобы улучшить регенерацию костной ткани и успешно бороться с длительно незаживающими глубокими ранами и свищами, участками деструкции костной ткани, позволяет уменьшить травматизацию за счет уменьшения объема оперативного лечения вплоть до малоинвазивной хирургии.

Способ апробирован в клинической практике в условиях дневного стационара на 25 больных и осуществляется следующим образом.

У больного с установленным диагнозом ХО более 4х месяцев после серии реопераций (2 и более) осуществляют консервативное (терапевтическое) лечение с использованием соматотропного гормона. До начала терапевтического лечения проводят лабораторную диагностику: общий анализ крови с лейкоцитарной формулой; биохимические показатели: глюкоза, креатинин, мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин общий, билирубин прямой, билирубин непрямой, общий белок, альфа-амилаза, С-реактивный белок, лактатдегидрогеназа общая; гормоны крови: аденокортикотропный гормон, инсулин, соматотропный гормон, инсулиноподобный фактор роста I (соматомедин С), гастрин, тиреотропный гормон, трийодтиронин свободный или общий; тироксин свободный или общий с целью контроля изменений показателей крови, для определения системной воспалительной реакции, тканевой деструкции, оценки функции органов-мишеней (поджелудочной железы, печени, щитовидной железы, гипофиза).

До начала лечения проводят компьютерную томографию (КТ) с целью оценки состояние костной ткани и прилежащих мягких тканей.

Так же данный способ выгодно отличается от аналогов и ближайшего аналога тем, что позволяет ускорить процесс регенерации области деструкции, предотвратить реоперацию.

Осуществление способа показано на конкретных клинических примерах.

Пример №1. Диагноз: хронический остеомиелит в области ментального отверстия, ветви нижней челюсти слева. Пациент Я., с ХО длительным (на протяжении 21 года) рецидивирующим лечением проводили серию операций, среди которых секвестрэктомия, установка титанового импланта с последующим его удалением, повторная установка титанового импланта с забором костной ткани с малоберцовой кости, удаление одного их фиксирующих элементов из титанового импланта в зоне деструкции. Принято решение о начале терапевтического лечения. Выполнен объем обследования. Пациенту выполнен ряд лабораторных исследований, по данным которых отмечалось: повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) (16,2 мг/л), лейкоцитоз отсутствовал, биохимические показатели в норме, соматомендин С на верхней границе нормы (210 нг\мл). На КТ отмечено: в области ментального отверстия тела нижней челюсти слева зона узурации, отсутствие зон консолидации во фронтальном отделе тела нижней челюсти и между фрагментом малоберцовой кости и смежными отделами нижней челюсти, отек, увеличение в объеме прилежащих мягких тканей с наличием полосок жидкости и двух свищевых ходов, открывающихся на поверхность кожи в области угла и тела нижней челюсти.

При осмотре пациента отмечено: конфигурация лица изменена за счет постоперационных рубцовых изменений и воспалительного процесса мягких тканей, наличия "активных" свищевых ходов с гнойным отделяемым. Открывание рта свободное, безболезненное, слизистая полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета.

Начато лечение: инъекции в подкожно-жировую клетчатку соматотропного гормона в дозе по 2,5ЕД утром натощак за 1 час до еды и вечером через 3 часа после последнего приема пищи, рекомендовано сбалансированное питание с учетом калорий, белков, жиров и углеводов.

В последующем ежемесячно проводили контроль по лабораторным показателям и КТ с целью динамического наблюдения и оценки эффективности предложенного терапевтического лечения. Через 1 месяц терапевтического лечения выявлено снижение СРБ до 0,40 мг/л. На КТ отмечено: уменьшение размеров зон узурации в области ментального отверстия тела нижней челюсти слева, появление зон консолидации во фронтальном отделе тела нижней челюсти, между фрагментом малоберцовой кости и смежными отделами нижней челюсти, уменьшение отека прилежащих мягких тканей, отсутствие полосок жидкости в мягких тканях, рубцевание одного из двух свищевых ходов, сохранение свищевого хода, открывающихся на поверхность кожи в области тела нижней челюсти.

При осмотре пациента отмечено: конфигурация лица изменена за счет постоперационных рубцовых изменений, в меньшей степени выраженный воспалительный процесс мягких тканей, отсутствие одного из свищевых ходов, сохранение одного "активного" свищевого хода с гнойным отделяемым. Открывание рта свободное, безболезненное, слизистая полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета.

Через 4 месяца все лабораторные показатели в пределах нормы. На КТ отмечено: отсутствие зон узурации в области ментального отверстия тела нижней челюсти слева, полная консолидация во фронтальном отделе тела нижней челюсти, полная консолидация между проксимальным отделом малоберцовой кости и прилежащим краем нижней челюсти, частичная консолидация между дистальным фрагментом малоберцовой кости и смежным краем нижней челюсти, отсутствие отека прилежащих мягких тканей, отсутствие полосок жидкости в мягких тканях, рубцевание второго свищевого хода.

При осмотре пациента отмечено: конфигурация лица изменена за счет постоперационных рубцовых изменений, воспалительный процесс мягких тканей отсутствует, второй свищевой ход отсутствует. Открывание рта свободное, безболезненное, слизистая полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета.

Через 6 месяцев на КТ отмечено: полная консолидация между дистальным фрагментом малоберцовой кости и смежным краем нижней челюсти.

Пример №2. Диагноз: хронический остеомиелит тела нижней челюсти слева. У пациента М., с ХО на протяжении 1,5 месяцев после оперативного лечения: удаления доброкачественного новообразования (плеоморфной аденомы) глоточного отростка правой околоушной слюнной железы; резекции нижней челюсти.

Принято решение о начале комбинированного лечения, состоящего из хирургического удаления металлоконструкции, резекции нижней челюсти на уровне зоны деструкции, терапии с использованием соматотропного гормона.

Выполнен объем обследования.

Пациенту выполнен ряд лабораторных исследований, по данным которых отмечалось: повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) (12 мг/л), лейкоцитоз (13×109 Ед/л), биохимические показатели в норме, соматомендин С(110нг\мл).

На КТ отмечалось: в теле нижней челюсти справа металлоконструкция, на уровне которой визуализировались участки узурации нижней челюсти с деструкцией кортикальной пластинки, отсутствие зон консолидации между фрагментами тела нижней челюсти, отек, увеличение в объеме прилежащих мягких тканей с наличием полосок жидкости свищевых ходов, открывающихся в ротовую полость.

При осмотре пациента отмечали: конфигурация лица изменена за счет постоперационных рубцовых изменений и воспалительного процесса мягких тканей. Открывание рта ограничено, болезненное, слизистая полости рта гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации, отмечается наличие трех "активных" свищевых ходов в ротовую полость с гнойным отделяемым: в проекции переходной складки, в проекции 47 зуба, со стороны челюстно-язычного желобка.

Выполнено оперативное лечение: удаление металлоконструкции, секвестрэктомия, удаление свищевых ходов. Далее начато лечение по вышеописанной схеме рекомендовано сбалансированное питание с учетом КБЖУ.

В последующем ежемесячно проводился контроль лабораторных показателей и КТ с целью динамического наблюдения и оценки эффективности предложенного терапевтического лечения.

Через 1 месяц лечения выявлено снижение СРБ до 3мг/л, лейкоцитов до 9×109 Ед/л. На КТ отмечалось: формирование зон кортикального склероза смежных фрагментов тела нижней челюсти, отсутствие зон узурации в теле нижней челюсти, уменьшение отека прилежащих мягких тканей, отсутствие полосок жидкости в мягких тканях, отсутствие свищевых ходов.

При осмотре пациента отмечалось: конфигурация лица изменена за счет постоперационных рубцовых изменений, в меньшей степени выраженный воспалительный процесс мягких тканей. Открывание рта незначительно ограничено, болезненное, слизистая полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета.

Через 4 месяца все лабораторные показатели в пределах нормы. На КТ отмечалось: консолидация смежных фрагментов тела нижней челюсти, отсутствие зон узурации в теле нижней челюсти, отсутствие отека прилежащих мягких тканей, отсутствие полосок жидкости в мягких тканях. При осмотре пациента отмечалось: конфигурация лица изменена за счет постоперационных рубцовых изменений, воспалительный процесс мягких тканей отсутствует. Открывание рта свободное, безболезненное, слизистая полости рта умеренно увлажнена, бледно-розового цвета.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Dym Н., Zeidan J. Microbiology of acute and chronic osteomyelitis and antibiotic treatment. Dent. Clin. North. Am. 2017; 61(2): 271-282. DOI: 10.1016/j. cden.2016.12.001

2. Krakowiak PA. Alveolar osteitis and osteomyelitis of the jaws. Oral. Maxillofac. Surg. Clin. North. Am. 2011; 23(3): 401-413. DOI: 10.1016/j.coms.2011.04.005. PMID: 21798440.

3. Baur D.A., Altay M.A., Flores-Hidalgo A., Ort Y., Quereshy F.A. Chronic osteomyelitis of the mandible: diagnosis and management-an institution's experience over 7 years. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2015; 73(4): 655-665. DOI: 10.1016/j.joms.2014.10.017

4. Berglund C, Ekstromer K, Abtahi J. Primary Chronic Osteomyelitis of the Jaws in Children: An Update on Patho-physiology, Radiological Findings, Treatment Strategies, and Prospective Analysis of Two Cases. Case Rep Dent. 2015;2015:152717. doi:10.1155/2015/152717

5. Лопатин A.B. и соавт. Общероссийская Общественная Организация «Общества специалистов в области челюстно-лицевой хирургии», Клинические рекомендации "Хронические остеомиелиты челюстей" 2020

6. Российские Национальные рекомендации, 2-ое переработанное и дополненое издание «Хирургические инфекции кожи и мягких тканей», Москва, 2015 г

7. Дурново Е.А. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области: диагностика и лечение с учетом иммунореактивности организма. Н. Новгород; Издательство НГМА 2007; с. 196.

8. Медведев, А. С.Основы медицинской реабилитологии / А.С. Медведев. - Минск: Беларус. навука, 2010.-435 с.

9. Козлов В. А. Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области / В. А. Козлов - «СпецЛит», 2011. - 350 с, ил

10. Игнатов М.Ю. Роль иммунных и аутоиммунных механизмов в развитии острого гнойного периостита челюстей: дисс. … канд. мед. наук / Чита, 2010. - 106 с.

11. Козлов В.А., Каган И.И. Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология. Учебное пособие. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014; с. 539.

12. Гусейнов А.З., Киреев С.С. Основы инфузионной терапии. Парентеральное и энтеральное питание. Монография: Санкт- Петербург-Тула: Изд-во ТулГУ; 2014; с. 158

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении хронического остеомиелита челюстно-лицевой области. Проводят консервативное лечение в виде введения в подкожно-жировую клетчатку соматотропного гормона в дозе по 2,5 ЕД утром натощак за 1 час до еды и вечером через 3 часа после последнего приема пищи. Лечение продолжают до отсутствия рентгенологических признаков деструкции костных структур. При обнаружении секвестров через 3-4 месяца после начала консервативной терапии, в патологической зоне производят хирургическое вмешательство на фоне продолжающейся терапии соматотропным гормоном. Способ позволяет повысить эффективность лечения хронического остеомиелита челюстно-лицевой области путем ускорения регенерации непосредственно глубоких отделов пораженных мягких тканей и кости внутри очага воспаления, устранение антибиотикорезистентности, уменьшение объема хирургического вмешательства, устранение рецидивов за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 1 з.п. ф-лы, 2 пр.

1. Способ лечения хронического остеомиелита челюстно-лицевой области, включающий проведение консервативного лечения, отличающийся тем, что после проведения обследования осуществляют введение в подкожно-жировую клетчатку соматотропного гормона в дозе по 2,5 ЕД утром натощак за 1 час до еды и вечером через 3 часа после последнего приема пищи, лечение продолжают до отсутствия рентгенологических признаков деструкции костных структур, при этом каждые 30 дней проводят компьютерную томографию для оценки степени регенерации костных и мягких тканей.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при обнаружении секвестров через 3-4 месяца после начала консервативной терапии, в патологической зоне производят хирургическое вмешательство на фоне продолжающейся терапии соматотропным гормоном.