Способ лечения глаукомной оптической нейропатии Российский патент 2024 года по МПК A61F9/00 A61F2/14 A61F9/07 A61F9/08 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может применяться для лечения частичной атрофии зрительного нерва при глаукоме I-IIIA стадии.

Уровень техники

Продолжительное повышение внутриглазного давления (ВГД) выше толерантного для каждого конкретного пациента уровня приводит к механической деформации опорных структур головки зрительного нерва, неравномерному смещению кзади решетчатой пластинки склеры и ущемлению в ее канальцах пучков нервных волокон, что сопровождается нарушением их проводимости с последующей атрофией. Глаукомная оптическая нейропатия (ГОН) является центральным звеном в патогенезе глаукомы. В патогенезе ГОН ключевую роль играют следующие моменты: механическое сдавление волокон зрительного нерва за счет повышения ВГД; биомеханическое поражение за счет нарушения градиента давления по обе стороны решетчатой пластинки; сосудистые нарушения, которые реализуются через нарушение микроциркуляции в области зрительного нерва; метаболические нарушения. Эти основные причины приводят к активации процесса патологического апоптоза ганглиозных клеток сетчатки.

При первичной глаукоме апоптоз носит патологический характер и является следствием первичного повреждения аксонов в результате прямой их компрессии в решетчатой пластинке с последующей нисходящей и восходящей атрофией (Н.П. Паштаев. Комплексное лечение пациентов с глаукомной оптической нейропатией, 2008). Возрастные повреждения слоя ганглиозных клеток сетчатки могут сопровождаться отложениями во внеклеточном матриксе DAMPs («молекулярный фрагмент, ассоциированный с повреждениями»), активирующих иммунные клетки сетчатки - астроциты и микроглию.

Образующиеся при глаукоме DAMPs включают в себя белки теплового шока и двухцепочечную ДНК из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, а также Тенацин С, матриклеточный протеин, секретируемый микроглией и астроцитами. Связывание DAMPs с TLR активирует ядерный фактор энхансер легкой цепи каппа активированных В-клеток и стимулирует секрецию цитокинов, что приводит к развитию иммунного ответа - миграции в ткань клеток системы иммунитета и активации каскада комплимента. Все эти изменения могут вносить свой вклад в развитие и прогресс хронического воспаления и дегенерации открытоугольной глаукомы.

Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие вызывает регресс перечисленных изменений, провоцирует репаративную острую воспалительную реакцию и при этом не вызывает повреждения тканей. К основным эффектам лазерного воздействия относят: активацию и индукцию белков теплового шока, включая 70-, 90-, и α-A кристаллины, снижение уровня VEGF, TGF-β и основного фактора роста фибробластов, повышение выработки фактора пигментного эпителия (pigment epithelial derived factor), модуляцию тканевых матричных металлопротеиназ, иммуномодуляцию, в том числе местную и системную пролиферацию и активацию стволовых клеток костного мозга, моноцитов и клеток предшественников гемопоэза, улучшение функции макро- и микроглии, уменьшения количества свободных радикалов и повышение активности супероксиддисмутазы, усиление экспрессии матричной рибонуклеиновой кислоты маркеров цитокинов и интерлейкинов и снижение маркеров хронического воспаления, улучшение функций митохондрий и, как следствие, стимуляцию метаболизма, повышение содержания в ткани сетчатки оксида азота, активацию термочувствительных трансмембранных кальциевых каналов и модуляцию ответа белков теплового шока, а также ингибирование апоптоза (John Samples, Jeffrey K Luttrull, 2022).

Под нейропротекцией при глаукоме понимают защиту нейронов сетчатки нервных волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, а также нормализацию нейроглиального взаимодействия.

Нейропротекторное лечение направлено не только на причину повреждения зрительного нерва, но и на поддержание жизнедеятельности уже пораженных нервных волокон.

В настоящее время во всей медицинской сфере, в том числе и в офтальмологии, имеет место стремление к применению более щадящих и малоинвазивных методов лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Лазерные методики лечения относят к числу таких методов.

Известен способ лечения атрофии зрительного нерва, заключающийся в воздействии на зрительный нерв и перипапиллярную область лазерным излучением. Облучают транспупиллярно аргоновым лазером мощностью импульса 50 мВт, экспозиция 0,1 мс, площадь воздействия 1000 мкм. Количество импульсов за сеанс 50. Курс лечения включает 10-15 сеансов (патент РФ RU 2283144 C1). Недостатком данного способа является невозможность повторного нанесения лазерных аппликатов и отсутствие возможности проведения повторных курсов лазерного лечения для стабилизации процесса.

Ближайшим аналогом изобретения является способ лечения атрофии зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме с использованием субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия со следующими энергетическими параметрами: длина волны 810 нм, диаметр пятна 200 мкм, рабочий цикл 5%, экспозиция 0,15 сек, мощность 1,4 Вт. При этом лазерные аппликаты наносились по всей макулярной зоне в количестве 1200-2000 шт (Luttrull JK, Samples JR, Kent D, Lum В J: Panmacular subthreshold diode micropulse laser (SDM) as neuroprotective therapy in primary open-angle glaucoma. Glaucoma Research 2018-2020, pp. 281-294 Edited by: John R. Samples and Paul A. Knepper© 2018 Kugler Publications, Amsterdam, The Netherlands). Недостатком данного способа является то, что лазерные аппликаты наносятся непосредственно в макулярной зоне, включая фовеолярную зону, что может провоцировать развитие индуцированных центральных скотом.

В связи с этим задачей данного изобретения является необходимость разработать новую тактику лечения, направленную на восстановление и стабилизацию зрительно-функциональных показателей у пациентов с глаукоматозной оптической нейропатией.

Задачей, решаемой изобретением, является создание наиболее эффективного и безопасного способа лечения глаукомной оптической нейропатии.

Для решения этой задачи мы предлагаем способ лечения глаукомной оптической нейропатии, заключающийся в том, что под местной инсталляционной анестезией передней поверхности глазного яблока на глаз устанавливают контактная трехзеркальная операционная линзу и наносят Лазерные аппликаты наносят с носовой стороны от нижневисочной до верхневисочной сосудистой аркады в 3-4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, расстояние между рядами составляет один диаметр аппликата, со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 30-50 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-100 мВт, при этом лазерное воздействие проводят курсом от 3 до 7 сеансов, с интервалом от 3 до 7 дней.

Техническим результатом, достигаемым при использовании изобретения, является улучшение и стабилизация зрительных функций, расширение и стабилизация показателей полей зрения.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения глаукомной оптической нейропатии субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие позволяет осуществлять термическое воздействие на клетки хориоретинального комплекса без повышения в них температуры до летального уровня, что сопровождается выработкой этими клетками противовоспалительных и антиангиогенных факторов. Использование длины волны 577 нм обеспечивает максимальную селективность воздействия по отношению к клеткам пигментного эпителия, поскольку на них приходится пик абсорбции лазерной энергии. Использование длительности микроимпульса 100 мкс и скважности 5% обеспечивает локальный нагрев клеток пигментного эпителия без коллатерального распространения на соседние клетки и смежные слои хориоретинального комплекса, а использование длительности пакета микроимпульсов 30-50 мс, мощности 50-100 мВт обеспечивает субпороговый характер лазерного воздействия, при котором отсутствуют суммация теплового эффекта и, как следствие, термическое повреждение нейросенсорной сетчатки и клеток пигментного эпителия.

Заявленное субпороговое микроимпульное лазерное воздействие в лечении глаукомной оптической нейропатии позволяет улучшить зрительные функции, стабилизировать процесс прогрессирования атрофии зрительного нерва, а также поддерживать состояние зрительного нерва за счет повторных проведений курсов лазерного лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациентам с диагнозом глаукомная оптиконейропатия, первичная открытоугольная глаукома I-IIIA стадии под местной инсталляционной анестезией передней поверхности глазного яблока 0,5% раствором проксиметакаина на глаз устанавливалась контактная трехзеркальная операционная линза Гольдмана. Лазерное воздействие осуществляется на установке IRIDEX IQ 577 (IRIDEX Corporation, Mointain, США). Лазерные аппликаты наносят с носовой стороны от нижне-височной до верхневисочной сосудистой аркады в 3-4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, расстояние между рядами составляет один диаметр аппликата, со следующими энергетическими параметрами: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 30-50 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 50-100 мВт. Количество рядов с лазерными аппликатами зависит от стадии глаукомы: при первичной открытоугольной глаукоме I стадии наносят лазерные коагуляты в 3 ряда, при II и III стадии - в 4 ряда.

В зависимости от стадии глаукомы и степени снижения зрительно-функциональных показателей лазерное воздействие проводится курсом (от 3 до 7 сеансов), с интервалом от 3 до 7 дней: первичная открытоугольная глаукома IA - 3 сеанса, ПА - 5 сеансов, ША - 7 сеансов. При отсутствии динамики зрительно-функциональных показателей после 3 сеансов лазерного воздействия лечение прекращают. Повторный курс лечения проводится не ранее, чем через полгода. В зависимости от факторов риска и стадии глаукомного процесса сроки проведения повторных курсов могут меняться -от 3 до 6 месяцев.

Изобретение иллюстрируется следующими примерами. Клинический пример №1

Пациент К. 54 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на постепенное снижение остроты зрения левого глаза в течении последнего года. Из анамнеза известно, что в 2020 году выставлен диагноз первичная открытоугольная глаукома на левый глаз. В 2021 году была проведена на левом глазу факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Инсталлирует в левый глаз: Sol. Latanoprosti 0,005% по 1 капле на ночь.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроофтальмоскопию, гониоскопию, визометрию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, компьютерную периметрию.

При обследовании левого глаза: острота зрения 0,6 sph - 0,5=1,0; ВГД 15 мм рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера глубокая, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, пигментация трабекулы 1 степени. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно розовый, с височной стороны деколорирован, смещение сосудистого пучка к носу, экскавация диска - 0,5; а:в=1,5:3, артерии сужены, склерозированы, вены извиты, макулярная зона и периферия сетчатки без видимой патологии. Компьютерная периметрия левого глаза: расширение зоны слепого пятна, во всех квадрантах парацентральные относительные скотомы (20 точек), индекс MD (общая потеря светочувствительности) - -5,3dB. Диагноз: левый глаз - первичная открытоугольная глаукома IA. Артифакия.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение левого глаза по вышеуказанной предложенной схеме: после достижения максимального медикаментозного мидриаза и инстилляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась контактная линза Гольдмана. Лазерное воздействие осуществлялось на установке IRTDEX IQ 577 (IRIDEX Corporation, Mointain, США). Лазерные аппликаты наносили с носовой стороны в 3 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга со следующими энергетическими параметрами: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 30 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 50 мВт.

Пациенту было выполнено 3 сеанса лазерного воздействия с интервалом 7 дней. На контрольном осмотре острота зрения левого глаза: 0,7 sph - 0,5=1,0; ВГД 14 мм. рт.ст Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера глубокая, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, широкий, пигментация трабекулы 1 степени. Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, с височной стороны деколорирован, смещение сосудистого пучка к носу, экскавация диска - 0,5; а:в=1,5:3, артерии сужены, склерозированы, вены извиты, макулярная зона и периферия сетчатки без видимой патологии. Компьютерная периметрия левого глаза: расширение зоны слепого пятна, во всех квадрантах парацентральные относительные скотомы (10 точек), индекс MD (общая потеря светочувствительности) - -4,3 dB. Данные контрольного исследования свидетельствуют об улучшении зрительных функций и расширении показателей полей зрения.

Курс лазерного воздействия выполнялся с кратностью 1 раз в 6 месяцев на протяжении 2 лет. На контрольном осмотре через 6 мес, 1 год, 1,5 и 2 года отрицательной динамики выявлено не было, что свидетельствует о стабилизации зрительных функций и показателей полей зрения. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №2

Пациент О. 61 год обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза и сужение поля зрения правого глаза в течение последних 3-х лет. Из анамнеза известно, что в 2015 году выставлен диагноз первичная открытоугольная глаукома на оба глаза. В 2017 году была проведена на правом глазу Селективная лазерная трабекулопластика. Инстиллирует в правый глаз: Sol.Dorzolamidi 2%+Sol.Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день, в левый глаз: Sol.Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроофтальмоскопию, гониоскопию, визометрию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, компьютерную периметрию.

При обследовании правого глаза: острота зрения 0,6 н/к; ВГД 14 мм. рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая. Начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация трабекулы 2 степени. Глазное дно: ДЗН деколорирован, экскавация диска - 0,7; а:в=1,5:3, извиты, макулярная зона и периферия сетчатки без видимой патологии. Компьютерная периметрия левого глаза: сужение границы поля зрения с носовой стороны до 25°, сверху до 30°, во всех квадрантах парацентральные относительные скотомы (48 точек), индекс MD (общая потеря светочувствительности) - -10,3 dB.

Диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная глаукома ПА, оперированная лазером; левый глаз - первичная открытоугольная глаукома IA; оба глаза - начальная возрастная катаракта.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение правого глаза по вышеуказанной предложенной схеме: после достижения максимального медикаментозного мидриаза и инсталляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась контактная линза Гольдмана. Лазерное воздействие осуществлялось на установке IRIDEX IQ 577 (IRIDEX Corporation, Mointain, США). Лазерные аппликаты наносили с носовой стороны в 4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга со следующими энергетическими параметрами: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 40 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 60 мВт.

Пациенту было выполнено 5 сеансов лазерного воздействия с интервалом в 5 дней. На контрольном осмотре острота зрения правого глаза: 0,7 sph+1,0 =0,8; ВГД 13 мм.рт.ст Биомикроофтальмоскопия: роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера средней глубины, радужка субатрофична, деструкция пигментной каймы, зрачок 3,0 мм, реакция на свет живая. Начальные помутнения в кортикальных слоях хрусталика. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, средней ширины, пигментация трабекулы 2 степени. Глазное дно: ДЗН деколорирован, экскавация диска - 0,7; а:в=1,5:3, извиты, макулярная зона и периферия сетчатки без видимой патологии. Компьютерная периметрия левого глаза: сужение границы поля зрения с носовой стороны до 35°, сверху до 40°, во всех квадрантах парацентральные относительные скотомы (35 точек), индекс MD (общая потеря светочувствительности) - -8,5 dB. Данные контрольного исследования свидетельствуют об улучшении зрительных функций и расширении показателей полей зрения.

Курс лазерного воздействия выполнялся с кратностью 1 раз в 6 месяцев на протяжении 2 лет. На контрольном осмотре через 6 мес, 1 год, 1,5 и 2 года отрицательной динамики выявлено не было, что свидетельствует о стабилизации зрительных функций и показателей полей зрения. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Клинический пример №3

Пациент Т. 76 лет обратился в НИЦ Офтальмологии РНИМУ им.Н.И. Пирогова с жалобами на постепенное снижение остроты зрения на оба глаза и сужение поля зрения в течении 10 лет, больше левого глаза. Из анамнеза известно, что в 2002 году выставлен диагноз первичная открытоугольная глаукома на оба глаза. Была проведена в 2017 году на левый глаз непроникающая глубокая склерэктомия. В 2018 г была проведена на левом глазу факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Инсталлирует в правый глаз: Sol. Brimonidini 0,2%+Sol.Timololi maleati 0,5% по 1 капле 2 раза в день, левый глаз - без гипотензивных капель.

Проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее в себя: биомикроофтальмоскопию, гониоскопию, визометрию, офтальмотонометрию с использованием точечной контактной тонометрии прибором Icare, компьютерную периметрию.

При обследовании левого глаза: острота зрения 0,2 sph -1,5=0,3; ВГД 11 мм. рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: на 12 часах фильтрационная подушка плоская, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера глубокая, радужка субатрофична, атрофия пигментной каймы, зрачок 3,0 мм, реакция на свет замедленная. ИОЛ в капсульном мешке, центрирована.

Гониоскопия: угол передней камеры открыт, широкий, пигментация трабекулы 3 степени. Глазное дно: ДЗН серый, экскавация диска - 0,9; а:в=1,5:3, извиты, макулярная зона и периферия сетчатки без видимой патологии. Компьютерная периметрия левого глаза: сужение границы поля зрения с носовой стороны до 10°, сверху до 15°, с височной стороны до 30°, снизу до 20°, индекс MD (общая потеря светочувствительности) - -18,9 dB.

Диагноз: правый глаз - первичная открытоугольная глаукома НА, начальная возрастная катаракта; левый глаз - первичная открытоугольная глаукома ША, оперированная, артифакия.

Пациенту после получения информированного согласия, проведено лечение правого глаза по вышеуказанной предложенной схеме: после достижения максимального медикаментозного мидриаза и инсталляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась контактная линза Гольдмана. Лазерное воздействие осуществлялось на установке IRIDEX IQ 577 (IRIDEX Corporation, Mointain, США). Лазерные аппликаты наносили с носовой стороны в 4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга со следующими энергетическими параметрами: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 50 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметром пятна 100 мкм, мощность 100 мВт.

Пациенту было выполнено 7 сеансов лазерного воздействия с интервалом 3 дня. На контрольном осмотре острота зрения левого глаза: 0,3 sph - 1,0=0,5; ВГД 12 мм. рт.ст. Биомикроофтальмоскопия: на 12 часах фильтрационная подушка плоская, роговица и влага передней камеры прозрачны, передняя камера глубокая, радужка субатрофична, атрофия пигментной каймы, зрачок 3,0 мм, реакция на свет замедленная. ИОЛ в капсульном мешке, центрирована. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, широкий, пигментация трабекулы 3 степени. Глазное дно: диск зрительного нерва ДЗН серый, экскавация диска - 0,9; а:в=1,5:3, извиты, макулярная зона и периферия сетчатки без видимой патологии. Компьютерная периметрия левого глаза: сужение границы поля зрения с носовой стороны до 20°, сверху до 25°, с височной стороны до 45°, снизу до 30°, индекс MD (общая потеря светочувствительности) - -15,1 dB. Данные контрольного исследования свидетельствуют об улучшении зрительных функций и расширении показателей полей зрения.

Курс лазерного воздействия выполнялся с кратностью 1 раз в 3 месяца на протяжении 2 лет. На контрольном осмотре через 6 мес, 1 год, 1,5 и 2 года отрицательной динамики выявлено не было, что свидетельствует о стабилизации зрительных функций и показателей полей зрения. На всем протяжении лечения по выработанной методике воспалительных и иных осложнений не наблюдалось.

Заявленным способом пролечено 20 пациентов с глаукомной оптической нейропатией. После проведенного лечения наблюдалось улучшение и стабилизация зрительных функций, расширение и стабилизация показателей полей зрения, воспалительных и иных осложнений не наблюдалось, что подтверждает эффективность и безопасность предложенного способа лечения атрофии зрительного нерва при глаукоме I-ША стадии.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Устанавливают на глаз контактную трехзеркальную операционную линзу под местной инсталляционной анестезией передней поверхности глазного яблока и наносят лазерные аппликаты с носовой стороны от нижневисочной до верхневисочной сосудистой аркады в 3-4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга. Расстояние между рядами составляет один диаметр аппликата, со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 30-50 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-100 мВт. Лазерное воздействие проводят курсом от 3 до 7 сеансов, с интервалом от 3 до 7 дней. Способ позволяет улучшить и стабилизировать зрительные функции, и стабилизировать показатели полей зрения при лечении частичной атрофии зрительного нерва при глаукоме I-IIIA стадии. 3 пр.

Способ лечения глаукомной оптической нейропатии, заключающийся в том, что под местной инсталляционной анестезией передней поверхности глазного яблока на глаз устанавливают контактную трехзеркальную операционную линзу и наносят лазерные аппликаты с носовой стороны от нижневисочной до верхневисочной сосудистой аркады в 3-4 ряда в виде подковы, открытой к ДЗН на расстоянии одного диаметра аппликата друг от друга, расстояние между рядами составляет один диаметр аппликата, со следующими параметрами лазерного излучения: длина волны 577 нм, длительность пакета импульсов 30-50 мс, длительность микроимпульса 100 мкс, интервал между импульсами 1900 мкс, рабочий цикл 5%, диаметр пятна 100 мкм, мощность 50-100 мВт, при этом лазерное воздействие проводят курсом от 3 до 7 сеансов, с интервалом от 3 до 7 дней.