Способ пластики дефекта влагалища после иссечения местного рецидива опухоли с рецекцией уретры при раке шейки матки или раке тела матки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/42 

Данный способ относится к медицине, а именно к хирургическому лечению в онкологии (онкогинекологии), в частности к специальности онкология. Предлагаемый способ эффективен и может быть применен в работе врача-онколога с целью пластики дефекта влагалища при иссечении местного рецидива опухоли у пациенток с олигометастатической болезнью при раке шейки матки или раке тела матки, при невозможности проведения лучевой терапии ввиду проведенной ранее внутриполостной лучевой терапии в анамнезе. Данный способ подразумевает проведение пластики дефекта влагалища сборкой углов дефекта влагалища в 3 этапа от дистального к проксимальному краю относительно уретры с использованием узловых швов с межузловым расстоянием 3 мм. На 1 этапе узловыми швами нити викрил 2.0 сопоставляют края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры с последующим послойным ушиванием раны. На 2 этапе сформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны ущивается последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры. На 3 этапе ушивание уретры производят нитью викрил 3.0 с сопоставлением слизистой оболочки нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища. Данный способ позволяет выполнить пластику обширного дефекта стенки влагалища, избежать натяжения тканей влагалища, развития послеоперационных осложнений связанных с разрывом тканей и их инфицирование, а также препятствует формированию стриктуры уретры. Использование рассасывающихся нитей викрил способствует снижению риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Данный способ сокращает послеоперационные осложнения, время послеоперационной реабилитации больных.

У большинства пациенток с раком шейки матки и раком тела матки с развившейся олигометастатической болезнью в культе влагалища основным методом лечения является внутриполостная лучевая терапия [Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) «Рак шейки матки», год утверждения 2020 г. Электронная версия, режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2020/09/rak_shejki_matki.pdf (доступ 24.05.2023); Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) «Рак тела матки и саркомы матки», год утверждения 2021 г. Электронная версия, режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021 /02/rak-tela-matki-i-sarkomy-matki-2021.pdf (доступ 24.05.2023); Нечушкина В.М., Коломиец Л.А., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Новикова Е.Г., Новикова О.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака тела матки и сарком матки. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 260-275; Хохлова С.В., Кравец О.А., Морхов К.Ю., Нечушкина В.М., Саевец В.В., Тюляндина А.С. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака шейки матки. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (том 12). 240-259.]. Однако при рецидиве опухоли после проведенной внутриполостной лучевой терапии повторное проведение данного метода лечения невозможно [Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) «Рак тела матки и саркомы матки», год утверждения 2021 г. Электронная версия, режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rak-tela-matki-i-sarkomy-matki-2021.pdf (доступ 24.05.2023)]. Наиболее эффективным методом лечения рецидива при раке шейки матки или раке тела матки является хирургический метод с последующей дистанционной лучевой терапией (ДЛТ) [Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР) «Рак тела матки и саркомы матки», год утверждения 2021 г. Электронная версия, режим доступа: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/02/rak-tela-matki-i-sarkomy-matki-2021.pdf (доступ 24.05.2023); Jhingran A., Burke T.W., Eifel P.J. Definitive radiotherapy for patients with isolated vaginal recurrence of endometrial carcinoma after hysterectomy. Int J Radiat Oncol Biol Physics 2003;56(5): 1366-72; Campagnutta E., Giorda G., De Piero G. et al. Surgical treatment of recurrent endometrial carcinoma. Cancer 2004; 100(1):89-96], который направлен на максимально полное удаление опухоли, что снизит вероятность диссиминации опухолевых клеток, позволит повысить продолжительность жизни пациенток. При возникновении рецидива в культе влагалища, опухоль часто локализуется вблизи уретры и нередко врастает в нее, что является показанием к проведению резекции уретры. Операции на уретре часто осложняются стриктурами с последующим нарушением оттока мочи, что существенно ухудшает качество жизни пациенток и нередко является показанием к экстренным хирургическим вмешательствам. Поэтому разработка способов хирургического удаления рецидива опухоли с резекцией уретры, с пластикой дефекта влагалища и профилактикой стриктур уретры является крайне актуальным. Ранее были предложены способы пластики влагалища при опущениях и выпадениях влагалища, сопровождающихся у пациенток недержанием мочи, подразумевающие одним из этапов проведение хирургического сужения просвета уретры для купирования моченедержания посредством наложения хирургических поперечных суживающих просвет уретры швов на парауретральные ткани и переднюю стенку уретры [Заявка №4165125 SU 1621889. МПК А61В 17/42(2006.01) А61В 17/00(2006.01) А61М 25/01(2006.01). Способ лечения опущения передней стенки влагалища, осложненного недержанием мочи; опубл. 1991.01.23.]. Данный способ предложен для применения в медицине в гинекологии, но имеет ограниченное применение в онкологии и онкогинекологии вследствие того, что операции на женских половых органах с резекцией уретры часто сопровождаются развитием осложнений с формированием стриктуры уретры и последующей задержкой мочи, необходимостью, в противопоставление к описанному способу, расширения просвета уретры и фиксации уретры в расширенном состоянии. Данный способ взят за прототип.

Также известен предложенный для гинекологии способ фиксации культи влагалища при экстирпации матки [Заявка №2004116489/14,2004.05.31 RU 2271762. МПК А61В 17/00(2006.01) А61В 17/42(2006.01)). Способ фиксации культи влагалища при экстирпации матки; опубл. 2006.03.20.], заключающийся в том, что после экстирпации матки к культе влагалища фиксируют культю правой и левой круглой маточной связки с целью профилактики пролапса стенок влагалища после экстирпации матки. Данный способ имеет ограниченное применение в онкогинекологии, так как только обеспечивает фиксацию культи влагалища с профилактикой пролапса стенок влагалища, но не направлено на экономное ушивание дефектов в культе стенки влагалища. Данный способ также взят за прототип.

В основу предлагаемого изобретения положена задача, заключающаяся в проведении пластики обширного дефекта стенки влагалища и расширении просвета уретры при иссечении местного рецидива опухоли у пациенток с олигометастатической болезнью при раке шейки матки или раке тела матки, при невозможности проведения лучевой терапии ввиду проведенной ранее внутриполостной лучевой терапии в анамнезе. Указанная задача решается тем, что в предлагаемом способе проводят пластику дефекта влагалища сборкой углов дефекта влагалища в 3 этапа от дистального к проксимальному краю относительно уретры с использованием узловых швов с межузловым расстоянием 3 мм (фиг.1). На 1 этапе узловыми швами нити викрил 2.0 сопоставляют края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры с последующим послойным ушиванием раны. На 2 этапесформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны ушивается последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры. На 3 этапе ушивание уретры производят нитью викрил 3.0 с сопоставлением слизистой оболочки нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища (фиг.1).

В предлагаемом способе впервые проводится этапное ушивание дефекта стенки влагалища и расширение уретры (фиг.1).

Таким образом, предложенный способ позволяет выполнить пластику обширного дефекта стенки влагалища, избежать натяжения тканей влагалища, развития послеоперационных осложнений связанных с разрывом тканей и их инфицирование, а также препятствует формированию стриктуры уретры. Использование рассасывающихся нитей викрил способствует снижению риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений. Данный способ сокращает послеоперационные осложнения, время послеоперационной реабилитации больных.

Способ разработан и апробирован в онкологическом отделении онкогинекологии Челябинского областного клинического центра онкологии и ядерной медицины. Клиническая апробация данного способа проводилась у 5 пациенток с 2018 по 2020 годы: 4 пациентки с перенесенным раком тела матки I-III стадии заболевания и 1 пациентка - раком шейки матки IB стадии заболевания. Всем пациенткам согласно клиническим рекомендациям, учитывая стадию заболевания, проводилась расширенная экстирпация матки с придатками с тазовой лимфаденэктомией и последующим послеоперационным курсом внутриполостной лучевой терапии. В срок 2-4 лет у всех пациенток гистологически подтвержден рецидив заболевания в культе влагалища. Пациенткам проведено хирургическое удаление рецидива опухоли в культе влагалища с резекцией уретры и ушивание дефекта стенки влагалища с расширением уретры по представленной методике. Во всех случаях ушивания дефекта влагалища проводилась сборка углов дефекта влагалища в 3 этапа от дистального к проксимальному краю относительно уретры с использованием узловых швов с межузловым расстоянием 3 мм (фиг.1). На 1 этапе узловыми швами нити викрил 2.0 сопоставляли края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры с последующим послойным ушиванием раны. На 2 этапе сформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны ущивали последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры. На 3 этапе ушивание уретры производили нитью викрил 3.0 с сопоставлением слизистой оболочки нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Всем больным проведена ДЛТ. Расхождения краев послеоперационной раны, стриктур уретры, гнойно-септических осложнений ни у одной пациентки не зарегистрировано. У пациенток жалоб на дискомфорт в сексуальной жизни и нарушение мочеиспускания не было. Период наблюдения за пациентками составил 38-63 месяцев. Ни в одном случае повторных рецидивов не зарегистрировано. Исходя из вышеперечисленного можно сделать вывод о том, что предложенный способ пластики дефекта влагалища после иссечения местного рецидива опухоли с резекцией уретры при раке шейки матки или раке тела матки является эффективным и надежным методом, позволяющим без развития осложнений ушивать обширные дефекты стенки влагалища и нивелировать риск формирования стриктуры уретры без натяжения тканей.

Пример №1:

Пациентка, X, 63 года, проходила лечение с диагнозом: Рак тела матки II стадия (T2N0M0) после комбинированного лечения в январе 2018 года. В декабре 2019 года диагностирован рецидив эндометриоидной карциномы в культе влагалища по передней стенке с интимным прилежанием опухоли к уретре, размер очага опухоли 5,0x3,0x1,0 см. Пациентка обследована по органам и системам. Данных за отдаленные метастазы опухоли не выявлено. Выполнена цистоскопия. Данных за прорастание опухоли в мочевой пузырь не выявлено. Пациентке показано хирургическое лечения в объеме удаления рецидивной опухоли в культе влагалища с резекцией уретры (фиг.2).

В подслизистый слой слизистой оболочки влагалища введно 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, проведена гидросепаровка тканей влагалища с отступом 1 см от визуально определяемого и пальпируемого края опухоли. Резецировали нижнюю 1/3 уретры на протяжении 1,0 см, интимно прилежащую к опухоли. Проведено ушивание дефекта стенки влагалища в 3 этапа со сборкой углов дефекта влагалища от дистального к проксимальному краю относительно уретры с использованием узловых швов с межузловым расстоянием 3 мм (фиг.1). На 1 этапе узловыми швами нити викрил 2.0 сопоставили края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры с последующим послойным ушиванием раны. На 2 этапе сформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны ущили последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры. На 3 этапе произвели ушивание уретры нитью викрил 3.0 с сопоставлением слизистой оболочки нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища (фиг.3-4). Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление послеоперационной раны первичным натяжением, мочеиспускание не нарушено. В послеоперационном периоде проведена ДЛТ. Период наблюдения за пациенткой составил 39 месяцев. Повторного рецидива заболевания не зарегистрировано. Качество жизни пациентки сохранено, стриктуры уретры не отмечены, жалобы на дискомфорт при половом акте отсутствуют.

Пример №2:

Пациентка, X, 52 года, проходила лечение в январе 2019 г. с диагнозом: Рак шейки матки IB2 ст (T1b2N0M0), где была выполнена операция в объеме расширенной нервосберегающей экстирпации матки с придатками и двухсторонней тазовой лимфаденэктомией. В послеоперационном периоде проведена дистанционная ЛТ.

В феврале 2020 года диагностирован рецидив рака шейки матки в культе влагалища по передней и боковой стенке с интимным прилежанием опухоли к уретре, размер очага опухоли 3,0x3,0x2,5 см. Пациентка обследована по органам и системам. Данных за отдаленные метастазы опухоли не выявлено. Выполнена цистоскопия. Данных за прорастание опухоли в мочевой пузырь не выявлено. Пациентке показано хирургическое лечение в объеме удаления рецидивной опухоли в культе влагалища с резекцией уретры.

В подслизистый слой слизистой оболочки влагалища введно 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, проведена гидросепаровка тканей влагалища с отступом 1 см от визуально определяемого и пальпируемого края опухоли. Резецировали нижнюю 1/3 уретры на протяжении 1,0 см, интимно прилежащую к опухоли. Проведено ушивание дефекта стенки влагалища в 3 этапа со сборкой углов дефекта влагалища от дистального к проксимальному краю относительно уретры с использованием узловых швов с межузловым расстоянием 3 мм (фиг.1). На 1 этапе узловыми швами нити викрил 2.0 сопоставили края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры с последующим послойным ушиванием раны. На 2 этапе сформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны ущили последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры. На 3 этапе произвели ушивание уретры нитью викрил 3.0 с сопоставлением слизистой оболочки нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища (фиг.3-4). Послеоперационный период протекал без осложнений, заживление послеоперационной раны первичным натяжением, мочеиспускание не нарушено. Повторного рецидива заболевания не зарегистрировано. Качество жизни пациентки сохранено, стриктуры уретры не отмечены, жалобы на дискомфорт при половом акте отсутствуют.

Способ иллюстрируется:

Фиг. 1. Схематическое изображение этапов выполнения пластики дефекта стенки влагалища, где: А- уретра, Б- дефект стенки влагалища прямоугольной формы; 1- 1 этап наложения швов на дистальные относительно уретры края дефекта стенки влагалища с формированием раны треугольной формы, 2-2 этап наложения швов на дистальные относительно уретры края дефекта стенки влагалища в области сформированного на 1 этапе дефекта треугольной формы, 3-3 этап наложения швов с сопоставлением краев слизистой оболочки нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища.

Фиг. 2. Рецидив опухоли (рака тела матки) в культе влагалища с интимным прилежанием к уретре. Вид при гинекологическом осмотре в зеркалах по Куско.

Фиг. 3-4. Отсутствие опухоли в культе влагалища и отсутствие стриктуры резецированной уретры. Вид при гинекологическом осмотре в зеркалах по Куско в послеоперационном периоде после пластики дефекта стенки влагалища.

Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной онкогинекологии. Выполняют пластику дефекта влагалища как показано на фиг.1, при которой проводят сборку углов дефекта влагалища в 3 этапа от дистального к проксимальному краю относительно уретры. Используют узловые швы с межузловым расстоянием 3 мм. На 1 этапе сопоставляют узловыми швами нити викрил 2.0 края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры и послойно ушивают рану. На 2 этапе ушивают сформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры. На 3 этапе ушивают уретру нитью викрил 3.0 и сопоставляют слизистую оболочку нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища. Способ позволяет выполнить пластику обширного дефекта стенки влагалища, избежать натяжения тканей влагалища, развития послеоперационных осложнений, связанных с разрывом тканей и их инфицирование, а также препятствует формированию стриктуры уретры, способствует снижению риска развития послеоперационных гнойно-септических осложнений; сокращает послеоперационные осложнения, время послеоперационной реабилитации больных. 4 ил., 2 пр.

Способ пластики дефекта влагалища после иссечения местного рецидива опухоли с резекцией уретры при раке шейки матки или раке тела матки, включающий пластику дефекта влагалища как показано на фиг.1, при которой проводят сборку углов дефекта влагалища в 3 этапа от дистального к проксимальному краю относительно уретры, используют узловые швы с межузловым расстоянием 3 мм; на 1 этапе сопоставляют узловыми швами нити викрил 2.0 края дефекта влагалища от периферии к центру в направлении от дистального к проксимальному краю дефекта влагалища относительно уретры и послойно ушивают рану; на 2 этапе ушивают сформировавшийся треугольный дефект послеоперационной раны последовательно узловыми швами нити викрил 2.0 от дистального к проксимальному краю до выравнивания дефекта на уровне нижнего края резецированной уретры; на 3 этапе ушивают уретру нитью викрил 3.0 и сопоставляют слизистую оболочку нижнего края резецированной уретры со слизистой оболочкой передней стенки влагалища.