Способ прогнозирования «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и хронической сердечной недостаточностью различной этиологии Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 G01T1/164 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, предназначено для прогнозирования «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ), снижения риска развития желудочковых тахиаритмий и оптимизации отбора пациентов для имплантации кардиоресинхронизирующих устройств с функцией дефибрилляции (КРТ-Д). Способ может быть использован у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) различной (ишемической и неишемической) этиологии II и III функционального класса (ФК) согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), полной блокадой левой ножки пучка Гиса с длительностью QRS комплекса ≥ 150 мс и фракцией выброса левого желудочка ≤ 35% на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

Современные международные и российские рекомендации по электрокардиостимуляции и кардиоресинхронизирующей терапии предлагают основные критерии отбора для СРТ, а именно: симптомная ХСН, полная БЛНПГ (ПБЛНПГ) с длительностью QRS комплекса ≥ 150 мс, выраженное снижение фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) 35% и менее на фоне оптимальной медикаментозной терапии [1, 2]. Однако по данным Prinzen F. и соавт. при использовании данных критериев у 30% больных какого-либо положительного ответа на СРТ не наблюдается [3]. У остальных 70% пациентов с симптомной ХСН, низкой ФВЛЖ и задержкой внутрижелудочкового проведения, особенно у больных с ПБЛНПГ кардиоресинхронизирующая терапия в значительной степени продемонстрировала улучшение симптомов ХСН, функции левого желудочка (ЛЖ) и даже увеличила выживаемость независимо от этиологии ХСН [1]. У некоторых пациентов мы наблюдаем исключительное клиническое и инструментальное улучшение после СРТ, при этом пациент становится почти бессимптомным (класс I по NYHA) с нормализацией или почти нормализацией ФВЛЖ. Эти пациенты относятся к категории больных с «супер-ответом» на СРТ, то есть «суперреспондеров». По результатам рандомизированного клинического исследования MADIT-CRT 25,3% больных составили «нереспондеры» (пациенты, у которых не наблюдалось улучшения ФВЛЖ на фоне СРТ), 25,4% - «супер-респондеры» (пациенты, у которых ФВЛЖ повысилась на 15% и более на фоне СРТ), 49,3% - «респондеры» (пациенты, у которых ФВЛЖ повысилась на 5,0-14,9% на фоне СРТ) [4]. В исследовании Mesquita CT и соавт., в которое было включено 158 (100,0%) пациентов, 85 (53,8%) больных оказались «респондерами», 24,7% - «нереспондерами», 21,5% - «супер-респондерами» [5]. Предполагаемым результатом для каждого пациента после имплантации кардиоресинхронизирующего устройства является наличие «супер-ответа» на СРТ. «Супер-ответ» на СРТ зависит от многих факторов, таких как, этиология кардиомиопатии, сопутствующие заболевания, анатомические особенности венозной системы сердца и т.д. Но характеристики пациентов с «супер-ответом» на СРТ различны и менее изучены, чем у «нереспондеров». В свою очередь, количество пациентов без положительного ответа на СРТ остается большим, так как традиционные критерии отбора для имплантации ресинхронизирующего устройства несовершенны. В этой связи, поиск оптимальных прогностических маркеров «супер-ответа» («супер-респондерства»), к СРТ остается актуальным.

По данным исследования Hsu J. И соавт. основными предикторами «супер-ответа» на СРТ являются женский пол, неишемическая кардиомиопатия, длительность комплекса QRS более 150 мс с морфологией ПБЛНПГ, индекс массы тела менее 30 кг/м² и отсутствие выраженного увеличения левого предсердия [4].

В ряде исследований изучалась важность эхокардиографии (ЭхоКГ) предсказывать, у каких пациентов разовьется лучший ответ на СРТ, путем оценки механической диссинхронии с помощью различных методов (М-режим от передней перегородки до задней стенки ЛЖ, скоростная допплеровская визуализация тканей, анализ деформации на основе спекл-трекинга и трехмерная ЭхоКГ в реальном времени) [6]. Однако, несмотря на то, что ЭхоКГ способна оценить механическую диссинхронию, из-за того, что данная методика является оператор-зависимым, ни один из этих показателей не может достоверно предсказать ответ на СРТ [7]. По данным многоцентрового исследования PROSPECT использование стандартных ЭхоКГ параметров диссинхронии также не было надежным прогностическим показателем ответа на CРТ [8]. Согласно исследованию Fulati Z. и соавт. оценка показателей электромеханической диссинхронии по данным speckle tracking ЭхоКГ позволяет прогнозировать положительный ответ пациентов к СРТ [9]. Недостатком данного способа является то, что объемно-размерные показатели ЛЖ у пациентов «нереспондеров», были значительно больше (p<0,0001), чем в группе «респондеров». Кроме того, группы достоверно различались по гендерной структуре (p=0,01). Соответственно, такое различие по вышеперечисленным показателям, могло снизить достоверность полученных результатов.

Известен способ прогнозирования результатов СРТ с помощью радионуклидных методов исследования СРТ [10]. Так, в исследовании Mesquita C. и соавт., в котором обследовали 158 пациентов, было выявлено, что показатель механической диссинхронии ЛЖ, в частности, фазовое стандартное отклонение, оцененный перфузионной сцинтиграфией миокарда (ПСМ), синхронизированной с электрокардиографией, позволяет прогнозировать положительный ответ на СРТ в течение 6 месяцев после имплантации ресинхронизирующего устройства [5].

Основными недостатками данного способа является то, что результаты исследования ограничены использованием лишь одного метода радионуклидной диагностики. Также исходно группы достоверно различались по нескольким клиническим показателям. Так, в группе пациентов с «супер-ответом» на СРТ количество больных с ишемической кардиомиопатией (р<0,001) и сахарным диабетом (р=0,006) было достоверно меньше, чем в группах «нереспондеров» и «респондеров». Также пациенты достоверно различались по функциональному классу ХСН NYHA (р<0,001) и Миннесотской шкале (p=0,004). Указанные недостатки могли повлиять на конечный результат данного исследования. Кроме того, оценка «супер-ответа» на СРТ проводилась у пациентов с длительностью QRS комплекса 120 мс и более. В то время как, согласно многочисленным исследованиям лучше сравнивать отдельно пациентов с длительностью QRS комплекса от 120 мс до 150 мс и 150 мс и более [11].

В проанализированной патентной и научно-медицинской литературе адекватного прототипа не обнаружено.

Задачей изобретения является разработка способа, повышающего точность прогноза «супер-ответа» на СРТ и тем самым повышающего эффективность лечения у пациентов с ХСН различной этиологии (ишемической и неишемической) II и III ФК, ПБЛНПГ с длительностью QRS комплекса 150 мс и более, и фракцией выброса левого желудочка 35% и менее.

Критерии «супер-ответа» на СРТ: уменьшение конечно-систолического объема ЛЖ (КСОЛЖ) более 30% и ХСН I/II ФК согласно NYHA или увеличение ФВЛЖ более 15% и ХСН I/II ФК согласно NYHA [5].

Поставленная задача решается проведением ПСМ с ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом (^99mTc-МИБИ) в покое, синхронизированной с электрокардиограммой (ЭКГ), по результатам которой определяют значение дефекта накопления ^99mTc-МИБИ (SRS), а также дополнительно проведением радионуклидной равновесной томовентрикулографии (РТВГ), по результатам которой определяют значение стандартного фазового отклонения передней стенки левого желудочка (LVAWSD). Далее используют прогностическую модель с применением формулы логистической регрессии со значениями SRS и LVAWSD и рассчитывают вероятность ответа на ресинхронизирующую терапию, при значении которой более 0,292 прогнозируют «супер-ответ» на СРТ.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что определяют дефект накопления ^99mTc-МИБИ в покое, отражающий размер рубца миокарда левого желудочка, и значение стандартного фазового отклонения передней стенки левого желудочка, отражающее механическую диссинхронию, и определяют прогностическую вероятность ответа на кардиоресинхронизирующую терапию по формуле:

P= , (1)

где P - прогностическая вероятность,

е - основание натурального логарифма (е=2,7182818284),

-1,88043 - коэффициент постоянной,

- 0,11680 - коэффициент переменной дефекта накопления ^99mTc-МИБИ в покое,

х1 - числовое значение дефекта накопления ^99mTc-МИБИ в покое,

0,16812 - коэффициент переменной стандартного фазового отклонения передней стенки левого желудочка,

х2 - числовое значение стандартного фазового отклонения передней стенки левого желудочка,

и при значении Р более 0,292 прогнозируют «супер-ответ» на СРТ.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для улучшения качества жизни пациентов, для снижения частоты госпитализации по поводу декомпенсации ХСН и частых срабатываний СРТ устройств, также может быть использовано в качестве дополнительного критерия отбора пациентов на СРТ.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и предложенной к нему фигуры.

На Фиг. 1 изображены ROC-кривые дефекта накопления ^99mTc-МИБИ в покое (оранжевая линия с треугольниками), стандартного фазового отклонения передней стенки левого желудочка (зеленая линия с кругами) и выявленной прогностической модели в определении «супер-ответа» на СРТ (синяя линия с квадратами).

Способ осуществляется следующим образом.

Перфузионную сцинтиграфию миокарда проводят больному в состоянии функционального покоя, через 90 минут после введения 370-450 МБк с ^99mTc-МИБИ. Исследование проводят в томографическом режиме с ЭКГ-синхронизацией (16 кадров на сердечный цикл). Продолжительность записи составляет 6-10 минут. Запись выполняют в матрицу 64×64 пикселя в 32 или 64 проекциях (для гамма-камер, оснащенных кадмий-цинк-теллуровыми детекторами используется матрица 32×32 пикселя, запись выполняется в 19 проекциях). Центр энергетического окна устанавливают на фотопик 99mTc - 140 кЭв; ширина энергетического окна симметрична и составляет 20%. Во время записи пациент располагается в положении лежа на спине, руки за головой. Реконструкцию изображений осуществляют по короткой и длинным (горизонтальной и вертикальной) осям сердца, а также согласно 17-сегментарной полярной карте ЛЖ, нормализованной к пикселю с максимальным накоплением радионуклидного индикатора, который принимают за 100% аккумуляции радиофармпрепарата в миокарде ЛЖ. Полуколичественный расчёт локальных нарушений перфузии ЛЖ представляют в процентах. Сначала рассчитывают нарушение перфузии в баллах в каждом из 17 сегментов ЛЖ следующим образом: 0 - аккумуляция РФП в миокарде ≥70% от максимального; 1 - незначительно выраженные (50-69% от максимального уровня накопления индикатора), 2 - умеренно выраженные (30-49% от максимального уровня накопления индикатора), 3 - выраженные (10-29% от максимального уровня накопления индикатора) и 4 - резко выраженные дефекты накопления индикатора (<10% от максимального уровня накопления индикатора). Общий процент нарушения перфузии определяют как отношение суммы баллов во всех 17 сегментах к максимальному возможному значению нарушения перфузии, равному 68.

Для выполнения РТВГ пациенту внутривенно вводят раствор «Пирфотеха» в объеме 2 мл. Затем, через 10 минут осуществляют внутривенную инъекцию 555-720 МБк ^99mTc-пертехнетата. Спустя 10 минут проводят запись данных на гамма-камеры с отведенными за голову руками, с наложенными электродами кардиосинхронизирующего прибора в стандартные отведения. Пациента позиционируют таким образом, чтобы центр левого желудочка сердца располагался в центре поля зрения детекторов. Центр энергетического окна устанавливают на фотопик ^99mTc-140 кЭв; с симметричной шириной энергетического окна 20%. Запись выполняют в матрицу 64х64 пикселя в 32 или 64 проекциях (для гамма-камер, оснащенных кадмий-цинк-теллуровыми детекторами используется матрица 32х32 пикселя, запись выполняется в 19 проекциях), в ЭКГ-синхронизированном режиме в течение 10-25 минут.

Постпроцессинговая обработка результатов включает в себя разделение полостей обоих желудочков сердца с последующим определением их контуров. Параметры, характеризующие функцию желудочков сердца, вычисляют по динамике скорости счета за сердечный цикл в соответствующей зоне интереса. Фазовые характеристики рассчитывают по данным фазовых гистограмм, полученных с использованием преобразования Фурье [12]. Рассчитывают количественные показатели (Фазовое стандартное отклонение и Энтропию) глобальной диссинхронии и отдельно для каждой зоны интереса: передняя, боковая задняя стенки ЛЖ, межжелудочковая перегородка и свободная стенка ПЖ.

Предлагаемый способ апробирован у 58 (100,0%) пациентов с ХСН ишемической и неишемической этиологии II и III ФК согласно NYHA, синусовым ритмом, ПБЛНПГ с длительностью QRS комплекса 150 мс и более, ФВЛЖ 35% и менее. Перед имплантацией кардиоресинхронизирующего устройства с функцией кардиовертера-дефибриллятора (КРТ-Д) всем пациентам проведено полное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, а также ПСМ с ^99mTc-МИБИ и РТВГ для оценки сократимости обоих желудочков сердца. Все пациенты были без показаний для реваскуляризации миокарда.

Сцинтиграфические методы исследования проводили с использованием однофотонного эмиссионного компьютерного томографа Discovery NM/CT 570c (GE Healthcare, США), оснащенного гамма-камерой с полупроводниковыми кадмий-цинк-теллуровыми детекторами.

Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д всем пациентам оценивали клинический статус и сократительную способность сердца методом ЭхоКГ. Критерием «супер-ответа» на СРТ являлось уменьшение КСОЛЖ более 30% и ХСН I/II ФК согласно NYHA или увеличение ФВЛЖ более 15% и ХСН I/II ФК согласно NYHA [5].

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0 и MedCalc 12.1.14.0. Для оценки нормальности распределения признака использовали критерий Шапиро-Уилка. Для оценки достоверности межгрупповых различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Для сравнительной оценки информативности методов диагностики проводился однофакторный (с расчетом индекса Юдена) и многофакторный ROC-анализ. Информативность диагностического теста определяли путем оценки площади под кривой - Area Under Curve (AUC), а также сравнения показателей чувствительности и специфичности. Для построения модели прогнозирования на КРТ использовали регрессионный анализ в виде бинарной логистической регрессии с расчетом отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ). При уровне значимости p меньше 0,05 считалось, что исследуемый показатель в сравниваемых группах имел статистически значимые различия.

По истечении 6 месяцев наблюдения у 34 (58,6%) пациентов наблюдался «супер-ответ» на СРТ - «суперреспондеры» (SR), у 24 (41,4%) не наблюдалось «супер-ответа» на СРТ - «несуперреспондеры» (NSR). Клиническая характеристика пациентов по группам имплантации КРТ-Д представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов по группам до имплантации КРТ-Д. Показатель SR
(n=34) NSR
(n=24) р Возраст, лет, Me [Q1; Q3] 58,5 [52,0; 63,0] 58,5 [50,0; 64,5] 0,962 Мужчины, n (%) 23 (67,6) 13 (54,1) 0,389 СКА в анамнезе, n (%) 4 (11,7) 3 (12,5) 0,831 Ишемическая кардиомиопатия, n (%) 12 (35,3) 10 (41,6) 0,687 Неишемическая кардиомиопатия, n (%) 22 (64,7) 14 (58,4) 0,687 Сердечная недостаточность: ФК II по NYHA, n (%) 15 (44,1) 10 (41,6) 0,880 ФК III по NYHA, n (%) 19 (55,9) 14 (58,3) 0,880 Пароксизмальная форма ФП, n (%) 15 (44,1) 5 (20,8) 0,135 Сопутствующая патология: Гипертоническая болезнь, n (%) 12 (35,3) 10 (41,6) 0,687 Сахарный диабет 2 типа, n (%) 4 (11,7) 4 (16,6) 0,758 Ожирение, n (%) 16 (47,1) 9 (37,5) 0,543 Дислипидемия, n (%) 14 (41,1) 10 (41,6) 0,981 СКФ, мл/мин/1,73м², Me [Q1; Q3] 71,0 [56,0; 85,0] 71,45 [57,5; 87,5] 0,981 Принимаемые лекарства: Бета-адреноблокаторы, n (%) 32 (94,1) 23 (95,8) 0,918 иАПФ, n (%) 19 (55,9) 15 (62,5) 0,675 Амиодарон, n (%) 12 (35,3) 8 (33,3) 0,905 АРА II, n (%) 13 (38,2) 7 (29,1) 0,564 Статины, n (%) 20 (58,8) 12 (50,0) 0,575 Антагонисты альдостерона, n (%) 27 (79,4) 17 (70,8) 0,585 Петлевые диуретики, n (%) 25 (73,5) 20 (83,3) 0,532 Антикоагулянты, n (%) 15 (44,1) 5 (20,8) 0,135 Антиагреганты, n (%) 16 (47,1) 19 (79,1) 0,073 ГГП, n (%) 2 (5,9) 1 (4,1) 0,794

Примечание: NSR - пациенты без «супер-ответа» на СРТ («несуперреспондеры»), SR - пациенты с «супер-ответом» на СРТ («суперреспондеры»), АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II, ГГП - гипогликемические препараты, иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, СКА - стентирование коронарных артерий, СКФ - скорость клубочковой фильтрации, ФК - функциональный класс, ФП - фибрилляция предсердий.

Основные клинико-инструментальные показатели по группам до имплантации КРТ-Д представлены в таблице 2.

Таблица 2. Клинико-инструментальные и лабораторные показатели до имплантации КРТ-Д. Показатель SR
(n=34)
Me [Q1; Q3] NSR
(n=24)
Me [Q1; Q3] р ТШХ, м 285,0 [250,0; 350,0] 285,0 [250,0; 335,0] 0,968 QRS, мс 165,5 [160,0; 180,0] 162,5 [155,0; 180,0] 0,641 QTc, мс 480,0 [450,0; 509,0] 465,0 [444,5; 491,5] 0,157 Левое предсердие, мм 48,0 [45,0; 53,0] 47,0 [45,0; 50,5] 0,517 Правый желудочек, мм 25,0 [21,0; 28,0] 25,0 [22,5; 28,0] 0,758 МЖП, мм 9,5 [8,0; 11,0] 9,5 [8,75; 10,5] 0,770 Задняя стенка ЛЖ, мм 10,0 [9,0; 11,0] 9,75 [9,0; 10,5] 0,502 КДРЛЖ, мм 68,5 [62,5; 73,0] 70,0 [64,0; 76,0] 0,407 КСРЛЖ, мм 59,0 [53,0; 63,0] 60,0 [55,5; 65,5] 0,425 КДОЛЖ, мл 227,0 [191,0; 303,0] 247,5 [198,5; 297,5] 0,416 КСОЛЖ, мл 173,0 [128,0; 217,0] 178,5 [136,0; 225,0] 0,502 КСИ, мл/м² 93,6 [67,3; 110,0] 92,25 [75,45; 113,05] 0,641 КДИ, мл/м² 119,6 [102,0; 149,8] 130,05 [110,5; 149,2] 0,380 ЛПИ, мл/м² 57,4 [48,6; 78,7] 54,05 [47,2; 66,25] 0,425 ППИ, мл/м² 38,15 [29,4; 63,4] 34,9 [29,1; 51,9] 0,482 Ударный объем, мл 62,5 [49,0; 75,0] 70,0 [58,0; 80,0] 0,109 ИММ, г/м² 142,5 [115,0; 168,0] 150,0 [121,5; 166,0] 0,899 СДПЖ, мм рт. ст. 41,0 [31,0; 49,0] 30,0 [26,5; 42,0] 0,095 Фракция выброса ЛЖ, % 28,0 [21,0; 31,0] 28,0 [24,0; 31,5] 0,319 SRS, % 5,0 [2,0; 12,0] 10,5 [6,5; 15,0] 0,037 LVAWSD, ° 25,0 [17,0; 32,0] 10,5 [10,0; 24,0] <0,001 RVHBW, ° 120,0 [90,0; 174,0] 198,0 [120,0; 207,0] 0,045 LVSWSD, ° 35,0 [30,0; 46,0] 23,0 [18,0; 35,0] 0,014 LVSWE, % 65,0 [61,0; 75,0] 56,0 [46,5; 65,0] 0,004 LVAWE, % 50,0 [47,0; 62,0] 38,0 [34,5; 50,0] 0,002 IVD, мс 85,5 [45,3; 120,0] 46,1 [28,65; 74,25] 0,006

Примечание: IVD – межжелудочковая диссинхрония, LVAWE – энтропия передней стенки левого желудочка, LVAW SD – фазового стандартного отклонения передней стенки левого желудочка, LVSWE – энтропия перегородки левого желудочка, LVSWSD – стандартное фазовое отклонение перегородки левого желудочка, NSR – пациенты без «супер-ответа» на СРТ («несуперреспондеры»), RVHBW – ширина фазовой гистограммы правого желудочка, SR – пациенты с «супер-ответом» на СРТ («суперреспондеры»), SRS – сумма баллов нарушения перфузии ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрила в покое, ИММ – индекс массы миокарда, КДИ – конечно-диастолический индекс, КДОЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка, КДРЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, КСИ – конечно-систолический индекс, КСОЛЖ – конечно-систолический объем левого желудочка, КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка, ЛЖ – левый желудочек, ЛПИ – индекс левого предсердия, МЖП – межжелудочковая перегородка, ППИ – индекс правого предсердия, СДПЖ – систолическое давление в правом желудочке, ТШХ – тест 6-минутной ходьбы.

По данным однофакторного ROC-анализа SRS ^99mTc-МИБИ, межжелудочковая диссинхрония, энтропия передней стенки левого желудочка, LVAW SD, энтропия перегородки левого желудочка, стандартное фазовое отклонение перегородки левого желудочка и ширина фазовой гистограммы правого желудочка были статистическими значимыми прогностическими критериями «супер-ответа» на СРТ. Подробный ROC-анализ вышеперечисленных показателей представлен в таблице 3.

Таблица 3. Результаты ROC-анализа.

Показатели 95% CI Cut-off AUC Sen Spe p SRS, % 0,526-0,781 ≤ 7,0 0,662 67,65 75,00 0,028 LVAW SD, ° 0,710-0,916 ˃ 13,0 0,831 91,18 66,67 <0,001 LVAWE, % 0,601-0,841 ˃ 42,0 0,733 82,35 66,67 <0,001 LVSWSD, ° 0,556-0,806 ˃ 23,0 0,691 88,24 62,50 0,013 LVSWE, % 0,590-0,832 ˃ 59,0 0,723 79,41 70,83 0,002 RVHBW, ° 0,519-0,776 ≤ 192,0 0,656 82,35 58,33 0,044 IVD, мс 0,578-0,823 ˃ 80,6 0,712 52,94 83,33 0,001

Примечание: 95% CI – 95% доверительный интервал, AUC – площадь под кривой, cut-off – точка отсечения, IVD – межжелудочковая диссинхрония, LVAWE – энтропия передней стенки левого желудочка, LVAW SD – фазового стандартного отклонения передней стенки левого желудочка, LVSWE – энтропия перегородки левого желудочка, LVSWSD – стандартное фазовое отклонение перегородки левого желудочка, RVHBW – ширина фазовой гистограммы правого желудочка, Sen – чувствительность, Spe – специфичность, SRS – сумма баллов нарушения перфузии ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрила в покое.

Многофакторная логистическая регрессия с включением таких факторов как женский пол, ФВЛЖ, этиология ХСН, тест 6-минутной ходьбы, КСОЛЖ, длительность QRS-комплекса, позиция ЛЖ электрода в боковой вене сердца, SRS ^99mTc-МИБИ, межжелудочковая диссинхрония, энтропия перегородки и передней стенки левого желудочка, LVAW SD, стандартное фазовое отклонение перегородки левого желудочка, ширина фазовой гистограммы правого желудочка показала, что только LVAW SD (OШ 1,1831; 95% ДИ 1,0783-1,2981; p<0,001) и SRS (ОШ 0,8898; 95% ДИ 0,8070-0,9811; p=0,019) были независимыми предикторами «супер-ответа» на СРТ.

Используя коэффициенты регрессии выявленных показателей SRS и LVAW SD, было выведено уравнение для расчета прогностической вероятности «супер-ответа» на СРТ:

P= , (1)

где P – прогностическая вероятность,

е – основание натурального логарифма (е=2,7182818284),

-1,88043 – коэффициент постоянной,

- 0,11680 – коэффициент переменной SRS,

х1 – SRS,

0,16812 – коэффициент переменной LVAW SD,

х2 – LVAW SD.

При значении прогностической вероятности более 0,292 прогнозируют «супер-ответ» на СРТ (р<0,0001). При использовании полученной при многофакторном регрессионном анализе модели определения прогноза «супер-ответа» на СРТ, площадь под ROC-кривой составила 0,864, чувствительность – 94,12, специфичность – 62,50 (Фиг. 1).

Таким образом, способ прогнозирования «супер-ответа» на СРТ у пациентов с ПБЛНПГ и ХСН различной этиологии II-III ФК по NYHA заключается в следующем: пациенту, который планируется на имплантацию КРТ-Д, выполняют ПСМ с ^99mTc-МИБИ и РТВГ для оценки миокардиальной перфузии миокарда и сократительной способности сердца. Используя показатели SRS и LVAW SD в выведенной формуле, при значении Р более 0,292 прогнозируют «супер-ответ» на СРТ.

Клинические примеры:

Пример 1 (пациент с «супер-ответом» на СРТ). Пациент М. 31 г. Диагноз – Неишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 180 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 400 м без одышки, что соответствует II ФК по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 30%, КСОЛЖ – 154 мл. По результатам ПСМ с ^99mTc-МИБИ показатель SRS составил 0 %. По данным РТВГ отмечалось выраженное асинхронное сокращение желудочков сердца, значение LVAW SD составило 30 градусов. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности «супер-ответа» на СРТ:

P= (2)

Р=0,959

Полученное значение Р=0,959 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что у данного пациента будет «супер-ответ» на СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 130 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 550 м без одышки, что соответствует I ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 39%, КСОЛЖ – 98 мл (отмечается увеличение ФВЛЖ на 30%, уменьшение КСОЛЖ на 36,4%). Таким образом, данный пациент является «суперреспондером» к СРТ.

Пример 2 (пациент с «супер-ответом» на СРТ). Пациент П. 75 л. Диагноз – ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, неишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 150 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 280 м без одышки, что соответствует III ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 31%, КСОЛЖ – 267 мл. По результатам ПСМ с ^99mTc-МИБИ показатель SRS составил 4%. По данным РТВГ значение LVAW SD составило 25 градусов. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности «супер-ответа» на СРТ:

P= (3)

Р=0,864

Полученное значение Р=0,864 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что у данного пациента будет «супер-ответ» на СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 320 м без одышки, что соответствует II ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 40%, КСОЛЖ – 220 мл (отмечается увеличение ФВЛЖ на 29%, уменьшение КСОЛЖ на 17,7%). Таким образом, данный пациент является «суперреспондером» к СРТ.

Пример 3 (пациент без «супер-ответа» на СРТ). Пациент К. 54 г. Диагноз – Неишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 174 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 320 м без одышки, что соответствует II ФК по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 20%, КСОЛЖ – 273 мл. По результатам ПСМ с ^99mTc-МИБИ показатель SRS составил 16 %. По данным РТВГ отмечалось выраженное асинхронное сокращение желудочков сердца, значение LVAW SD составило 12 градусов. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности «супер-ответа» на СРТ:

P= (4)

Р=0,150

Полученное значение Р=0,150 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что данный пациент будет без «супер-ответа» на СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента динамики клинического состояния не отмечалось. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 430 м без одышки, что соответствует II ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 22%, КСОЛЖ – 335 мл (положительной динамики ФВЛЖ и КСОЛЖ не отмечалось). Данный пациент является несуперреспондером к СРТ.

Пример 4 (пациент без «супер-ответа» на СРТ). Пациент Ф. 62 г. Диагноз – ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, ПБЛНПГ, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ПБЛНПГ с длительностью комплекса QRS 160 мс. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 250 м без одышки, что соответствует III ФК по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 28%, КСОЛЖ – 138 мл. По результатам ПСМ с ^99mTc-МИБИ показатель SRS составил 17 %. По данным РТВГ отмечалось выраженное асинхронное сокращение желудочков сердца, значение LVAW SD составило 10 градусов. Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности «супер-ответа» на СРТ:

P= (5)

Р=0,101

Полученное значение Р=0,101 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что данный пациент будет без «супер-ответа» на СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации КРТ-Д у пациента динамики клинического состояния не отмечалось. По данным электрокардиографии: ритм синусовый, ритм желудочков от КРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 130 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 250 м без одышки, что соответствует III ФК ХСН по классификации NYHA. По данным ЭхоКГ: ФВЛЖ – 28%, КСОЛЖ – 138 мл (положительной динамики ФВЛЖ и КСОЛЖ не отмечалось). Данный пациент является несуперреспондером к СРТ.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 58 больных и позволяет повысить точность прогнозирования «супер-ответа» на кардиоресинхронизирующую терапию у пациентов с ХСН ишемической и неишемической этиологии II и III ФК согласно NYHA, синусовым ритмом, ПБЛНПГ с длительностью QRS комплекса 150 мс и более, ФВЛЖ 35% и менее.

Источники информации:

1. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364.

2. Ревишвили А.Ш., Бойцов С.А., Давтян К.В. и соавт. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. Москва, 2017.

3. Prinzen FW, Vernooy K, Auricchio A. Cardiac resynchronization therapy: state-of-the-art of current applications, guidelines, ongoing trials, and areas of controversy. Circulation. 2013;128(22):2407-18. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.000112.

4. Hsu JC, Solomon SD, Bourgoun M, McNitt S, Goldenberg I, Klein H et al. Predictors of super-response to cardiac resynchronization therapy and associated improvement in clinical outcome: the MADIT-CRT (multicenter automatic defibrillator implantation trial with cardiac resynchronization therapy) study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(25):2366-73. doi:10.1016/j.jacc.2012.01.065.

5. Mesquita CT, Peix A, de Amorim Fernandes F, Giubbini R, Karthikeyan G, Massardo T et al. Clinical and gated SPECT MPI parameters associated with super-response to cardiac resynchronization therapy. J Nucl Cardiol. 2020. doi:10.1007/s12350-020-02414-8.

6. Van Bommel RJ, Ypenburg C, Borleffs CJ, Delgado V, Marsan NA, Bertini M et al. Value of tissue Doppler echocardiography in predicting response to cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure. Am J Cardiol. 2010;105(8):1153-8. doi:10.1016/j.amjcard.2009.12.018.

7. Yu CM, Chau E, Sanderson JE, Fan K, Tang MO, Fung WH et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation. 2002;105(4):438-45. doi:10.1161/hc0402.102623.

8. Chung ES, Leon AR, Tavazzi L et al. Results of the Predictors of Response to CRT (PROSPECT) trial. Circulation. 2008;117(20):2608-16. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.743120.

9. Fulati Z, Liu Y, Sun N et al. Speckle tracking echocardiography analyses of myocardial contraction efficiency predict response for cardiac resynchronization therapy. Cardiovasc Ultrasound. 2018;16(1):30. doi: 10.1186/s12947-018-0148-5.

10. Peix A, Karthikeyan G, Massardo T et al. Value of intraventricular dyssynchrony assessment by gated-SPECT myocardial perfusion imaging in the management of heart failure patients undergoing cardiac resynchronization therapy (VISION-CRT). J Nucl Cardiol. 2021;28(1):55-64. doi: 10.1007/s12350-018-01589-5.

11. Goldstein RE, Haigney MC, Krone RJ et al. Differing effects of cardiac resynchronization therapy on long-term mortality in patient subgroups of MADIT-CRT defined by baseline conduction and 1-year post-treatment left ventricular remodeling. Heart Rhythm. 2013;10(3):366-73. doi: 10.1016/j.hrthm.2012.11.020.

12. Aljaroudi W., Aggarwal H., Venkataraman R., Heo J., Iskandrian A. E., Hage F. G. Impact of left ventricular dyssynchrony by phase analysis on cardiovascular outcomes in patients with end-stage renal disease. J Nucl Cardiol. 2010; 17: 1058-1064. doi: 10.1007/s12350-010-9271-x.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Проводят перфузионную сцинтиграфию миокарда с ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом, синхронизированной с электрокардиографией. Определяют сумму баллов нарушения перфузии ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрила в покое (SRS). Проводят радионуклидную равновесную томовентрикулографи. Определяют значение фазового стандартного отклонения передней стенки левого желудочка (LVAW SD), после чего определяют прогностическую вероятность «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию по формуле

где P – прогностическая вероятность, е – основание натурального логарифма (е=2,7182818284), х1 – SRS, х2 – LVAW SD. При значении Р более 0,292 прогнозируют «супер-ответ» на сердечную ресинхронизирующую терапию. Способ позволяет повысить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии, оптимизировать селекцию пациентов-кандидатов на имплантацию кардиоресинхронизирующего устройства за счет прогнозирования «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию. 1 ил., 3 табл., 4 пр.

Способ прогнозирования «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии, заключающийся в проведении перфузионной сцинтиграфии миокарда с ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрилом, синхронизированной с электрокардиографией, по данным которой определяют сумму баллов нарушения перфузии ^99mTc-метокси-изобутил-изонитрила в покое (SRS), отражающий наличие и размер рубца миокарда левого желудочка, а также в проведении радионуклидной равновесной томовентрикулографии, по данным которой определяют значение фазового стандартного отклонения передней стенки левого желудочка (LVAW SD), отражающее наличие механической диссинхронии, и определяют прогностическую вероятность «супер-ответа» на сердечную ресинхронизирующую терапию по формуле

где P – прогностическая вероятность,

е – основание натурального логарифма (е=2,7182818284),

-1,88043 – коэффициент постоянной,

-0,11680 – коэффициент переменной SRS,

х1 – SRS,

0,16812 – коэффициент переменной LVAW SD,

х2 – LVAW SD,

и при значении Р более 0,292 прогнозируют «супер-ответ» на сердечную ресинхронизирующую терапию.