Способ прогнозирования положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с электрокардиографическими критериями блокады левой ножки пучка Гиса по Штраусу Российский патент 2024 года по МПК A61B5/366 A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, предназначено для прогнозирования положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ) и оптимизации отбора пациентов для имплантации сердечных ресинхронизирующих устройств с функцией дефибрилляции (СРТ-Д). Способ может быть использован у пациентов с электрокардиографическими (ЭКГ) критериями блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) по Штраусу, кардиомиопатией ишемической и неишемической этиологии, сердечной недостаточностью (СН) II и III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA), синусовым ритмом и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤35%.

СРТ является эффективной терапией для пациентов со сниженной ФВЛЖ и БЛНПГ, особенно подпадающих под ЭКГ критерии Штрауса [1]. Тем не менее, частота отсутствия положительного ответа на СРТ у пациентов с критериями ЭКГ Штрауса по-прежнему составляет 20–40% [2, 3]. Согласно рекомендациям по электрокардиостимуляции и СРТ, наиболее важными критериями отбора для СРТ являются БЛНПГ на ЭКГ с длительностью QRS комплекса ≥ 130 мс и снижение ФВЛЖ ≤35% [4]. Но использование этих критериев не приводит к уменьшению числа лиц без положительного ответа на СРТ.

В этой связи, проводится поиск оптимальных прогностических маркеров положительного ответа на СРТ. В 2011 году Strauss D. и соавт. опубликовали новые, более строгие критерии БЛНПГ для улучшения ответа на СРТ [1]. Но, на самом деле остается спорным вопрос о том, могут ли критерии БЛНПГ Штрауса быть более полезными, чем другие критерии, при выявлении пациентов с положительным ответом на СРТ [5]. Таким образом, также были предложены комбинированные предикторы положительного ответа на СРТ с использованием показателей ЭКГ и трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) [6].

Известен способ, описанный в исследовании Guo Z. и соавт., в котором обследовали 101 пациента [6]. Было выявлено, что сочетание конечно-диастолического размера левого желудочка ≤ 71 мм и длительности QRS ≥ 170 мс было связано с положительным ответом на СРТ в течение 6 месяцев после имплантации устройств. Основными недостатками данного способа является то, что исходно группы различались по нескольким клиническим показателям. В группе с положительным ответом на СРТ пациентов с БЛНПГ было достоверно больше, чем в группе без положительного ответа (n=47 против n=15, соответственно, p=0,022). Также группы исходно различались по длительности QRS комплекса (171,20 ± 21,56 мс против 153,30 ± 15,07 мс, соответственно, p<0,001). Указанные недостатки могли повлиять на конечный результат данного исследования.

Данный способ является наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату и выбран в качестве прототипа.

Целью изобретения является повысить точность прогноза положительного ответа на СРТ и тем самым улучшить эффективность лечения у пациентов с ЭКГ критериями БЛНПГ по Штраусу, кардиомиопатией ишемической и неишемической этиологии, СН II и III ФК по классификации NYHA, синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35%.

Поставленная цель достигается верификацией неишемической этиологии кардиомиопатии (НЭК) и проведением стандартной ЭКГ в 12 отведениях, по результатам которой определяют зазубрину или выемку комплекса QRS в грудном отведении V₅ (_ЗВQRSV₅), а также дополнительно проведением ТТЭ, по результатам которой определяют отношение диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела (Ис.В) и скорость активного наполнения левого желудочка (А). Далее используют прогностическую модель, созданную на основе формулы уравнения логистической регрессии и собранных данных. Параметры НЭК и _ЗВQRSV₅ должны быть указаны в уравнении путем присвоения значения 1 (присутствует) или 0 (отсутствует), соответственно. Дополнительно необходимо ввести значения Ис.В (в см/м²) и А (в см/сек). Результатом логистического уравнения является вероятность (p) положительного ответа на СРТ. Если значение более 0,57, этот показатель риска позволяет идентифицировать у пациентов с ЭКГ критериями БЛНПГ по Штраусу тех, у кого повышенный шанс на положительный ответ на СРТ.

Новым в предлагаемом изобретении является то, что верифицируют НЭК и наличие _ЗВQRSV₅, отражающую увеличение времени электрической активации стенок левого желудочка (ЛЖ), определяют значения Ис.В и А, отражающих диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы и нарушение диастолической функции ЛЖ, соответственно, и определяют вероятность положительного ответа на СРТ по формуле:

где р – вероятность положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию;

е – основание натурального логарифма (е=2,718);

5,9 – константа логистической регрессии;

4,34, - 3,714, - 0,038, 2,691 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;

x1 – наличие зазубрины или выемки комплекса QRS в грудном отведении V₅;

x2 – числовое значение отношения диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела;

х3 – числовое значение скорости активного наполнения левого желудочка;

х4 – наличие неишемической кардиомиопатии.

и при значении р более 0,57 прогнозируют положительный ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию.

Существенные признаки, характеризующие изобретение, проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения пациентов с хронической СН (ХСН) и может быть использован как дополнительный критерий отбора пациентов на СРТ.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемое изобретение соответствующим условиям патентоспособности «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Изобретение будет понятно из следующего описания и предложенной к нему фигуры.

На Фиг. 1 изображена ROC-кривая прогностической модели, в определении положительного ответа на СРТ.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту проводят стандартную ЭКГ в 12 отведениях в положении лежа на спине (скорость 25 мм/с, амплитуда 10 мм/мВ). Определяют БЛНПГ согласно ЭКГ критериям Штрауса [1]. Затем определяют наличие _ЗВQRSV₅.

ТТЭ проводили с использованием ультразвукового аппарата Philips HD15 PureWave, Netherlands. Исследование проводят из стандартных эхокардиографических позиций с определением показателя Ис.В и А. Величину Ис.В выражали в см/м², а значение А в см/сек.

Пациенту также проводят верификацию кардиомиопатии неишемической этиологии.

Предлагаемый способ апробирован у 87 (100,0%) пациентов с БЛНПГ, соответствующей ЭКГ критериям Штрауса, кардиомиопатией ишемической и неишемической этиологии, СН II и III ФК по классификации NYHA, синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35%. Перед имплантацией СРТ-Д всем пациентам проведено полное клиническое, лабораторно-инструментальное обследование, включающее в себя верификацию НЭК и выявление _ЗВQRSV₅ по стандартной ЭКГ в 12 отведениях, а также ТТЭ для определения значений Ис.В и А, отражающих диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы и нарушение диастолической функции ЛЖ.

Статистический анализ результатов проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0 и MedCalc 12.1.14.0. Категориальные переменные были представлены в виде чисел (n) и процентов (%), а непрерывные переменные – либо в виде среднего значения (M) ± стандартное отклонение (SD) для нормально распределенных переменных, либо в виде медианы (Me) и интерквартильных размахов [Q1; Q3] для переменных с ненормальным распределением. Распределение непрерывных данных проверялось на нормальность с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Групповые различия непрерывных данных анализировались с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента для нормально распределенных данных или U-критерия Манна-Уитни для порядковых или ненормально распределенных данных. Распределение категориальных переменных анализировали с использованием хи-квадрата или точного критерия Фишера. Для полного набора данных было проведено сравнение пациентов с положительным ответом на СРТ и без него.

Бинарный логистический регрессионный анализ использовался для идентификации переменных, связанных с положительным ответом на СРТ. Перед многофакторным анализом исключалась мультиколлинеарность. После проверки достоверности результатов однофакторного анализа была выполнена многофакторная логистическая регрессия. Метод пошагового исключения использовался для поиска параметров независимо связанных с положительным ответом на СРТ. В окончательную модель были включены только переменные с p <0,05. Степень соответствия оценивали с помощью теста Хосмера-Лемешоу. Значимые корреляции между предикторами и другими измерениями исследовали с использованием корреляции Пирсона и t-критерия. Результаты нашего регрессионного анализа были представлены в виде отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ).

В итоге, четыре параметра (НЭК, _ЗВQRSV₅, Ис.В и А), были независимо связаны с положительным ответом на СРТ, которые были включены в прогностическую модель. Площадь под кривой (AUC) рассчитывали для оценки дискриминационной способности показателя прогностической модели.

Через 6 месяцев после имплантации СРТ-Д всем пациентам оценивали клинический статус и сократительную способность сердца методом ТТЭ. Критерием положительного ответа на СРТ являлось улучшение ФК NYHA ≥ 1 класса и увеличение ФВЛЖ ≥ 5% или снижение конечно-систолического объема левого желудочка (КСОЛЖ) ≥ 15% от исходного уровня [7].

По истечении 6 месяцев наблюдения у 60 (68,9%) пациентов был выявлен положительный ответ на СРТ, у 27 (31,1%) не было выявлено положительного ответа на СРТ. Исходная клиническая и демографическая характеристика включенных пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Исходные демографические и клинические характеристики включенных пациентов.

Демографические и клинические характеристики Общая
(n=87) 1 группа
ПР
(n=60) 2 группа
ПНР
(n=27) p_2-3 1 2 3 Возраст, лет, M ± SD 58,5 ± 8,5 57,5 ± 9,2 60,5 ± 6,3 0,249 Мужской пол, n (%) 53 (60,9) 38 (63,3) 15 (55,5) 0,653 Ишемическая кардиомиопатия, n (%) 26 (29,9) 18 (30,0) 8 (29.6) 0,981 Неишемическая кардиомиопатия, n (%) 61 (70,1) 42 (70,0) 19 (70,4) 0,981 Тест 6 минутной ходьбы, м, M ± SD 295,6 ± 60,2 2953 ± 70,1 296,3 ± 28,8 0,703 Устойчивая ЖТ до имплантации СРТ-Д, n (%) 2 (2,3) 0 (0,0) 2 (7,4) 0,585 Сердечная недостаточность: II функциональный класс по NYHA, n (%) 39 (44,8) 24 (40,0) 15 (55,5) 0,249 III функциональный класс по NYHA, n (%) 48 (55,2) 36 (60,0) 12 (44,5) 0,249 Показатели электрокардиограммы: Длительность интервала PQ, мс, M ± SD 186,6 ± 34,2 194,9 ± 33,0 188,3 ± 31,8 0,792 Длительность QRS, мс, M ± SD 169,3 ± 17,3 169.0 ± 18,7 169,8 ± 13,8 0,998 Корригированный интервал QT, мс, M ± SD 484,7 ± 38,4 483,7 ± 40,9 486,9 ± 32,9 0,689 _ЗВQRSV₅, n (%) 63 (72,4) 51 (85,0) 12 (44,5) 0,002 Длительность QRS на фоне БС, мс, M ± SD 146,6 ± 15,6 146,0 ± 17,1 148,9 ± 11,9 0,371 Процент БС, %, M ± SD 97,9 ± 2,5 97,8 ± 2,9 98,3 ± 1,0 0,843 Сопутствующая патология: Артериальная гипертензия, n (%) 32 (36,8) 23 (38,3) 9 (33,3) 0,819 Гипертрофия миокарда ЛЖ, n (%) 72 (82,7) 47 (78,3) 25 (92,6) 0,291 Сахарный диабет, n (%) 23 (26,4) 15 (25,0) 8 (29,6) 0,827 Индекс массы тела, кг/м², M ± SD 28,7 ± 5,3 29,2 ± 5,5 27,8 ± 4,5 0,225 Дислипидемия, n (%) 41 (47,1) 28 (46,7) 13 (48,1) 0,918 _рСКФ, мл/мин/1,73 м², M ± SD 73,2 ± 20,2 75.9 ± 23,1 67,0 ± 8,7 0,142 Терапия: Бета-адреноблокаторы, n (%) 87 (100,0) 60 (100,0) 27 (100,0) 0,996 Петлевые диуретики, n (%) 56 (64,4) 39 (65,0) 17 (63,0) 0,897 Калийсберегающие диуретики, n (%) 81 (93,1) 56 (93,3) 25 (92,6) 0,959 иАПФ, n (%) 24 (27,6) 15 (25,0) 9 (33,3) 0,538 Антиагреганты, n (%) 68 (78,2) 48 (80,0) 20 (74,1) 0,662 Статины, n (%) 68 (78,2) 45 (75,0) 23 (85,2) 0,451 Блокаторы рецепторов ангиотензина II, n (%) 63 (72,4) 45 (75,0) 18 (66,7) 0,538 Позиция левожелудочкового электрода: Боковая вена, n (%) 49 (56,3) 33 (55,0) 16 (59,3) 0,755 Заднебоковая вена, n (%) 30 (34,5) 21 (35,0) 9 (33,3) 0,912 Переднебоковая вена, n (%) 8 (9,2) 6 (10,0) 2 (7,4) 0,861

Примечание: NYHA – Нью-Йоркской ассоциация сердца, БС – бивентрикулярная стимуляция, _ЗВQRSV₅ – зазубрина или выемка в отведении V₅, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ЖТ – желудочковая тахикардия, ЛЖ – левый желудочек, ПР – пациент-респондер к СРТ, ПНР – пациент-нереспондер к СРТ, _рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, СРТ-Д – сердечное ресинхронизирующее устройство с функцией дефибрилляции.

Основные показатели ТТЭ до имплантации СРТ-Д представлены в таблице 2.

Таблица 2. Основные показатели ТТЭ до имплантации СРТ-Д.

Показатели Общая
(n=87) 1 группа
ПР
(n=60) 2 группа
ПНР
(n=27) p_2-3 1 2 3 ППИ, мл/м² 32,5 [29,4; 43,4] 33,1 [29,6; 49,0] 29,8 [29,4; 39,5] 0,128 ЛПИ, мл/м² 51,2 [44,9; 62,8] 53,3 [46,3; 60,3] 51,2 [31,2; 62,8] 0,085 КДИЛЖ, мл/м² 118,5 [101,7; 144,0] 116,1 [101,7; 130,2] 150,2 [110,1; 166,1] <0,001 КСИЛЖ, мл/м² 84,0 [68,6; 99,3] 78,1 [67,3; 97,3] 110,0 [79,6; 136,7] <0,001 ФВЛЖ, % 28,0 [23,0; 32,0] 30,0 [24,0; 33,0] 27,0 [18,0; 29,0] 0,007 КДРЛЖ, мм 68,0 [62,5; 72,0] 66,5 [60,0; 70,0] 74,0 [67,0; 74,0] <0,001 КСРЛЖ, мм 58,0 [51,5; 63,0] 56,5 [51,0; 59,5] 64,0 [57,0; 68,0] <0,001 КДОЛЖ, мл 230,0 [190,0; 268,0] 220,0 [179,0; 258,0] 282,0 [224,0; 300,0] <0,001 КСОЛЖ, мл 162,0 [128,0; 204,0] 148,0 [128,0; 196,0] 210,0 [162,0; 247,0] <0,001 Ударный объем, мл 61,0 [51,0; 72,0] 59,5 [48,0; 75,0] 61,0 [53,0; 72,0] 0,109 ИММ, г/м² 137,0 [120,0; 162,0] 135,0 [119,0; 150,0] 162,0 [126,0; 165,0] 0,044 СИ(В), л/мин/м² 2,1 [1,9; 2,4] 2,1 [1,7; 2,4] 2,3 [2,1; 2,5] 0,019 Левое предсердие, мм 46,0 [44,0; 50,0] 45,5 [43,0; 50,0] 47,0 [45,0; 49,0] 0,604 Правый желудочек, мм 24,0 [21,0; 26,0] 23,5 [21,0; 27,0] 24,0 [19,0; 24,4] 0,080 ППО, мл 61,1 [54,8; 85,3] 62,5 [56,4; 94,5] 55,3 [54,1; 72,5] 0,058 ЛПО, мл 99,0 [87,2; 120,0] 100,6 [93,4; 125,6] 96,2 [57,2; 107,5] 0,029 ИСЛЖ 0,66 [0,62; 0,70] 0,65 [0,60; 0,69] 0,69 [0,66; 0,71] 0,001 E, см/сек 78,0 [57,0; 100,0] 73,0 [57,5; 95,5] 85,0 [54,0; 120,0] 0,124 A, см/сек 61,0 [51,0; 81,0] 60,0 [37,5; 74,5] 76,0 [61,0; 95,0] <0,001 E/A 1,07 [0,75; 2,31] 1,13 [0,74; 2,50] 1,04 [0,81; 1,96] 0,242 МЖП, мм 9,5 [8,0; 10,0] 9,5 [8,0; 10,0] 9,0 [8,5; 10,0] 0,672 ЗСЛЖ, мм 10,0 [9,5; 10,5] 10,0 [9,5; 10,5] 10,0[9.0; 11,0] 0,779 Ив.А, см/м² 1,80 [1,60; 1,90] 1,75 [1,60; 1,90] 1,80 [1,70; 1,90] 0,488 Ис.В, см/м² 1,80 [1,60; 2,00] 1,70 [1,60; 1,95] 2,00 [1,80; 2,00] 0,001 СДПЖ, мм рт ст 36,0 [27,0; 43,0] 36,0 [25,0; 43,0] 34,0 [30,0; 36,0] 0.901

Примечание: А – скорость активного наполнения левого желудочка, Е – скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка, Е/А – отношение скорости раннего диастолического наполнения и активного наполнения левого желудочка, Ив.А – отношение диаметра восходящей аорты к площади поверхности тела, ИММ – индекс массы миокарда, Ис.В – отношение диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела, ИСЛЖ – индекс сферичности левого желудочка, КДИЛЖ – конечно-диастолический индекс левого желудочка, КДОЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка, КДРЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, КСИЛЖ – конечно-систолический индекс левого желудочка, КСОЛЖ – конечно-систолический объем левого желудочка, КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка, ЛПИ – индекс левого предсердия, ЛПО – объем левого предсердия, МЖП – межжелудочковая перегородка, ППИ – индекс правого предсердия, ППО – объем правого предсердия, ПР – пациент-респондер к СРТ, ПНР – пациент-нереспондер к СРТ, СДПЖ – систолическое давление в правом желудочке, СИ(В) – сердечный индекс в В-режиме, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

Основываясь на исследованные показатели, _ЗВQRSV₅ и Ис.В были параметрами, наиболее тесно связанными с положительным ответом на СРТ. Их дискриминационная способность оценивалась с помощью ROC-анализа, показавшего AUC 0,703 (95% ДИ: 0,605-0,804) и 0,712 (95% ДИ: 0,605-0,804), соответственно. Способность показателя A различать положительный ответ на СРТ была сходной с AUC 0,723 (95% ДИ: 0,616–0,813). Кроме того, этот параметр коррелировал с ФВЛЖ (R=0,595; p<0,001), сердечным индексом (R=0,441; p<0,001) и объемом левого предсердия (R=-0,462; p<0,001). Кроме того, индекс сферичности левого желудочка (ИСЛЖ) был параметром, тесно связанным с положительным ответом на СРТ. Его дискриминационная способность оценивалась с помощью ROC-анализа, показавшего AUC 0,720 (95% ДИ: 0,614–0,811). Этот показатель тесно коррелировал с конечно-диастолическим размером ЛЖ (КДРЛЖ) (R=0,515; p<0,001), объемом (КДОЛЖ) (R=0,538; p<0,001), индексом (КДИЛЖ) (R=0,536; p<0,001), а также конечно-систолическим размером ЛЖ (КСРЛЖ) (R=0,494; p<0,001), объемом (КСОЛЖ) (R=0,516; p<0,001) и индексом (КСИЛЖ) (R=0,451; p<0,001). Также этот показатель сильно коррелировал с сердечным индексом (R=0,523; р<0,001). По данным анализа коллинеарности показатели ФВЛЖ, сердечного индекса, объема левого предсердия, КДРЛЖ, КДОЛЖ, КДИЛЖ, КСРЛЖ, КСОЛЖ и КСИЛЖ были исключены из дальнейшего анализа.

По результатам однофакторной логистической регрессии было выявлено, что _ЗВQRSV₅ (ОШ=7,08; 95% ДИ 2,5–20,0; p<0,001), ИСЛЖ (ОШ=0,0; 95% ДИ 0,00–0,04; p=0,004), Ис.В (OR=0,15; 95% ДИ 0,03–0,77; р=0,017) и A (ОШ=0,96; 95% ДИ 0,94–0,98; р<0,001) были независимо связаны с положительным ответом на СРТ. Только три параметра (_ЗВQRSV₅, Ис.В и A) остались значимыми по результатам многофакторной регрессии (ОШ=16,18, 95% ДИ 4,15–62,99, p<0,001; ОШ=0,07, 95% ДИ 0,01–0,52, p=0,008; ОШ=0,95, 95% ДИ 0,92–0,98, p=0,005, соответственно), даже после поправки на НЭК, возраст, женский пол, длительность комплекса QRS и расположение электрода для стимуляции ЛЖ в боковой вене (ОШ=76,75, 95% ДИ 9,95–591,55, p<0,001; ОШ) =0,02, 95% ДИ 0,00–0,24, p=0,001; ОШ=0,96, 95% ДИ 0,93–0,98, p=0,004, соответственно). Кроме того, по данным многофакторного регрессионного анализа параметр НЭК (ОШ=14,75, 95% ДИ 2,02-107,31, р=0,007) был независимым предиктором положительного ответа на СРТ.

Оценка риска положительного ответа на СРТ была создана с использованием логистической регрессии на основе данных, собранных в повседневной клинической практике. Показатели _ЗВQRSV₅, Ис.В и A были включены в окончательную модель, поскольку эти параметры оставались значимыми в многофакторной логистической регрессии, даже после поправки на НЭК, возраст, женский пол, длительность комплекса QRS и расположение электрода для стимуляции ЛЖ в боковой вене. Также НЭК была включена в эту модель. AUC рассчитывали для оценки дискриминационной способности показателя стратификации риска. Прогностическая модель продемонстрировала способность различать пациентов с положительным ответом на СРТ, о чем свидетельствует AUC 0,903 (Фиг. 1). При пороговом значении более 0,57 модель продемонстрировала чувствительность 90,0% и специфичность 92,6% при прогнозировании положительного ответа на СРТ у пациентов с ЭКГ критериями БЛНПГ по Штраусу, ишемической и неишемической кардиомиопатией, СН II и III ФК по NYHA, синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35% (Фиг. 1). Модель позволила правильно спрогнозировать ответ на СРТ в нашей когорте пациентов с точностью 88,5%.

Параметры НЭК и _ЗВQRSV₅ должны быть указаны в уравнении оценки путем присвоения значения 1 (присутствует) или 0 (отсутствует), соответственно. Дополнительно необходимо ввести значения Ис.В (в см/м²) и А (в см/сек). Результатом логистического уравнения является вероятность (p) положительного ответа на СРТ. Если значение более 0,57, то этот показатель риска позволяет идентифицировать у пациентов с ЭКГ критериями БЛНПГ по Штраусу тех, у кого повышенный шанс на положительный ответ на СРТ.

Используя коэффициенты регрессии выявленных показателей, было выведено уравнение для расчета прогностической вероятности положительного ответа на СРТ:

,

,

где р – вероятность положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию;

е – основание натурального логарифма (е=2,718);

5,9 – константа логистической регрессии;

4,34, - 3,714, - 0,038, 2,691 – весовые коэффициенты соответствующих показателей;

x1 – при наличии зазубрины или выемки комплекса QRS в грудном отведении V₅ следует подставлять в уравнение числовое значение 1, при отсутствии - 0;

x2 – числовое значение отношения диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела;

х3 – числовое значение скорости активного наполнения левого желудочка;

х4 – при наличии неишемической кардиомиопатии следует подставлять в уравнение числовое значение 1, при отсутствии - 0.

и при значении р более 0,57 прогнозируют положительный ответ на СРТ.

Таким образом, способ прогнозирования положительного ответа на СРТ у пациентов с БЛНПГ, соответствующей ЭКГ критериям Штрауса, кардиомиопатией ишемической и неишемической этиологии, СН II и III ФК по классификации NYHA, синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35% заключается в следующем: пациенту, который планируется на имплантацию СРТ-Д, верифицируют НЭК, выполняют стандартную ЭКГ в 12 отведениях и ТТЭ.

Клинические примеры:

Пример 1 (респондер – пациент с положительным ответом на СРТ). Пациент В. 58 л. Диагноз – дилатационная (неишемическая) кардиомиопатия, полная БЛНПГ, ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным ЭКГ: ритм синусовый, полная БЛНПГ с длительностью комплекса QRS 200 мс, _ЗВQRSV₅ присутствует. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 350 м без одышки, что соответствует ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 28%, КСОЛЖ – 193 мл, А – 51 см/сек, Ис.В – 2,2 см/м². Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на СРТ:

р=0,94

Полученное значение р=0,94 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что у данного пациента будет положительный ответ на СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации СРТ-Д у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия. По данным ЭКГ: ритм синусовый, ритм желудочков от СРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 430 м без одышки, что соответствует ХСН I ФК по классификации NYHA (отмечается улучшение ФК по NYHA на 1 класс в сравнении с исходным показателем). По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 32% (увеличение ФВЛЖ от исходного составило 14,2%), КСОЛЖ – 168 мл (уменьшение КСОЛЖ от исходного составило 13,0%). Таким образом, данный пациент является респондером к СРТ.

Пример 2 (респондер). Пациент Я. 36 л. Диагноз – дилатационная (неишемическая) кардиомиопатия, полная БЛНПГ, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным ЭКГ: ритм синусовый, полная БЛНПГ с длительностью комплекса QRS 158 мс, _ЗВQRSV₅ присутствует. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 280 м без одышки, что соответствует ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 35%, КСОЛЖ – 157 мл, А – 40 см/сек, Ис.В – 1,6 см/м². Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на СРТ:

р=0,99

Полученное значение р=0,99 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что у данного пациента будет положительный ответ на СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации СРТ-Д у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия. По данным ЭКГ: ритм синусовый, ритм желудочков от СРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 150 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 500 м без одышки, что соответствует ХСН I ФК по классификации NYHA (отмечается улучшение ФК по NYHA на 2 класса в сравнении с исходным показателем). По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 40% (увеличение ФВЛЖ от исходного составило 14,2%), КСОЛЖ – 112 мл (уменьшение КСОЛЖ от исходного составило 28,7%). Таким образом, данный пациент является респондером к СРТ.

Пример 3 (нереспондер – пациент без положительного ответа на СРТ). Пациент М. 61 г. Диагноз – дилатационная (неишемическая) кардиомиопатия, полная БЛНПГ, ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным ЭКГ: ритм синусовый, полная БЛНПГ с длительностью комплекса QRS 162 мс, _ЗВQRSV₅ отсутствует. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 310 м без одышки, что соответствует ХСН II ФК по классификации NYHA. По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 18%, КСОЛЖ – 247 мл, А – 61 см/сек, Ис.В – 2,0 см/м². Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на СРТ:

р=0,23

Полученное значение р=0,23 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что данный пациент будет нереспондером к СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации СРТ-Д у пациента динамики клинического состояния не отмечалось. По данным ЭКГ: ритм синусовый, ритм желудочков от СРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 144 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 350 м без одышки, что соответствует ХСН II ФК по классификации NYHA (не отмечается улучшения ФК по NYHA в сравнении с исходным показателем). По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 20% (увеличение ФВЛЖ от исходного составило 11,1%), КСОЛЖ – 240 мл (уменьшение КСОЛЖ от исходного составило 2,9%). Таким образом, данный пациент является нереспондером к СРТ.

Пример 4 (нереспондер). Пациент Т. 78 л. Диагноз – ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ишемическая кардиомиопатия, полная БЛНПГ, ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным ЭКГ: ритм синусовый, полная БЛНПГ с длительностью комплекса QRS 200 мс, _ЗВQRSV₅ отсутствует. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 250 м без одышки, что соответствует ХСН III ФК по классификации NYHA. По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 29%, КСОЛЖ – 178 мл, А – 95 см/сек, Ис.В – 2,3 см/м². Используя полученные данные, было рассчитано значение вероятности положительного ответа на СРТ:

р=0,12

Полученное значение р=0,12 позволяет прогнозировать на дооперационном этапе, что данный пациент будет нереспондером к СРТ.

Через 6 месяцев после имплантации СРТ-Д у пациента динамики клинического состояния не отмечалось. По данным ЭКГ: ритм синусовый, ритм желудочков от СРТ-Д (Р-синхронизированная бивентрикулярная стимуляция) с длительностью комплекса QRS 140 мс, ритмовождение устойчивое. По данным теста 6-минутной ходьбы пациент прошел 250 м без одышки, что соответствует ХСН III ФК по классификации NYHA (не отмечается улучшения ФК по NYHA в сравнении с исходным показателем). По данным ТТЭ: ФВЛЖ – 28% (увеличения ФВЛЖ от исходного не отмечалось), КСОЛЖ – 179 мл (уменьшения КСОЛЖ от исходного не отмечалось). Таким образом, данный пациент является нереспондером к СРТ.

Предлагаемый в качестве изобретения способ апробирован на 87 больных и позволяет повысить точность прогнозирования положительного ответа на СРТ, своевременно решить вопрос оптимизации отбора пациентов-кандидатов на имплантацию СРТ-Д, и тем самым повысить эффективность лечения у пациентов с БЛНПГ, соответствующей ЭКГ критериям Штрауса, кардиомиопатией ишемической и неишемической этиологии, СН II и III ФК по классификации NYHA, синусовым ритмом и ФВЛЖ ≤35%.

Источники информации:

1. Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927-34. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.11.010.

2. Shoman KA, Eldamanhory HM, Fakhry EE, Badran HA. Role of Strauss ECG criteria as predictor of response in patients undergoing cardiac resynchronization therapy. Egypt Heart J. 2022;74(1):69. doi: 10.1186/s43044-022-00308-3.

3. Auricchio A, Prinzen FW. Non-responders to cardiac resynchronization therapy: the magnitude of the problem and the issues. Circ J 2011;75:521–527. doi: 10.1253/circj.cj-10-1268.

4. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.

5. Bertaglia E, Migliore F, Baritussio A, De Simone A, Reggiani A, Pecora D, D'Onofrio A, Rapacciuolo A, Savarese G, Pierantozzi A, Marenna B, Ruffa F, Campari M, Malacrida M, Stabile G. Stricter criteria for left bundle branch block diagnosis do not improve response to CRT. Pacing Clin Electrophysiol. 2017;40(7):850-856. doi: 10.1111/pace.13104.

6. Guo Z, Liu X, Cheng X, Liu C, Li P, He Y, Rao R, Li C, Chen Y, Zhang Y, Luo X, Wang J. Combination of left ventricular end-diastolic diameter and QRS duration strongly predicts good response to and prognosis of cardiac resynchronization therapy. Cardiol Res Pract. 2020;2020:1257578. doi: 10.1155/2020/1257578.

7. Pires LA, Abraham WT, Young JB, Johnson KM; MIRACLE and MIRACLE-ICD Investigators. Clinical predictors and timing of New York Heart Association class improvement with cardiac resynchronization therapy in patients with advanced chronic heart failure: results from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) and Multicenter InSync ICD Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE-ICD) trials. Am Heart J. 2006;151(4):837-43. doi: 10.1016/j.ahj.2005.06.024.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии. Пациентам проводят верификацию неишемической этиологии кардиомиопатии, стандартную электрокардиографию в 12 отведениях, по результатам которой определяют зазубрину или выемку комплекса QRS в грудном отведении V5, отражающую увеличение времени электрической активации стенок левого желудочка, а также дополнительно проводят трансторакальную эхокардиографию, по результатам которой определяют отношение диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела и скорость активного наполнения левого желудочка, отражающих диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы и нарушение диастолической функции левого желудочка соответственно. Затем рассчитывают вероятность положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию, используя прогностическую модель, созданную на основе формулы уравнения логистической регрессии и собранных данных. Формула рассчитывается с использованием показателей отношения диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела и скорости активного наполнения левого желудочка, наличия неишемической этиологии кардиомиопатии и зазубрины или выемки комплекса QRS в грудном отведении V5. Если прогностический коэффициент составляет более 0,57, то у пациента прогнозируют положительный ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию. Способ позволяет повысить эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью, а также позволяет оптимизировать отбор пациентов-кандидатов на имплантацию сердечного ресинхронизирующего устройства, что уменьшит количество нерационально имплантируемых устройств, тем самым улучшит качество жизни пациентов и оптимизирует экономические затраты. 1 ил., 2 табл., 4 пр.

Способ прогнозирования положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию у пациентов с электрокардиографическими критериями блокады левой ножки пучка Гиса по Штраусу, заключающийся в проведении электрокардиографии в 12 отведениях, а также трансторакальной эхокардиографии, отличающийся тем, что верифицируют неишемическую этиологию кардиомиопатии и наличие зазубрины или выемки комплекса QRS в грудном отведении V₅, а также определяют отношение диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела и скорость активного наполнения левого желудочка и определяют прогностическую вероятность положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию по формуле

,

,

где р - вероятность положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию;

е - основание натурального логарифма (е=2,718);

5,9 - константа логистической регрессии;

4,34, - 3,714, - 0,038, 2,691 - весовые коэффициенты соответствующих показателей;

x1 - при наличии зазубрины или выемки комплекса QRS в грудном отведении V₅ следует подставлять в уравнение числовое значение 1, при отсутствии - 0;

x2 - числовое значение отношения диаметра синуса Вальсальвы к площади поверхности тела;

х3 - числовое значение скорости активного наполнения левого желудочка;

х4 - при наличии неишемической кардиомиопатии следует подставлять в уравнение числовое значение 1, при отсутствии - 0,

и при значении р более 0,57 прогнозируют положительный ответ на сердечную ресинхронизирующую терапию.