Способ декомпрессии малоберцового нерва на уровне фибулярного канала Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении туннельной невропатии малоберцового нерва в верхней трети голени на уровне фибулярного канала.

Сдавление малоберцового нерва на уровне фибулярного канала возникает вследствие компрессии общего малоберцового нерва в тоннеле, крыша которого образуется началом длинной малоберцовой мышцы и межмышечной перегородкой, верхняя порция арки прикрепляется к головке малоберцовой кости, а нижняя - к ее боковой поверхности. Повреждение нерва происходит на уровне головки малоберцовой кости от внешнего воздействия либо сосудисто-нервный пучок подвергается компрессии на этом уровне из-за длительного интенсивного сближения двуглавой мышцы бедра с головкой малоберцовой кости.

В патогенезе развития данной невропатии лежит множество причин; прежде всего это сдавление и ишемия сосудисто-нервного пучка. При сидении на корточках компрессия вызывается напряжением двуглавой мышцы бедра и сближением ее с головкой малоберцовой кости. При длительном пребывании в позе со скрещенными ногами повреждение обусловливается сдавлением нерва между бедренной костью одной ноги и головкой малоберцовой кости другой ноги. В качестве другого предрасполагающего фактора выступает строение малоберцового нерва- в его составе в 1,5 раза больше толстых миелиновых волокон и почти в 2 раза меньше безмякотных волокон, чем в большеберцовом нерве. При воздействии различных травмирующих факторов (травмы, ишемии, инфекции, интоксикации) в первую очередь повреждаются толстые миелинизированные волокна. Малое содержание волокон болевой чувствительности объясняет высокий болевой порог. Длительное сохранение однообразной позы с компрессией и ишемией МН не сопровождается выраженным болевым синдромом, не вызывает на первых порах беспокойства у больных, и они нередко оказываются перед фактом уже развившегося перонеального пареза.

Известен способ декомпрессии малоберцового нерва из проекционного доступа к стволу малоберцового нерва методом рассечения сухожилия длинной малоберцовой мышцы (Григорович К.А. Хирургия нервов. Ленинград: Медицина, 1969. С. 421). Разрез ведут вниз от середины расстояния между бугристостью больше берцовой кости и головкой малоберцовой кости. Прежде чем рассекать собственную фасцию, стараются заметить на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Если надо обнажить нерв еще выше, то вскрывают межмышечный промежуток. Здесь можно обнажить и место деления общего малоберцового нерва на глубокий и поверхностный. В связи с тем, что мышцы на этом уровне начинаются не только от кости, но и от собственной фасции, при оперативном доступе в большей или меньшей степени повреждается мышечная ткань между длинным разгибателем пальцев и длинной малоберцовой мышцей.

Недостатки известного способа:

- высокая частота рецидивов заболевания из-за развития рубцового процесса;

- возникновение болевого синдрома в виду миграции малоберцового нерва над головкой мало берцовой кости.

Наиболее близким к заявляемому способу является «Способ лечения невропатии малоберцового нерва» (Патент №2445036 опубл. 20.03.2012), принятый за прототип. Согласно известному изобретению под общим обезболиванием производят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки длиной 10-12 см в верхней трети голени в проекции малоберцового нерва, параллельно гребню большеберцовой кости на 2-3 см кнаружи. Края кожи отсепаровывают и отводят в стороны. Затем рассекают поверхностную фасцию голени. Пальпаторно определяют промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы, раздвигают мышцы крючками. После этого мобилизуют ствол мало берцового нерва до места входа его под сухожилие длинной малоберцовой мышцы. После этого проводят разрез через всю толщу латеральной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы от точки, находящейся на 2-3 см краниальнее места входа ствола малоберцового нерва под сухожилие длинной малоберцовой мышцы по направлению к передней поверхности голени длиной 2-3 см, отсекая латеральную часть сухожилия длинной малоберцовой мышцы. После этого отсеченную часть сухожилия отворачивают медиально к передней поверхности голени и фиксируют к медиальной не отсеченной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы 4-5 швами. После завершения манипуляции рану зашивают послойно наглухо.

Недостатки прототипа:

- высокая частота рецидивов заболевания из-за развития рубцового процесса, так как расширение канала малоберцового нерва недостаточно и устранение компрессии нервного ствола лишь частичное;

- возможность смещения малоберцового нерва к головке малоберцовой кости.

Изобретение направлено на создание способа декомпрессии мало берцового нерва на уровне фибулярного канала, позволяющего сократить частоту рецидивов заболевания за счет предупреждения развития рубцового процесса и миграции малоберцового нерва на головку мало берцовой кости.

Указанный технический результат достигается в способе декомпрессии малоберцового нерва на уровне фибулярного канала, включающем разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки в верхней трети голени ниже проекции малоберцового нерва, невролиз малоберцового нерва до места входа его под сухожилие длинной малоберцовой мышцы, тем, что у верхушки головки малоберцовой кости рассекают поверхностную фасцию голени, формирут из нее лоскут и отсепаровывают его до нижнего края малоберцового нерва, выполняют разрез через толщу латеральной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы над местом входа ствола малоберцового нерва под сухожилие длинной малоберцовой мышцы по направлению к передней поверхности голени длиной 2-3 см, дистальную часть разрезанного сухожилия отворачивают медиально к передней поверхности голени и фиксируют к медиальной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы 4-5 швами, проксимальную часть разрезанного сухожилия отворачивают книзу и фиксируют 3-4 швами к дистальному концу сухожилия длинной малоберцовой мышцы, проксимальный конец сформированного лоскута из поверхностной фасции проводят под малоберцовым нервом, отворачивают дистально и фиксируют 2-3 швами у нижнего края малоберцового нерва.

Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием производят разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки длиной 9-10 см в верхней трети голени на 1-2 см. ниже проекции малоберцового нерва. Края кожи отсепаровывают и отводят в стороны. Затем у верхушки головки малоберцовой кости рассекают поверхностную фасцию голени, формируя из нее лоскут и отсепаровывают его до нижнего края малоберцового нерва. Производят мобилизацию (невролиз) малоберцового нерва до места входа его под сухожилие длинной малоберцовой мышцы. После этого проводят разрез через всю толщу латеральной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы над местом входа ствола малоберцового нерва под сухожилие длинной мало берцовой мышцы по направлению к передней поверхности голени длиной 2-3 см, После этого дистальную часть отсеченного сухожилия отворачивают медиально к передней поверхности голени и фиксируют к медиальной не отсеченной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы 4-5 швами, проксимальную часть рассеченного сухожилия отворачивают книзу и фиксируют 3-4 швами к дистальному концу сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Проксимальный конец сформированного лоскута из поверхностной фасции проводят под малоберцовым нервом, отворачивают дистально и фиксируют 2-3 швами у нижнего края малоберцового нерва. После завершения манипуляции рану зашивают послойно наглухо.

Способ обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания, создание условий, препятствующих возникновению рубцового процесса в области шейки малоберцовой кости, т.к. нерв прикрыт фасцией и отсутствуют предпосылки для миграции нерва в область головки малоберцовой кости и уменьшается рубцеобразрвания в виду отграничения малоберцового нерва фасцией от подкожно жировой клетчатки.

Заявляемый способ разработан и прошел клинические испытания в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова филиале ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России при лечении 4-х больных с невропатией малоберцового нерва на уровне фибулярного канала. У всех больных в течении 2-х лет после операции рецидивов не отмечено.

Приводим пример - выписку из истории болезни.

Больной Р., 64 лет. Анамнез заболевания: 11.09.2020 г. появились жалобы на слабость разгибания правой стопы и пальцев.

Согласно заявленному способу под общим обезболиванием произвели разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки длиной 10 см в верхней трети голени на 1,5 см. ниже проекции малоберцового нерва. Края кожи развели в стороны. У верхушки головки малоберцовой кости сформировали из поверхностной фасции лоскут и отсепаровали его до нижнего края малоберцового нерва. Выполнили невролиз малоберцового нерва до места входа его под сухожилие длинной малоберцовой мышцы. После этого произвели разрез через всю толщу латеральной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы над местом входа ствола малоберцового нерва под сухожилие длинной малоберцовой мышцы по направлению к передней поверхности голени длиной 2 см. Далее дистальную часть отсеченного сухожилия отвернули медиально к передней поверхности голени и подшили к медиальной не отсеченной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы 3 швами, проксимальную часть рассеченного сухожилия отвернули книзу и подшили 4 швами к дистальному концу сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Проксимальный конец сформированного из поверхностной фасции лоскута провели под малоберцовым нервом и отвернули дистально и фиксировали 4 швами у нижнего края мало берцового нерва. После завершения манипуляции рану зашили послойно наглухо.

В течение 7 месяцев у пациента отмечалось восстановление функции разгибателей стопы и пальцев до 3 баллов. Через 2 года отмечалось нарастание мышечной силы до 5 баллов. Рецидивов заболевания не было.

Использование заявляемого способа обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания из-за развития рубцового процесса, так как создаются условия, препятствующие возникновению рубцового процесса в промежутке между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы за счет увеличения межмышечного промежутка и смещения малоберцового нерва к шейке малоберцовой кости.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при лечении туннельной невропатии малоберцового нерва в верхней трети голени на уровне фибулярного канала. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки осуществляют в верхней трети голени на 1-2 см ниже проекции малоберцового нерва. У верхушки головки малоберцовой кости рассекают поверхностную фасцию голени. Формируют из нее лоскут и отсепаровывают его до нижнего края малоберцового нерва. Проводят невролиз малоберцового нерва до места входа его под сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Выполняют разрез через толщу латеральной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы над местом входа ствола малоберцового нерва под сухожилие длинной малоберцовой мышцы по направлению к передней поверхности голени длиной 2-3 см. Дистальную часть разрезанного сухожилия отворачивают медиально к передней поверхности голени и фиксируют к медиальной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы 4-5 швами. Проксимальную часть разрезанного сухожилия отворачивают книзу и фиксируют 3-4 швами к дистальному концу сухожилия длинной малоберцовой мышцы. Проксимальный конец сформированного лоскута из поверхностной фасции проводят под малоберцовым нервом, отворачивают дистально и фиксируют 2-3 швами у нижнего края малоберцового нерва. Способ обеспечивает сокращение частоты рецидивов заболевания за счет предупреждения развития рубцового процесса и миграции малоберцового нерва на головку малоберцовой кости. 1 пр.

Способ декомпрессии малоберцового нерва на уровне фибулярного канала, включающий разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, отличающийся тем, что разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки осуществляют в верхней трети голени на 1-2 см ниже проекции малоберцового нерва, у верхушки головки малоберцовой кости рассекают поверхностную фасцию голени, формируют из нее лоскут и отсепаровывают его до нижнего края малоберцового нерва, проводят невролиз малоберцового нерва до места входа его под сухожилие длинной малоберцовой мышцы, выполняют разрез через толщу латеральной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы над местом входа ствола малоберцового нерва под сухожилие длинной малоберцовой мышцы по направлению к передней поверхности голени длиной 2-3 см, дистальную часть разрезанного сухожилия отворачивают медиально к передней поверхности голени и фиксируют к медиальной части сухожилия длинной малоберцовой мышцы 4-5 швами, проксимальную часть разрезанного сухожилия отворачивают книзу и фиксируют 3-4 швами к дистальному концу сухожилия длинной малоберцовой мышцы, проксимальный конец сформированного лоскута из поверхностной фасции проводят под малоберцовым нервом, отворачивают дистально и фиксируют 2-3 швами у нижнего края малоберцового нерва.