СПОСОБ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА, ИМЕЮЩИХ РАК ЛЕГКИХ Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 A61B5/205 

Область изобретения

Изобретение относится к области медицины (онкология, хирургия, гериатрия). Суть метода: пациенту пожилого возраста (60-74 года), которому показано выполнения оперативного лечения рака легких (I, II, III стадия рака) в объеме лобэктомии/пульмонэктомии за 7-10 дней до операции проводят стандартное клинико-лабораторное предоперационное обследование, а также дополнительно оценивают гериатрический статус (наличие старческой астении или преастении). При выявлении показателей, ассоциированных с высоким риском осложнений, проводят кардиореспираторное нагрузочное тестирование. Степень риска развития осложнений рассчитывают по оригинальным математическим формулам, включающим следующие параметры: базовые клинико-анамнестические данных (распространенность опухолевого процесса, предполагаемый объем вмешательства, наличие клинически явных форм ИБС, наличие анемического синдрома, обструктивные и/или рестриктивные нарушения по данным спирометрии); наличие старческой астении и преастении; показатели кардиореспираторного нагрузочного тестирования (частота сердечных сокращений и дыхательных движений, ударный объем сердца, относительное потребление кислорода, кислородный пульс, сатурация, индекс дыхательного резерва, относительный расход энергии субстратов, расход энергии углеводов и белков, метаболизм субстратов с период покоя, свободного педалирования, при достижении анаэробного порога, на пике нагрузки, на 1, 2 и 3 минутах периода восстановления). Изобретение позволяет прогнозировать высокий риск осложнений в зависимости от времени из возникновения 9интраоперационный, ранний послеоперационный период) и их вида (сердечно-сосудистые, респираторные, несостоятельность анастомозов.

Использование заявленного способа позволяет повысить эффективность прогнозирования периоперационных осложнений в зависимости от времени их развития (интраоперационные, ранние послеоперационные) и вида (сердечно-сосудистые, респираторные, несостоятельность анастомозов).

Предшествующий уровень техники

Ранее известны способы профилактики, прогнозирования или оценки риска развития послеоперационных осложнений различными методами. Так, в патенте RU 2384297C1 «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у онкологических больных» (2010.03.20, Якубовская Раиса Ивановна) описан Способ прогнозирования развития послеоперационных осложнений путем определения количества лимфоцитов в крови, отличающийся тем, что в предоперационный период определяют относительное содержание субпопуляций лимфоцитов CD3+ и CD16+ в периферической крови и рассчитывают лимфоцитарный показатель по формуле ЛП=[CD3+]-0,5[CD16+], где ЛП - лимфоцитарный показатель; [CD3+] и [CD16+] - относительное количество клеток соответствующих субпопуляций лимфоцитов в пробе крови, выраженное в процентах. При величине ЛП≤35 прогнозируют высокий риск развития послеоперационных осложнений гнойно-септического характера и/или прогрессирования опухолевого процесса. Таким образом, данный способ учитывает только результаты анализов крови и подходит для прогнозирования риска развития осложнений гнойного или ракового характера.

Кроме того, в патенте RU 2743691C1 «Способ профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с кардиальной патологией при некардиохирургических вмешательствах» (2021.02.25, Кобак А.Е.) раскрыт способ профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с кардиальной патологией при некардиохирургических вмешательствах, включающий временную предсердную эндокардиальную электрокардиостимуляцию (ВПЭ ЭКС) с одновременной терапией β-адреноблокаторами, анестезию, оперативное вмешательство, регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС) и удержание ее 74-76 уд./мин на время всего оперативного вмешательства посредством электрода для ВПЭ ЭКС, отличающийся тем, что пациенту ВПЭ ЭКС проводят до начала индукции анестезии, при этом во внутреннюю яремную вену справа устанавливают катетер, через который электрод для ВПЭ ЭКС проводят в правое предсердие, ЧСС регистрируют до проведения ВПЭ ЭКС и после начала ее, в качестве β-адреноблокатора 1 раз в сутки используют бисопролол перорально в дозе 5 мг, снижая ее до 2,5 мг при развитии синусовой брадикардии с ЧСС менее или равным 60 уд./мин, такой прием препарата осуществляют до начала оперативного вмешательства, а удержание ЧСС 74-76 уд./мин посредством электрода для ВПЭ ЭКС осуществляют до начала индукции анестезии и на время всего оперативного вмешательства, и такую предсердную стимуляцию продолжают и после оперативного вмешательства до восстановления синусового ритма с ЧСС не менее 60-65 уд./мин. Как следует, способ включает определенную методику проведения диагностики, и установку катетера на шейном отделе, что может быть некомфортно для пациента.

В патенте RU2727745C1 «Способ прогнозирования послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста после торакальных операций» (2020.07.23, Жихарев В.А.) описан способ прогнозирования послеоперационного делирия у пациентов пожилого возраста после торакальных операций, включающий выявление факторов риска, отличающийся тем, что в периоперационном периоде определяют значения показателей: физический статус пациента по классификации Американского общества анестезиологов (ASA); острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе; наличие или отсутствие хронической сердечной недостаточности (ХСН); наличие или отсутствие алкоголизма по тесту MAST (Мичиганский тест с самооценкой); длительность операции; эпизоды гипоксемии во время операции; эпизоды артериальной гипотонии во время операции; объем интраоперационной инфузии; выраженность болевого синдрома через 60 минут после операции, затем с учетом статистического коэффициента «бета» для каждого показателя определяют прогностический коэффициент, причем при значении прогностического коэффициента 1,7 и выше имеется высокий риск развития делирия, при значении менее 1,7 имеется низкий риск развития делирия. Согласно данному изобретению, оценивают только риск развития делирия.

В патенте RU2766664C1 «Способ оценки функционального состояния больных злокачественными новообразованиями пожилого и старческого возраста для выбора тактики лечения» (2022.03.15, Алексеева Ю.В.) предложен способ оценки функционального состояния больных злокачественными новообразованиями пожилого и старческого возраста для выбора тактики лечения, включающий балльную оценку функционального состояния по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), отличающийся тем, что дополнительно определяют следующие показатели функционального и гериатрического состояния больного в балльной оценке определенных показателей, с выводом о том, нуждается ли пациент в изменениях доз препаратов и в паллиативной медицинской помощи. Техническим результатом изобретения является возможность выбора тактики лечения больных пожилого и старческого возраста, имеющих ЗНО, с помощью новой адаптированной гериатрической оценки (разработанного «Адаптированного гериатрического опросника»), учитывающей как функциональный, так и гериатрический статус таких больных, прогнозирование риска развития осложнений на фоне системной химиотерапии и принятие решения о редукции доз противоопухолевых препаратов с учетом гериатрического и функционального статуса больного. Однако, данный способ не подходит для оценки состояния и осложнений, которые могут возникнуть во время или после лобэктомии или пульмонэктомии.

Как показано в предшествующем уровне техники, не найдено способа, который бы позволял определить развитие возможных осложнений во время или после операционного вмешательства у лиц пожилого возраста при радикальных операциях по поводу рака легких I, II и III стадии.

Описание фигур

Представлены ROC-кривые, характеризующие зависимость вероятности развития осложнений от значения соответствующей логистической функции:

Фиг. 1. – для скрининговой модели для выявления группы высокого риска периоперационных осложнений;

Фиг. 2 – для модели выявления группы высокого риска интраоперационных осложнений;

Фиг. 3 - для модели выявления группы высокого риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений;

Фиг. 4 - для модели выявления группы высокого риска послеоперационных респираторных осложнений;

Фиг. 5 - для модели выявления группы высокого риска несостоятельности анастомозов).

Описание

Изобретение относится к медицине, а именно к оценке толерантности организма к операционному стрессу и способам предоперационной оценки вероятности появления различного вида периоперационных осложнений для пациентов пожилого возраста, имеющих операбельный рак легких I, II или III стадии.

Доля онкологический заболеваний у пациентов пожилого возраста значительно превышает таковую в более молодых возрастных группах, рак легких занимает лидирующие позиции по уровню заболеваемости и летальности в сравнении с другими онкологическими заболеваниями в данной возрастной категории (Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin, 2019, 69 (1), 734). Радикальное лечение онкологических заболеваний легких сопряжено с частым развитием осложнений ввиду травматичности вмешательства, изменения биомеханики дыхания из-за уменьшения объема функционирующей легочной паренхимы и в целом неблагоприятного влияния на функциональное состояние пациента (Aokade K, Yoshida J, Hishida T. Limited resection for early-stage nonsmall cell lung cancer as function-preserving radical surgery: a review. Jpn. J. Clin. Oncol, 2017, 47 (1), 7–11). Пациенты старших возрастных групп с онкологическими заболеваниями легких находятся в зоне более высокого операционного риска, который определяется в большей степени биологическим возрастом пациента, напрямую зависит от степени влияния соматической патологии и имеющихся возраст-ассоциированных изменений на функциональный статус организма пациента и возможность реализации его физиологических резервов.

В клинической практике для определения лечебной стратегии оценивают периоперационные риски, характеризующие вероятность неблагоприятного исхода (летальный исход и осложнения) в ходе операции и послеоперационно (Заболотских И.Б., Трембач Н.В. Пациенты высокого периоперационного риска: два подхода к стратификации. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова, 2019 (4), 34–46). Для установления степени риска развития периоперационных осложнений в настоящее время рекомендован к использованию ряд прогностических индексов, учитывающих клиническую симптоматику, данные анамнеза и клинико-лабораторного обследования перед операцией. Для оценки риска развития кардиальных осложнений наиболее широкое распространение получили прогностические индексы Goldman, Detsky, пересмотренный индекс кардиального риска Lee. Шкала Р-POSSUM и ее модификации применяются с целью оценки риска развития любых послеоперационных осложнений и летальности вне зависимости от вида хирургического вмешательства, шкала Thoracoscore рекомендована к использованию в клинической практике для оценки риска госпитальной летальности. Указанные методики основаны на оценки совокупности базовых клинико-лабораторных показателей, а также наличия в анамнезе хронический заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, тяжелого поражения печени и почек, выраженного угнетения функциональной активности. Следует отметить, что в настоящее время не существует однозначного похода к оценке периоперационных рисков у пациентов старших возрастных групп при выполнении радикальных операций по поводу рака легких; при использовании традиционных подходов к стратификации рисков недооцениваются гериатрические аспекты, что приводит к снижению прогностической чувствительности данных методик в указанной когорте пациентов, не позволяет провести персонализированную оценку рисков. Большой потенциал в данном аспекте имеет включение в алгоритм предоперационного обследования оценку функциональных резервов. С данной целью в клинической медицине используется метод кардиореспираторного нагрузочного тестирования (КАРЕН-тест), применяемый для уточнения показаний к операции у пациентов из групп высокого риска. Следует отметить, что на данный момент отсутствуют четко определенные референсные значения получаемых результатов для пациентов пожилого возраста.

Известны способы прогнозирования осложнений у пациентов, подвергающихся оперативному лечения рака легких. Например, «Способ прогнозирования послеоперационного нарушения сердечного ритма у больных раком легкого после проведения радикальной операции» (патент RU 2 266 037 C1, Старцева Ю.В. (RU), 2005.12.20), «Способ прогнозирования послеоперационных осложнений при торакальных операциях» (патент RU 2 745 360 C1, Жихарев Василий Александрович (RU), 2021.03.24). Однако перечисленные способы не учитывают гериатрические и функциональные особенности организма, в связи с чем их применение для лиц пожилого возраста может иметь ограничения.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи снижения риска развития осложнений в ходе операции и раннего послеоперационного периода у пациентов пожилого возраста при радикальных операциях по поводу рака легких I, II и III стадии.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических результатов:

- выделить группу с высокой вероятностью развития периоперационных осложнений на этапе предоперационного скрининга,

- определить наиболее вероятные сроки развития осложнений (в ходе операции, в раннем послеоперационном периоде),

- оценить вероятность развития ранних послеоперационных осложнений в зависимости от их вида (сердечно-сосудистые, респираторные, несостоятельность анастомозов),

- провести своевременные и целенаправленные мероприятия по коррекции факторов риска указанных осложнений перед оперативным вмешательством, что позволит улучшить результаты оперативного лечения;

- достоверно оценить риски развития осложнений;

- провести эффективную диагностику состояния пациента и снизить риски развития осложнений во время операции и после нее;

- выбрать тактику лечения и проведения операции.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что он основан на учете базовых клинико-анамнестических и лабораторных параметров, но в отличие от традиционно используемых методов оценки риска учитывает и влияние ключевых гериатрических синдромов (старческая астения, преастения) и особенности функционального состояния организмов и возможностей использования его резервов при помощи КАРЕН-теста, что в совокупности позволяет провести персонализированную оценку рисков.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Предложен способ оценки рисков периоперационных осложнений у больных пожилого возраста, направленных на оперативное лечение рака легких I, II или III стадии в объеме радикальной операции при лобэктомии или пульмонэктомии, отличающийся тем, что

- за 7-10 дней до операции проводят стандартное клинико-лабораторное предоперационное обследование, а также

- дополнительно оценивают гериатрический статус (наличие старческой астении или преастении), и при выявлении показателей, ассоциированных с высоким риском осложнений, проводят кардиореспираторное нагрузочное тестирование, при этом степень риска развития осложнений оценивают следующим образом:

- на этапе обследования определяют группу высокого риска периоперационных осложнений путем определения показателя прогностического коэффициента ПК₁ на основании наличия или отсутствия преастении, старческой астении,

где ПК₁ – прогностический коэффициент; X_ПР – преастения (0 – отсутствие, 1 – наличие); X_А – старческая астения (0 – отсутствие, 1 – наличие); Х_ПЭ – пульмонэктомия (0 – отсутствие, 1 – наличие); X_II – II стадия рака (0 – отсутствие, 1 – наличие); X_III – III стадия рака (0 – отсутствие, 1 – наличие),

при этом наличие периоперационных осложнений прогнозируется при ПК₁ ≥0,451;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска интраоперационных осложнений путем определения прогностического коэффициента ПК₂:

где ПК₂ – прогностический коэффициент; X_Ж– жизненная емкость легких, % от должного; X_О– объем форсированного выдоха за первую секунду, % от должного; X₁– относительное потребление кислорода (V`O2/кг, мл/мин/кг) на этапе свободного педалирования; X₂–расход энергии углеводов на этапе свободного педалирования, ккал/час, при этом

наличие интраоперационных осложнений прогнозируется при ПК₂ ≥0,152;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений путем расчета прогностического коэффициента ПК₃:

где ПК₃ – прогностический коэффициент; X_Ж– жизненная емкость легких, % от должного; X₃– относительное потребление кислорода (V`O2/кг, мл/мин/кг) на анаэробном пороге; X<sub>4</sub> – ударный объем сердца на пике нагрузки, мл; X<sub>5</sub> – частота дыхания на пике нагрузки, дыхательных движений/мин; X<sub>6</sub>– частота дыхания на анаэробном пороге, дыхательных движений/мин; X<sub>7</sub> – частота сердечных сокращений на пике нагрузки, ударов/мин; X<sub>8</sub> – частота сердечных сокращений на анаэробном пороге, ударов/мин; X<sub>9</sub> – кислородный пульс (V`O2/ЧСС) на 1 минуте периода восстановления; X₁₀ – ударный объем сердца на 1 минуте периода восстановления, мл., при этом наличие сердечно-сосудистых осложнений прогнозируется при ПК₃ ≥0,248;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска послеоперационных респираторных осложнений путем определения прогностического коэффициента ПК₄:

где ПК₄ – прогностический коэффициент; X_Ж – жизненная емкость легких, % от должного; X_О – объем форсированного выдоха за первую секунду, % от должного; X₁₁ – индекс дыхательного резерва (V'E/МВЛ) на этапе свободного педалирования; X₁₂ – расход энергии на этапе свободного педалирования, ккал/час, X₆ – частота дыхания на анаэробном пороге, дыхательных движений/мин; X₁₃ – сатурация на 1 минуте периода восстановления, %; X₁₄ – сатурация на анаэробном пороге, %; X₁₅ – частота сердечных сокращений на анаэробном пороге, ударов/мин., при этом наличие респираторных осложнений прогнозируется при ПК₄ ≥0,053;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска несостоятельности анастомозов путем определения прогностического коэффициента ПК5:

где ПК₅ – прогностический коэффициент; X_Ж– жизненная емкость легких, % от должного; X_О– объем форсированного выдоха за первую секунду, % от должного; X_Th– риск по шкале Thoracoscore, %; X₁₆ – расход энергии белков на этапе свободного педалирования, ккал/час; Х₁₇ – метаболизм субстратов на этапе свободного педалирования, грамм/час,

причем наличие несостоятельности анастомозов прогнозируется при ПК₅ ≥0,081,

- делают вывод об общих рисках для пациента во время и после операции, о скором развитии осложнений и о необходимости проведения самой операции.

Особенности, связанные с исходным статусом организма больного и степенью активации функциональных резервов под влиянием операционного стресса, остаются ведущими в патогенезе осложнений, их значимость возрастает у пациентов старших возрастных групп. В качестве наиболее значимого фактора, определяющего периоперационные риски осложнений, выделяются функциональный статус организма и его физиологические резервы, которые определяют компенсаторно-приспособительные особенности данного конкретного организма – способность своевременной реализации процессов адаптации и достижения аллостатического равновесия за счет имеющихся функциональных резервов. У лиц старших возрастных групп возраст выделяется как значимый фактор, взаимосвязанный с частотой возникновения осложнений и послеоперационным прогнозом. Однако согласно современным данным, степень возрастных изменений организма индивидуальна и может не коррелировать с «паспортным» возрастом. Формирование гериатрических синдромов ухудшает адаптационный потенциал организма, внося вклад в периоперационный прогноз пациента. В связи с указанными аспектами, шкалы и индексы, упомянутые ранее, переоценивают риски летальности, демонстрируют недостаточную чувствительность для оценки индивидуального риска.

С учетом указанных факторов, авторами были проанализированы результаты предоперационного обследования, течение операции и послеоперационного периода до момента выписки из стационара (121 пациент в возрасте 60-74 года, средний возраст 69,6±0,6 лет; 64,5% мужчин). Пациенты, имевшие неоперабельный рак, метастатические поражения легких не включались в исследование. У 73,3% пациентов гистологическим вариантом рака являлась аденокарцинома, в остальных случаях – плоскоклеточный рак (43,1% имели рак легких I стадии, 31,3% II стадии, 25,4% III стадии. Все больные, включенные в исследование, имели сопутствующие хронические заболевания.

Был проведен комплексный анализ факторов, ассоциированных с развитием периоперационных осложнений у пациентов пожилого возраста, оперированных по поводу рака легких. Были проанализированы особенности течения основного онкологического заболевания; структура сопутствующей соматической патологии; результаты базового лабораторно-инструментального обследования, выполненного согласно стандартному алгоритму, указанному в международных и национальных клинических рекомендациях; особенности гериатрического статуса; результатов КАРЕН-теста.

В 70,2% случаев была выполнена лобэктомия, в 29,8% - пульмонэктомия. В большинстве случаев в качестве операционного доступа была выбрана торакотомия (69,5%). Периоперационные осложнения были выявлены у 38,7%; большая часть была зафиксирована в раннем послеоперационном периоде. Интраоперационно преобладали осложнения со стороны дыхательной системы – случаи острой дыхательной недостаточности (75,0%). В 25,0 % случаев отмечалось развитие гемодинамически значимых нарушений сердечного ритма. В структуре послеоперационных осложнений встречались преимущественно терапевтические события кардиологического профиля – 42,8% (из них 72,2% – гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма. На втором месте по распространенности находились респираторные осложнения (33,3%), на третьем – случаи несостоятельности анастомозов (14,2%).

При анализе основных клинико-лабораторных факторов было выявлено, что в отношении интраоперационных осложнений были статистически значимы изменения спирометрических показателей (пороговые значения ЖЕЛ менее 61,4% от должного (р=0,03), ОФВ1 менее 72,15% от должного (р=0,04)). Больший процент развития послеоперационных осложнений был зафиксирован у пациентов, оперированных в объеме пульмонэктомии (67,6%, р <0,001), и в случаях выполнения торакотомии (56,1%, р=0,003). Распространенность сердечно-сосудистых и респираторных событий была взаимосвязана со степенью прогрессии опухоли (р <0,001 и р=0,01). В качестве предикторов высокого риска послеоперационных ССО по данным базового предоперационного обследования были определены: уровень ОФВ1 менее 75,8% от должного (р=0,03), ЖЕЛ менее 65,1% от должного (р=0,02). У больных с зафиксированными в раннем послеоперационном периоде РО была отмечена взаимосвязь с наличием анемии (р=0,03), высокий риск развития РО отмечен при исходных значениях ОФВ1 менее 72,8% (р <0,001), ЖЕЛ менее 82,1% от должного (р=0,04). У пациентов, имевших расчетный риск 8,41% и выше по Thoracoscore, несостоятельность анастомозов была зарегистрирована в 2 раза чаще (р=0,003). Отмечена статистически значимая взаимосвязь развития всех видов осложнений в раннем послеоперационном периоде с наличием преастении или старческой астении (р <0,001). Были также определены показатели КАРЕН-теста, ассоциированные с высоким риском сердечно-сосудистых и респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде (таблицы 1,2).

С учетом выделенных предикторов периоперационных осложнений был разработан алгоритм оценки периоперационных рисков у пациентов пожилого возраста, имеющих рак легких, включающий в себя скрининговый этап и этап дифференцированной оценки рисков с учетом временного периода (интраоперационные, послеоперационные) и вида осложнений (терапевтические, хирургические). На основании применения регрессионного анализа проведена разработка прогностических моделей риска развития периоперационных осложнений. Оценка зависимости вероятности развития осложнений от значения логистической функции проводилась посредством ROC-анализа. Были получены следующие ROC-кривые (Фиг. 1-4).

Согласно предложенному алгоритму, для предоперационной оценки рисков предлагается 2 этапа. На 1 этапе в качестве скрининга рекомендована оценка базовых клинико-анамнестических данных (распространенность опухолевого процесса, предполагаемый объем вмешательства, наличие клинически явных форм ИБС, наличие анемического синдрома, обструктивные и/или рестриктивные нарушения по данным спирометрии) и ориентировочная оценка наличия старческой астении и преастении при помощи шкалы «Возраст не помеха». При отсутствии данных факторов риск периоперационных осложнений может быть определен как низкий, в случае выявления признаков преастении или старческой астении рекомендовано провести КГО. При выявлении преастении/старческой астении, высоком риске осложнений согласно оценке клинико-анамнестических данных рекомендовано перейти ко 2 этапу: дифференцированная оценка рисков периоперационных осложнений. В рамках данного этапа для оценки функционального статуса организма и имеющихся адаптационных резервов предлагается выполнение кардиореспираторного нагрузочного тестирования по стандартному протоколу с рамповой нагрузкой. Целесообразно оценивать основные показатели функционирования сердечно-сосудистой, респираторной систем и метаболизма на этапах свободного педалирования, анаэробном пороге и пике нагрузки, а также динамику их изменений в процессе нагрузке и в период восстановления в сравнении с уровнем покоя). По результатам скринингового обследования и КАРЕН-теста предлагается отнесение пациента к группе низкого риска или высокого риска интреоперационных или послеоперационных (сердечно-сосудистых, респираторных, несостоятельности анастомозов) осложнений. Вероятность развития данных осложнений может быть оценена при помощи разработанных математических моделей оценки рисков.

Предлагаемый алгоритм позволяет расширить показания к хирургическому лечению и снизить риск развития осложнений на его этапах у онкологических больных пожилого с сопутствующими хроническими заболеваниями.

Примеры

Ниже представлены примеры, подтверждающие заявленный технический результат согласно настоящему изобретению. Данные примеры не предназначены для ограничения объема изобретения и используются только для иллюстрации изобретения.

Все сокращения, указания, шифры имеют общеупотребимый характер, и соответствует общепринятым классификациям.

Пример 1

Больной А., 74 года. Клинический диагноз: Аденокарцинома верхней доли левого легкого T4N0M0 (IIIa стадия). Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадии АГ 1 степени риск ССО 2. Желудочковая экстрасистолия III градации по Ryan. ХСН 1 ф. кл. по NYHA. ХОБЛ средней степени тяжести, вне обострения. ГЭРБ, вне обострения.

Результаты оценки риска согласно изобретению: общий риск развития периоперационных осложнений 0,88 (высокий), риск развития интраоперационных осложнений 0,11 (низкий), риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений 0,50 (высокий), риск развития послеоперационных респираторных осложнений 0,00 (низкий), риск развития несостоятельности анастомозов 0,67 (высокий).

Выполнено хирургическое лечение в объеме левосторонней пульмонэктомии. Послеоперационный период осложнился развитием гемодинамически значимых пароксизмов фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма) на 3 и 5 сутки послеоперационного периода, потребовавших медикаментозной кардиоверсии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Общая длительность нахождения в реанимационном отделении: 5 суток. Выписан на 19 сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Больной П, 69 лет. Клинический диагноз: Аденокарцинома верхней доли левого легкого T2aN2M0 (IIIa стадии). Сопутствующие заболевания: ГБ 2 стадии АГ 2 степени риск ССО 3. ХСН 1 ф. кл. по NYHA. ХОБЛ средней степени тяжести, вне обострения. Сахарный диабет 2 типа.

Результаты оценки риска согласно изобретению: общий риск развития периоперационных осложнений 0,53 (высокий), риск развития интраоперационных осложнений 0,27 (высокий), риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений 0,20 (низкий), риск развития послеоперационных респираторных осложнений 0,15 (высокий), риск развития несостоятельности анастомозов 0,03 (низкий).

Выполнено хирургическое лечение в объеме левосторонней верхнедолевой лобэктомии (операционный доступ – торакотомия). Интраоперационный период осложнился развитием дыхательной недостаточности на фоне прогрессирования бронхообструкции после удаления верхней доли левого легкого. Послеоперационный период осложнился развитием пневмонии на 2 сутки послеоперационного периода, эпизодом острой дыхательной недостаточности на 3 сутки послеоперационного периода. Длительность нахождения в реанимационном отделении: 6 суток. Выписан на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

Больной С., 61 год. Клинический диагноз: Аденокарцинома нижней доли правого легкого T2aN2M0 (IIIa стадия). Сопутствующие заболевания: ГБ II стадии АГ 1 степени риск ССО 3. ХСН 1 ф.кл. по NYHA. ХОБЛ, вне обострения. Анемия легкой степени тяжести.

Результаты оценки риска на основе предложенных моделей: общий риск развития периоперационных осложнений 0,88 (высокий), риск развития интраоперационных осложнений 0,10 (низкий), риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений 0,03 (низкий), риск развития послеоперационных респираторных осложнений 0,00 (низкий), риск развития несостоятельности анастомозов 0,39 (высокий).

Выполнено хирургическое лечение в объеме правосторонней пульмонэктомии. Послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности трахеобронхиального анастомоза на 3 сутки послеоперационного периода. Продолжительность нахождения в реанимационном отделении: 8 суток. Выписан на 27 сутки в удовлетворительном состоянии.

Пример 4

Больной А., 73 года. Клинический диагноз: Аденокарцинома верхней доли правого легкого T3N2M0 (IIIa стадия). Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ неизвестной давности). ГБ III стадии АГ 1 степени риск ССО 4. ХСН 2 ф. кл. по NYHA. ХОБЛ средней степени тяжести, вне обострения. ГЭРБ, вне обострения.

Результаты оценка риска согласно изобретению: общий риск развития периоперационных осложнений 20 (низкий), риск развития интраоперационных осложнений 0,12 (низкий), риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений 0,19 (низкий), риск развития послеоперационных респираторных осложнений 0,00 (низкий), риск развития несостоятельности анастомозов 0,00 (низкий).

Выполнено хирургическое лечение в объеме правосторонней пульмонэктомии (операционный доступ – торакотомия). Продолжительность нахождения в реанимационном отделении: 2 суток. Периоперационный период протекал без осложнений. Выписан на 14 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таблица 1. Рейтинг-шкала факторов, ассоциированных с высоким риском развития послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений

рейтинг Название фактора р AUC Пороговое значение Чувствительность, % Специфичность,% 1 SpO2(В1) 0,006 0,66±0,054 ≤96,2 69,0% 62,1% 2 V'E/МВЛ(АП) 0,013 0,652±0,060 ≥0,57 36,7% 86,8% 3 V'E/МВЛ(СП) 0,021 0,641±0,061 ≥0,3 46,7% 79,1% 4 ЧСС(АП) 0,026 0,636±0,061 ≥110,0 60,0% 69,2%

Таблица 2. Рейтинг-шкала факторов, ассоциированных с высоким риском развития послеоперационных респираторных осложнений

рейтинг Название фактора р AUC Пороговое значение Чувствительность, % Специфичность, % 1 V'E/МВЛ(СП) 0,001 0,781±0,081 ≥0,24 91,7 64,2 2 V'E/МВЛ(АП) 0,001 0,782±0,081 ≥0,57 66,7 86,2 3 V'E/МВЛ(В3) 0,002 0,770±0,082 ≥0,33 75,0 76,6 4 V'E/МВЛ(В2) 0,003 0,764±0,083 ≥0,47 58,3 88,0 5 SpO2(В1) 0,004 0,765±0,063 ≤95,4 81,8 70,5 6 V'E/МВЛ(В1) 0,005 0,750±0,084 ≥0,46 83,3 63,3 7 SpO2(пик) 0,005 0,754±0,065 ≤96,0 72,7 69,9 8 ЧДД(В1) 0,009 0,738±0,085 ≥24,6 91,7 50,5 9 V'E/МВЛ(пик) 0,013 0,720±0,087 ≥0,52 75,0 62,6 10 ЧДД (АП) 0,013 0,719±0,087 ≥25,0 83,3 53,2 11 SpO2(АП) 0,017 0,716±0,070 ≤96,0 72,7 68,6 12 РЭ/кг(СП) 0,023 0,735±0,085 ≥1,8 100,0 45,0 13 ЧДД(В2) 0,025 0,731±0,086 ≥22,8 83,3 61,1 14 V'O2/WR(пик) 0,026 0,697±0,070 <20,0 91,7 56,1 15 ЧДД(В3) 0,033 0,681±0,089 ≥23,8 66,7 76,6 16 SpO2(В2) 0,044 0,685±0,075 ≤96,9 81,8 57,7

Изобретение относится к области медицины (онкология, хирургия, гериатрия). Пациенту пожилого возраста (60-74 года), которому показано выполнение оперативного лечения рака легких (I, II, III стадия рака) в объеме лобэктомии/пульмонэктомии за 7-10 дней до операции проводят стандартное клинико-лабораторное предоперационное обследование. Также дополнительно оценивают гериатрический статус (наличие старческой астении или преастении). При выявлении показателей, ассоциированных с высоким риском осложнений, проводят кардиореспираторное нагрузочное тестирование. Определяют степень риска развития осложнений на основании различных параметров. Способ обеспечивает прогнозирование высокого риска осложнений в зависимости от времени их возникновения и их вида. 5 ил., 2 табл., 4 пр.

Способ оценки рисков периоперационных осложнений у больных пожилого возраста, направленных на оперативное лечение рака легких I, II или III стадии в объеме радикальной операции при лобэктомии или пульмонэктомии, отличающийся тем, что

- за 7-10 дней до операции проводят клинико-лабораторное предоперационное обследование, а также

- дополнительно оценивают гериатрический статус: наличие старческой астении или преастении, и при выявлении показателей, ассоциированных с высоким риском осложнений, проводят кардиореспираторное нагрузочное тестирование, при этом степень риска развития осложнений оценивают следующим образом:

- на этапе обследования определяют группу высокого риска периоперационных осложнений путем определения показателя прогностического коэффициента ПК₁ на основании наличия или отсутствия преастении, старческой астении:

где ПК₁ – прогностический коэффициент; X_ПР – преастения, 0 – отсутствие, 1 – наличие; X_А – старческая астения, 0 – отсутствие, 1 – наличие; Х_ПЭ – пульмонэктомия, 0 – отсутствие, 1 – наличие; X_II – II стадия рака, 0 – отсутствие, 1 – наличие; X_III – III стадия рака, 0 – отсутствие, 1 – наличие,

при этом наличие периоперационных осложнений прогнозируется при ПК₁ ≥0,451;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска интраоперационных осложнений путем определения прогностического коэффициента ПК₂:

где ПК₂ – прогностический коэффициент; X_Ж – жизненная емкость легких, % от должного; X_О – объем форсированного выдоха за первую секунду, % от должного; X₁ – относительное потребление кислорода, V`O2/кг, мл/мин/кг, на этапе свободного педалирования; X₂ –расход энергии углеводов на этапе свободного педалирования, ккал/час, при этом

наличие интраоперационных осложнений прогнозируется при ПК₂ ≥0,152;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений путем расчета прогностического коэффициента ПК₃:

где ПК₃ – прогностический коэффициент; X_Ж – жизненная емкость легких, % от должного; X₃ – относительное потребление кислорода, V`O2/кг, мл/мин/кг, на анаэробном пороге; X<sub>4</sub> – ударный объем сердца на пике нагрузки, мл; X<sub>5</sub> – частота дыхания на пике нагрузки, дыхательных движений/мин; X<sub>6</sub> – частота дыхания на анаэробном пороге, дыхательных движений/мин; X<sub>7</sub> – частота сердечных сокращений на пике нагрузки, ударов/мин; X<sub>8</sub> – частота сердечных сокращений на анаэробном пороге, ударов/мин; X<sub>9</sub> – кислородный пульс, V`O2/ЧСС, на 1 минуте периода восстановления; X₁₀ – ударный объем сердца на 1 минуте периода восстановления, мл., при этом наличие сердечно-сосудистых осложнений прогнозируется при ПК₃ ≥0,248;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска послеоперационных респираторных осложнений путем определения прогностического коэффициента ПК₄:

где ПК₄ – прогностический коэффициент; X_Ж – жизненная емкость легких, % от должного; X_О – объем форсированного выдоха за первую секунду, % от должного; X₁₁ – индекс дыхательного резерва, V'E/МВЛ, на этапе свободного педалирования; X₁₂ – расход энергии на этапе свободного педалирования, ккал/час, X₆ – частота дыхания на анаэробном пороге, дыхательных движений/мин; X₁₃ – сатурация на 1 минуте периода восстановления, %; X₁₄ – сатурация на анаэробном пороге, %; X₁₅ – частота сердечных сокращений на анаэробном пороге, ударов/мин., при этом наличие респираторных осложнений прогнозируется при ПК₄ ≥0,053;

- на этапе кардиореспираторного нагрузочного тестирования определяют группу высокого риска несостоятельности анастомозов путем определения прогностического коэффициента ПК5:

где ПК₅ – прогностический коэффициент; X_Ж – жизненная емкость легких, % от должного; X_О – объем форсированного выдоха за первую секунду, % от должного; X_Th – риск по шкале Thoracoscore, %; X₁₆ – расход энергии белков на этапе свободного педалирования, ккал/час; Х₁₇ – метаболизм субстратов на этапе свободного педалирования, грамм/час,

причем наличие несостоятельности анастомозов прогнозируется при ПК₅ ≥0,081,

- делают вывод об общих рисках для пациента во время и после операции, о скором развитии осложнений и о необходимости проведения самой операции.