Способ определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов цифровым методом Российский патент 2025 года по МПК A61B5/107 A61B5/21 G01N33/68 G01N33/70 

Область техники: клиническая медицина, а именно гериатрия, эндокринология, терапия, общественное здоровье и здравоохранение.

Уровень техники. Глобальная демографическая тенденция старения населения представляет собой один из серьезнейших вызовов современной системе здравоохранения. По данным ВОЗ, к 2050 году количество пожилых людей старше 60 лет может достичь 38% и превысит число лиц молодого возраста в возрасте 10–24 лет (2,1 миллиарда против 2,0 миллиарда) [Rudnicka E., Napierała P., Podfigurna A. [et al.]. The World Health Organization (WHO) approach to healthy ageing – DOI 10.1016/j.maturitas.2020.05.018 // Maturitas. – 2020. – Vol. 139. – P. 6-11]. Если оценить ретроспективу, то еще в 1950 г. ни в одной стране мира доля лиц старше 65 лет не превышала 11% от общей популяции, а уже к 2000 г. данный показатель достигал 18% в отдельных развитых странах. Столь значимые изменения возрастно-половой структуры человеческой популяции не могут не сопровождаться тектоническими сдвигами социально-экономических и политических аспектов существования общества [Lowsky D. J., Olshansky S. J., Bhattacharya J., Goldman D. P. Heterogeneity in healthy aging – DOI 10.1093/gerona/glt162 // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. – 2014. – Vol. 69, № 6. – P. 640-649.]. Перед системой здравоохранения, социальными институтами и органами управления встает сложнейшая задача комплексного обеспечения потребностей пожилых людей, их занятости, социальной адаптации и здоровья, борьбы с эйджизмом и создания условий для активного и счастливого долголетия [Stoop A., Lette M., van Gils P. F. [et al.]. Comprehensive geriatric assessments in integrated care programs for older people living at home: A scoping review.DOI 10.1111/hsc.12793 // Health Soc Care Community. – 2019. – Vol. 27, № 5. – P. e549-e566.].

Процесс старения населения неизбежно приводит к прогрессивному росту бремени заболеваний, ассоциированных возрастом, в том числе сахарного диабета 2 типа (СД2). По данным федерального регистра по состоянию на 2023 г. общая численность пациентов с СД в нашей стране составила более 4,9 млн. человек (3,3% населения РФ), из них СД 2 типа - 4,6 млн (92,3% когорты СД). [Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Сахарный диабет в Российской Федерации: динамика эпидемиологических показателей по данным Федерального регистра сахарного диабета за период 2010 - 2022 гг // Сахарный диабет. 2023. Т. 26. № 2. С. 104-123. DOI: 10.14341/DM13035]. При этом относительная доля лиц старше 60 лет среди пациентов с СД2 достигает 81,9% [Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. и др. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021 // Сахарный диабет. Москва. 2021. Т. 24. №3. С.204-221. DOI: https://doi.org/10.14341/DM12759], что позволяет рассчитать показатель численности когорты пожилых с СД2 в РФ, значение которого ярко демонстрирует актуальность проблемы. По самым оптимистичным оценкам более 3,77 млн. пожилых россиян имеет подтвержденный диагноз СД2.

Течение СД2 в пожилом возрасте имеет свои особенности, которые оказывают существенное влияние на терапевтические цели лечения [Дудинская Екатерина Наильевна, Ткачева Ольга Николаевна Функциональный статус пожилого пациента с сахарным диабетом // Consilium Medicum. 2020. №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/funktsionalnyy-status-pozhilogo-patsienta-s-saharnym-diabetom (дата обращения: 09.07.2024).]. Формирование гериатрических синдромов, характерное для лиц старшего поколения, существенно повышает риск неблагоприятных исходов, таких как прогрессирование зависимости от посторонней помощи, повышение потребности с стационарном лечении и долгосрочном уходе и, в конечном итоге, рост смертности [Khan KT, Hemati K, Donovan AL. Geriatric Physiology and the Frailty Syndrome. Anesthesiol Clin 2019; 37 (3): 453–74. DOI: 10.1016/j.anclin.2019.04.006]. Еще одной особенностью гериатрических пациентов является приоритетное значение функционального статуса пожилого человека, который определяется шкалой Бартел (базовая функциональная активность, включающая элементарные действия по самообслуживанию (персональная гигиена, прием пищи, одевание и т.д.) и шкалой Лоутона (инструментальная функциональная активность, которая охватывает оценку более сложных действий и процедур (способность пользоваться транспортом, телефоном, совершать покупки, готовить пищу, принимать лекарства и т.д.) [Остапенко В.С., Рунихина Н.К., Ткачева О.Н., Шарашкина Н.В. Инструменты скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. 2016; 29 (2):306–12. Ostapenko V.S., Runikhina N.K., Tkacheva O.N., Sharashkina N.V. Instrumenty skrininga sindroma starcheskoi astenii v ambulatornoi praktike. Uspekhi gerontologii. 2016; 29 (2): 306–12 [(in Russian).]]. Параметры функционального статуса пожилого человека в значительной мере взаимосвязаны с параметрами когнитивных функций: памятью, вниманием, речью, способностью к планированию и совершению целенаправленных действия. Когнитивная дисфункция и деменция являются одним из ведущих факторов формирования зависимости от помощи окружающих [Prince M et al. The global prevalence of dementia: a systematic review and metaanalysis. Alzheimers Dement 2013; 9 (1): 63–75.].

По современным представлениям, приоритетной целью стратегии управления СД является профилактика или замедление прогрессирования сосудистых осложнений, определяющих инвалидизацию и смертность пациентов. В качестве критериев эффективности выполнения этой задачи выделены ключевые позиции достижения целевых показателей терапевтического контроля заболевания: компенсации углеводного (значение гликированного гемоглобина (HbA1c), %), липидного (значение фракции холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), ммоль/л) обмена и артериального давления ((АД), мм рт.ст.) [Клинические рекомендации: Сахарный диабет 2 типа у взрослых. (под ред. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю. и др.). М.: Российская ассоциация эндокринологов, 2022. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_2 (ссылка актуальна на 12.07.24)]. При этом абсолютное большинство международных экспертов сходятся во мнении, что индивидуальные цели терапевтического контроля для пациентов пожилого возраста необходимо строго персонализировать из соображений безопасности [International Diabetes Federation Working Group. Managing older people with Type 2 Diabetes. Global Guideline. Brussels: International Diabetes Federation, 2013]. В первую очередь, речь идет о риске гипогликемических состояний, вероятность которых у лиц пожилого возраста значительно выше в силу когнитивных расстройств и функциональной зависимости, а последствия могут быть значительно более тяжелыми, нежели в молодом возрасте, приводя к существенному повышению риска сердечно-сосудистых катастроф [Yun JS, Ko SH. Risk Factors and Adverse Outcomes of Severe Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J. 2016;40(6):423-432.]. Этими соображениями обусловлена необходимость дифференцированного взвешенного подхода к определению нижней границы целевого диапазона значений HbA1c.

Необходимо также отметить, что в отдельных клинических ситуациях биологический возраст может не соответствовать паспортному и формальное определение возрастных границ может носить относительно условный характер. Если у пациента 60+ отсутствуют признаки функциональной зависимости, старческой астении и деменции, то ожидаемая продолжительности жизни, которая определяет верхний предел целевого диапазона значений HbA1c, может быть достаточно высока, и в этих случаях алгоритм расчета целевых значений отдает предпочтение минимальным значениям индивидуальных целей HbA1c, не допуская их завышения. Для определения наличия или отсутствия старческой астении автор посчитал целесообразным включить в разработанный Калькулятор шкалу «Возраст не помеха» [Клинические рекомендации: Старческая астения (под ред. Ткачевой О. Н., Котовской Ю.В., Рунихиной Н.К. и др.). М.: Российская ассоциация геронтологов и гериатров, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/613_2 (ссылка актуальна на 12.07.24)].

Структура алгоритма и взаимодействие условий определения значений индивидуальных целевых показателей лечения СД довольно сложны и предусматривают оценку множества анамнестических, клинических и лабораторных параметров, а также специфических показателей гериатрического статуса. Полноценное выполнение оценки всего комплекса перечисленных факторов в условиях ограниченного времени амбулаторного приема представляет серьезные затруднения для практикующего врача, чем обусловлена актуальность и прикладная значимость разработки цифровой методики оценки индивидуальных целей терапевтического контроля СД2.

Аналоги изобретения. Из уровня техники известны различные способы цифровой оценки различных медицинских показателей, которые можно отнести к прототипам настоящего изобретения. Наибольшее распространение цифровые калькуляторы получили в дисциплине Кардиология, где они применяются для оценки кардиоваскулярного риска, клинической пользы от модификации факторов риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ), применения тех или иных методов медикаментозного воздействия, прогнозирования вероятности неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и т.д. В качестве переменной отклика чаще всего используются две категории показателей:

1. 10-летний кардиоваскулярный риск (вероятность развития фатального или нефатального сердечно-сосудистого события (инфаркт, инсульт) в течение 10 лет или иного периода времени);

2. пожизненный риск (вероятность развития фатального или нефатального сердечно-сосудистого события (инфаркт, инсульт) в течение жизни) и эффект лечения (дополнительные годы жизни без развития АССЗ при коррекции ключевых факторов риска путем различных терапевтических вмешательств).

Исходные существенные переменные могут быть различными в зависимости от специфики прикладного применения.

К первой группе относятся калькуляторы SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes, ASCVD, ADVANCE, ко второй SMART, SMART-REACH, DIAL, LIFE-CVD. Методология расчета их показателей основана на рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике Европейского общества кардиологов (ESC) в редакции 2021 г. [2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 43, Issue 42, 7 November 2022, Page 4468, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac458 ].

1. Одним из наиболее распространенных и широко используемых в клинической практике алгоритмов расчета риска АССЗ являются SCORE2 [SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021;42:2439–2454] и SCORE2-OP [SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021; 42(25):2455 - 2467. doi:10.1093/eurheartj/ehab312], шкалы которых глубоко формализованы, и используют в качестве независимых переменных только 5 (пять) основных факторов риска (4 клинико-анамнестических и 1 лабораторный): возраст, пол, курение, уровень систолического артериального давления (САД) и уровень фракции холестерина липопротеидов невысокой плотности (ХС не-ЛПВП). В результате обработки исходных аргументов алгоритм позволяет определить численное значение вероятности развития фатального или нефатального сердечно-сосудистого события (инфаркт, инсульт) в течение 10 лет, выраженное в %, из которого следует принадлежность к той или иной группе кардиоваскулярного риска. Таблицы SCORE2 и SCORE2-OP откалиброваны по географическому принципу в соответствии с национальными показателями смертности от АССЗ [Global Health Estimates: Life expectancy and leading causes of death and disability, WHO 2019 г. https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates Дата обращения 28.06.2024.] и включают в себя четыре группы стран: с низким, умеренным, высоким и очень высоким риском; Россия принадлежит к четвертой группе. Существенная особенность шкал SCORE2 и SCORE2-OP заключается в том, что их корректное применение ограничено исключительно группой здоровых людей. Согласно консенсусу ESC, к данной группе могут быть отнесены внешне здоровые люди без подтвержденных АССЗ, сахарного диабета 2 типа (СД2), хронической болезни почек (ХБП) или иных тяжелых сопутствующих заболеваний, которые ранее не лечились или их клиническое состояние оставалось стабильным в течение нескольких лет. На основе алгоритмов SCORE2 разработаны цифровые клинические калькуляторы, доступные по ссылкам [SCORE2 risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/score2 (ссылка актуальна на 12.07.24)] и [SCORE2-OP risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/score2OP (ссылка актуальна на 12.07.24)]. В качестве комментария можно отметить, что данные программы не поддерживают русский язык и не адаптированы для мобильных устройств.

2. Одним из наиболее близких по нозологической принадлежности прототипов заявленному изобретению выступает алгоритм SCORE2-Diabetes [SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023 Jul 21;44(28):2544-2556. doi: 10.1093/eurheartj/ehad260. PMID: 37247330; PMCID: PMC10361012], который был модифицирован путем расширения алгоритмов SCORE2 для лиц с СД2 без АССЗ в анамнезе. Кроме традиционных факторов риска, в качестве существенных переменных использованы три дополнительных клинико-лабораторных аргумента, специфичных для СД: длительность заболевания, уровень HbA1c и расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ). После разработки алгоритм SCORE2-Diabetes прошел процедуру внешней валидации на основе большой выборки пациентов (более 200 тыс. участников, включая 38 602 случая с сопутствующим АССЗ) и показал хорошую дифференциацию и точность по сравнению со SCORE2. Широкого распространения в клинической практике данная шкала не получила, публичных данных о разработке цифрового калькулятора в доступных источниках не найдено.

3. Кроме перечисленных выше, на основе шкал SCORE2 и SCORE2-OP, разработаны следующие дочерние модели: ASCVD, определяющая значение остаточного кардиоваскулярного риска в течение 10 лет у пациентов, имеющих стабильное АССЗ в анамнезе [Kaasenbrood L. et al. Distribution of estimated 10-year risk of recurrent vascular events and residual risk in a secondary prevention population //Circulation. – 2016. – Т. 134. – №. 19. – С. 1419-1429] и европейская модель оценки терапевтических вмешательств по первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий EUROASPIRE, которая позволяет рассчитать риск рецидива АССЗ в течение 2 лет у пациентов со стабильной ИБС [De Bacquer D. et al. Prediction of recurrent event in patients with coronary heart disease: the EUROASPIRE risk model: results from a prospective study in 27 countries in the WHO European region-the EURObservational research programme (EORP) of the European society of cardiology (ESC) //European Journal of Preventive Cardiology. – 2022. – Т. 29. – №. 2. – С. 328-339.]. Цифровой калькулятор ASCVD доступен по ссылке [ASCVD risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/advanceScore (ссылка актуальна на 12.07.24)]

4. Примерами более ранних прототипов алгоритмов оценки кардиоваскулярного риска могут послужить классические калькуляторы: ADVANCE, прогнозирующий кардиоваскулярный риск в течение 10 лет [Kengne A. P. et al. Contemporary model for cardiovascular risk prediction in people with type 2 diabetes //European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. – 2011. – Т. 18. – №. 3. – С. 393-398.] и risk engine UKPDS [Stevens R. J. et al. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56) //Clinical science. – 2001. – Т. 101. – №. 6. – С. 671-679]. Данные модели имеют ограничения по клиническому применению, поскольку выборки, использованные для разработки их алгоритмов, потеряли свою репрезентативность.

5. Наиболее современными и актуальными на сегодняшний момент цифровыми калькуляторами выступают SMART [SMART risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/smartScore (ссылка актуальна на 12.07.24)], SMART-REACH [SMART-REACH risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/smartReach (ссылка актуальна на 12.07.24)], DIAL model [DIAL model risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/dialModel (ссылка актуальна на 12.07.24)], LIFE-CVD [LIFE-CVD risk prediction algorithms. https://u-prevent.com/calculators/lifeCvd (ссылка актуальна на 12.07.24)], которые имеет гораздо более сложную структуру алгоритмов и позволяют охватить широкий спектр показателей кардиоваскулярного риска: годы жизни без АССЗ, текущий риск инфаркта миокарда, инсульта или смерти от АССЗ в течение жизни, ожидаемую продолжительность жизни без АССЗ, риск инфаркта миокарда, инсульта смерти от АССЗ за период 10 лет. Данные калькуляторы объединяют в себе возможности большинства перечисленных выше моделей и позволяют выполнить комплексную оценку клинического состояния пациента, включающую коморбидные заболевания (в том числе СД), а также элементы медикаментозного лечения (в том числе гиполипидемические, антитромботические и сахароснижающие препараты). Безусловно, это является серьезным преимуществом более современных цифровых помощников, но при этом их использование требует от врача введения многочисленных исходных существенных переменных (например, в алгоритме DIAL model их число составляет 22 показателя), что затрудняет их применение в условиях ограниченного времени приема врача в повседневной амбулаторной практике.

Таким образом, известные ранее способы оценки медицинских показателей цифровым методом характеризуется принципиальными отличиями от настоящего изобретения: разработанные и опубликованные алгоритмы и калькуляторы позволяют рассчитать различные параметры кардиоваскулярного риска, в том числе у пожилых пациентов с СД 2 типа (модели SCORE2-Diabetes, SMART, SMART-REACH, DIAL, LIFE-CVD) без определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля.

В отличие от прототипов, в результате проведенных оригинальных научно-аналитических исследований автором настоящего изобретения выделены специфичные существенные переменные, определяющие целевые значения параметров гликемического, липидного обмена и АД пожилого пациента СД2, дано развернутое клиническое обоснование ограничения нижнего предела целевого диапазона HbA1c в пожилом возрасте, разработаны алгоритмы и цифровые инструменты, позволяющие учитывать влияние гериатрических синдромов на терапевтические цели лечения СД.

Решаемой технической проблемой стала разработка алгоритма, позволяющего учитывать специфические гериатрические синдромы (старческую астению, саркопению и деменцию) при дифференциации целевых значений терапевтического контроля СД2, а также его прикладная реализация в виде цифрового клинического калькулятора.

Публичных данных о прямых аналогах заявленного изобретения в доступных источниках не найдено.

Раскрытие сущности изобретения. Технический результат заключается в разработке алгоритма и цифрового клинического калькулятора определения индивидуальных целей терапевтического контроля СД2 пациентов пожилого возраста на основании принципов доказательной медицины.

Предложенный способ является простым в исполнении, применим в условиях любых медицинских организаций, не требует каких-либо специфических клиническо-лабораторных обследований, превышающих регламент стандартной программы диспансерного наблюдения пожилого пациента с СД2, обеспечивает оценку гериатрических синдромов на основе объективных валидизированных критериев (опросники "Возраст не помеха" [Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Остапенко В.С., Шарашкина Н.В., Мхитарян Э.А., Онучина Ю.С., Лысенков С.Н. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. 2017. Т. 30. № 2. С. 236-242.]; Бартел [Mahoney, F., Barthel, D. Functional evaluation: the Barthel Index/ F. Mahoney, D. Barthel // Md. State Med. J. - 1965. - Vol.14. - P. 61–65]); Лоутона [Lawton, M.P., and Brody, E.M. “Assessment of older people: Self-maintaining and instrumental activities of daily living.” Gerontologist 1969; 9:179-186]); Mini-Cog [Borson S, Scanlan JM, Chen P, Ganguli M. The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. J Am Geriatr Soc 2003;51:1451–1454]), а также оригинального алгоритма для диагностики вероятной саркопении с учетом динамики снижения веса, индекса массы тела (ИМТ), индекса аппендикулярной скелетно-мышечной массы (iASMM); позволяет рассчитывать целевые диапазоны показателей терапевтического контроля СД2 пожилого пациента с минимальными затратами профессионального времени врача.

Заявляемое изобретение характеризуется комплексной объективной оценкой клинически значимых показателей эндокринологического статуса пациента и имеющихся у него гериатрических синдромов, позволяющей выполнить более точную и взвешенную дифференциацию рисков и потенциальной пользы достижения целей терапевтического контроля СД2 у пациентов пожилого возраста с применением цифровой методики, что отличает данный способ от известных решений.

Перспективы внедрения и прикладного применения: способ определения индивидуальных целей терапевтического контроля СД2 у пожилых пациентов цифровым методом может быть использован в рутинной клинической практике врачами–гериатрами, эндокринологами, терапевтами, врачами общей практики при оказании амбулаторной медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста. Технический результат объективной оценки целевых значений критериев компенсации СД2 с учетом гериатрических синдромов, основанный на принципах доказательной медицины, полученный врачом в процессе амбулаторного приема, непосредственно влияет на эффективность и безопасность управления СД у пожилых пациентов, снижает риск неблагоприятных эффектов лечения. Разработанный цифровой клинический калькулятор доступен на сайте цифровых помощников практикующего врача кафедры эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ [Цифровые помощники практикующего врача. Кафедра эндокринологии и гериатрии СамГМУ. https://кафэндгер.рф/ (ссылка актуальна на 27.07.24)].

Существенные признаки изобретения. Методология определения целевых значений терапевтического контроля СД2, использованная в заиленном изобретении, основана на клинических рекомендациях по нозологическим единицам «Сахарный диабет 2 типа у взрослых E11.2-E11.9; R73.0; R73.9» [Клинические рекомендации: Сахарный диабет 2 типа у взрослых. (под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Майорова А.Ю. и др.). М.: Российская ассоциация эндокринологов, 2022. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/290_2 (ссылка актуальна на 12.07.24)] и «Старческая астения. R54» [Клинические рекомендации: Старческая астения (под ред. Ткачевой О. Н., Котовской Ю.В., Рунихиной Н.К. и др.). М.: Российская ассоциация геронтологов и гериатров, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/613_2 (ссылка актуальна на 12.07.24)], а также с учетом гайдов Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета.

В качестве существенных признаков способа определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля СД2 у пожилых пациентов выбраны 20 независимых переменных: 5 клинических, 8 анамнестических, 2 лабораторных, 1 инструментальная, 4 результата валидизированных опросников гериатрических синдромов (см. фиг. 1)

Техническим результатом обработки исходных аргументов являются пять переменных отклика (см. таб. 2).

Категория функциональной зависимости может быть определена двумя способами: по клиническому суждению врача, либо с применением валидизированных опросников, поэтому данная переменная может рассматриваться и как исходный аргумент, и в качестве переменной отклика. Подробнее методика определения категории функциональной зависимости описана ниже.

Целевые значения фракции холестерина липопротеидов низкой плотности (ЦУ_ЛПНП, ммоль/л) и уровней систолического и диастолического АД (ЦУ_САД, ЦУ_ДАД, мм рт.ст.) соответствуют требованиям актуальных Клинических рекомендаций по СД2 и старческой астении.

Приоритетное внимание при разработке алгоритма представленного Способа уделено целевым показателям гликемического статуса, поскольку именно показатель целевого уровня гликированного гемоглобина (ЦУ_HbA1c) имеет критически важное значение для безопасности лечения СД2 в пожилом возрасте.

Данные нескольких современных крупномасштабных рандомизированных клинических исследований подтвердили тот факт, что интенсивный гликемический контроль, нацеленный на экстремально низкий уровень HbA1c, может оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистые исходы [Yun JS, Ko SH. Risk Factors and Adverse Outcomes of Severe Hypoglycemia in Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes Metab J. 2016;40(6):423-432.]. Результаты крупного многоцентрового исследования ACCORD продемонстрировали, что излишне интенсивный гликемический контроль (снижение значений HbA1c до 6,0%) сопряжен с высоким риском гипогликемий, что служит причиной повышения риска сердечно-сосудистой (2,6% против 1,8%) и общей (5,0% против 4,0%) смертности по сравнению с группой стандартных целевых значений HbA1c [Margolis KL, O'Connor PJ, Morgan TM, Buse JB, Cohen RM, Cushman WC, Cutler JA, Evans GW, Gerstein HC, Grimm RH Jr, Lipkin EW, Narayan KM, Riddle MC Jr, Sood A, Goff DC Jr. Outcomes of combined cardiovascular risk factor management strategies in type 2 diabetes: the ACCORD randomized trial. Diabetes Care. 2014 Jun;37(6):1721-8. doi: 10.2337/dc13-2334. Epub 2014 Mar 4. PMID: 24595629; PMCID: PMC4030092.]. Фактор риска гипогликемий имеет особую актуальность для пожилых пациентов, терапевтическая тактика ведения которых предусматривает соблюдение принципов пациент-ориентированного подхода. Сочетание у конкретного пациента двух мощнейших факторов сердечно-сосудистого риска, возраста 60+ и СД2, требует от врача особенно тщательного взвешивания риска и потенциальной пользы от интенсивности применяемых методов лечения, которая имеет прямую взаимосвязь с выбором терапевтических целей. Необходимо всегда принимать во внимание, что излишне агрессивное лечение СД, необоснованное занижение целевых значений гликемического контроля могут привести к снижению статуса функциональной активности и качества жизни пациента, при этом не давая ощутимых преимуществ по профилактике отсроченных рисков сердечно-сосудистых событий. Учитывая эти соображения, в алгоритме представленного Способа введено ограничение нижнего лимита целевого диапазона значений HbA1c (см. фиг. 3).

Одним из важнейших параметров гериатрического статуса, определяющих целевой уровень показателей гликемического контроля у пожилых, является статус функциональной зависимости. Эта переменная тесно взаимосвязана с ожидаемой продолжительностью жизни. В представленном Способе по данному параметру выделено четыре категории пациентов:

1. Категория А (по умолчанию): функционально независимые пациенты, которые могут проживать самостоятельно, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности (либо в минимальном объеме).

2. Категория В: функционально зависимые пациенты, имеющие синдром старческой астении, для которой характерны повышенная утомляемость, снижение массы тела (ИМТ менее 20 кг/м²), ограничение мобильности и мышечной силы (признаки синдрома саркопении), повышенный риск падений. Перечисленные симптомы приводят к появлению затруднений в выполнении обычных мероприятий повседневной активности (одевание, процедуры личной гигиены), что повышает потребность в медико-социальной поддержке и увеличивает риск госпитализаций.

3. Категория С: функционально зависимые пациенты, имеющие выраженные когнитивные нарушения и синдром деменции, которые приводят к потере возможности самообслуживания (снижение памяти, ориентации во времени и пространстве, изменения личности). Соматически пациенты с деменцией могут длительно оставаться сохранными.

4. Категория D: завершающий этап жизни, сопровождающийся необратимыми психическими и соматическими нарушениями, для которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 6 мес.

Для скрининга и мониторинга синдрома старческой астении в алгоритме представленного Способа предусмотрена вкладка опросника «Возраст не помеха». Если у пациента уже имеются данные выполненного комплексного гериатрического обследования (КГО), то врач может внести значение баллов в соответствующее окно, в противном случае ответы на тестовые вопросы отмечаются галочками в соответствующих ячейках интерфейса Калькулятора и алгоритм определяет риск старческой астении в автоматическом режиме в соответствии с валидизированной методикой [Клинические рекомендации: Старческая астения (под ред. Ткачевой О. Н., Котовской Ю.В., Рунихиной Н.К. и др.). М.: Российская ассоциация геронтологов и гериатров, 2024. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/613_2 (ссылка актуальна на 12.07.24)].

Ключевым отличием когорты пожилых от общей популяции СД2, существенным для определения целей терапевтического контроля, является ожидаемая продолжительность жизни, которая в значительной мере зависит от показателя функциональной зависимости пациента. В алгоритме представленного изобретения предусмотрены два способа определения категории по данному аргументу:

Способ 1. Врач может самостоятельно определить категорию функциональной зависимости и ввести значение в интерфейс Калькулятора, используя данные проведенного ранее КГО;

Способ 2. В алгоритме предусмотрена возможность автоматической оценки категории функциональной зависимости пациента, исходя из оценки старческой астении, саркопении и деменции по валидизированным опросникам. Для решения этой задачи в интерфейсе Калькулятора предусмотрены соответствующие модули: блок опросника "Возраст не помеха, используемый для скрининга старческой астении; окна ввода результирующих баллов оценки базовой функциональной активности (Опросник Бартел) и инструментальной функциональной активности (Опросник Лоутона), когнитивной дисфункции (Опросник Mini-Cog). а также оригинальный алгоритм для диагностики вероятной саркопении с учетом динамики снижения веса, ИМТ, индекса аппендикулярной скелетно-мышечной массы (iASMM).

Прикладная реализация способа определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля СД2 у пожилых пациентов цифровым методом заключается в разработке клинического калькулятора, доступного для врачей любых специальностей по ссылке [Клинический калькулятор расчёта индивидуальных целевых показателей терапевтического контроля СД 2 типа у пожилых пациентов. https://кафэндгер.рф/Клинические_калькуляторы/Геронтология/Цели_контроля_СД2/ (ссылка актуальна на 27.07.24)] или по QR-коду для мобильных устройств (см. фиг. 4).

Фигура 4

В интерфейсе Калькулятора указаны существенные переменные заявленного Способа: клинико-лабораторные, инструментальные, а также параметры гериатрического статуса (см. фиг. 5).

Фигура 5

В верхнем окне указаны ограничения прикладного применения. Калькулятор не может быть использован для расчета индивидуальных целевых значений терапевтического контроля СД в следующих ситуациях:

при возрасте пациентов менее 60 лет;

при гестационном СД и манифестном СД у беременных;

при значении уровня СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м².

Внимание пользователя акцентировано на лимитирующих условиях путем установки плейсхолдера (placeholder – текстовой подсказки в поле для ввода информации) в окна соответствующих переменных.

Блок клинических показателей визуально отделен от блока оценки категории функциональной зависимости и инструментов ее оценки. Категория А функциональной зависимости, означающая отсутствие симптоматики старческой астении. установлена по умолчанию, поэтому в случае отсутствия проявлений гериатрических синдромов у пациента, пользователь не тратит время на заполнение неактуальных полей.

В случае, если врач не располагает временем для оценки гериатрического статуса, он может изменить категорию функциональной зависимости согласно собственному клиническому суждению. Если пациентом представлены данные КГО, то после введения данных в окна опросников, показатель категории функциональной зависимости рассчитывается автоматически. Для уточнения диагноза старческой саркопении предусмотрен отдельный модуль, среди прочих переменных (см. выше) учитывающий параметр iASMM, корректная обработка которого требует от пользователя указать пол пациента, поскольку данный критерий саркопении дифференцирован по гендерной принадлежности.

Технический результат использования цифрового калькулятора определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля СД2 у пожилых пациентов представлен в фиг. 6.

Фигура 6

Цифровой калькулятор представленного изобретения предусматривает возможность скачивания технического результата расчета персонализированных целевых значений терапевтического контроля СД2 пожилого пациента в виде файла Microsoft Word в формате .docx на персональный компьютер или мобильное устройство. В дальнейшем врач имеет возможность сохранить этот файл как электронный медицинский документ, либо вывести на печать для бумажной амбулаторной карты или истории болезни (см. фиг. 7)

Фигура 7

Характеристика технического результата. Таким образом, способ определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов цифровым методом позволяет врачу дифференцировать целевые показатели углеводного, липидного обмена и АД конкретного пациента с учетом параметров гериатрического статуса непосредственно в условиях амбулаторного приема. Выделенные существенные переменные входят в стандартную программу диспансерного наблюдения пожилого пациента с СД2, доступны на амбулаторном приеме, из взвешенная оценка, способ которой предложен в настоящем изобретении позволяет учитывать риски, сопряженные с гипогликемическими состояниями и более точно рассчитать целевой диапазон HbA1c с учетом объективных показателей гериатрического статуса. Применение цифрового метода обработки данных обеспечивает сохранение технического результата в цифровом формате, что делает их пригодными для мониторинга эффективности проводимого лечения.

Применением изобретения впервые решается техническая проблема создания средства определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов цифровым методом. Технический результат состоит в реализации назначения изобретения, которое заключается в объективной дифференцированной оценке целевых показателей углеводного, липидного обмена и АД конкретного пациента по достаточной совокупности клинических признаков с учетом параметров гериатрического статуса непосредственно в условиях амбулаторного приема.

Краткое описание чертежей и иных графических материалов.

Фиг. 1.

Существенные признаки алгоритма определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов.

Примечания: ИМТ – индекс массы тела;

СКФ – скорость клубочковой фильтрации;

iASMM – индекс аппендикулярной скелетно-мышечной массы;

ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИБМ – ишемическая болезнь мозга;

ХОЗНК - хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей;

АГ - артериальная гипертензия.

Фиг. 2.

Технический результат алгоритма определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов.

Примечания: ЦУ_HbA1c – целевой уровень гликированного гемоглобина;

ЦУ_ЛПНП - целевой уровень фракции холестерина липопротеидов низкой плотности); ЦУ_САД - целевой уровень систолического артериального давления;

ЦУ_ДАД - целевой уровень диастолического артериального давления.

Фиг. 3.

Целевые значения ЦУ_HbA1c, % пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Примечания: ЦУ_HbA1c – целевой уровень гликированного гемоглобина;

АССЗ – атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания.

Фиг 4.

QR-код калькулятора индивидуальных целей терапевтического контроля у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Фиг. 5.

Интерфейс калькулятора индивидуальных целей терапевтического контроля у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Фиг. 6.

Технический результат применения цифрового калькулятора индивидуальных целей терапевтического контроля у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

Фиг. 7.

Протокол заключения расчета целевых значений терапевтического контроля пожилого пациента с сахарным диабетом 2 типа с применением цифрового калькулятора.

Фиг. 8.

Клинический пример расчета целевых значений терапевтического контроля пожилого пациента с сахарным диабетом 2 типа с применением цифрового калькулятора.

Осуществление изобретения

Для определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилого пациента цифровым методом определяют диагностически значимые существенные переменные путем стандартного клинического обследования и анализа медицинской документации непосредственно в процессе амбулаторного приема. Совокупность полученных данных обрабатывают с использованием цифрового клинического калькулятора, позволяющего объективно оценить и дифференцировать целевые показателей углеводного, липидного обмена и АД конкретного пациента по достаточной совокупности клинических признаков с учетом параметров гериатрического статуса.

Для использования возможностей автоматической оценки категории функциональной зависимости пациента от врача требуются дополнительные затраты рабочего времени на заполнение блока опросников. Автор изобретения считает это целесообразным, поскольку использование объективных средств для определения категории функциональной зависимости пациента значительно повышает ее достоверность, что играет ключевую роль в точности расчета целевых показателей терапевтического контроля. Кроме того, полученные данные сохраняются и систематизируются в цифровом формате, что дает возможность их использования при выполнении различных терапевтических мероприятий в дальнейшем, например, для мониторинга показателей КГО.

Все исходные независимые переменные Калькулятора входят в стандарт диспансерного наблюдения пожилого пациента с СД2 и фиксируются врачом в ходе рутинного амбулаторного приема. При условии применения средств цифровизации клинической работы эндокринолога [Первышин Н.А., Булгакова С.В., Галкин Р.А., Зеленко Л.С., Шамин Е.А., Паньшин А.С. КЛИЕНТ-СЕРВЕРНОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ «АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО ВРАЧА-ЭНДОКРИНОЛОГА ДЛЯ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА ПАЦИЕНТОВ (АРМЭ 3.0)» // Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2023665315 от 14.07.2023 https://fips.ru/EGD/08c33405-6b4b-44f2-85a9-09fefade5fcc], Калькулятор может быть интегрирован в качестве моделирующего модуля системы поддержки принятия врачебных решений и определять индивидуальные цели терапевтического контроля в автоматическом режиме. Кроме того, при недостижении терапевтических целей лечения, существует возможность расчета разницы между целевыми показателями терапевтического контроля и их реальными значениями, что позволяет объективно оценить эффективность лечения, и в случае их значительного отклонения акцентировать внимание врача на необходимости оптимизации и коррекции терапевтических мероприятий.

Клинический пример использования. Случайным образом отобран пациент ХХХ1953 с СД 2 типа в возрасте 71 год, с длительностью заболевания СД 8 лет, снижение веса за 6 месяцев не отмечено, ИМТ 31 кг/м², уровнем СКФ 78 мл/мин/1,73 м², без микроальбуминурии, без вредных привычек (курение), есть диагноз ИБС, нет диагноза ИБМ, нет диагноза ХОЗАНК, есть диагноз АГ и/или гипертрофия левого желудочка, функциональная зависимость категории B, есть старческая астения (опросник "Возраст не помеха" 4 балла, индекс Бартел 80 баллов, индекс Лоутона 7 баллов), нет саркопении (пол мужской, iASMM 8,8 кг/м²), нет старческой деменции (Mini-Cog 4 балла).

Персонализированные целевые значения терапевтического контроля СД2 и дополнительные характеристики гериатрического статуса для данного пациента составили:

ЦУ_HbA1c: в диапазоне от 7,5 до 8,0 %;

ЦУ_ЛПНП: менее 1,4 ммоль/л;

ЦУ_САД: в диапазоне от 130 до 140 мм рт.ст.;

ЦУ_ДАД: в диапазоне от 70 до 80 мм рт.ст.;

количество факторов риска АССЗ: 4;

функциональная зависимость категории B: функционально зависимые пациенты, имеющие синдром старческой астении, для которой могут быть характерны повышенная утомляемость, снижение мобильности и мышечной силы, повышенный риск падений. Перечисленные симптомы приводят к появлению затруднений в выполнении обычных мероприятий повседневной активности, что повышает потребность в медико-социальной поддержке и увеличивает риск госпитализаций.

Изобретение относится к медицине, а именно гериатрии, эндокринологии, терапии, и может быть использовано для определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов. Определяют возраст пациента, длительность заболевания сахарным диабетом, индекс массы тела, величину снижения веса за 6 месяцев, скорость клубочковой фильтрации, наличие или отсутствие микроальбуминурии, курения, диагноза ишемической болезни сердца, диагноза ишемической болезни мозга, диагноза хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей, диагноза артериальной гипертензии и/или гипертрофии левого желудочка, определяют категорию функциональной зависимости. Полученные данные вносят в цифровой клинический калькулятор расчета индивидуальных целевых показателей терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов и рассчитывают целевые уровни гликированного гемоглобина, липопротеидов низкой плотности, систолического и диастолического артериального давления. Способ позволяет определить персонализированные целевые значения терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов с учетом специфических гериатрических синдромов за счет оценки совокупности наиболее значимых показателей. 3 з.п. ф-лы, 8 ил., 1 пр.

1. Способ определения персонализированных целевых значений терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов цифровым методом, включающий в себя определение возраста пациента, длительности заболевания сахарным диабетом, индекса массы тела, величины снижения веса за 6 месяцев, скорости клубочковой фильтрации, наличия или отсутствия микроальбуминурии, курения, диагноза ишемической болезни сердца, диагноза ишемической болезни мозга, диагноза хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей, диагноза артериальной гипертензии и/или гипертрофии левого желудочка, определение категории функциональной зависимости, которые включают:

категорию А - функционально независимые пациенты, которые могут проживать самостоятельно, не нуждаются в посторонней поддержке в мероприятиях повседневной активности;

категорию В - функционально зависимые пациенты, имеющие синдром старческой астении, для которой характерны повышенная утомляемость, снижение ИМТ менее 20 кг/м², ограничение мобильности, наличие признаков саркопении в виде снижения мышечной силы, повышенный риск падений;

категорию С - функционально зависимые пациенты, имеющие выраженные когнитивные нарушения и синдром деменции;

категорию D - завершающий этап жизни, сопровождающийся необратимыми психическими и соматическими нарушениями, для которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 6 месяцев;

затем полученные данные вносят в цифровой клинический калькулятор расчета индивидуальных целевых показателей терапевтического контроля сахарного диабета 2 типа у пожилых пациентов и рассчитывают целевые уровни гликированного гемоглобина, липопротеидов низкой плотности, систолического и диастолического артериального давления.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что наличие или отсутствие старческой астении определяют по результатам опросника «Возраст не помеха», индексу Бартела и шкале Лоутона.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что наличие или отсутствие саркопении определяют с учетом индекса аппендикулярной скелетно-мышечной массы.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что наличие или отсутствие диагноза старческой деменции определяют с учетом результатов опросника Mini-Cog.