Способ лечения вирсунголитиаза Российский патент 2024 года по МПК A61B18/00 A61B18/26 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической эндоскопии, и предназначено для лечения вирсунголитиаза с помощью контактной внутрипротоковой литотрипсии тулиевым лазером.

Одним из основных показаний к проведению эндоскопических ретроградных транспапиллярных вмешательств на протоковых системах поджелудочной железы является наличие в них конкрементов. В случаях выявления небольших (менее 5 мм в диаметре) вирсунголитов (ВЛ) у больных с хроническим панкреатитом (ХП) возможно их эндоскопическое извлечение посредством проведения ЭПСТ, вирсунготомии (ВТ) и вирсунголитоэкстракции (ВЛЭ).

Наибольшие технические трудности возникают при наличии крупного ВЛ. В данных ситуациях, на разных этапах развития эндоскопических и других малоинвазивных методик с различным успехом использовались такие варианты лечения, как внутрипротоковая механическая литотрипсия, дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДУВЛ) после предварительно проведенных ЭПСТ и/или ВТ с последующим эндоскопическим удалением фрагментов конкрементов, баллонная дилатация области ЭПСТ или ВТ с последующей литоэкстракцией. В последние 15 лет все большее количество авторов рекомендуют в случаях выявления крупных камней панкреатических протоков, не подвластных традиционным методам литотрипсии и удаления, применение техники эндоскопической контактной литотрипсии во время проведения пероральной транспапиллярной панкреатикоскопии (McCarty T.R. et al, Per-oral pancreatoscopy with intraductal lithotripsy for difficult pancreatic duct stones: a systematic review and meta-analysis, Endosc Int Open, 2020; 8(10), p.1460-1470). При этом примерно одинаковой эффективностью обладают как лазерная, так и электрогидравлическая литотрипсия.

Однако все это время единственным вариантом контактной внутрипротоковой лазерной литотрипсии являлось использование гольмиевого лазера, который широко применялся как в эндоскопии панкреатобилиарной зоны, так и в урологии при уролитиазе, и в челюстно-лицевой хирургии в лечении сиалолитиаза. В 2013-2014 годах стали появляться первые публикации о новом виде лазеров, в основе действия которых находится один из редкоземельных металлов - тулий. Однако в данных сообщениях больший акцент ставился на возможность выполнения лазерной абляции преимущественно в области урологии. Несколько позднее, данный лазер стал применяться и для лазерной литотрипсии уролитов различной плотности, причем наибольшее количество сообщений о данной методике встречается в России (Enikeev D.V. et al, Retrospective Analysis of Short-Term Outcomes after Monopolar Versus Laser Endoscopic Enucleation of the Prostate: A Single Center Experience, J Endourol. 2018;32(5), p.417-423; Gao B. et al, A scoping review of the clinical efficacy and safety of the novel thulium fiber laser: The rising star of laser lithotripsy, Can Urol Assoc J. 2021; 15(2): p.56-66; Kronenberg P., Traxer O. The laser of the future: reality and expectations about the new thulium fiber laser-a systematic review, Transl Androl Urol. 2019;8(Suppl 4), p.398-417). В 2018 году на медицинском рынке появился новый аппарат FiberLase U2 фирмы IPG Photonic Corporation Российского производства, в основе которого лежит воздействие принципиально нового тулиевого волоконного лазера на различные ткани и конкременты.

Так, в уровне техники известен способ лечения вирсунголитиаза (Будзинский С.А. и др., Первый опыт применения суперимпульсного волоконного тулиевого лазера для контактного разрушения камней общего желчного и главного панкреатического протока, Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол., 2021; 31(2), с. 54-64), заключающийся в проведении контактной внутрипротоковой тулиевой лазерной литотрипсии, состоящей из двух этапов, направленных на разрушение оболочки и ядра конкремента с использованием разных режимов воздействия с изменением настроек частоты, мощности и энергии импульса, принятый нами за прототип. Недостатками данного метода, выявленными в настоящий момент, являются:

- отсутствие четко сформулированных и аргументированных оптимальных настроек (частота, мощность, энергия импульса) режимов воздействия тулиевого лазера на вирсунголиты.

- обнаруженная при первом клиническом применении характерная именно для литотрипсии тулиевым лазером фрагментация конкрементов до мельчайших осколков, напоминающих пыль, что может существенно затруднять дальнейшую эндоскопическую визуализацию в водной среде при проведении панкреатикоскопии, создавая эффект «звездного неба».

Таким образом, существует потребность в усовершенствовании указанного способа лечения вирсунголитиаза, лишенного вышеуказанных недостатков.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности лечения вирсунголитиаза за счет полноценного разрушения крупных конкрементов, при этом лечение малотравматично для протоковых систем поджелудочной железы даже при краткосрочном попадании на них действующего лазерного луча; разрушение поверхностных слоев камней происходит уже при первых воздействиях на него лазерного волокна за счет оптимально подобранных установок режимов мощности и частоты, кроме того, время воздействия существенно сокращается по сравнению с аналогами способа.

Для достижения указанного технического результата в способе лечения вирсунголитиаза, включающем проведение контактной внутрипротоковой тулиевой лазерной литотрипсии с использованием лазерного волокна диаметром 160-600 мкм, состоящей из двух этапов, направленных на разрушение оболочки и ядра конкремента с использованием двух режимов воздействия с изменением настроек частоты, мощности и энергии импульса, предлагается литотрипсию осуществлять аппаратом FiberLase U2, воздействуют на оболочку конкремента в режиме «Попкорнинг» с параметрами энергии импульса 0,10-0,20 Дж, частоты 150-400 Гц в течение 1-60 мин, мощности 25-40 Вт до разрушения оболочки на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре, после чего воздействуют на ядро конкремента в режиме «Фрагментация» с параметрами энергии импульса 4,00-5,50 Дж, частоты 8,3-15 Гц в течение 1-50 мин до разрушения ядра конкремента на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре.

На фиг. 1 показан вирсунголит, занимающий практически весь просвет главного панкреатического протока.

На фиг. 2 показан контакт лазерного волокна с конкрементом в момент испускания импульса при литотрипсии тулиевым лазером согласно предлагаемому способу.

На фиг. 3 показана полная санация главного панкреатического протока на всем протяжении от хвоста до устья после лечения вирсунголитиаза по предлагаемому способу.

Способ осуществляют следующим образом.

С целью выполнения внутрипротоковой литотрипсии выполняют пероральную транспапиллярную панкреатикоскопию с целью визуального осмотра конкремента (фиг. 1) и оценки технической возможности выполнения лазерной литотрипсии.

Затем после заполнения просвета стерильным физиологическим раствором через инструментальный канал вирсунгоскопа проводят лазерное волокно диаметром 160-600 мкм и позиционируют его на расстоянии 1-3 мм от конкремента. Проведение контактной внутрипротоковой тулиевой лазерной литотрипсии проводят с применением соответствующей техники (нами был использован аппарат FiberLase U2 (Россия)). Осуществляют сеанс КЛТ, в ходе которого под визуальным контролем на конкремент оказывают воздействие на оболочку конкремента (фиг. 2) в режиме «Попкорнинг» с параметрами энергии импульса 0,10-0,2 Дж, частоты 150-400 Гц в течение 1-60 мин, мощности 25-40 Вт до разрушения оболочки на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре, после чего воздействуют на ядро конкремента в режиме «Фрагментация» с параметрами энергии импульса 4,00-5,50 Дж, частоты 8,3-15 Гц в течение 1-50 мин до разрушения ядра конкремента на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре.

Выбор толщины лазерного волокна наиболее часто зависит от вида выбранного аппарата для вирсунгоскопии. Так, при работе с зондом Spy- Scope, предназначенного для ретроградных транспапиллярных вмешательств, используются волокна до 400 мкн, так как данный диаметр является наиболее манипуляционно контролируемым во время сеанса КЛТ, позволяя свободно регулировать расстояние волокна до камня, находясь в протоке. При использовании ультратонких гастроскопов и аппаратов Spy- Glass Discover диаметр волокна может достигать 600 мкн, так как в первом случае диаметр канала аппарата значимо больше, чем у Spy-Scope, а во втором случае аппарат имеет меньшее количество изгибов.

Продолжительность литотрипсии включает в себя позиционирование лазерного волокна, выполнение серии нажатий на педаль, непосредственное воздействие лазерного импульса на конкремент, процесс разрушения структуры конкремента под воздействием лазерного импульса.

Эвакуацию мелких фрагментов конкрементов в просвет осуществляют на фоне комбинации постоянной подачи физиологического раствора в протоковую систему при инсуффляции и аспирации через инструментальные каналы холангиоскопа и дуоденоскопа.

Фрагменты и осколки раздробленного лазером конкремента удаляют с помощью корзинки Дормиа и экстракционного баллона, санировать просвет Вирсунгова протока с помощью корзинки Дормиа, ревизионного баллончика и санации стерильным физиологическим раствором. Проводят контрольную ретроградную панкреатикографию с использованием раздутого экстракционного баллона с проксимальной подачей контрастного вещества для подтверждения полной санации главного панкреатического протока на всем протяжении от хвоста до устья (фиг. 3).

Высокая эффективность предлагаемого способа подтверждается нижеприведенными клиническими примерами.

Пример 1. Пациент М., 52 года, поступил в клинику в плановом порядке с приступами периодически возникающего болевого синдрома в эпигастральной области и левом подреберье с иррадиацией в спину, тошноту, снижение массы тела. Указанные приступы беспокоили приблизительно 1 раз в 1-2 месяца, частично купировались приемом анальгетиков. В амбулаторном порядке выполнена КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием - на фоне незначительного увеличения и фиброзных изменений паренхимы поджелудочной железы, в области главного панкреатического протока (ГПП) в проекции средних отделов головки ПЖ определяется единичный вирсунголит диаметром до 8×14 мм, коралловидной формы, диаметр ГПП до 10 мм. Консультирован в поликлинике, рекомендована госпитализация с целью выбора оптимальной тактики лечения. При поступлении: лабораторные показатели в пределах нормы, по данным УЗИ брюшной полости - признаки хронического калькулезного панкреатита, вирсунголитиаза, панкреатической гипертензии. Пациенту выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатикография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия и вирсунготомия с последующей баллонной дилатацией области ВТ и проведением пероральной транспапиллярной панкреатикоскопии вирсунгов проток осмотрен от устья и до дистально расположенного вирсунголита, на протяжении около 1.5 см. Вирсунголит, с размерами нижнего края около 7-8 мм в диаметре, белесого цвета, плотной консистенции, округлой формы, с несколько неровными, шероховатыми краями. Положение аппарата в данной области было признано достаточно стабильным для выполнения лазерной литотрипсии. Через инструментальный канал панкреатикоскопа проведено лазерное волокно диаметром 160 мкм, после чего проведена контактная внутрипротоковая лазерная литотрипсия с применением суперимпульсного фиброволоконного тулиевого лазера FiberLase U2. Время непосредственной литотрипсии составило 1 минуту с использованием режима "Попкорнинг" и следующих установок лазерного воздействия: энергия 0,10 Дж, частота 150 Гц, средняя мощность 25 Вт. Воздействовали на ядро конкремента в режиме «Фрагментация» с параметрами энергии импульса 4,00 Дж, частоты 8,3 Гц в течение 50 мин до разрушения ядра конкремента на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре.

При этом отмечена фрагментация поверхностного слоя конкремента, а затем и фрагментация "ядра" на несколько более мелкие фрагменты, а также отхождения из зоны литотрипсии большого количества мелких вирсунголитов и крошек параллельно панкреатикоскопу в просвет ДПК.

При последующей ревизии ГПП корзинкой Дормиа и ревизионным баллоном, удалено большое количество фрагментов вирсунголита от 1 до 4 мм в диаметре. При контрольном контрастировании ГПП и проведении панкреатикосокопии конкрементов не определяется. Продолжительность литотрипсии 51 мин, общее время вмешательства составило 80 мин.

Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан на 3 сутки п/о периода.

Пример 2. Пациентка К., 43 года, обратилась в поликлинику с жалобами на периодически возникающий болевой синдром в эпигастральной области и правом подреберье. Около 10 лет назад перенесла эпизод острого панкреатита. По данным МРХПГ в проекции перешейка ПЖ определяется конкремент размерами 8×9, диаметр ГПП выше вирсунголита - до 6-7 мм.

Пациентка госпитализирована, лабораторные показатели - в пределах нормы. По данным УЗИ брюшной полости - признаки хронического калькулезного панкреатита, вирсунголитиаза, панкреатической гипертензии. Пациентке выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатикография, ЭПСТ, ВТ, баллонная дилатация области ВТ, пероральная транспапиллярная панкреатикоскопия - в проекции перешейка, ближе к телу железы, в просвете ГПП визуализируется конкремнент овальной формы, белого цвета, размерами не менее 8x10 мм, поверхность конкремента гладкая. Провести аппарат дистальнее не предоставляется возможным. После этого через инструментальный канал зонда проведено лазерное волокно диаметром 600 мкм и выполнена контактная внутрипротоковая лазерная литотрипсия с применением суперимпульсного фиброволоконного тулиевого лазера FiberLase U2. Время непосредственной литотрипсии составило 50 минут с использованием режима "Попкорнинг" и следующих установок лазерного воздействия: энергия 0,20 Дж, частота 400 Гц, средняя мощность 40 Вт. Воздействовали на ядро конкремента в режиме «Фрагментация» с параметрами энергии импульса 5,50 Дж, частоты 15 Гц в течение 1 мин до разрушения ядра конкремента на фрагменты.

При этом отмечена фрагментация камня на 12-15 фрагментов размерами от 1 до 4 мм.

Далее с помощью экстракционной корзинки, адаптированной под инструментальный канал панкреатикоскопа выполнен поочередный захват и удаление фрагментов разрушенного конкремента в просвет 12-перстной кишки. При контрольном РГ-исследовании и визуальном осмотре - конкрементов и фрагментов разрушенного камня не визуализируется. Продолжительность литотрипсии 51 мин, общее время вмешательства составило 84 мин.

Послеоперационный период гладкий, пациентка выписана на 3 сутки п/о периода.

Таким образом, предлагаемый способ лечения вирсунголитиаза позволяет повысить эффективность лечения за счет полного разрушения крупных конкрементов, при этом лечение атравматично для протоковой системы поджелудочной железы даже при краткосрочном попадании на них действующего луча; разрушение поверхностных слоев камней происходит уже при первых воздействиях на него лазерного волокна за счет оптимально подобранных установок режимов мощности и частоты, кроме того, время воздействия существенно сокращается по сравнению с аналогами способа.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической эндоскопии, и предназначено для лечения вирсунголитиаза с помощью контактной внутрипротоковой литотрипсии тулиевым лазером. Проводят лечение контактной внутрипротоковой тулиевой лазерной литотрипсии с использованием лазерного волокна диаметром 160-600 мкм, состоящее из двух этапов, направленных на разрушение оболочки и ядра конкремента с использованием двух режимов воздействия с изменением настроек частоты, мощности и энергии импульса. Литотрипсию осуществляют аппаратом FiberLase U2, воздействуют на оболочку конкремента в режиме «Попкорнинг» с параметрами энергии импульса 0,10-0,20 Дж, частоты 150-400 Гц в течение 1-60 мин, мощности 25-40 Вт до разрушения оболочки на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре. После чего воздействуют на ядро конкремента в режиме «Фрагментация» с параметрами энергии импульса 4,00-5,50 Дж, частоты 8,3-15 Гц в течение 1-50 мин до разрушения ядра конкремента на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре. Способ позволяет полностью разрушить крупные конкременты и сократить время воздействия, при этом лечение атравматично для протоковой системы поджелудочной железы даже при краткосрочном попадании на них действующего луча. 3 ил., 2 пр.

Способ лечения вирсунголитиаза, включающий проведение контактной внутрипротоковой тулиевой лазерной литотрипсии с использованием лазерного волокна диаметром 160-600 мкм, состоящей из двух этапов, направленных на разрушение оболочки и ядра конкремента с использованием двух режимов воздействия с изменением настроек частоты, мощности и энергии импульса, отличающийся тем, что литотрипсию осуществляют аппаратом FiberLase U2, воздействуют на оболочку конкремента в режиме «Попкорнинг» с параметрами энергии импульса 0,10-0,20 Дж, частоты 150-400 Гц в течение 1-60 мин, мощности 25-40 Вт до разрушения оболочки на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре, после чего воздействуют на ядро конкремента в режиме «Фрагментация» с параметрами энергии импульса 4,00-5,50 Дж, частоты 8,3-15 Гц в течение 1-50 мин до разрушения ядра конкремента на фрагменты от 1 до 4 мм в диаметре.