СПОСОБ АМБУЛАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ Российский патент 2024 года по МПК A61N1/20 A61H1/00 A61H99/00 A61K38/47 A61P11/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к физиотерапии, реабилитации, и может быть использовано для амбулаторного этапа реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), а также для вторичной профилактики основного заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется высоким уровнем заболеваемости и смертности и ассоциирована со значительным социальным и экономическим ущербом для системы здравоохранения и общества. ХОБЛ занимает лидирующие позиции среди причин смерти (3-е место) и причин инвалидности (5-е место) в мире (см. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2021 Report. Available at: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf.

Российская Федерация относится к числу стран с высокой распространенностью ХОБЛ. По данным исследования RESPECT (RESearch on the PrEvalence and the diagnosis of COPD and its Tobacco-related aetiology), проведенного на северо-западе нашей страны, распространенность ХОБЛ среди лиц в возрасте 35-70 лет (n=3133) составила 6,8% (среди мужчин - 13,2%, среди женщин - 3,8%) (см. Andreeva Е., Pokhaznikova М., Lebedev А. et al. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease by the Global Lung Initiative equations in North-Western Russia. Respiration. 2016; 91 (1): 43-55. DOI: 10.1159/000442887).

Важными особенностями российской популяции больных с диагностированной ХОБЛ являются преобладание лиц со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, высокая частота вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций, связанных с обострениями ХОБЛ (см. Архипов В.В., Архипова Д.Е., Стукалина Е.Ю., Лазарев А.А. Частота встречаемости отдельных фенотипов хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации, их характеристики и подходы к лечению. Практическая пульмонология. 2016; (3): 20-25. Доступно на: https://cyberleninka.ru/article/n/chastota-vstrechaemosti-otdelnyh-fenotipov-hronicheskoy-obstruktivnoy-bolezni-legkih-v-rossiyskoy-federatsii-ih-harakteristiki-i). При частых обострениях ХОБЛ ухудшаются показатели функции дыхания и газообмена, заболевание быстрее прогрессирует, значимо снижается качество жизни пациентов, что сопряжено с существенными затратами на лечение (см. Aisanov Z., Avdeev S., Arkhipov V. et al. Russian guidelines for the management of COPD: algorithm of pharmacologic treatment. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2018; 13: 183-187. DOI: 10.2147/ COPD.S 153770).

Пожизненная лекарственная терапия, амбулаторное и стационарное лечение, неотложное лечение обострений, выплаты пособий по нетрудоспособности и инвалидности, потери работодателей по причине презентеизма (снижение производительности труда вследствие заболевания при присутствии на рабочем месте), а также потери в связи с преждевременной смертью обусловливают экономические потери государства. Учитывая это, первоочередное внимание должно быть уделено мерам, направленным на профилактику возникновения ХОБЛ за счет коррекции факторов риска в популяции, раннюю диагностику, замедление прогрессирования заболевания и предупреждение обострений, в особенности с упором на амбулаторно-поликлинический этап оказания медицинской помощи (см. Драпкина О.М., Концевая А.В., Муканеева Д.К., Смирнова М.И., Анциферова А.А., Лукьянов М.М., Мырзаматова А.О., Моховиков Г.И., Худяков М.Б., Авдеев С.Н. Прогноз социально-экономического бремени хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации в 2022 году. Пульмонология. 2022; 32(4):507-516. https://doi.org/10.18093/0869-0189-2022-32-4-507-516).

Из патентных источников известен способ медицинской реабилитации пациентов трудоспособного возраста в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) с сопутствующим обструктивным хроническим нарушением функции дыхательной системы вне обострения (см. патент на изобретение RU 2714214 С1, опубл. 13.02.2020, Бюл. №5). Техническим результатом заявленного способа является увеличение периода ремиссии хронической обструктивной бронхолегочной патологии и отсутствие повторных инсультов - до 2-х лет у пациентов в раннем восстановительном периоде после ИИ в сочетании с хронической бронхолегочной патологией, такой как ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма, пылевой бронхит, хронические профессиональные болезни дыхательной системы, с обструктивным компонентом. Способ, включающий комплекс медикаментозного, физиотерапевтического воздействия и лечебной физкультуры, где медикаментозное воздействие включает ежедневные небулайзерные ингаляции бронхо- и муколитиков и внутримышечные ежедневные инъекции кортексина по 10 мг, курс - 10 дней, физиотерапевтическое воздействие включает проведение об углекислых ванн (СУВ), лечебная физкультура включает механотерапию на тренажерах Reo Go и C-mill, а также проводят ежедневное массажное воздействие в течение 10 дней, включающее гидромассаж в виде вихревых ванн для конечностей и ручной массаж воротниковой зоны, упражнения дыхательной гимнастики, отличающийся тем, что в качестве общих газовоздушных углекислых ванн используют сухие углекислые ванны (СУВ) температурой 32-34°С со скоростью потока - 20 л/мин; при этом СУВ проводят в тренирующем режиме: начиная с концентрации углекислого газа 0,7 г/л, доводя на последней процедуре до 1,4 г/л, с экспозицией, начиная от 12 мин на первой процедуре до 5 мин на последней, всего - 7 процедур через день в течение 2 недель; механотерапию проводят в виде функционального тренинга, направленного на улучшение движений в суставах руки, на тренажере Reo Go по 20 мин ежедневно, 10 дней, и в виде функционального тренинга навыка ходьбы - на тренажере C-mill 5 дней в неделю по 20 мин, всего - 10 дней, вихревые ванны для рук и ног проводят при температуре воды 37-38°С по 10 мин на каждую конечность, одновременно проводят ручной массаж воротниковой зоны в течение 15 мин, в качестве дыхательной гимнастики проводят дыхательную гимнастику Стрельниковой или упражнения с сопротивлением дыханию на выдохе, ежедневно, по 20 мин после проведения физиотерапевтических процедур до проведения механотерапии на тренажерах. Однако, на наш взгляд, данный способ реабилитации, реализуемый в раннем восстановительном периоде после перенесенного ишемического инсульта у больных с хроническим обструктивным нарушением функции дыхательной системы вне обострения, в большей степени касается функционального тренинга конечностей и воздействия на нервную систему, и ориентирован на развившееся осложнение без учета системного повреждающего действия основного заболевания. Кроме того, использование предлагаемых методик относится к достаточно широкому кругу пациентов, имеющих хроническую неинфекционную патологию легких с хронической обструкцией дыхательных путей, без указания специфики реабилитации больных с определенной нозологией. Предлагаемые методики требуют определенного оснащения (гидромассаж в виде вихревых ванн и общие газовоздушные углекислые ванны) и могут реализовываться в специально созданных условиях, исключающих оказание помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Известен способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких, включающий выполнение физических нагрузок в виде подъемов по маршруту терренкура на фоне комплексного лечения, отличающийся тем, что физическую нагрузку осуществляют при температуре воздуха не ниже 15°С путем чередования подъемов от 7° до 15° и плато, дозируя согласно трем последовательно выполняемым двигательным режимам: щадящий, который составляет низкий темп ходьбы 60-80 шагов в минуту, время на маршрут - 2 часа, количество остановок - 6 по 3 минуты через каждые 17 минут движения в течение 7 дней; щадяще-тренирующий: темп ходьбы средний 80-100 шагов в минуту, время на маршрут - 1,5 часа, количество остановок - 4 по 2 минуты через каждую 20,5 минуты движения в течение 7 дней; и тренирующий: темп ходьбы быстрый 100-120 шагов в минуту, время на маршрут - 1,2 часа, количество остановок - 3 по 2 минуты, через каждые 25 минут движения в течение 6 дней; физическую нагрузку выполняют в сочетании с режимом дыхания: по ровной дороге на 2-4 шага - вдох, на 3-5 шагов - выдох, на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох, по окончании маршрута следует 30-минутный отдых в положении сидя (см. патент на изобретение RU №2583143 С1, опубл. 10.05.2016, Бюл. №13). По мнению авторов, применение способа позволяет повысить уровень качества жизни на фоне отсутствия осложнений и побочных явлений, оказывает положительное влияние на основные клинические симптомы заболевания, уровень соматического здоровья, физической работоспособности, функцию внешнего дыхания, реактивность сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Однако, данный способ реабилитации больных на санаторно-курортном этапе направлен преимущественно на физические тренировки больных при стабильном течении заболевания (вне обострения), в отличие от комплексной методики (физические тренировки, комплексное физиотерапевтическое воздействие, ингаляционная кислородотерапия), предложенной нами, которая используется в период амбулаторного этапа реабилитации больных после перенесенного обострения средней степени тяжести, пролеченного в амбулаторных условиях

Известен способ санаторно-курортной реабилитации больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (см. патент на изобретение RU 2765742 С1, опубл. 02.02.2022, Бюл. №4). С целью достижения существенного позитивного воздействия на процесс воспаления, повышение физической работоспособности, бронхиальной проходимости, качества жизни больных ХОБЛ за более короткий период нахождения пациента в здравнице и без использования дорогостоящей физиотерапевтической аппаратуры проводят медикаментозную терапию в виде монотерапии длительно действующими холинолитиками, либо двойную терапию длительно действующими холинолитиками и длительно действующими адренолитиками, кроме того, проводят ингаляции минеральной воды в течение 10-12 минут по утрам, затем следует лечебная физкультура, проводимая ежедневно групповым методом с включением в процедуру дыхательных, звуковых, дренажных и общеукрепляющих упражнений, после чего выполняют велотренировку с постепенным возрастанием в течение курса мощности нагрузки от 50 до 75% от субмаксимальной, ежедневно, в количестве 10-12, далее проводят ручной массаж грудной клетки и воздействуют красным лазерным излучением на носоглотку и региональные лимфатические узлы на курс 10-12 процедур, при этом облучают последовательно по 1 минуте на каждую зону носовые ходы, заднюю стенку глотки, крылья носа, область подчелюстных лимфоузлов, далее проводят тонкослойные аппликации сульфидной грязи на заднюю поверхность грудной клетки при температуре 38-40°С, экспозицией 15-20 минут, через день, на курс до 8 процедур, во второй половине дня проводят общие ванны с азотно-кремнистой слаборадоновой минеральной водой, а за 30 минут до еды осуществляют прием внутрь маломинерализованной хлоридно-натриевой минеральной воды в размере от 1/2 до 1 стакана при температуре 36-38°С три раза в день. Недостатком способа является санаторно-курортная направленность реабилитации и невозможность реализации ее в учреждениях для оказания первичной медико-санитарной помощи населению, которые являются ведущим звеном оказания медицинской помощи. В связи с санаторно-курортной направленностью методики, она касается больных со стабильным течением заболевания вне обострений, которые изначально более адаптированы к физическим нагрузкам и у них менее выражены проявления системной гипоксемии.

Из тех же источников известен способ реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести в стадии ремиссии путем применения общей низкочастотной магнитотерапии, отличающийся тем, что больному на фоне комплексного санаторно-курортного лечения через день с азотно-кремнистыми ванными с пониженным содержанием радона дополнительно проводят общую низкочастотную магнитотерапию на аппарате «Магнитор «АЛМА», применяя следующие параметры: частота (f) 100 Гц, форма магнитного поля (F) - S, напряженность (Н) - 2,4 мТл, время подъема и спуска (tn и tc) по 60 сек, количество циклов (N) - 15, продолжительность процедуры - 30 минут №10 на курс лечения (см. патент на изобретение RU 2559141 С1, опубл. 10.08.2015, Бюл. №22). Недостатком данного способа является подтвержденная эффективность в отношении динамики клинических проявлений у пациентов в период ремиссии основного заболевания и отсутствие данных о воздействии санаторно-курортного метода реабилитации на темпы прогрессирования основного заболевания (количество обострений и их степень тяжести), что имеет ключевое значение для профилактики прогрессирования патологии.

В статье «Непрерывно-цикловая технология реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе» авторами дано обоснование эффективности непрерывно-цикловой технологии реабилитации больных ХОБЛ на амбулаторном этапе (см. Зарипова Т.Н., Сереброва М.А., Решетова Г.Г. Непрерывно-цикловая технология реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких на амбулаторном этапе. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020; 97(2): 12-19). С этой целью обследованы 140 больных ХОБЛ II-III степени тяжести: 82% с бронхитическим фенотипом заболевания, 18% - с эмфизематозным. У 44% больных наблюдались частые обострения болезни. На амбулаторную реабилитацию пациенты поступали после прохождения I и II этапов в связи с обострением болезни. Были сформированы две сопоставимые группы: в основную группу вошли 68 пациентов, которые занимались активной физической реабилитацией по непрерывно-цикловой методике в течение 10-12 мес; в группу сравнения - 72 пациента, получающие только медикаментозную базисную терапию. Непрерывно-цикловая методика включала: регулярные занятия лечебной физкультурой, велотренировки и процедуры, улучшающие их переносимость (аппаратная вибрация грудной клетки, электрофорез аминазина), кислородный коктейль, общее ультрафиолетовое облучение в неблагоприятный период года. Осуществлялись диагностика ранних признаков обострения болезни и проведение превентивного назначения физиотерапевтических процедур. Результаты проведения амбулаторного этапа реабилитации в виде непрерывно-цикловой технологии показали существенное улучшение клинического статуса больных и функциональных показателей внешнего дыхания. Значительно возросла физическая работоспособность и переносимость физических нагрузок. Уменьшилась выраженность системного воспаления. Почти у 2/3 пациентов за год наблюдения было зарегистрировано улучшение течения болезни. Более чем в 5 раз сократилась частота обострений, что в 4 раза превышало этот показатель относительно пациентов, находящихся только на базисной медикаментозной терапии. Однако, данная методика реализовывалась на амбулаторном этапе после проведения лечения и реабилитационных мероприятий после стационарного лечения в пульмонологическом стационаре, что изначально ориентировано на более адаптированный контингент, в отличие от нашей методики, разработанной для реабилитации больных, прошедших лечение только в амбулаторных условиях без этапа госпитализации, соответственно общее соматическое состояние которых и адаптивные возможности изначально менее компенсированы.

В статье «Медико-социальная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях» авторами с целью изучения влияния комбинированной лекарственной терапии на дыхательную, сердечно-сосудистую системы и качество жизни больных ХОБЛ, в амбулаторных условиях обследовано 93 пациента трудоспособного возраста, признанных инвалидами по ХОБЛ (см. О.Ю. Лакоценина. Медико-социальная реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких в амбулаторных условиях. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. Выпуск 52, 2014 г. С. 47-51). В течение 3 месяцев в 1 группе 48 больных принимали тиотропия бромид в дозе 18 мкг/сут, во 2 группе 30 пациентов дополнительно к приему тиотропия бромида получали инфузии 1,5% раствора реамберина по 400 мл два раза в неделю и комплекс респираторной гимнастики, в 3 группе (контрольной) 15 больным лечение проводили сальбутамолом и ингаляционными кортикостероидами. В динамике лечения всем пациентам выполнена спирометрия, эходопплерокардиография, оценка качества жизни с использованием опросников MOS SF-36 и SGRQ. В результате обследования исходно у всех больных выявлены нарушения вентиляционной функции легких преимущественно по обструктивному типу, легочная гипертензия и нарушение диастолической функции миокарда правого желудочка диагностированы у 89% пациентов. При оценке качества жизни выявлено снижение общих и специфических показателей. Комбинированное лечение тиотропия бромидом и реамберином в сочетании с комплексом респираторной гимнастики является клинически эффективным, демонстрирует улучшение параметров функции внешнего дыхания и легочно-сердечной гемодинамики, приводит к увеличению длительности ремиссии и улучшению качества жизни пациентов. Однако, данный метод реабилитации касался узкой группы пациентов, получивших группу инвалидности, а, следовательно имеющих стойкие проявления декомпенсации деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Вследствие тяжести состояния больных, данная методика имеет ограничения в использовании и максимально ориентирована на медикаментозную коррекцию больных, в то время как методика, предложенная нами, ориентирована на более широкое использование с упором на комплексное физиотерапевтическое воздействие с целью, прежде всего, предотвращения развития инвалидизирующих осложнений.

Задачей предлагаемого способа является повышение эффективности амбулаторного этапа реабилитации пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, перенесших обострение средней степени тяжести, посредством комплексного физического и физиотерапевтического воздействия на организм человека за счет выраженного антигипоксического эффекта и развития адаптационных реакций в организме с учетом характера степени тяжести основного заболевания - ХОБЛ и сопутствующей патологии.

Техническим результатом настоящего изобретения является разработка способа амбулаторной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких, позволяющего повысить эффективность амбулаторного этапа реабилитации пациентов.

Технический результат достигается тем, что пациентам с легкой и средней степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких перенесшим обострение заболевания, получившим лечение в амбулаторных условиях, на 25-й день от начала обострения и после купирования симптомов обострения проводят реабилитацию в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения на фоне продолжающейся базисной терапии в два этапа: на первом этапе в течение 10 дней ежедневно проводят лечебную гимнастику под контролем инструктора физиотерапевтического отделения, через 10 минут после гимнастики выполняют лекарственный электрофорез с лонгидазой в поперечной методике на проекцию легких в течение 15 минут, сила тока 3 мА - 10 процедур, затем через 10 минут после окончания процедуры электорофореза выполняют процедуру гипербарической оксигенации курсом 10 процедур, в течение 20 минут, давление 20 кРа, поток кислорода 20-25 л/мин, через 10 минут после окончания процедуры гипербарической оксигенации проводят ингаляционную оксигенотерапию с использованием кислородных коктейлей на фоне подачи кислорода, скорость потока 10 л/мин при помощи кислородного концентратора JAY-10, ежедневно проводится дозированная ходьба - 150 метров 2 раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч; на втором этапе в течение 14 дней проводят лечебную физкультуру 4 раза в неделю, а также ежедневную дозированную ходьбу по 300 м и подъем на один лестничный пролет два раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/час.

Новизной способа является то, что реабилитация пациентов перенесших обострение заболевания, осуществляемая на амбулаторном этапе, включает в себя два этапа - основной (10 дней) с включением лечебной гимнастики под контролем инструктора физиотерапевтического отделения, комплекса физиотерапевтического лечения и дозированной физической нагрузки и заключительный (2 недели) - с продолжающимися физическими тренировками (лечебная гимнастика и дозированная ходьба) в домашних условиях.

Предлагаемый способ амбулаторного этапа реабилитации рассчитан на пациентов с установленным диагнозом ХОБЛ (критерии GOLD 2021), перенесших обострение средней степени тяжести. Критерии тяжести обострения ХОБЛ определяются согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ. Противопоказаниями к использованию методики являются: наличие тяжелой и крайне тяжелой степени бронхиальной обструкции (Объем форсированного выдоха за 1 секунду <50%) у больных хронической обструктивной болезнью легких, перенесенное тяжелое обострение основного заболевания, наличие вторичной полицитемии (противопоказание для использования гипербарической оксигенации).

Предлагаемый способ амбулаторной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких осуществляется следующим образом.

Программа амбулаторного этапа реабилитации больных состоит из двух этапов и ее начало рассчитано на 25-й день после начала обострения средней степени тяжести после купирования всех основных симптомов обострения.

На первом этапе проводят сбор информации о состоянии пациента. При сборе информации учитывают данные об основном и сопутствующих заболеваниях, состоянии пациента на момент обращения, а также выявляют степень толерантности к физической нагрузке. Состояние пациента на момент обращения может быть определено методами расспроса, осмотра и пальпации, и анализа доступных методов лабораторной и функциональной диагностики. При проведении расспроса выясняют основные жалобы, особое внимание уделяя степени выраженности одышки, изменениям показателей качества жизни (CAT) и степени снижения толерантности к физической нагрузке (Тест 6-минутной ходьбы). После оценки результатов лабораторных и функциональных методов диагностики определяют показания и противопоказания для проведения амбулаторного тапа реабилитации. Методы комплексной физической реабилитации используются на фоне базисной терапии основного заболевания и лечения имеющейся сопутствующей патологии.

Первый этап реабилитации (10 дней): ежедневные визиты в отделение реабилитации с включением лечебной гимнастики под контролем инструктора физиотерапевтического отделения, затем через 10 минут после гимнастики выполняют лекарственный электрофорез с Лонгидазой в поперечной методике на проекцию легких в течение 15 минут, сила тока 3 мА - 10 процедур, затем через 10 минут после окончания процедуры электорофореза выполняют процедуру гипербарической оксигенации курсом 10 процедур, режим - 1 в течение 20 минут, давление 20 кРа, поток кислорода 20-25 л/мин, через 10 минут после окончания процедуры гипербарической оксигенации проводят ингаляционную оксигенотерапию с использованием кислородных коктейлей на фоне подачи кислорода, скорость потока 10 л/мин при помощи кислородного концентратора JAY-10, ежедневно - дозированная ходьба - 150 метров 2 раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч.

Комплекс лечебной гимнастики (см. Таблица 1) первого этапа рассчитан на ежедневные занятия, второго этапа - на занятия 4 раза в неделю и включает в себя общетонизирующие упражнения и специальные дыхательные упражнения, улучшающие вентиляционную и дренажную функцию бронхов, укрепляющие дыхательную мускулатуру.

Второй, заключительный этап (14 дней): лечебная физкультура 4 раза в неделю (см. Таблица 1), а также дозированная ежедневная ходьба по 300 м и подъем на один лестничный пролет два раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/час.

Оценка эффективности способа амбулаторной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких была проведена у 92 больных с диагнозом ХОБЛ, средняя степень тяжести основного заболевания с частыми обострениями, перенесших обострение средней степени тяжести, пролеченное в амбулаторных условиях. Диагноз ХОБЛ был установлен не менее чем за 12 месяцев до наступления соответствующего обострения. Степень тяжести обострения была установлена согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с ХОБЛ (2021 год).

Средний возраст пациентов, находящихся под клиническим наблюдением, составил 59,3±1,67 лет, мужчин из них - 74%, женщин - 26%. Средняя длительность основного заболевания - 6,2±0,5 лет. Из имеющихся факторов риска преобладало курение: настоящие курильщики - 43 человека (34%), бывшие курильщики - 37 (30%), никогда не курившие - 45 человека (36%). Средний индекс курильщика - 24,05±2,97 пачка-лет.

Структура коморбидной патологии выглядела следующим образом: артериальная гипертензия - 62,3%, ишемическая болезнь сердца (ИБС)- 15,2%, хроническое легочное сердце - 11,3%. Имеющаяся коморбидная кардиоваскулярная патология имела стабильное течение, без признаков декомпенсации.

Фенотип ХОБЛ + бронхит с обострениями регистрировался у 95 (76%) больных, фенотип ХОБЛ + эмфизема с обострениями - у 30 (24%) больных. Все обследованные пациенты имели 2 и более (у 10%) обострений в год. Степень тяжести обострений в течение года у 74% обследуемых была среднетяжелой и тяжелой (78 - 62%; 15-12%). Таким образом, большинство обследуемых пациентов, проходящих амбулаторный этап реабилитации, относились к прогностически неблагоприятной группе по частоте и степени тяжести обострений. На момент реализации амбулаторного этапа реабилитации все пациенты были в состоянии клинической ремиссии.

Перед и после реализации амбулаторного этапа реабилитации всем пациентам была проведена оценка выраженности клинических симптомов заболевания, функциональных нарушений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем (спирометрия и электрокардиограмма - ЭКГ), определены маркеры системного воспаления, определена степень ограничения толерантности к физической нагрузке и прогностический индекс в плане 4-летней выживаемости (индекс BODE), а также оценивалось качество жизни.

Все обследованные пациенты были разделены на две группы. Группа клинического наблюдения - 75 больных - проходила амбулаторный этап реабилитации заявленным способом, 50 - группа сравнения, проходили стандартную физическую реабилитацию с использованием лечебной физкультуры и дозированной ходьбы без включения комплексного физиотерапевтического воздействия. Обе группы были сопоставимы по возрасту, длительности, степени тяжести и фенотипу заболевания. Обе группы отмечали хорошую переносимость процедур, индивидуальных реакций непереносимости зарегистрировано не было.

Оценка динамики общего состояния в обеих группах проводилась по выраженности изменений клинических проявлений, функционального состояния бронхолегочной системы, толерантности к физической нагрузке.

В группе клинического наблюдения, уже после завершения первого, основного этапа реабилитации отмечалась статистически значимая положительная динамика уровня сатурации крови в покое (см. Таблица 2).

Особый интерес представляет анализ изменения уровня насыщения крови кислородом (показателей десатурации) сразу после теста с физической нагрузкой (тест 6-минутной ходьбы). Согласно ряду исследований, десатурация является предиктором смертности и прогностически неблагоприятным признаком (на 50% выше риск обострений, ускоренный темп снижения функциональных показателей деятельности бронхолегочной системы (см. Scott A.S., Baltzan MA., Chan R., et al. Oxygen desaturation during a 6 min walk test is a sign of nocturnal hypoxemia // Canadian Respiratory Journal. 2011. Vol. 18, υ6. P. 333-337). Уровень сатурации после физической нагрузки в группе динамического наблюдения имел статистически достоверную положительную динамику при реализации первого и после окончания второго этапов, что свидетельствовало об уменьшении степени выраженности хронической гипоксемии.

Анализ функционального состояния бронхолегочной системы показал, что в группе клинического наблюдения через 24 дня от начала амбулаторного этапа легочной реабилитации, при оценке состояния бронхиальной проходимости, наблюдалась тенденция к росту максимальной объемной скорости воздуха на уровне выдоха 50% форсированной жизненной емкости легких - МОС₅₀ (р=0,078) и максимальной объемной скорости воздуха на уровне выдоха 75% форсированной жизненной емкости легких МОС₇₅ (р=0,061), что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости на уровне бронхов мелкого и среднего калибров, при этом показатель объема форсированного воздуха за 1 секунду статистически значимой динамики не имел. В группе сравнения статистически значимой положительной и отрицательной динамики функционального состояния бронхолегочной системы выявлено не было.

Статистически значимая положительная динамика практически всех анализируемых показателей клинического состояния больных после завершения заключительного этапа амбулаторной реабилитации отмечалась в группе клинического наблюдения: выраженность одышки у испытуемых данной группы после окончания основного и заключительного этапов снизилась на 24,2% и 22,9% соответственно, переносимость физической нагрузки улучшилась на 3,2% и на 11,3%, показатели теста шестиминутной ходьбы увеличились на 2,2 и 5%, показатель индекса BODE снизился на 5% и 46% соответственно.

Анализ динамики показателей группы сравнения, показал тенденцию к снижению степени выраженности одышки, количества баллов по шкале BODE, к увеличению показателей теста шестиминутной ходьбы, при этом статистически значимых изменений выявлено не было.

Особый интерес представляет оценка отдаленных результатов. В течение 12 месяцев у обследуемых группы клинического наблюдения отмечалось статистически значимое снижение количества обострений с 2,5±0,64 до 2,16±0,51 (р=0,002) в год, кроме этого у 73% (55 человек) пациентов группы динамического клинического наблюдения снизилась степень тяжести обострений (характеризующаяся незначительным изменением клинического состояния, требующим модификации терапии в домашних условиях пациентом самостоятельно, без назначения антибактериальных препаратов, ингаляционных глюкокортикостероидов -ИГКС и системных глюкокортикостероидов - СГКС, что помимо клинической эффективности указанного способа указывает на положительное влияние на прямые затраты на оказание медицинской помощи больным с ХОБЛ в период обострений. В группе сравнения по данным критериям статистически значимой динамики выявлено не было.

Приводим клинический пример применения способа.

Клинический пример:

Больной Л., 1966 год рождения. Диагноз: ХОБЛ GOLD 2 степени тяжести, mMRs 2, CAT 16, эмфизематозный тип с частыми обострениями (более 2-х раз в год средней тяжести). Дыхательная недостаточность 1 степени (ДН1). Основной диагноз установлен согласно критериям, выделенным на основании клинических рекомендаций по ведению больных с ХОБЛ (2021 г.).

Сопутствующий: ИБС стенокардия напряжения, функциональный класс 2 (ФК 2). Постинфарктный кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3 стадии 1 степени (медикаментозно достигнутая) группа риска 4 Хроническая сердечная недостаточность I стадии (ХСН I). Функциональный класс 2 (ФК 2).

При обращении к участковому врачу-терапевту предъявляет жалобы на повышение температуры до 37,8 °С, усиление кашля, увеличение количества отделяемой мокроты (около 100-150 мл) с зеленоватыми включениями, выраженную одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, потливость, снижение переносимости незначительной физической нагрузки.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Телосложение соответствует нормостеническому типу. Грудная клетка эмфизематозная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Перкуторно коробочный звук над всей поверхностью легких. Над легкими по всей поверхности выслушиваются рассеянные хрипы, усиливающиеся на выдохе. Тоны сердца приглушены, ритмичны, акцент 2 тона на аорте. PS = Частота сердечных сокращений = 102 удара в минуту. Пульс удовлетворительных свойств. Артериальное давление 120/70. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не пальпируется. Видимых отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный. Стул, диурез в норме. Аллергологический анамнез не отягощен.

OAK: выраженный лейкоцитоз (12*10⁹), СОЭ - 25 мм/ч. ОАМ: показатели в норме. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок - 20 мг/л. ФВД: ОФВ1 - 59%, ОФВ1/ФЖЕЛ - 65%.

Рентгенологическое исследование легких: усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Заключение электрокардиографического исследования: ЧСС 98 в минуту. Нарушение реполяризации задней стенки левого желудочка. Не исключены рубцовые изменения задней стенки левого желудочка. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Тест 6-минутной ходьбы: 230 м. SpO2 в покое - 92%, SpO2 при нагрузке - 87%.

После оценки клинического статуса пациента, данных лабораторных и инструментальных методов исследования на момент обострения, был скорректирован основной диагноз: ХОБЛ GOLD 2 степени тяжести, обострение средней степени тяжести, mMRs 3, CAT 16, эмфизематозный тип с частыми обострениями (2 раза в год средней тяжести). ДН 1. Степень тяжести обострения основного заболевания была установлена согласно Клиническим рекомендациям по ведению больных с ХОБЛ (2021 г.).

В соответствии с тяжестью обострения была выбрана тактика амбулаторного ведения больного и назначена следующая терапия: амоксиклав 1000 мг два раза в день 10 дней, АЦЦ Лонг 600 мг 1 раз в сутки 10 дней, будесонид по 0,5 мг через небулайзер 2 раза в день 21 день, Спирива респимат 2,5 мкг в сутки постоянно. Фенотерол по 0,2 мг по требованию (до 3-х раз в сутки).

После 21-дневной терапии состояние пациента стабилизировалось: кашель менее выражен, количество отделяемой мокроты уменьшилось, характер стал слизистым, но сохранялась некоторая слабость, низкая толерантность к физической нагрузке и одышка. Показатели общего анализа крови в норме. Показатели спирометрии без положительной динамики. На 22-й день пациенту было отменено использование ингаляционного глюкокортикостероида и продолжалась базисная терапия Спирива Респимат и Фенотрол по требованию. На 25 день от начала обострения пациенту была назначена амбулаторная реабилитация с учетом клинического состояния больного.

Индивидуальный двигательный режим и программа амбулаторного этапа реабилитации определялись с учетом анализа клинической картины основного заболевания, сведений о тяжести перенесенного обострения, статусе курения и уровня мотивации к участию в реабилитационных мероприятиях. Также в обязательном порядке было исключено наличие противопоказаний к каждому из методов воздействия, в том числе физиотерапевтического.

Основной, первый этап реабилитации (10 дней) включал в себя лечебную гимнастику под контролем инструктора физиотерапевтического отделения, комплекс физиотерапевтического лечения и дозированную ходьбу (150 метров 2 раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч). Заключительный этап (2 недели) - продолжающиеся физические тренировки (лечебная гимнастика и дозированная ходьба) в домашних условиях.

На основном этапе был назначен ежедневный комплекс лечебной гимнастики, реализуемый под контролем специалиста ЛФК, включающий общетонизирующие упражнения и специальные дыхательные упражнения (см. Таблица 1), улучшающие вентиляционную и дренажную функцию бронхов, а также укрепляющие дыхательную мускулатуру.

Через 10 минут после окончания лечебной гимнастики проводилось комплексное физиотерапевтическое лечение, которое включало в себя: лекарственный электрофорез (гальванизатор «Поток-1») с Лонгидазой (вводится с «+») в поперечной методике на проекцию легких в течение 15 минут, сила тока 3 мА; через 10 минут после окончания электрофореза - гипербарическую оксигенацию (камера барооксигенационная «БАРООКС») курсом 10 процедур, режим - 1 в течение 20 минут, давление 20 кРа, поток кислорода 20-25 л/ мин.; через 10 минут после окончания гипербарической оксигенации - дополнительная оксигенотерапия с использованием кислородных коктейлей (методика приготовления на яблочном соке с корнем солодки (в пропорциях 0,5 л сока + 50 мл корня солодки) на фоне подачи кислорода (скорость потока 10 л/мин) при помощи кислородного концентратора JAY-10. После завершения основного этапа, амбулаторная реабилитация продолжалась в домашних условиях (второй этап) 14 дней: лечебная физкультура 4 раза в неделю, а также дозированная ежедневная ходьба по 300 м и подъем на один лестничный пролет два раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/час.

После окончания обоих этапов амбулаторной реабилитации (24 дня) отмечалось уменьшение выраженности одышки (mMRS-1 балл), улучшение показателей качества жизни (CAT - 5 баллов), повышение толерантности к физической нагрузке - 289 м. Нормализовались показатели системного воспаления: лейкоциты крови - 4,1*10⁹, С-реактивный белок - 3,5 мг/л. Спирометрия: отмечалось увеличение ОФВ₁ с 59% до 64%. Уровень сатурации в покое составлял 95%, при физической нагрузке - 92%. Оценка отдаленных результатов (в течение 12 месяцев) показала, что количество обострений у данного пациента после курса реабилитации осталось прежним, но изменилась их степень тяжести (характеризующаяся незначительным изменением клинической симптоматики, не требующим назначения системных и ингаляционных глюкокортикостероидов и антибактериальных препаратов).

Технико-экономическая эффективность способа амбулаторной реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких заключается в том, что его применение позволяет повысить адаптированность к физической нагрузке и уровень качества жизни после перенесенного обострения, что подтверждается значительным снижением выраженности клинических симптомов заболевания, более значимым терапевтическим эффектом базисной терапии с повышением функциональной способности бронхолегочного аппарата, положительной динамикой показателей толерантности к физической нагрузке со снижением уровня системной гипоксии.

Предложенный способ, позволит повысить эффективность амбулаторного этапа легочной реабилитации, в том числе в виде уменьшения выраженности симптомов, снижения частоты и степени тяжести обострений, улучшения качества жизни, увеличения переносимости физической нагрузки, снижения индекса BODE, а, следовательно, улучшения прогноза в плане выживаемости, а также может способствовать снижению прямых затрат на оказание помощи больным с ХОБЛ.

Изобретение относится к медицине, в частности к физиотерапии, реабилитации, и может быть использовано для амбулаторного этапа реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Пациентам, перенесшим обострение хронической обструктивной болезни легких, получившим лечение в амбулаторных условиях, на 25-й день от начала обострения и после купирования симптомов обострения проводят реабилитацию в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения на фоне продолжающейся базисной терапии в два этапа. На первом этапе в течение 10 дней ежедневно проводят лечебную гимнастику под контролем инструктора физиотерапевтического отделения. Через 10 мин после гимнастики выполняют лекарственный электрофорез с лонгидазой в поперечной методике на проекцию легких в течение 15 мин, сила тока 3 мА - 10 процедур. Затем через 10 мин после окончания процедуры электорофореза выполняют процедуру гипербарической оксигенации курсом 10 процедур, в течение 20 мин, давление 20 кПа, поток кислорода 20-25 л/мин. Через 10 мин после окончания процедуры гипербарической оксигенации проводят ингаляционную оксигенотерапию с использованием кислородных коктейлей на фоне подачи кислорода, скорость потока 10 л/мин, при помощи кислородного концентратора JAY-10. Ежедневно проводится дозированная ходьба - 150 м 2 раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч. На втором этапе в течение 14 дней проводят лечебную физкультуру 4 раза в неделю, а также ежедневную дозированную ходьбу по 300 м и подъем на один лестничный пролет два раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч. Способ обеспечивает повышение эффективности амбулаторного этапа реабилитации пациентов за счет снижения выраженности клинических симптомов заболевания, повышения функциональной способности бронхолегочного аппарата, положительной динамики показателей толерантности к физической нагрузке со снижением уровня системной гипоксии, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни пациентов. 2 табл., 1 пр.

Способ амбулаторной реабилитации пациентов с легкой и средней степенью тяжести хронической обструктивной болезни легких, заключающийся в том, что пациентам, перенесшим обострение хронической обструктивной болезни легких, получившим лечение в амбулаторных условиях, на 25-й день от начала обострения и после купирования симптомов обострения проводят реабилитацию в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения на фоне продолжающейся базисной терапии в два этапа: на первом этапе в течение 10 дней ежедневно проводят лечебную гимнастику под контролем инструктора физиотерапевтического отделения, через 10 мин после гимнастики выполняют лекарственный электрофорез с лонгидазой в поперечной методике на проекцию легких в течение 15 мин, сила тока 3 мА - 10 процедур, затем через 10 мин после окончания процедуры электорофореза выполняют процедуру гипербарической оксигенации курсом 10 процедур, в течение 20 мин, давление 20 кПа, поток кислорода 20-25 л/мин, через 10 мин после окончания процедуры гипербарической оксигенации проводят ингаляционную оксигенотерапию с использованием кислородных коктейлей на фоне подачи кислорода, скорость потока 10 л/мин, при помощи кислородного концентратора JAY-10, ежедневно проводится дозированная ходьба - 150 м 2 раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч; на втором этапе в течение 14 дней проводят лечебную физкультуру 4 раза в неделю, а также ежедневную дозированную ходьбу по 300 м и подъем на один лестничный пролет два раза в день в режиме 75 шагов в минуту со скоростью 3 км/ч.