СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМА НИЖНЕЙ ТРЕТИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/64 

Область техники.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии может быть использовано при хирургическом лечении переломов дистального отдела бедренной кости, внутрисуставных и околосуставных переломов коленного сустава.

Уровень техники.

Известен способ оперативного лечения внутри- и околосуставных переломов коленного сустава, включающий транссегментарное проведение спиц на уровне мыщелков бедренной или большеберцовой кости, и через диафизы бедренной или большеберцовой костей, фиксацию их в кольцах или полукольцах аппарата Илизарова (1. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Илизаров Г.А./ Ортопед. травматол. - 1971. - 11. - с. 7-15. 2. Чрескостый остеосинтез при внутрисуставных переломах костей нижних конечностей// Илизаров Г. А. , Швед С.И., Шигарев В.М./ Тез. докл. Всесоюз. симпоз. - Курган. - 1983. - С. 96-98)

Однако в способе осуществляется закрытая репозиция, которая не всегда позволяет произвести точное сопоставление отломков, так как используется циркулярная конструкция аппарата, громоздкая конструкция затрудняет рентгенологический контроль из-за большого количества рентгенопозитивных конструкций, закрывающих область перелома.

Для лечения переломов длинных трубчатых костей известно использование внутренней фиксации, применяется блокируемый интрамедуллярный (внутрикостный) остеосинтез. В ходе операции под рентгенологическим контролем в костномозговой канал бедренной кости вводят стержень, который блокируют костными винтами (RU2252723). Способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза бедра (Руководство по внутреннему остеосинтезу, Мюллер М.Е., Алльговер М. и др., Ad Marginem, 1996, с.322-330), включает наложение стержневого дистрактора, репозицию перелома под рентгеновским контролем, растяжение и введение интрамедуллярного стержня в медиальный отдел вертельной области и дистальный метафиз бедренной кости.

Закрытая репозиция не позволяет произвести точное сопоставление отломков, так как осуществляется под рентгенологическим контролем. Контроль репозиции костных отломков при рентгенологической визуализации по стандартным проекциям дает лишь примерное представление о действительном положении костных отломков. При сопоставлении отломков по рентгенограмме, действительное их положение в пространстве может отличаться от того, что мы видим на рентгенограмме, отломки могут иметь не устранённые смещения, что ведет к нарушению суставной поверхности, и препятствует нормальному функционированию сустава.

Известен способ остеосинтеза с использованием пластин (RU156762; М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнейдер, X. Вилленегер. Руководство по внутреннему остеосинтезу. - М.: Ad Marginem, 1996, с.568-571, рис.13.12 e, d; 13.14). Выполняют открытый послойный доступ к зоне перелома, обнажают отломки и осматривают суставную поверхность, осуществляют репозицию суставной поверхности, выполняют временную фиксацию одной или несколькими спицами Киршнера. После устранения смещения по длине, ширине и под углом, пластина укладывается по наружной поверхности бедренной кости.

Однако за счет открытой репозиции не всегда обеспечивает восстановление конгруэнтности сустава. Для качественной и точной репозиции необходимо обеспечить возможность перемещения смещенных фрагментов при разгрузке коленного сустава, и различных взаимных положениях бедренной и большеберцовой кости, что технически не осуществимо при использовании указанных способов и средств репозиции, так как не обеспечивается дозированное сгибание в коленном суставе, не компенсируется действие мышц и перерастянутого капсульно-связочного аппарата коленного сустава на отломки.

Известен способ одномоментной коррекции и фиксации при смещенных переломах мыщелка бедренной кости с помощью компоновки аппарата для остеосинтеза. Компоновка аппарата состоит из четырёх опор, из которых дистальная и проксимальная опоры устанавливаются на бедре и голени в средней трети с двумя промежуточными опорами, устанавливаемыми на уровне бугристости большеберцовой кости и на уровне середины надколенника, снабженные спицами и соединенные между собой с помощью стержней (К.К.Нигматуллин. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава // Гений ортопедии. - 1996. - №1. - С.71-73).

Указанная компоновка аппарата не позволяет разгрузить коленный сустав в положении сгибания, и при этом элементы конструкции закрывают обзор поврежденной части бедренной кости, нет свободного доступа к коленному суставу для осуществления хирургических манипуляций, по восстановлению конфигурации суставной поверхности мыщелков бедренной кости.

Таким образом известные способы имеют недостатки.

Сущность технического решения.

Задача заключается в обеспечении лечения перелома нижней трети бедренной кости.

Технический результат заключается в возможности осуществить репозицию отломков кости при разгрузке коленного сустава, в заданном положении сгибания/разгибания коленного сустава, имея свободный доступ к передней поверхности коленного сустава для репозиции и фиксации отломков.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения перелома нижней трети бедренной кости, используют устройство внешней фиксации и открытый доступ к отломкам бедренной кости. Накладывают устройство внешней фиксации на нижнюю конечность: в бедренную кость проводят два костных винта, в верхней трети на уровне малого вертела, фиксируют на костных винтах первую опору, выполненную в форме дуги, охватывая бедренную кость спереди, в верхней трети большеберцовой кости проводят перекрестно две спицы и две спицы проводят на уровне диафиза большеберцовой кости, устанавливают полукольцо на уровне бугристости большеберцовой кости, устанавливают кольцо в дистальной части большеберцовой кости, фиксируют кольцо и полукольцо к спицам, соединяют кольцо и полукольцо двумя резьбовыми стержнями образуя вторую опору, соединяют первую и вторую опоры телескопическими стержнями оснащёнными шарнирами, причем первый телескопический стрежень устанавливают на медиальном конце первой опоры, второй телескопический стрежень устанавливают на латеральном конце первой опоры, шарниры первого и второго телескопического стержня устанавливают на уровне суставной щели коленного сустава, свободные концы первого и второго телескопического стрежня устанавливают посредством выносных планок на кольце, третий телескопический стрежень устанавливают одним концом на медиальной части опоры, второй конец третьего телескопического стрежня устанавливают на медиальном конце полукольца; выполнят открытый доступ к дистальному эпиметафизу бедренной кости; выполняют дистракцию между опорами по телескопическим стержням, ослабляют шарниры и осуществляют дистракцию по третьему телескопическому стрежню, фиксируют устройство в достигнутом положении; осуществляют коррекцию положения отломков, восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности бедренной кости; осуществляют временную фиксацию мыщелков спицами в отрепонированном положении; выполняют остеосинтез интрамедуллярным блокирующим стержнем; послеоперационную рану послойно ушивают и накладывают асептические повязки; устройство внешней фиксации демонтируют на операционном столе.

Способ позволяет свободно выполнять репозицию и фиксацию костных отломков при переломе нижней трети бедренной кости, доступом спереди, на разгруженном коленном суставе, установленном в заданный угол сгибания конечности, чем обеспечиваются условия для успешного сращения перелома и снижается риск неудовлетворительного результата лечения.

Техническое решение поясняется следующими графическими материалами:

Фиг.1- рентгенограммы правого бедра и коленного сустава пациента, в прямой и боковой проекциях до лечения, видно смещение отломка;

Фиг.2- рентгенограммы правого бедра и коленного сустава пациента, в прямой и боковой проекциях после установки блокирующего стержня, смещение отломка устранено в ходе репозиции с использованием устройства внешней фиксации;

Фиг.3- фотография устройства внешней фиксации, смонтированного на нижней конечности (макет костей), вид спереди, со стороны коленного сустава;

Фиг.4- фотография устройства внешней фиксации, смонтированного на нижней конечности (макет костей), вид сбоку.

На графических материалах цифрами обозначено:

1- бедренная опора;

2- опора большеберцовой кости;

3- бедренная кость;

4- большеберцовая кость;

5- спица;

6- костный винт;

7- резьбовой стержень;

8- кронштейн;

9- кольцо;

10- полукольцо;

11- первый телескопический стержень;

12- второй телескопический стержень;

13- третий телескопический стрежень;

14- шарнир;

15- коленный сустав;

16- выносная планка.

Осуществление способа.

На операционном столе в положении больного на спине под рентгенологическим контролем накладывают устройство внешней фиксации на нижнюю конечность. В бедренную кость 3 проводят два костных винта 6, в верхней трети на уровне малого вертела бедренной кости 3. Фиксируют опору 1 на костных винтах 6, на уровне малого вертела и охватывая бедренную кость 3 спереди. Проводят перекрестно спицы 5 в верхней трети большеберцовой кости 4 и на уровне диафиза. Устанавливают полукольцо 10 на уровне бугристости большеберцовой кости 4, и кольцо 9 в дистальной части большеберцовой кости 4, фиксируя их к спицам 5 с использованием болтов спецификаторов и гаек. Кольцо 9 и полукольцо 10 соединяют резьбовыми стержнями 7, спицы 5 натягивают. Соединяют опоры 1 и 2 телескопическими стержнями 11,12,13. Первый телескопический стрежень 11 устанавливают на медиальном конце опоры 1, шарнир 14 первого телескопического стержня 11 размещают на уровне суставной щели коленного сустава 15. Второй конец телескопического стрежня 11 устанавливают посредством выносных планок 16 на кольце 9. Второй телескопический стрежень 12 устанавливают одним концом на латеральном конце опоры 1, шарнир 14 второго телескопического стержня 11 устанавливают на уровне суставной щели коленного сустава 15. Второй конец телескопического стрежня 12 устанавливают посредством выносных планок 16 на кольце 9. Третий телескопический стрежень 13 устанавливают одним концом на медиальной части опоры 1, второй конец телескопического стрежня 13 устанавливают на медиальном конце полукольца 9.

Затем выполнят открытый доступ к дистальному эпиметафизу бедренной кости. Выполняют дистракцию между опорой 1 и опорой 2 по телескопическим стержням 11,12,13. Для обеспечения необходимо угла сгибания в коленном суставе, ослабляют шарниры 14 и осуществляют дистракцию по третьему телескопическому стрежню 13, при этом происходит взаимный поворот опор 1 и 2 на шарнирах 14 телескопических стержней 11 и 12. Ослабляя шарниры 14 и телескопические стрежни 11,12,13 проверяют амплитуду движений в коленном суставе. Обеспечивают достижение полноценной визуализации зоны повреждения, фиксируют устройство в достигнутом положении. Так как первый 11 и второй 12 телескопические стрежни разнесены в боковые стороны от коленного сустава, а третий телескопический стрежень 13 расположен сбоку от конечности они не закрывают доступ к суставу и нижней трети бедренной кости 3. Дозировано манипулируя положением опор 1 и 2 с использованием телескопических стержней 11,12,13 и шарниров 14, хирург может наблюдать за состоянием отломков, их взаимным положением при сгибании колена и изменении размера суставной щели, одновременной осуществлять коррекцию положения отломков обеспечивая оптимальные взаимоотношения, восстанавливать необходимую длину. При этом действие мышц и связок компенсируется за счет устройства, при изменении угла сгибания и размера суставной щели, меняется натяжение мышц и связок. Заданный угол сгибания в коленном суставе, за счет шарниров 14 на уровне суставной щели, позволяет нивелировать действие трехглавой мышцы на дистальный отломок бедренной кости, облегчая выполнение репозиции. Выполняют репозицию смещённых костных отломков, мыщелков и восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности бедренной кости. Достигнув оптимального положения отломков, осуществляют временную фиксацию мыщелков спицами в отрепонированном положении. Далее выполняют остеосинтез выполняли блокирующими стержнями (фиг.2) , устанавливают антеградный блокирующий стержень или ретроградный блокирующий стержень. Послеоперационную рану послойно ушивают и накладывают асептические повязки. Устройство внешней фиксации демонтируют на операционном столе.

Способ применяют при хирургическом лечении переломов дистального отдела бедренной кости, внутрисуставных и околосуставных переломов коленного сустава.

За счет открытой репозиции обеспечивается восстановление конгруэнтности сустава. Для качественной и точной репозиции монтируют и применяют устройство внешней фиксации (фиг.2;3) которое обеспечивает возможность перемещения смещенных фрагментов при разгрузке коленного сустава, и различных взаимных положениях бедренной и большеберцовой кости, так как обеспечивается дозированное сгибание в коленном суставе, компенсируется действие мышц и капсульно-связочного аппарата коленного сустава на отломки.

При нарушении целостности нижней трети бедренной кости из-за смещения костных отломков меняется баланс сил и распределение нагрузки на сустав, нарушается биомеханика сустава. Причем мышцы, связки и сухожилия препятствуют перемещению отломков в исходное положение (до травмы). Сопротивление мягких тканей и обеспечение возможности осуществить точную репозицию отломков возможно преодолеть, используя устройство, изменяя длину телескопических стрежней 11,12,13 и угол в шарнирах 14, обеспечивается сгибание и разгибание в коленном суставе и регулируется размер суставной щели.

Устройство позволяет разгрузить коленный сустав в положении сгибания, за счет дистракции или компрессии по телескопическим стрежням 11,12,13, и при этом элементы конструкции не закрывают обзор поврежденной части бедренной кости, открыт доступ к коленному суставу для осуществления хирургических манипуляций, по восстановлению конфигурации суставной поверхности мыщелков бедренной кости.

Точное сопоставление отломков кости при повреждении концов, прилежащих к коленному суставу, имеет решающее значение для консолидации перелома, и восстановления функции сустава. Неточная репозиция отломков, остаточная дислокация отломков и связанные с ней повреждения структур коленного сустава приводит к неэффективному лечению, к развитию контрактур или нестабильности сустава, следствием которых является инвалидизация пациентов.

Клинический пример (фиг.1;2).

Клинический пример выполнения метода комбинированного хирургического лечения.

Пациент Х, 36 лет. Травму получил в результате ДТП (сбит легковым автомобилем). У пациента диагностирован: «Внутрисуставной перелом дистального отдела бедренной кости (тип А3 по классификации AO/ASIF)». Рентгенограммы правого бедра и коленного сустава, в прямой и боковой проекциях (фиг.1): определяется перелом дистального метадиафиза бедренной кости; на боковой проекции определяется типичное смещение дистального фрагмента бедренной кости кзади.

На десятые сутки выполнена операция: «Открытая репозиция перелома, блокирующий остеосинтез правой бедренной кости с использованием устройства внешней фиксации». В операционной проведен монтаж устройства, скомпонованного из деталей аппарата Илизарова. Накладывали устройство внешней фиксации на нижнюю конечность: в бедренную кость 3 проводили два костных винта 6, в верхней трети на уровне малого вертела, фиксировали на костных винтах 6 первую опору 1, выполненную в форме дуги, охватывая бедренную кость 3 спереди. В верхней трети большеберцовой кости 4 проводили перекрестно две спицы 5 и две спицы 5 проводили на уровне диафиза большеберцовой кости 4, устанавливали полукольцо 10 на уровне бугристости большеберцовой кости 4, устанавливали кольцо 9 в дистальной части большеберцовой кости 4, фиксировали кольцо 9 и полукольцо 10 к спицам 5, соединяли кольцо 9 и полукольцо 10 двумя резьбовыми стержнями 7 образуя вторую опору 2. Соединяли первую 1 и вторую 2 опоры телескопическими стержнями 11,12,13 оснащёнными шарнирами 14, причем первый телескопический стрежень 11 устанавливали на медиальном конце первой опоры 1, второй телескопический стрежень 12 устанавливали на латеральном конце первой опоры 1. Шарниры 14 первого и второго телескопического стержня 11 и 12 устанавливали на уровне суставной щели коленного сустава 15. Свободные концы первого и второго телескопического стрежня 11 и 12 устанавливали посредством выносных планок 16 на кольце 9. Третий телескопический стрежень 13 устанавливали одним концом на медиальной части опоры 1, второй конец третьего телескопического стрежня 13 устанавливали на медиальном конце полукольца 9. Выполняли стандартный передненаружный открытый доступ к дистальному отделу бедренной кости. Выполняли дистракцию между опорами 1 и 2 по телескопическим стержням 11,12,13, ослабляли шарниры 14 и осуществляют дистракцию по третьему телескопическому стрежню 13, фиксировали устройство в достигнутом положении. Осуществляли коррекцию положения отломков, восстанавливали конгруэнтность суставной поверхности бедренной кости. Осуществляли временную фиксацию мыщелков спицами в отрепонированном положении. Выполняли остеосинтез интрамедуллярным блокирующим стержнем. При удовлетворительном положении костных отломков и восстановлении конгруэнтности суставной поверхности, подтвержденном рентгенологически, послеоперационную рану послойно ушивали и накладывали асептические повязки. Устройство внешней фиксации демонтировали на операционном столе. Для профилактики контрактуры коленного сустава конечность не фиксировали гипсовой лонгетой. После операций выполняли регулярные перевязки до полного заживления раны, назначали лечебную гимнастику сустава под контролем методиста лечебной физкультуры. Для уменьшения отека и стимулирования процессов тканевой репарации назначали УВЧ терапию сустава и симптоматическую терапию. Активизировали пациента, обучая ходьбе с костылями с опорой на травмированную конечность. Полный объем активных движений в коленном суставе был восстановлен через 1 месяца после операции. Консолидация перелома наступила через 12 недель. Рентгенологический контроль показал, что анатомия бедренной кости и коленного сустава восстановлена, суставные поверхности коленного сустава конгруэнтные. В процессе наблюдения (контрольные явки через 3, 6, 12 и 24 месяцев) оценивали функциональное состояние пораженного сегмента конечности и коленного сустава, наличие признаков сращения в области перелома, ширину и конгруэнтность суставной щели. Восстановлены длина бедренной кости, устранены грубые осевые смещения (фиг.2).

Изобретение относится к медицине. Способ лечения перелома нижней трети бедренной кости заключается в том, что при его реализации используют устройство внешней фиксации и интрамедуллярный блокирующий стержень. Вначале накладывают устройство внешней фиксации на нижнюю конечность: в бедренную кость проводят два костных винта, в верхней трети на уровне малого вертела, фиксируют на костных винтах первую опору, выполненную в форме дуги, охватывая бедренную кость спереди, в верхней трети большеберцовой кости проводят перекрестно две спицы и две спицы проводят на уровне диафиза большеберцовой кости, устанавливают полукольцо на уровне бугристости большеберцовой кости, устанавливают кольцо в дистальной части большеберцовой кости, фиксируют кольцо и полукольцо к спицам, соединяют кольцо и полукольцо двумя резьбовыми стержнями образуя вторую опору. Соединяют первую и вторую опоры телескопическими стержнями оснащёнными шарнирами. Первый телескопический стрежень устанавливают на медиальном конце первой поры, второй телескопический стрежень устанавливают на латеральном конце первой опоры. Шарниры первого и второго телескопического стержня устанавливают на уровне суставной щели коленного сустава. Свободные концы первого и второго телескопического стрежня устанавливают посредством выносных планок на кольце. Третий телескопический стрежень устанавливают одним концом на медиальной части первой опоры. Второй конец третьего телескопического стрежня устанавливают на медиальном конце полукольца. Выполнят открытый доступ к дистальному эпиметафизу бедренной кости. Выполняют дистракцию между опорами по телескопическим стержням. Ослабляют шарниры и осуществляют дистракцию по третьему телескопическому стрежню. Фиксируют устройство в достигнутом положении. Осуществляют коррекцию положения отломков. Восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности бедренной кости. Осуществляют временную фиксацию мыщелков спицами в отрепонированном положении. Выполняют остеосинтез интрамедуллярным блокирующим стержнем. Послеоперационную рану послойно ушивают и накладывают асептические повязки. Устройство внешней фиксации демонтируют на операционном столе. Изобретение обеспечивает возможность осуществления репозиции отломков кости при разгрузке коленного сустава, в заданном положении сгибания/разгибания коленного сустава, имея свободный доступ к передней поверхности коленного сустава для репозиции и фиксации отломков. 4 ил.

Способ лечения перелома нижней трети бедренной кости, в котором используют устройство внешней фиксации и интрамедуллярный блокирующий стержень, отличающийся тем, что накладывают устройство внешней фиксации на нижнюю конечность: в бедренную кость проводят два костных винта, в верхней трети на уровне малого вертела, фиксируют на костных винтах первую опору, выполненную в форме дуги, охватывая бедренную кость спереди, в верхней трети большеберцовой кости проводят перекрестно две спицы и две спицы проводят на уровне диафиза большеберцовой кости, устанавливают полукольцо на уровне бугристости большеберцовой кости, устанавливают кольцо в дистальной части большеберцовой кости, фиксируют кольцо и полукольцо к спицам, соединяют кольцо и полукольцо двумя резьбовыми стержнями образуя вторую опору, соединяют первую и вторую опоры телескопическими стержнями оснащёнными шарнирами, причем первый телескопический стрежень устанавливают на медиальном конце первой поры, второй телескопический стрежень устанавливают на латеральном конце первой опоры, шарниры первого и второго телескопического стержня устанавливают на уровне суставной щели коленного сустава, свободные концы первого и второго телескопического стрежня устанавливают посредством выносных планок на кольце, третий телескопический стрежень устанавливают одним концом на медиальной части первой опоры, второй конец третьего телескопического стрежня устанавливают на медиальном конце полукольца; выполнят открытый доступ к дистальному эпиметафизу бедренной кости; выполняют дистракцию между опорами по телескопическим стержням, ослабляют шарниры и осуществляют дистракцию по третьему телескопическому стрежню, фиксируют устройство в достигнутом положении; осуществляют коррекцию положения отломков, восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности бедренной кости; осуществляют временную фиксацию мыщелков спицами в отрепонированном положении; выполняют остеосинтез интрамедуллярным блокирующим стержнем; послеоперационную рану послойно ушивают и накладывают асептические повязки; устройство внешней фиксации демонтируют на операционном столе.