СПОСОБ ВЫБОРА МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У ДЕТЕЙ Российский патент 2024 года по МПК A61B6/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и предназначено для выбора вида хирургического лечения детей с хроническим панкреатитом, сопровождающимся расширением панкреатических протоков.

Воспалительное заболевание поджелудочной железы редко встречается у детей. Согласно международным данным, заболеваемость детским острым панкреатитом составляет 3,6-13,3 на 100 000 детей, в то время как точные данные о заболеваемости для хронических форм отсутствуют. За последние 10-15 лет заболеваемость детским панкреатитом во всем мире возросла (Parniczky A et. al. 2015, Бельмер С.В., Разумовский А.Ю. и др. 2019, Liu Q.Y., Abu - El - HaijaM. et. al. 2015).

Во взрослой популяции хронический панкреатит чаще связан с токсическим фактором (алкоголь, курение) и обструкцией протоков (желчные конкременты, посттравматические стриктуры) (Хронический панкреатит, хирургическое лечение. Клинические рекомендации российского общества хирургов. 2016; /Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2013). В педиатрической практике хронический панкреатит чаще всего ассоциирован с наследственными факторами и(или) пороками развития поджелудочной железы (ПЖ) (кольцевидная ПЖ, разделенная ПЖ, аномалии слияния желчных и панкреатических протоков) (Бельмер С.В., Разумовский А.Ю. и др. 2019, Кулевич Б.О., Разумовский А.К), и др. 2021).

В настоящее время существует 3 основных вида хирургического лечения хронического панкреатита у детей: эндоскопическое (папиллосфинктеротомия, стентирование главного панкреатического протока), дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы с дистальным панкреатоеюноанастомозом и продольная панкреатикоеюностомия без резекции головки ПЖ (операция Пьюстов), или с резекцией (опреация Фрэя). Однако показания к тому или иному варианту оперативного лечения в педиатрической практике не определены.

В практике взрослых хирургов лечение хронического панкреатита четко алгоритмизировано, определена последовательность диагностики и лечения при том или ином варианте и стадии болезни (Хронический панкреатит, хирургическое лечение. Клинические рекомендации российского общества хирургов. 2016, Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российская гастроэнтерологическая ассоциация, 2013). Общепринятых методов выбора оперативного вмешательства у детей нет. Существует мнение, что для терапии первой линии нужно использовать эндоскопические метода (Kohoutova D. et. al. 2019, Abu - El - HaijaM.et. al. 2018), однако при выраженных изменениях в паренхиме поджелудочной железы они могут оказаться неэффективными (Kumar S. et. al. 2016, Abu - El - HaijaM. et. al. 2018). Продольная панкреатикоеюностомия у детей с нефиброзированной паренхимой тела и хвоста - технически сложна в связи с тем, что панкреатические протоки спадаются и паренхима очень ранима для хирургических манипуляций. Напротив, выполнение дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ с дистальным панкреатоеюноанастомозом зачатую не обеспечивает адекватное дренирование тела и хвоста ПЖ при наследственно обусловленном панкреатите, с выраженными фиброзными изменениями всей железы (Abu - El - HaijaM. et. al. 2018, Strobel O. et. al. 2013, Laje P. et. al. 2013).

Таким образом, выбор способа оперативного лечения хронического панкреатита является актуальной проблемой.

В доступной нам литературе и патентным источникам мы не встретили описания неинвазивного метода определения способа выбора метода хирургического лечения хронического панкреатита у детей.

Известны показания к хирургическому лечению хронического панкреатита у взрослых пациентов, профессиональной ассоциации «Российское общество хирургов» (Хронический панкреатит, хирургическое лечение. Клинические рекомендации российского общества хирургов. 2016;), которые в некоторой степени могут быть экстраполированы на детскую популяцию. Однако, многие варианты хирургического лечения, описанные у взрослых необходимы и выполнимы у ребенка. Показания к эндоскопическому или хирургическому лечению хронического панкреатита выставляются на основании клиники, наличию или отсутствию стриктур и конкрементов, их численности, размеров и локализации, а так же степенью фиброза паренхимы железы, наличия вторичной портальной гипертензии и осложнений панкреатита (псевдокиста, псевдоаневризма, панкреатический свищ) (Ссылка на рекомендации РОХ). Показаниями для эндоскопического лечения служат стриктуры на уровне головки и тела ПЖ, единичные конкременты размером до 5 мм. Продольная панкреатикостомия показана при наличии протоковой гипертензии и расширении главного панкреатического протока (ГПП) за счет стриктур или камней на всем протяжении протока и фиброзном перерождении паренхимы. Резекция головки ПЖ с продольным панкреатикоеюноанастомозом является показанием при протоковой гипертензии и фиброзными изменениями головки, особенно в области крючковидного отростка. Дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ по Бегеру у взрослых показана при сочетании фиброзного перерождения головки ПЖ и портальной гипертензией в связи со сдавлением мезентерикопортального сегмента вены (Хронический панкреатит, хирургическое лечение. Клинические рекомендации российского общества хирургов. 2016).

Главным недостатком экстраполирования данных рекомендаций в педиатрическую практику является отличная от взрослых этиология хронического панкреатита у детей. Несмотря на то, что механизмы патогенеза схожие, далеко не во всех клинических наблюдениях хронического панкреатита у ребенка его можно рассматривать как более раннюю стадию «взрослого» панкреатита. Некоторые осложнения хронического панкреатита (ХП), такие как селективная портальная гипертензия практически не встречается, а следовательно нет целесообразности в выполнении ряда описанных операций, принятых во взрослой хирургии.

Кроме этого разняться клинические ситуации, при которых показано выполнение дуоденумсохраняющей резекции головки ПЖ по Бегеру: во взрослой практике это наличие портальной гипертензии, тогда как в педиатрии это случай обструктивного панкреатита при невозможности или неуспешности эндоскопического лечения, или фиброза головки без значимых изменений тела и хвоста ПЖ (Егоров В.И. и др. 2013).

Также в рекомендациях не указан стандартизованный способ оценки степени и распространенности фиброза паренхимы поджелудочной железы. В большинстве публикаций посвященной этой проблеме у взрослых имеется указание па использование УЗИ-элластографии (Степанов Ю.М., Гравировская Н.Г. 2015), однако данный метод пока не получил широкого распространения в детской практике.

Таким образом, задачей изобретения является улучшение эффективности хирургического лечения детей с хроническим панкреатитом за счет выбора наиболее оптимального метода операции.

Поставленная задача решается тем, что в заявляемом способе используется более стандартизованный подход к определению плотности паренхимы ПЖ в разных ее участках.

Сущность предложенного способа заключается в следующем: для оценки степени фиброзирования ПЖ мы предлагаем использовать спиральную компьютерную томографию (СКТ) в нативном режиме. На полученных изображениях трехкратно, на разных срезах (коронарный, аксилярный и сагиттальный) измеряют рентгенологическую плотность паренхимы поджелудочной железы в головке, теле и хвосте (среднее значение трехкратных измерений) выраженное в единицах Хаунсфилда (HU) с площадью измерения 0,3-0,4 см². Интерпретация полученных результатов: значение рентгенологической плотности нормальной паренхимы поджелудочной железы у детей колеблется в пределах +30-35 HU. При начальных проявлениях панкреатита, даже на фоне стойкой дилатации панкреатических протоков рентгенологическая плотность паренхимы может оставаться в физиологических пределах или возрастает незначительно (до +30-40 HU).

Технический результат, получаемый при решении поставленной задачи, выражается в получении объективной оценки плотности паренхимы ПЖ, что может быть использовано для прогнозирования успешности того или иного метода лечения хронического панкреатита у детей.

Способ позволяет объективизировать показания к методам лечения хронического панкреатита у детей, помогает определиться с выбором того или иного метода лечения. Описанные в способе выводы получены в ходе ретроспективного анализа клинического материала, на основе данных инструментальной диагностики, клинических проявлений, интраоперационных данных и морфологического исследования.

Приведем несколько клинических примеров.

Пример 1.

Мальчик 13 лет неоднократно госпитализировался с жалобами на многократную рвоту, интенсивную боль в животе. При обследованиях обращала на себя внимание повышение амилазы и липазы плазмы крови до 6 и 4 норм соответственно. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) отмечается стойкое расширение главного панкреатического протока до 5-6 мм. При проведении СКТ отмечено незначительное повышение рентгенологической плотности паренхимы поджедудочной железы Таблица 1, Фиг. 1, 2.

Результаты измерений рентгеноденсивности паренхимы поджелудочной железы (программа RadiAnt D1COM Viewer (64-bit)).

Полученные данные, наряду с данными других лабораторно-инструментальных показателей позволили нам сделать выбор в пользу эндоскопичекого метода лечения, которое оказалось эффективным.

Пример 2.

Мальчик 11 лет. С возраста 7 лет частые эпизоды боли в животе, сопровождающиеся повышением уровня амилазы и липазы плазмы крови до 3-4 норм. В возрасте 10 лет выявлено стойкое расширение главного панкреатического протока до 6-7 мм. При проведении СКТ отмечено незначительное повышение рентгенологической плотности паренхимы поджедудочной железы в области тела и хвоста, и значительное повышение значений в области головки Таблица 2, Фиг. 3-5.

Результаты измерений рентгеноденсивности паренхимы поджелудочной железы (программа RadiAnt DICOM Viewer (64-bit)).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об уплотнении головки поджелудочной железы, что может привести к неэффективности эндоскопического лечения. Ребенку проведена операция дуоденумсохраняющая резекция головки поджелудочной железы с дистальным панкреатоеюноанастомозом, Интраоперационная картина подтвердила данные СКТ: головка ПЖ пальпаторно плотная, хвост и тело несколько уплотнены, При вскрытии главного панкреатического протока в области перешейка ПЖ - дистальные отделы спались полностью, что сделало бы невозможным, или технически сложным вскрытие ПЖ по протоку для продольной панкреатикоеюностомии.

Пример 3.

Девочка 11 лет. Жалобы на частые эпизоды боли в животе, многократной рвоты. С возраста 8 лет ребенку диагностирован хронический панкреатит с расширением ГПП до 4-8 мм по данным ГПП. Консервативная терапия оказалась неэффективна. При проведении СКТ отмечено повышение рентгенологической плотности паренхимы поджелудочной железы на всем протяжении. Таблица 3, Фиг. 6-9.

Результаты измерений рентгеноденсивности паренхимы поджелудочной железы (программа RadiAnt DICOM Viewer (64-bit)).

Полученные данные, наряду с данными других лабораторно-инструментальных показателей позволили нам сделать выбор в пользу продольной панкреатикоеюностомии. Интраоперационно: железа плотная на всем протяжении, имеет дольчатую структуру. После вскрытия просвета, стенки протока не спадаются. Гистологическое исследование тканей разных отделов железы подтвердили фиброз паренхимы.

Описание изображений

Фиг. 1 - Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Расширение Главного панкреатического проток на всем протяжении.

Фиг. 2 - Спиральная компьютерная томография, аксиальная плоскость. Значения рентгенологической плотности паренхимы поджелудочной железы.

Фиг. 3-Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Расширение Главного панкреатического проток на всем протяжении.

Фиг. 4 - Спиральная компьютерная томография, аксиальная плоскость. Значение рентгенологичекой плотности паренхимы головки поджелудочной железы.

Фиг. 5 - Спиральная компьютерная томография, аксиальная плоскость. Значение рентгенологической плотности паренхимы поджелудочной железы в области тела и хвоста.

Фиг. 6 - Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, 3D-реконструкция. Расширение главного панкреатического протока на всем протяжении.

Фиг. 7 - Спиральная компьютерная томография, аксиальная плоскость. Значение рентгенологической плотности паренхимы головки поджелудочной железы.

Фиг. 8 - Спиральная компьютерная томография, аксиальная плоскость. Значение рентгенологической плотности паренхимы тела поджелудочной железы.

Фиг. 9 - Спиральная компьютерная томография, аксиальная плоскость. Значение рентгенологической плотности паренхимы хвоста поджелудочной железы.

Изобретение относится к медицине, а именно к детской хирургии и может быть использовано для выбора метода оперативного лечения хронического панкреатита у детей. Проводят спиральную компьютерную томографию поджелудочной железы (ПЖ), определяют среднее значение трехкратных измерений рентгенологической плотности паренхимы ПЖ для областей головки, тела и хвоста. При значениях рентгенологической плотности в головке, теле и хвосте ПЖ 30-40 HU назначают эндоскопическое лечение. При значениях рентгенологической плотности головки ПЖ 50-60 HU и значениях рентгенологической плотности тела и хвоста ПЖ 30-40 HU назначают дуоденумсохраняющую резекцию головки ПЖ с дистальным панкреатоеюноанастомозом. При значениях рентгенологической плотности паренхимы в головке, теле и хвосте ПЖ более 50 HU назначают продольную панкреатикоеюностомию. Способ позволяет выбрать оптимальный способ декомпрессии панкреатических протоков при хроническом панкреатите у детей за счет определения рентгенологической плотности паренхимы ПЖ. 9 ил., 3 табл., 3 пр.

Способ выбора метода оперативного лечения хронического панкреатита у детей, заключающийся в том, что проводят спиральную компьютерную томографию поджелудочной железы (ПЖ), определяют среднее значение трехкратных измерений рентгенологической плотности паренхимы ПЖ для областей головки, тела и хвоста; при значениях рентгенологической плотности в головке, теле и хвосте ПЖ 30-40 HU назначают эндоскопическое лечение; при значениях рентгенологической плотности головки ПЖ 50-60 HU и значениях рентгенологической плотности тела и хвоста ПЖ 30-40 HU назначают дуоденумсохраняющую резекцию головки поджелудочной железы с дистальным панкреатоеюноанастомозом; при значениях рентгенологической плотности паренхимы в головке, теле и хвосте ПЖ более 50 HU назначают продольную панкреатикоеюностомию.