Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/11 G01N33/48 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в хирургических отделениях при лечении хронического панкреатита (ХП).

Известные способы хирургического лечения хронического панкреатита не предусматривают исследование микрофлоры кишечника и определение ее нарушений, в том числе, и синдрома избыточного бактериального роста (СИБР). Наличие СИБР впоследствии может привести к развитию вторичной внешнесекреторной недостаточности, стимулированию фиброгенеза бактериальным эндотоксином с уменьшением функционирующей паренхимы поджелудочной железы. Отсутствие адекватного лечения СИБР приводит к микробной контаминации 12-перстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки, нарушает всасывание пищевых нутриентов, изменяет рН и дезактивирует ферменты ПЖ. Таким образом, одним из существенных недостатков известных способов хирургического лечения хронического панкреатита являются отсутствие своевременной диагностики и воздействия на такой значимый патогенетический фактор прогрессирования ХП, как синдром избыточного бактериального роста.

Известен способ забора биологической жидкости из тонкой кишки, в частности, при лечении панкреатита, для исследования микрофлоры тонкого кишечника. Через канал эндоскопа в положении пациента на левом боку проводят интестиноскоп под контролем зрения через пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, проксимальные отделы тощей кишки за область связки Трейца. Затем по каналу интестиноскопа в просвет тощей кишки проводят рентгенконтрастный катетер с герметично закрытым просветом дистального конца рентгенконтрастной пробкой и стерильным съемным коннектором, герметично закрепленным на проксимальном конце. При этом дистальный конец катетера размещают в проксимальном отделе тощей кишки на 15-30 см дистальнее связки Трейца, в катетер через коннектор вводят стерильный физиологический раствор в объеме, необходимом для получения не менее 30 мл образца биологической жидкости, под давлением, обеспечивающим перемещение пробки из катетера в просвет тощей кишки, с последующей аспирацией биологической жидкости через канал катетера в стерильную емкость для сбора и транспортировки пробы микробиологического материала. (Патент РФ 2738007, А61В 1/00, публ. 2020).

Однако данный способ обладает существенными недостатками: во-первых, при использовании аспирационного катетера отсутствует возможность исследования пристеночной микрофлоры со слизистой тонкой кишки, которая очень часто является средой обитания патогенных и условно-патогенных бактерий, вызывающих прогрессирование ХП. Во-вторых, длина эндоскопа и катетера не позволяет исследовать микрофлору дистальных отделов тощей кишки, что не дает возможности выявить избыточный бактериальный рост на этом уровне, и не позволяет назначить своевременное патогенетическое лечение.

Известен способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией (В.М. Копчак и др., Принципы прямых операций на поджелудочной железы в хирургическом лечении хронического панкреатита, Вестник хирургии 2012, Т. 171, №3, стр. 30-31), заключающийся в выделении отрезка тонкой кишки на питающей сосудистой ножке, продольной панкреатикодуоденотомии, начиная от хвоста поджелудочной железы и заканчивая его устьем, при этом дуоденотомию выполняют на уровне средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки в проекции большого дуоденального сосочка, затем формируют панкреатоеюнодуоденоанастомоз «бок в бок».

Наиболее близким является способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией (Патент РФ 2765113, МПК А61В 17/00, 17/11, публ. 2022), включающий лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекцию головки поджелудочной железы с помощью электрокоагулятора с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение, продольную панкреатоеюностомию на протяжении хвоста, тела и раневой полости головки поджелудочной железы, выделения отрезка тощей кишки на сосудистой ножке на расстоянии 30-40 см от дуоденоеюнального перехода длиной 15-18 см, проксимальный конец которого ушивают, а дистальный конец, после формирования продольного панкреатоеюноанастомоза, анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами, после этого рассекают связку Трейца.

Недостатками данных способов хирургического лечения хронического панкреатита являются отсутствие исследования содержимого тощей кишки и выявление нарушения ее микрофлоры, что может привести к прогрессированию хронического панкреатита с усилением внешнесекреторной недостаточности, вследствие отсутствия коррекции СИБР в послеоперационном периоде и неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Задачей предлагаемого изобретения является устранение указанных недостатков, повышение эффективности результатов хирургического вмешательства, снижение вероятности послеоперационных осложнений, улучшение процессов пищеварения за счет своевременной и точной диагностики СИБР тонкой кишки и назначения адекватной патогенетической терапии в послеоперационном периоде, улучшение качества жизни пациентов.

Предлагаемый способ включает лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекцию головки поджелудочной железы с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение, выделение отрезка тощей кишки на сосудистой ножке, проксимальный конец которого ушивают, а дистальный конец тощей кишки анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами, рассекают связку Трейца, проводят продольную панкреатоеюностомию на протяжении хвоста, тела и раневой полости головки поджелудочной железы. Новым является то, что выделяют отрезок тощей кишки на сосудистой ножке на расстоянии 50-60 см от дуоденоеюнального перехода длиной 20-25 см, после этого производят забор содержимого тощей кишки для бактериологического исследования пристеночной и внутрипросветной флоры на проксимальном и дистальном его участках отдельными тупферами, выявляют избыточный бактериальный рост и назначают Рифамиксин в дозе 400 мг 2-3 раза в день.

Взятие проб в предлагаемой области тощей кишки от дуоденоеюнального перехода, как показали практические наблюдения, позволяет оценить микрофлору в недоступных для других методов отделах тощей кишки, что дает возможность исследовать микрофлору проксимальных отделов тонкой кишки с получением достоверных данных, и выявить избыточный бактериальный рост тонкой кишки на ранней стадии. Предлагаемая длина отрезка тонкой кишки для исследования микрофлоры в проксимальном и дистальном его участке позволяет сравнить видовой состав биотопов разных отделов тощей кишки, оценить распространенность избыточного бактериального роста тонкой кишки при его наличии, и таким образом даст возможность в зависимости от видового состава микрофлоры назначить более избирательную медикаментозную терапию. Забор пристеночной флоры позволяет исследовать основную среду обитания патогенных и условно-патогенных бактерий, являющихся факторами стимулирования фиброза поджелудочной железы, что в дальнейшем при проведении специфической медикаментозной терапии уменьшит риск прогрессирования ХП.

Способ позволяет оценить распространенность избыточного бактериального роста тонкой кишки при его наличии, сравнить степень контаминации тонкой кишки в разных участках, исследовать основную среду обитания условно-патогенных и патогенных бактерий. Способ, таким образом, позволит купировать явления экзо и эндо-секреторной недостаточности поджелудочной железы, остановить прогрессирование хронического панкреатита в послеоперационном периоде.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется лапаротомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекция головки поджелудочной железы с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы. Затем выделяют отрезок тощей кишки длиной 20-25 см на сосудистой ножке на расстоянии 50-60 см от дуоденоеюнального перехода, именно этот уровень позволяет полностью исследовать микрофлору проксимальных отделов тонкой кишки, и выявить избыточный бактериальный рост тонкой кишки на ранней стадии, при этом сохраняя мобильность отрезка тонкой кишки и удобство для выполнения панкреатоеюнодуоденоанастомоза без натяжения. Данная длина отрезка дает возможность сравнить видовой состав биотопов разных отделов тощей кишки, оценить распространенность избыточного бактериального роста тонкой кишки при его наличии, и при этом не приводит к техническим трудностям при формировании еюнодуоденоанастомоза.

Осуществляют забор содержимого тощей кишки для бактериологического исследования из проксимального и дистального участков выделенного отрезка, а именно, внутрипросветной флоры отдельными стерильными тупферами и пристеночной флоры, также отдельными стерильными тупферами, контактно со слизистой оболочкой, преимущественно удерживая тупфер в течение 30-60 секунд.

Далее проксимальный конец отрезка ушивают, а дистальный конец, после формирования продольного панкреатоеюноанастомоза, анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами.

После этого рассекают связку Трейца, проводят продольную панкреатоеюностомию на протяжении хвоста, тела и раневой полости головки поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде при исследовании микрофлоры содержимого тощей кишки, определяют степень КОЕ/мл и видовой состав (наличие Гр- и анаэробной микрофлоры).

При степени КОЕ выше 10⁵ мл, наличии Гр- и анаэробной микрофлоры, устанавливают СИБР и назначают специфическую медикаментозную терапию (Ардатская М.Д.. "Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Современные методы диагностики и подходы к лечебной коррекции" Медицинский совет, по. 14, 2016, pp. 88-95.)

Пример 1.

Больной М, 42 лет, страдающий хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией в течение 8 лет. Предъявляет жалобы на боли в эпигастрии при погрешности в диете, частый жидкий стул, вздутие живота.

При обследовании: Эндоскопической аспирации содержимого тонкой кишки - КОЕ - 10¹, Гр+ флора (грамотрицательной и анаэробной флоры не обнаружено), Фекальная эластаза - 1-60 мкг/г. За время болезни отмечает снижение массы тела на 11 кг. Диагноз подтвержден клинически, лабораторными тестами, УЗИ брюшной полости и КТ с контрастированием.

Выполнена операция по предлагаемому способу. При этом во время операции был выделен отрезок тонкой кишки в 50 см от дуоденоеюнального перехода, длинной 20 см. Осуществили забор содержимого тонкой кишки для бактериологического исследования из проксимального и дистального участков этого отрезка, и пристеночной флоры с прикладыванием отдельным стерильным тупфером к слизистой оболочке в течение 30 с, и дальнейшим формированием панкреатоеюнодуоденоанастомоза.

Через 5 дней были получены данные бактериологического исследования: КОЕ 10⁷, с наличием Гр- и анаэробной флоры.

Пациенту был диагностирован - СИБР 2 степени, (предварительной эндоскопическое исследование не дало точного диагноза нарушения микрофлоры).

По полученным данным к стандартной послеоперационной терапии был добавлен кишечный антисептик Рифаксимин в дозе 400 мг 2 р/д peross.

Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 12-е сутки после операции.

Обследован амбулаторно через 3 месяца. Жалоб не предъявляет, соблюдает диету. Обращало внимание улучшение экзокринной функции поджелудочной железы (Фекальная эластаза - 1-250 мкг/г) и отсутствие клинических признаков синдрома избыточного бактериального роста. Так же пациент отмечал нормализацию стула, отсутствие диспепсических явлений, болевого синдрома и повышение массы тела на 5 кг.

Пример 2.

Больной А., 38 лет, страдающий хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией в течение 5 лет. Предъявляет жалобы на боли в эпигастрии при погрешности в диете, частый жидкий стул, вздутие живота.

При обследовании: Эндоскопической аспирации содержимого тонкой кишки - КОЕ - 103, гр + флора (грам - и анаэробной флоры не обнаружено), Фекальная эластаза - 1-40 мкг/г. За время болезни отмечает снижение массы тела на 9 кг. Диагноз подтвержден клинически, лабораторными тестами, УЗИ брюшной полости и КТ с контрастированием.

Выполнена операция по предлагаемому способу. При этом во время операции был выделен выделения отрезок тонкой кишки в 60 см от дуоденоеюнального перехода, длинной 25 см. Осуществили забор содержимого тонкой кишки для бактериологического исследования из проксимального и дистального участков отрезка, и пристеночной флоры с прикладыванием отдельного стерильного тупфера к слизистой оболочке в течение 1 минуты, и дальнейшим формированием панкреатоеюнодуоденоанастомоза.

Через 4 дня были получены данные бактериологического исследования: КОЕ 10⁹, с наличием Гр- и анаэробной флоры.

Пациенту был диагностирован - СИБР 3 степени, а предварительной эндоскопическое исследование не дало точного диагноза избыточного роста микрофлоры тонкой кишки.

По полученным данным к стандартной послеоперационной терапии был добавлен кишечный антисептик Рифаксимин в дозе 400 мг 3 р/д peross.

Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 12-е сутки после операции.

Обследован амбулаторно через 4 месяца. Жалоб не предъявляет, соблюдает диету. Обращало внимание улучшение экзокринной функции поджелудочной железы (Фекальная эластаза-1 - 300 мкг/г) и отсутствие клинических признаков синдрома избыточного бактериального роста. Так же пациент отмечал нормализацию стула, отсутствие диспепсических явлений, болевого синдрома и повышение массы тела на 8 кг.

Пример 3.

Больной Г., 41 год, страдающий хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией в течение 10 лет. Предъявляет жалобы на боли в эпигастрии при погрешности в диете, частый жидкий стул, вздутие живота.

При обследовании: Эндоскопической аспирации содержимого тонкой кишки - КОЕ - 10, Гр + флора (Гр- и анаэробной флоры не обнаружено), Фекальная эластаза - 1-34 мкг/г. За время болезни отмечает снижение массы тела на 15 кг. Диагноз подтвержден клинически, лабораторными тестами, УЗИ брюшной полости и КТ с контрастированием.

Выполнена операция по предлагаемому способу. При этом во время операции был выделен выделения отрезок тонкой кишки в 55 см от дуоденоеюнального перехода, длинной 22 см. Осуществили забор содержимого тонкой кишки для бактериологического исследования из проксимального и дистального участков отрезка, и пристеночной флоры с прикладыванием отдельного стерильного тупфера к слизистой оболочке в течение 45 секунд, и дальнейшим формированием панкреатоеюнодуоденоанастомоза.

Через 6 дней были получены данные бактериологического исследования: КОЕ 10⁸, с наличием Гр- и анаэробной флоры.

Пациенту был диагностирован - СИБР 2 степени, (а предварительной эндоскопическое исследование не дало точного диагноза избыточного роста микрофлоры тонкой кишки).

По полученным данным к стандартной послеоперационной терапии был добавлен кишечный антисептик Рифаксимин в дозе 400 мг 2 р/д peross.

Послеоперационный период без осложнений. Выписан на 10-е сутки после операции.

Обследован амбулаторно через 5 месяцев. Жалоб не предъявляет, соблюдает диету. Обращало внимание улучшение экзокринной функции поджелудочной железы (Фекальная эластаза-1 - 288 мкг/г) и отсутствие клинических признаков синдрома избыточного бактериального роста. Так же пациент отмечал нормализацию стула, отсутствие диспепсических явлений, болевого синдрома и повышение массы тела на 7 кг.

По разработанному авторами способу прооперировано 18 пациентов страдающих хроническим панкреатитом, осложненным внутрипротоковой гипертензией. Возраст пациентов составил от 34 лет до 50 лет. Из них отмечалось подавляющее большинство мужчин - 17 пациентов и одна женщина. С целью сравнения результатов в комплексное обследование пациентов перед операцией включало в себя, помимо физикального обследования, стандартного набора лабораторных и инструментальных методов исследования, обязательное проведение эндоскопического исследования с аспирацией содержимого для бактериологического исследования.

Результаты эндоскопического исследования с аспирацией содержимого проксимальных отделов тонкой кишки и предлагаемого исследования при интраоперационном заборе содержимого тонкой кишки показали различные результаты. Дальнейшее наблюдение за пациентами подтвердило в 100% случаев правильность диагноза по данным предлагаемого способа.

Так при эндоскопическом исследовании с аспирацией содержимого тонкой кишки у 12 из 18 пациентов не было выявлено избыточного роста микрофлоры тонкой кишки, а у 6 пациентов был отмечен избыточный бактериальный рост 1 степени с отсутствием анаэробной флоры.

При интраоперационном заборе содержимого тонкой кишки, у 17 из 18 пациентов был отмечен избыточный бактериальный рост в тонкой кишке с преимущественно анаэробной флорой, и только у 1 пациента избыточного бактериального роста выявлено не было.

После проведенного лечения, с учетом полученных данных микрофлоры - все пациенты достигли полного выздоровления в короткие сроки. При контрольном обследовании через 3-6 месяцев, пациенты отмечали улучшения качества жизни по данным опросников MOS SF-36, нормализацию внешнесекреторной функции поджелудочной железы по данным лабораторных показателей (фекальная эластаза-1), увеличение массы тела, повышение трудоспособности.

Таким образом, применение разработанного авторами способа, позволяет пациентам улучшить качество жизни, повысить уровень трудоспособности, эффективно купировать болевой синдром и другие проявления хронического панкреатита.

Изобретение относится к медицине, а именно к панкреатобилиарной хирургии, гастроэнтерологии. Выполняют резекцию головки поджелудочной железы с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение. Выделяют отрезок тощей кишки на сосудистой ножке на расстоянии 50-60 см от дуоденоеюнального перехода длиной 20-25 см, проксимальный конец которого ушивают. Производят забор содержимого тощей кишки для бактериологического исследования пристеночной и внутрипросветной флоры на проксимальном и дистальном его участках отдельными тупферами. Дистальный конец тощей кишки анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами. Проводят продольную панкреатоеюностомию на протяжении хвоста, тела и раневой полости головки поджелудочной железы. При бактериологическом исследовании выявляют избыточный бактериальный рост и назначают Рифаксимин в дозе 400 мг 2-3 раза в день. Способ позволяет пациентам улучшить качество жизни, повысить уровень трудоспособности, эффективно купировать болевой синдром, позволяет купировать явления экзо и эндо-секреторной недостаточности поджелудочной железы, остановить прогрессирование хронического панкреатита в послеоперационном периоде за счет выявления пристеночной и внутрипросветной флоры тощей кишки и проведения соответствующей медикаментозной терапии. 3 пр.

Способ хирургического лечения хронического панкреатита, осложненного внутрипротоковой гипертензией, включающий лапаротомию, мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, резекцию головки поджелудочной железы с оставлением вдоль медиального края двенадцатиперстной кишки слоя паренхимы, содержащей ветви передних и нижних панкреатодуоденальных артерий, обеспечивающих ее кровоснабжение, выделение отрезка тощей кишки на сосудистой ножке, проксимальный конец которого ушивают, дистальный конец тощей кишки анастомозируют с нижнегоризонтальной частью двенадцатиперстной кишки «конец в бок» однорядными отдельными швами, рассекают связку Трейца, проводят продольную панкреатоеюностомию на протяжении хвоста, тела и раневой полости головки поджелудочной железы, отличающийся тем, что выделяют отрезок тощей кишки на сосудистой ножке на расстоянии 50-60 см от дуоденоеюнального перехода длиной 20-25 см, после этого производят забор содержимого тощей кишки для бактериологического исследования пристеночной и внутрипросветной флоры на проксимальном и дистальном его участках отдельными тупферами, выявляют избыточный бактериальный рост и назначают Рифаксимин в дозе 400 мг 2-3 раза в день.