Способ прогнозирования эффективности оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом Российский патент 2024 года по МПК G01N33/50 A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может найти применение при лечении детей с хроническим риносинуситом вне обострения.

Хронический риносинусит (далее - ХРС) представляет собой хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, характеризующееся затруднением носового дыхания, выделениями из носа, снижением обоняния, а также наличием головных болей в течение более чем 3 месяцев.

Несмотря на то, что лечение ХРС у детей носит первоначально консервативный характер, в случае неэффективности или низкой эффективности медикаментозной терапии используют оперативное лечение, а именно функциональную эндоскопическую риносинусохирургию (далее - ФЭРСХ).

Известно, что ряд факторов может в значительной степени снижать эффективность лечения ХРС с использованием ФЭРСХ. Например, выраженная воспалительная реакция при ХРС является предиктором низкой эффективности эндоскопического оперативного лечения.

Соответственно, уровень маркеров воспалительной реакции, таких как величина СОЭ, количество лейкоцитов и характеристики лейкоформулы, концентрация С-реактивного белка, могут рассматриваться в качестве предикторов снижения эффективности ФЭРСХ.

Выраженность синоназальной патологии при ХРС также может рассматриваться в качестве предиктора эффективности лечения.

При оценке учитывают:

- выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки носа и околоносовых пазух на основании эндоскопического обследования, рентгенологического обследования;

- субъективную оценку выраженности локальных и общих симптомов заболевания с использованием шкал Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 (Sino-Nasal Outcome Test.

Однако установлено, что большая выраженность патологических изменений тканей полости носа и параназальных синусов, а также связанных с ними симптомов, является предиктором невысокой степени эффективности лечения ХРС.

Известен способ выбора тактики лечения риносинусогенных осложнений орбиты и век при воспалительных заболеваниях околоносовых пазух у детей, включающий использование данных клинического анализа крови и, в частности, относительного количества эозинофилов в общем анализе крови (см. патент RU №2761716, МПК G01N 33/49, G01N 33/48, 2021).

При осуществлении данного способа проводится определение сдвига лейкоформулы на основании данных общего анализа крови по формуле: индекс сдвига лейкоцитов = (эозинофилы + базофилы + миелоциты + метамиелоциты + палочкоядерные + сегментоядерные) / (моноциты + лимфоциты).

При значении полученного показателя меньше 2,0 применяются консервативные методы лечения, тогда как при значении индекса сдвига лейкоцитов от 2,0 до 3,58 включительно медикаментозную терапию дополняют катетеризацией верхнечелюстных пазух или эндоскопической синусотомией. Наконец, при увеличении значений индекса сдвига лейкоцитов более 3,58 медикаментозная терапия дополняется полисинусотомией в сочетании со вскрытием флегмоны орбиты и век.

Недостатком данного способа является то, что его можно использовать лишь при интенсивном воспалении, более характерном для острых воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух или ХРС в стадии обострения, но не вне такового, когда подавляющее большинство маркеров воспаления находятся в пределах нормальных или пограничных значений.

Наиболее близким по технической сущности к заявляемому решению является способ прогнозирования эффективности оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом, основанный на интерпретации данных о содержании эозинофилов в циркулирующей крови (см. Свистушкин В.М., Чичкова Н.В., Пшонкина Д.М. «Эозинофилия как предиктор раннего рецидива полипозного риносинусита после хирургического лечения», Consilium Medicum, 2019; 21 (11): 34-37).

При осуществлении данного способа проводят оценку выраженности эозинофильной инфильтрации ткани назальных полипов, а также эозинофилии крови и назального секрета в качестве неблагоприятных предикторов эндоскопического лечения у пациентов с полипозным риносинуситом.

В частности, у пациентов с ранним рецидивом полипозного синусита после оперативного лечения количество эозинофилов в крови составляло 7,75±2,99%, тогда как в общей группе пациентов 5,85±3,84%.

При этом у пациентов с ранним рецидивом в подавляющем большинстве случаев отмечалась выраженная эозинофильная инфильтрация полипозной ткани (81,25%).

Недостатками данного способа являются:

- невозможность его применения в отношении прогнозирования эффективности оперативного лечения ХРС без назальных полипов, характеризующегося иными механизмами патогенеза;

- ограниченность применения у пациентов вне обострения, характеризующихся нормальными показателями общего анализа крови при отсутствии системного воспаления, поскольку эффективность существующего способа демонстрируется при превышении нормальных значений количества эозинофилов в крови (норма 0-5% у взрослых, до 7% у детей до 12 лет);

- необходимость проведения эндоскопического исследования в предоперационном периоде для оценки цитологии слизистой оболочки носа и околоносовых синусов.

Технический результат заявляемого решения заключается в повышении точности прогнозирования эффективности лечения ХРС без назальных полипов у детей вне обострения и в условиях отсутствия выраженного системного воспаления путем оценки показателей крови пациента.

Для достижения указанного технического результата в способе прогнозирования эффективности оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом, включающем интерпретацию данных о содержании эозинофилов в циркулирующей крови, согласно изобретению, данные собирают перед плановой функциональной эндоскопической риносинусохирургией и анализируют предоперационные значения крови у детей вне обострения заболевания и в условиях отсутствия выраженного системного воспаления, причем при сборе данных показатели относительного количества эозинофилов в крови дополняют показателями концентрации цинка в цельной крови, и по результатам анализа прогнозируют снижение эффективности лечения после операции при концентрации цинка в цельной крови меньше 5,09 мкг/мл и относительном количестве эозинофилов больше 2%, а при концентрации цинка в цельной крови больше 5,09 мкг/мл и относительным количестве эозинофилов меньше 2% прогнозируют повышение эффективности послеоперационного лечения.

Также, согласно изобретению, определение концентрации цинка в цельной крови проводят высокочувствительным методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой.

Экспериментально установлено, использование оценки предоперационных показателей содержания цинка в цельной крови и относительного количества эозинофилов в крови для прогнозирования эффективности ФЭРСХ у детей с ХРС вне обострения.

Причем снижение уровня цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл на фоне повышения относительного количества эозинофилов выше 2% сопровождается увеличением риска снижения эффективности ФЭРСХ.

Впервые продемонстрировано, что концентрация цинка в цельной крови, а также относительное количество эозинофилов в крови детей с ХРС вне обострения достоверно ассоциированы с послеоперационными показателями выраженности синоназальной патологии, а также субъективной оценкой эффективности лечения пациентами и их родителями.

Установлено, что предоперационный уровень цинка в цельной крови оказывает влияние на эффективность оперативного лечения детей с ХРС, причем данная взаимосвязь в значительной степени зависит от относительного количества эозинофилов крови.

Это указывает на роль взаимодействия между обеспеченностью организма цинком и эозинофилией в регуляции воспалительной реакции, а также процессов репарации и восстановления функции слизистой оболочки носа в послеоперационном периоде.

В ходе исследований проведено обследование 88 детей в возрасте от 7 до 17 лет с диагнозом ХРС без полипов вне обострения.

Функциональное риносирусохирургическое (ФЭРСХ) лечение проводилось посредством эндоскопической эндоназальной максиллотомии, этмоидотомии, сфенотомии и фронтотомии по стандартным методикам.

Обследование пациентов проводилось до оперативного лечения и через 6 месяцев после проведения операции и включало оценку качества жизни с использованием опросника Sino-Nasal-Outcome-Test 20 (SNOT-20), а также эндоскопических и рентгенологических признаков синоназальной патологии с их последующей оценкой по шкалам Lund-Kennedy и Lund-Mackay, соответственно.

Эндоскопическое исследование состояния слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух осуществлялось с помощью ригидных эндоскопов уменьшенного педиатрического диаметра и эндоскопического оборудования KARL STORZ Endoskope (Германия).

Для оценки рентгенологических признаков синоназальной патологии проводилось исследование пневматизации околоносовых пазух методом мультиспиральной компьютерной томографии на томографе Somatom Emotion (Siemens Medical Solutions, Германия).

Помимо этого, в предоперационном периоде проводился общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмма с использованием стандартных методик, а также оценка концентрации цинка в цельной крови методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой на приборе NexION 300D (PerkinElmer Inc., USA).

Также проводилась регистрация наличия сопутствующих оториноларингологических патологий, таких как искривление носовой перегородки, аллергический ринит, хронический тонзиллит, вазомоторный ринит, гипертрофия раковин, равно как и оценка пола и возраста.

Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения Statistica 10.0 (Statsoft, США).

Оценка достоверности отличий между пред- и послеоперационными показателями осуществлялась с использованием критерия знаков.

Сравнительный анализ групповых различий осуществлялся с применением непараметрического U-критерия Манна-Уитни.

Корреляционный анализ проведен с использованием критерия ранговой корреляции Спирмена.

Для оценки независимой взаимосвязи между маркерами выраженности синоназальной патологии в послеоперационном периоде или субъективной оценки эффективности лечения с предоперационными показателями и оценки их прогностической значимости применен множественный линейный регрессионный анализ.

Оперативное лечение ХРС у детей с использованием ФЭРСХ приводило к достоверному снижению выраженности синоназальной патологии, о чем свидетельствует выраженное снижение суммарной оценки по шкалам SNOT-20, Lund-Mackay и Lund-Kennedy.

В то же время, высокий коэффициент вариабельности маркеров синоназальной патологии у детей с ХРС после операции свидетельствует о том, что улучшение было неоднородным. В частности, в единичных случаях отмечалось отсутствие сколько-нибудь значимого снижения суммарной оценки по используемым шкалам, что в очередной раз диктует необходимость выявления потенциальных предикторов эффективности лечения ХРС у детей с использованием ФЭРСХ (таблица 1 на фиг. 1).

С этой целью проведен корреляционный анализ, направленный на выявление достоверной взаимосвязи выраженности синоназальной патологии через 6 месяцев после операции, оцениваемой по шкалам SNOT-20, Lund-Mackay и Lund-Kennedy (таблица 2 на фиг. 2) с предоперационными показателями:

- показателей общего анализа крови (далее - OAK) с лейкоцитарной формулой;

- биохимического анализа крови;

- коагулограммы;

- концентрации цинка в цельной крови;

- демографических характеристик (пол, возраст);

- наличия сопутствующей патологии.

- предоперационных значений суммарной оценки по шкалам SNOT-20, Lund-Mackay и Lund-Kennedy.

Установлено, что суммарная оценка качества жизни пациентов с синоназальной патологией по опроснику SNOT-20 характеризуется достоверной прямой взаимосвязью с относительным количеством эозинофилов и плазмацитов в крови, а также обратной корреляцией с количеством эритроцитов и концентрацией цинка в крови.

При этом суммарная оценка рентгенологических признаков синоназальной патологии по шкале Lund-Mackay через 6 месяцев после операции была напрямую взаимосвязана с относительным количеством эозинофилов, а также предоперационными значениями оценки по шкалам Lund-Kennedy и Lund-Mackay, тогда как единственным параметром, обратно взаимосвязанным с послеоперационной оценкой по Lund-Mackay являлась концентрация цинка в цельной крови.

Суммарная оценка эндоскопических признаков синоназальной патологии по шкале Lund-Kennedy через 6 месяцев после операции характеризовалась достоверной положительной корреляцией с относительным количеством эозинофилов и оценкой по шкале Lund-Kennedy до операции, на фоне обратной корреляции с концентрацией цинка в крови в предоперационном периоде.

Также проведен корреляционный анализ взаимосвязи между предоперационными клинико-лабораторными показателями и субъективной оценкой эффективности лечения через 6 месяцев после проведения ФЭРСХ (таблица 3 на фиг. 3).

Установлено, что оценка эффективности оперативного лечения пациентом по пятибалльной шкале достоверно коррелировала с предоперационными значениями количества эритроцитов и концентрации цинка в цельной крови, а также возраста пациентов, тогда как обратной корреляцией со значениями данного параметра характеризовались относительное количество эозинофилов и плазмацитов, а также активность ЛДГ в сыворотке крови. Сходные взаимосвязи были характерны для субъективной оценки эффективности оперативного лечения родителями пациентов.

Также установлено, что частота случаев ревизионной хирургии в обследуемой когорте детей характеризовалась обратной корреляцией с предоперационными показателями количества лимфоцитов в крови, а также концентрации цинка в цельной крови, однако в последнем случае значимость взаимосвязи приближалась к достоверной (таблица 4 на фиг. 4).

В свою очередь, положительная корреляция с частотой случаев ревизионной хирургии отмечалась для относительного количества моноцитов, плазмацитов, величины СОЭ, концентрации СРБ и ПТВ, регистрируемых у пациентов до операции.

Количество обострений в год при этом характеризуется достоверной отрицательной корреляцией с предоперационным количеством лимфоцитов и концентрацией цинка в цельной крови, тогда как относительное количество моноцитов, плазмацитов, концентрация СРБ и величина ПТВ были положительно связаны с данным показателем.

Таким образом, единственными параметрами, достоверно связанными с подавляющим большинством анализируемых как объективных, так и субъективных маркеров эффективности оперативного лечения ХРС у детей вне обострения явились предоперационные значения относительного количества эозинофилов (5/7), а также концентрации цинка (6/7) в цельной крови.

Для оценки предиктивной значимости предоперационных параметров проведен множественный линейный регрессионный анализ (таблица 5 на фиг. 5).

При этом в модель наряду с уровнем цинка в крови и количеством эозинофилов были включены параметры, характеризующиеся достоверной корреляционной взаимосвязью не менее чем с двумя послеоперационными показателями эффективности лечения ХРС с применением ФЭРСХ. Несмотря на то, что величина СОЭ была достоверно связана лишь с необходимостью ревизионной хирургии, данный параметр был включен в модель вследствие его роли в качестве рутинного маркера воспалительной реакции.

Аналогично, в модель также включена предоперационная оценка по шкале SNOT-20, равно как и оценка по Lund-Kennedy и Lund-Mackay, используемые в качестве предикторов послеоперационных показателей.

В регрессионных моделях суммарная оценка по SNOT-20 после оперативного лечения ХРС с использованием ФЭРСХ была обратно ассоциирована с предоперационными показателями количества эритроцитов и концентрации цинка в цельной крови.

При этом оценка качества жизни пациентов с ХРС в послеоперационном периоде по опроснику SNOT-20 была напрямую взаимосвязана с относительным количеством эозинофилов в предоперационном периоде.

В свою очередь, ни непосредственно предоперационные значения SNOT-20, ни суммарная оценка по шкалам Lund-Kennedy и Lund-Mackay до операции не были достоверно ассоциированы с послеоперационными показателями SNOT-20 у детей с ХРС.

Положительным предиктором суммарной оценки по шкале Lund-Mackay у пациентов после оперативного лечения ХРС наряду с предоперационными значениями по данной шкале также являлось относительное количество эозинофилов в крови до операции.

В то же время, количество моноцитов и концентрация цинка в цельной крови являлись в предоперационном периоде достоверными отрицательными предикторами значений суммарной оценки по шкале Lund-Mackay после оперативного лечения ХРС с использованием ФЭРСХ. В то же время, предоперационная оценка как по SNOT-20, так и по Lund-Kennedy не были связаны с послеоперационными рентгенологическими признаками синоназальной патологии, оцениваемыми по шкале Lund-Mackay.

Множественный линейный регрессионный анализ также продемонстрировал, что относительное количество эозинофилов, а также концентрация цинка и относительное количество моноцитов в цельной крови являются положительным и отрицательным предикторами увеличения оценки по шкале Lund-Kennedy после проведения ФЭРСХ, соответственно.

Суммарные значения как по SNOT-20, так и по шкалам Lund-Kennedy и Lund-Mackay в предоперационный период, в свою очередь, не являлись достоверными предикторами послеоперационных значений по шкале Lund-Kennedy.

В регрессионных моделях также оценивалась предиктивная значимость предоперационных клинико-лабораторных показателей в отношении субъективной оценки эффективности оперативного лечения ХРС как детьми, так и их родителями (таблица 6 на фиг. 6).

В частности, количество эритроцитов и концентрация цинка в цельной крови в предоперационный период являлись положительными предикторами более высокой субъективной оценки эффективности лечения пациентом, тогда как относительное количество эозинофилов в крови было обратно ассоциировано с данным показателем.

Аналогичные предикторы были выявлены и в отношении субъективной оценки эффективности лечения родителями пациентов.

Важно отметить, что предоперационные значения суммарной оценки по шкалам SNOT-20, Lund-Kennedy и Lund-Mackay не были достоверно связаны с субъективной оценкой эффективности оперативного лечения пациентами и их родителями.

Таким образом, единственными параметрами, достоверно связанными со всеми послеоперационными значениями маркеров выраженности синоназальной патологии (SNOT-20, Lund-Kennedy, Lund-Mackay), а также субъективной оценкой эффективности лечения ХРС с применением ФЭРСХ, явились относительное количество эозинофилов и концентрация цинка в крови пациентов с ХРС до операции.

При этом предиктивная значимость данных показателей превышала таковую не только для маркеров воспаления до операции, но и для предоперационных значений суммарной оценки SNOT-20, Lund-Kennedy, Lund-Mackay.

В этой связи проведено ранжирование пациентов в зависимости от предоперационных показателей относительного количества эозинофилов и концентрации цинка в цельной крови (таблица 7 на фиг. 7).

С этой целью применен подход, основанный на определении медиан соответствующих показателей, составивших 5,09 мкг/мл и 2% для концентрации цинка и относительного количества эозинофилов, соответственно.

Данные значения находятся в пределах нормы, что согласуется с отсутствием активного воспалительного процесса вне обострений ХРС у обследуемых детей.

Установлено, что пациенты с предоперационной концентрацией цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл и относительным количеством эозинофилов выше 2% (группа 1), характеризуются максимальными значениями суммарной оценки по шкалам SNOT-20, Lund-Kennedy и Lund-Mackay, на фоне наименьшей субъективной оценки результатов.

У детей с концентрацией цинка в цельной крови выше 5,09 мкг/мл и относительным количеством эозинофилов - выше 2% (группа 3) до операции суммарная оценка выраженности симптомов синоназальной патологии по шкале SNOT-20 была ниже соответствующих значений в группе 1 на 8%.

В то же время, отмечается достоверно более высокая субъективная оценка результатов лечения, как пациентами, так и их родителями, на 33% при сравнении с соответствующими показателями в группе 1.

Наибольшие отличия от группы 1 наблюдались у детей с концентрацией цинка в цельной крови выше 5,09 мкг/мл при относительным количестве эозинофилов ниже 2% (группа 4) до операции. При этом послеоперационные значения оценки по шкале SNOT-20 и Lund-Kennedy в данной группе пациентов были ниже таковых в группе 1 на 33% и 50%, соответственно.

Также отмечалось выраженное снижение суммарной оценки по шкале Lund-Mackay.

Напротив, субъективная оценка результатов оперативного лечения пациентами и их родителями была выше у детей из группы 4 по сравнению с обследуемыми с предоперационной концентрацией цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл и относительным количеством эозинофилов выше 2% (группа 1) на 33%.

Таким образом, риск снижения эффективности ФЭРСХ при лечении ХРС без полипов у детей вне обострения характеризуется увеличением по мере снижения концентрации цинка в цельной крови и повышении относительного количества эозинофилов в крови до операции.

Наибольший риск отмечается у пациентов с предоперационной концентрацией цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл и относительным количеством эозинофилов выше 2%.

Наименьший риск отмечается у пациентов с предоперационной концентрацией цинка в цельной крови выше 5,09 мкг/мл и относительным количестве эозинофилов ниже 2%.

Из вышесказанного следует, что введенные отличительные признаки влияют на указанный технический результат, находятся с ним в причинно-следственной связи.

Способ иллюстрируется чертежами, где:

- на фиг. 1 представлена таблица 1 «Оценка динамики субъективных, рентгенологических и эндоскопических признаков синоназальной патологии у детей с ХРС до и после оперативного лечения»;

- на фиг. 2 представлена таблица 2 «Корреляционный анализ взаимосвязи между послеоперационными значениями суммарной оценки по шкалам SNOT-20, Lund-Mackay, Lund-Kennedy и предоперационными клинико-лабораторными показателями»;

- на фиг. 3 представлена таблица 3 «Корреляционная взаимосвязь между субъективной оценкой результатов оперативного лечения пациентами и их родителями и предоперационными клинико-лабораторными показателями»;

- на фиг. 4 представлена таблица 4 «Корреляционная взаимосвязь количества случаев ревизионной хирургии и количества обострений с предоперационными клинико-лабораторными показателями»;

- на фиг. 5 представлена таблица 5 «Множественный регрессионный анализ взаимосвязи между предоперационными клинико-лабораторными показателями и послеоперационными значениями суммарной оценки по SNOT-20, Lund-Kennedy и Lund-Mackay»;

- на фиг. 6 представлена таблица 6 «Множественный линейный регрессионный анализ взаимосвязи между предоперационными клинико-лабораторными показателями и субъективной оценкой результатов оперативного лечения пациентами и их родителями»;

На фиг. 7 представлена таблица 7 «Субъективные и объективные показатели выраженности синоназальной патологии в послеоперацонном периоде у пациентов с ХРС в зависимости от предоперационных значений концентрации цинка и относительного количества эозинофилов в крови».

Способ осуществляют следующим образом.

При плановом поступлении пациента с хроническим риносинуситом без назальных полипов вне обострения в отделение проводят следующие обследования.

При этом выполняют:

1. Сбор анамнеза, опрос пациента и (или) его законного представителя в соответствии с опросником Sino-Nasal Outcome Test-20 (далее - SNOT-20).

Опросник состоит из 20 пунктов для оценки общих симптомов, симптомов со стороны носа и околоносовых пазух. При заполнении опросника пациенты указывают степень тяжести каждого симптома и отмечают 5 наиболее значимых симптома. При расчете результатов пункты, выбранные как наиболее значимые, показывают более высокий процент, чем неотмеченные.

2. Общее физикальное и оториноларингологическое обследования.

При этом оценивают общее состояние пациента, оценивается уровень сознания, телосложение, антропометрические показатели, состояние кожи и слизистых оболочек, температура тела, фиксируются артериальное давление, пульс, частота дыхания.

При оториноларингологическом обследовании проводится передняя и задняя риноскопия, эпифарингоскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, отоскопия. При этом оценивается функция носового дыхания, состояние полости носа, вид слизистой оболочки, наличие и характер носового отделяемого, наличие полипов, состояние перегородки носа и раковин, проводится анемизационная проба, оцениваются структуры носоглотки, глотки, входа в гортань, надгортанника, голосовых складок, состояние ушной раковины, наличие отделяемого в наружном слуховом проходе, изменения барабанных перепонок.

3. Эндоскопическое исследование полости носа с оценкой результатов по шкале Lund-Kennedy.

Для оценки эндоскопической картины полости носа используют шкалу Lund-Kennedy, позволяющую оценить эндоскопическую картину и провести сравнительный анализ до и после операции.

4. Рентгенологическое исследование (выполнение компьютерной томограммы околоносовых пазух) с оценкой результатов по шкале Lund-Mackay.

В оценке данных компьютерной томографии используют шкалу Lund-Mackay для объективной оценки не только каждого синуса, но и состояния остиомеатального комплекса, что является важным критерием в оценке изменений при ХРС после оперативного лечения.

5. Также проводят забор цельной крови из локтевой вены в объеме 5,0 мл для проведения клинического анализа крови, включающим определение относительного количества эозинофилов, а также оценки концентрации цинка.

На основании предоперационных данных о содержании цинка и относительного количества эозинофилов осуществляют прогнозирование эффективности ФЭРСХ.

При определении уровня цинка в цельной крови выше 5,09 мкг/мл на фоне установления относительного количества эозинофилов ниже 2% прогнозируют высокую эффективность ФЭРСХ.

При снижении уровня цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл на фоне повышения относительного количества эозинофилов выше 2% прогнозируют низкую эффективность ФЭРСХ.

На основании этого прогноза определяют группу пациентов, которые потребуют более пристального внимания в послеоперационном периоде.

Пациенты и законные представители информируются о возможной недостаточной эффективности хирургического лечения и повышении рисков последующих повторных ревизионных хирургических вмешательств, а также о необходимости более длительного и тщательного наблюдения в послеоперационном периоде, чем у пациентов с прогнозированием высокой эффективности ФЭРСХ.

Далее пациенту выполняют хирургическое вмешательство под эндотрахеальным наркозом с применением функциональной эндоскопической риносинусохирургии.

Объем операции определяют в соответствии с показаниями, объективными клиническими данными и результатами компьютерно-томографического исследования.

Контрольный осмотр пациента в послеоперационном периоде проводят по необходимости, и во всех случаях через 6 месяцев после оперативного вмешательства с оценкой симптомов ХРС в соответствии с опросником SNOT-20, шкал Lund-Kennedy и Lund-Mackay.

Способ поясняется следующими примерами.

Пример 1.

Пациент Н., 9 лет, поступил для проведения плановой ФЭРСХ с жалобами на стойкое затруднение носового дыхания, чувство стекания слизи по задней стенке глотки, слабость, быструю утомляемость, периодические лицевые боли в области правой орбиты.

Жалобы беспокоили в течение двух лет. Неоднократно выполнялась рентгенограмма околоносовых пазух - выявлялось тотальное снижение пневматизации правой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта справа и частичное в аналогичных синусах слева.

Пациент получал курсы консервативной терапии, включая антибактериальную терапию 5-6 раз в год. Последние два курса, со слов матери, положительного эффекта не оказали.

Пациент направлен на плановое оперативное лечение в стадии ремиссии.

При поступлении при риноскопии установлено, что слизистая оболочка цианотичная, отечная, отделяемое носит слизистый характер. Со стороны других ЛОР-органов патологические изменения не выявлялись.

На КТ околоносовых пазух выявлено снижение пневматизации всех околоносовых пазух по типу утолщения слизистой оболочки.

Установлен диагноз: ХРС без полипов; стадия ремиссии.

При поступлении у пациента осуществляли забор цельной крови из локтевой вены для проведения клинического и биохимического анализа крови, а также оценивалась выраженность синоназальной патологии на основании эндоскопического (шкала Lund-Kennedy) и рентгенологического исследования (шкала Lund-Mackay), а также субъективной оценки выраженности симптомов (шкала SNOT-20).

Предоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 12, 20 и 54 балла, соответственно.

Относительное количество эозинофилов составило 6%, содержание цинка в цельной крови 4,45 мкг/мл, на основании чего спрогнозирована недостаточная эффективность ФЭРСХ.

Родители были информированы о потенциальных рецидивах заболевания, повышенных рисках повторных ревизионных хирургических вмешательств и о необходимости находиться под постоянным наблюдением оториноларинголога.

Проведена плановая ФЭРСХ: двухсторонняя срединная антростомия, передняя этмоидотомия.

В ходе повторного обследования пациента через 6 месяцев после оперативного лечения установлено, что послеоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 10, 9 и 28 баллов, соответственно.

Субъективно пациент и его родители отмечали незначительный положительный эффект оперативного лечения (оценка 3 по 5-балльной шкале), что потребовало возобновления консервативного лечения и не исключило в последующем возможного ревизионного хирургического вмешательства.

Таким образом, в соответствии с прогнозируемой недостаточной эффективностью оперативного лечения ХРС до хирургического вмешательства, в послеоперационном периоде пациент и его родители также отмечали низкую эффективность ФЭРСХ, причем снижение объективных балльных показателей выраженности синоназальной патологии (Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20) после операции также являлось недостаточным.

Следовательно, недостаточная эффективность оперативного лечения была успешно спрогнозирована.

Пример 2.

Пациентка М., 10 лет, поступила для проведения плановой ФЭРСХ с жалобами на затяжные насморки с окрашенным цветным отделяемым из носа в течение полутора лет, умеренную заложенность носа, тяжесть в области проекции околоносовых пазух, слабость, сонливость, плохую успеваемость в школе, частые простудные заболевания.

Частота курсов консервативной терапии достигает 5 раз в год. В межрецидивный период отделяемое из носа уменьшается в объеме, но не исчезает полностью. Ребенок страдает синуситами с периода юности.

Выполнена КТ околоносовых пазух, на которой установлено кистоподобное образование в правой верхнечелюстной пазухе, утолщение слизистой оболочки левой верхнечелюстной пазухи, затемнение передних клеток решетчатого лабиринта с двух сторон, частичный блок остиомеатальных комплексов с двух сторон.

Установлен диагноз: ХРС без полипов, кистозная форма, стадия вне обострения.

Предоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 5, 4 и 38 балла, соответственно.

Относительное количество эозинофилов составило 3,7%, содержание цинка в цельной крови 4,21 мкг/мл, на основании чего спрогнозирована недостаточная эффективность ФЭРСХ.

Законные представители пациента проинформированы о повышенных рисках рецидивов заболевания и повторных ревизионных хирургических вмешательств после операции.

Проведена ФЭРСХ: двухсторонняя срединная антростомия, передняя этмоидотомия.

Даны рекомендации усилить контроль за послеоперационным наблюдением и лечением пациента.

После проведения оперативного лечения выписана на 6 сутки после операции, в послеоперационном периоде лихорадки не отмечалось. Рекомедации после операции родители соблюдали частично.

В ходе повторного обследования пациента через 6 месяцев после оперативного лечения установлено, по результатам КТ околоносовых пазух имеется рецидив кистоподобного образования в левой верхнечелюстной пазухе, а также блок остиомеатальных комплексов с двух сторон. Послеоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 2, 4 и 30 баллов, соответственно.

В связи с отсутствием значимого изменения рентгенологических признаков синоназальной патологии и сохранения симптомов заболевания (по шкале SNOT-20) проведена ревизионная хирургия.

Таким образом, в соответствии с прогнозируемой недостаточной эффективностью оперативного лечения, в послеоперационном периоде потребовалась ревизионная хирургия, что указывает на тот факт, что первоначальное вмешательство не привело к значимому улучшению состояния пациента.

Следовательно, недостаточная эффективность оперативного лечения была успешно спрогнозирована.

Пример 3.

Пациент Г., 14 лет поступил для проведения плановой ФЭРСХ с жалобами на стойкое затруднение носового дыхания, эпизодические головные боли, эпизоды гнойного отделяемого из носа, тяжесть в области проекции околоносовых пазух, слабость, раздражительность. Болеет более трех лет. Число обострений достигает 4-5 раз в год. Длительность каждого обострения на фоне консервативного лечения продолжается около полутора месяцев. Эффект от проводимой терапии в последние месяцы слабый.

Объективно: носовое дыхание умеренно затруднено. Носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка цианотичная, умеренно отечная, проба с адреналином положительная. Отделяемого в носовых ходах немного - прозрачного слизистого характера.

По данным КТ околоносовых пазух: частичное затемнение верхнечелюстных, передних решетчатых, лобных пазух с двух сторон, блок остиомеатальных комплексов с двух сторон.

Диагностирован хронический риносинусит без полипов: двусторонний верхнечелюстной, этмоидальный, фронтальный, вне обострения и сопутствующий вазомоторный ринит для проведения плановой ФЭРСХ.

Предоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 8, 8 и 51 балла, соответственно.

Относительное количество эозинофилов составило 1%, содержание цинка в цельной крови 6,85 мкг/мл, на основании чего спрогнозирована высокая эффективность ФЭРСХ.

После проведения оперативного лечения в объеме: двухсторонняя эндоскопическая эндоназальная среднемеатальная антростомия, передняя этмоидотомия выписан на 6 сутки после операции, в послеоперационном периоде лихорадки не отмечалось.

Пациент получил стандартные рекомендации по наблюдению после операции. В ходе повторного обследования пациента через 6 месяцев после ФЭРСХ установлено, что послеоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 0, 0 и 20 баллов, соответственно. Субъективно пациент и его родители отмечали отличный эффект оперативного лечения (оценка 5 из 5).

Таким образом, в соответствии с высокой прогнозируемой эффективностью ФЭРСХ, пациентом в послеоперационном периоде отмечалось выраженное субъективное улучшение состояния, а также значительное снижение рентгенологических и эндоскопических признаков синоназальной патологии до их полного отсутствия.

Следовательно, высокая эффективность оперативного лечения ХРС у данного пациента была успешно спрогнозирована в предоперационном периоде.

Пример 4.

Пациент М., 14 лет поступил для проведения плановой ФЭРСХ с жалобами на затрудненное носовое дыхание, частые боли в области лица, периодически головные боли, насморки с густым слизистым отделяемым, частые простудные заболевания. Длительность жалоб составляет более 5 лет. В раннем детстве пациент перенес аденотомию. Обследован у аллерголога, исключен аллергический ринит.

При осмотре на момент поступления носовое дыхание затруднено, слизистая оболочка розовая, отечная, отделяемое отсутствует.Определялось искривление носовой перегородки по типу гребня в области премаксилла справа, увеличение нижних носовых раковин с положительной анемизационной пробой.

На КТ околоносовых пазух выявлено снижение пневматизации лобных пазух с двух сторон, кистоподобные образования в обеих верхнечелюстных, снижение пневматизации передних решетчатых пазух, частичный блок остиомеатальных комплексов с двух сторон. Установлен диагноз: хронический риносинусит без полипов: двухсторонний фронтальный, этмоидальный, верхнечелюстной (кистозная форма), вне обострения. Сопутствовал вазомоторный ринит, искривление носовой перегородки, гипертрофия раковин.

Предоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 12, 15 и 47 баллов, соответственно.

Относительное количество эозинофилов составило 6%, содержание цинка в цельной крови 4,26 мкг/мл, на основании чего спрогнозирована недостаточная эффективность ФЭРСХ.

Пациент и его законные представители были проинформированы о возможных послеоперационных рецидивах, рисках повторных ревизионных хирургических вмешательств и необходимости пристального и длительного послеоперационного наблюдения.

Пациенту проведена: двухсторонняя эндоскопическая эндоназальная улцинэктомия, срединная антростомия, передняя этмоидотомия, эндоскопическая фронтотомия по Draf IIa, латеропексия нижних носовых раковин.

После проведения оперативного лечения ребенок выписан на 8 сутки после операции, в послеоперационном периоде лихорадки не отмечалось.

Рекомендации о необходимости усиленного диспансерного наблюдения оториноларинголога в течение года после операции выполнялись частично.

В ходе повторного обследования пациента через 6 месяцев после оперативного лечения установлено, что послеоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 4, 7 и 30 баллов, соответственно.

Субъективно пациент и его родители не отмечали эффекта оперативного лечения (оценка 2 из 5). Продолжено консервативное лечение с возможной последующей ревизионной хирургией.

Таким образом, в соответствии с прогнозируемой недостаточной эффективностью оперативного лечения у данного пациента, в послеоперационном периоде отмечалось субъективное отсутствие улучшения самочувствия пациента, а также недостаточное снижение выраженности эндоскопических и рентгенологических признаков синоназальной патологии, оцениваемой с использованием шкал Lund-Kennedy и Lund-Mackay.

Пример 5.

Пациентка П., 17 лет поступила для проведения плановой ФЭРСХ.

Жалобы на частые головные боли, боли в области проекции пазух, заложенность носа, стекание отделяемого по задней стенке глотки, преимущественно в ночное время, постоянные выделения из носа с изменением окраски от прозрачных до зеленоватых, нарушение сна, нервозность, изменение настроения.

Обострения ХРС отмечает от 4 до 6 раз в год в течение последних 5 лет. С 13 летнего возраста наблюдается у аллерголога с диагнозом аллергический персистирующий ринит, достигнута устойчивая ремиссия. В возрасте 5 лет была выполнена аденотомия.

При поступлении осмотр полости носа показал отсутствие признаков обострения, слизистая оболочка была цианотичная, умеренно отечная, определялось слизистое отделяемое в умеренном количестве. Перегородка носа была искривлена влево.

На КТ околоносовых пазух выявлено кистоподобное образование в левой верхнечелюстной пазухе, частичное снижение пневматизации в обеих лобных пазухах, правой верхнечелюстной, решетчатых и клиновидной пазухи слева.

Установлен диагноз: ХРС без полипов, вне обострения, киста левой верхнечелюстной пазухи, вазомоторный ринит, аллергический персистирующий ринит, средней степени тяжести, вне обострения.

Предоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 8, 9 и 39 балла, соответственно.

Относительное количество эозинофилов составило 1,9%, содержание цинка в цельной крови 5,39 мкг/мл, на основании чего спрогнозирована высокая эффективность ФЭРСХ.

Пациентке выполнена ФЭРСХ: эндоскопическая эндоназальная двухсторонняя срединная антростомия, парциальная улцинэктомия, передняя этмоидотомия, фронтотомия по Draf IIa.

После проведения оперативного лечения выписана на 6 сутки после операции, в послеоперационном периоде лихорадки не отмечалось.

Пациентка наблюдалась стандартным образом. В ходе повторного обследования пациентки через 6 месяцев после оперативного лечения установлено, что послеоперационные значения по шкалам Lund-Kennedy, Lund-Mackay и SNOT-20 составили 1,1 и 21 баллов, соответственно. Субъективно пациент и его родители отмечали отличный эффект оперативного лечения (оценка 5 из 5).

Таким образом, в соответствии с высокой прогнозируемой до операции эффективностью ФЭРСХ, пациентом и его родителями отмечалось выраженное субъективное улучшение состояния, а также значительное снижение рентгенологических и эндоскопических признаков синоназальной патологии в послеоперационном периоде.

Следовательно, прогнозируемая высокая эффективность ФЭРСХ соответствовала фактическому улучшению субъективных и объективных показателей здоровья пациента.

Заявляемый способ обладает следующими преимуществами:

1. Предикторная значимость способа превышает таковую в случае используемых в настоящее время рутинных клинико-лабораторных параметров параметров для прогнозирования оперативного лечения ХРС (прототипов), таких как шкала SNOT20, шкала Lund-Mackay, шкала Lund-Kennedy, а также маркеры системной воспалительной реакции, С-реактивный белок и скорость оседания эритроцитов.

2. Способ является информативным в пределах нормальных показателей, как относительного количества эозинофилов, так и концентрации цинка в цельной крови, что соответствует отсутствию обострения ХРС у детей.

Изобретение относится к оториноларингологии и может быть использовано для прогнозирования эффективности оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом (ХРС). Собирают данные перед плановой функциональной эндоскопической риносинусохирургией и анализируют предоперационные значения крови у детей вне обострения заболевания и в условиях отсутствия выраженного системного воспаления. Причем при сборе данных определяют содержание относительного количества эозинофилов в крови, которое дополняют показателями концентрации цинка в цельной крови. При концентрации цинка в цельной крови выше 5,09 мкг/мл и относительном количестве эозинофилов ниже 2% прогнозируют высокую эффективность оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом. При концентрации цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл и относительном количестве эозинофилов выше 2% прогнозируют низкую эффективность оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом. Изобретение обеспечивает повышение точности прогнозирования эффективности лечения ХРС без назальных полипов у детей вне обострения и в условиях отсутствия выраженного системного воспаления путем оценки показателей крови пациента. 1 з.п. ф-лы, 7 ил., 5 пр.

1. Способ прогнозирования эффективности оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом, включающий определение значения относительного количества эозинофилов в крови, отличающийся тем, что данные собирают перед плановой функциональной эндоскопической риносинусохирургией и анализируют предоперационные значения крови у детей вне обострения заболевания и в условиях отсутствия выраженного системного воспаления, причем при сборе данных показатели относительного количества эозинофилов в крови дополняют показателями концентрации цинка в цельной крови, и по результатам анализа при концентрации цинка в цельной крови выше 5,09 мкг/мл и относительном количестве эозинофилов ниже 2% прогнозируют высокую эффективность оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом, при концентрации цинка в цельной крови ниже 5,09 мкг/мл и относительном количестве эозинофилов выше 2% прогнозируют низкую эффективность оперативного лечения детей с хроническим риносинуситом.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что определение концентрации цинка в цельной крови проводят высокочувствительным методом масс-спектрометрии с индуктивно-связанной плазмой.