Способ дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний, железодефицитной анемии и сочетанного варианта анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии при хронических гепатитах и циррозах печени Российский патент 2024 года по МПК A61B5/02 A61B6/03 

Известен способ дифференциальной диагностики анемии у детей (Патент на изобретение «Способ дифференциальной диагностики анемии у детей», авторы: Гордеева О.Б., Намазова-Баранова Л.С., Ботвиньева В.В. и соавт., 2015 г.). Но представленный способ актуален только для детей, необходим гематологический анализатор, на котором определяют показатели гемограммы и индексы красной крови: гемоглобин и гемоглобин ретикулоцитов, дополнительно в сыворотке крови определяют уровень растворимого рецептора трансферрина, эритропоэтина сыворотки, сравнивают полученные показатели с референсными интервалами. Не все лаборатории лечебных учреждений могут быть оснащены реактивами для проведения представленного изобретения, как в амбулаторном, так и в стационарном звене, что является экономически затратным, следует помнить, необходим подбор такого способа, который бы максимально быстро позволил установить анемию, ее генез, без использования большого количества лабораторных критериев, которые требуется сопоставлять между собой. Существует способ дифференциальной диагностики анемии у беременных, при котором из кубитальной вены берется 5-8 мл крови беременной женщины, для получения сыворотки производится центрифугирование и с помощью твердофазного иммуносорбентного анализа определяли уровень гепсидина (Патент на изобретение «Способ дифференциальной диагностики анемии у беременных», автор: Никифорович И.И., 2010 г.) Но эта методика требует специальных микротитровальные планшеты, покрытые поликлональными антителами, которые направлены к терминальной части молекулы прогепсидина - все это усложняет метод, приводит к экономическим затратам, учитывая, что эффективен только в дифференциальной диагностике анемий у беременных.

В работе Семикопеновой Н.А. и соавт. (Патент на изобретение «Способ диагностики железодефицитной анемии», авторы: Семикопенова Н.А. и соавт., 2007 г.) проводится диагностика железодефицитной анемии, по данным клинических параметров крови: количество гемоглобина, процентное содержание оксигемоглобина, количество эритроцитов, количество лейкоцитов, количество лимфоцитов, скорость оседания эритроцитов и нормированные отклонения этих параметров от среднестатистических параметров группы здоровых индивидуумов, затем формируют факторную диаграмму диагностируемого путем постановки указанных выше нормируемых отклонений параметров в факторные выражения с весовыми нагрузками, предварительно полученными по группе здоровых индивидуумов при обработке тех же параметров методом факторного анализа, а о наличии заболевания судят по отклонению факторной диаграммы диагностируемого индивидуума от факторных диаграмм определенных для группы здоровых индивидуумов. Этот способ требует специальной математической обработки, необходимость оценки значительного количества параметров крови, что удлиняет процедуру получения ответа, сама методика направлена только на решение вопроса о дифференциальной диагностике железодефицитной анемии.

Анализировался способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний (Патент на изобретение «Способ дифференциальной диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний», авторы: Клочкова-Абельянц С.А. и соавт., 2015 г.). Этот способ требует проведения иммуноферментного анализа, с целью последующего определения уровня гепсидина-25. Определение гепсидина-25 является обычно прерогативой специализированных гематологических центров, общая лечебная сеть не всегда может быть оснащена маркерами и оборудованием для проведения представленного способа; данный маркер не позволяет провести дифференциальную диагностику в случае сочетанного анемического синдрома.

Наиболее близким прототипом является способ диагностики железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний только по лабораторным критериям (Учебник по гематологии / Н.И. Стуклов, Г.И. Козинец, Н.Г. Тюрина. - М: Практическая медицина, 2018. - 336 с.). Данный способ предусматривает определение основных дифференциально-диагностических критериев: для анемии хронических болезней характерен ее гипо- или нормохромный характер, для железодефицитной анемии - гипохромный характер, представленные анемии характеризуются снижением цветового показателя, дефицитом железа. Для четкого проведения дифференциального диагноза требуется только комплексный подход оценки показателей, их сопоставление, что не исключает попадания в, так называемые, «серые зоны», требующие оценки дополнительных критериев (например, когда стоит вопрос об определении абсолютного (железо-дефицитная анемия) или относительного (анемия хронических болезней) характера анемии. Сами авторы, также отмечают, что основные сложности в дифференциальной диагностике вышеописанных анемий возникают при уровне ферритина сыворотки от 20 до 100 мкг/л, а нередко, наиболее часто встречающийся гипохромный характер обеих анемий обусловливают их внешнее сходство. При назначаемой терапии ответ на препараты железа отмечаются у пациентов с железодефицитной анемией и анемией смешанного генеза, что также не позволяет провести четкую дифференциальную диагностику.

Вышеописанные способы не позволяют проводить одномоментную дифференциальную диагностику анемий при хронических гепатитах и циррозах печени, что необходимо знать для последующего назначения лечения и понимания его эффективности. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании режима маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия) печени при магнитно-резонансной томографии для дифференциальной диагностики анемий при хронических гепатитах и циррозах печени.

Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у гепатологов, гастроэнтерологов, гематологов, врачей лучевой диагностики, при анализе результатов лучевых методов обследования, выборе тактики построения диагностических и лечебных алгоритмов, их своевременной коррекции. Трудности обусловлены оснащенностью лечебных учреждений необходимыми технологиями, лабораторными реактивами, невозможностью правильно разработать инструментальный алгоритм ведения и сроки наблюдения за пациентами с вышеуказанными синдромами. Совершенствование программного обеспечения лабораторных анализаторов может привести к изменению, исчезновению стандартных настроек, что приводит к дополнительным экономическим затратам для восстановления программного обеспечения, причем это не исключает повторного выхода из строя оборудования даже после восстановления.

Задачей предлагаемого изобретения является проведение дифференциальной диагностики анемий при хронических гепатитах и циррозах печени.

Сущность предлагаемого способа дифференциальной диагностики анемий при хронических гепатитах и циррозах печени заключается в том, что проводят магнитно-резонансную томографию печени для определения ее топографии, уточнения клинической формы, отличающийся тем, что затем осуществляют режим маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия) печени, с количественной оценкой перфузии по паренхиме печени.

Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 16-канальную абдоминальную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений. После установки предварительного клинического диагноза проводят магнитно-резонансную томографию с режимом бесконтрастной ASL-перфузии печени, где определяют ее топографию, проводят количественную оценку перфузии по паренхиме печени.

Делают вывод: если показатель объемного печеночного кровотока (HBF) от 82 до 101 мл/100 г/мин, то говорят об анемии хронических заболеваний, если показатель объемного печеночного кровотока (HBF) от 102 до 109 мл/100 г/мин, то говорят о железодефицитной анемии, если от 70 до 81 мл/100 г/мин - о сочетанном варианте (анемия хронического заболевания + железодефицитная анемия).

Референтным методом для проверки полученных данных по бесконтрастной ASL-перфузии печени при МРТ являлись лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови).

Пример №1

Больной Л., 51 год, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 18 октября 2022 года с диагнозом: хронический гепатит смешанной этиологии (вирусная + алкогольная), средней степени тяжести.

Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги, нижний край пальпируется, плотный.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического гепатита).

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени (HBF) 94 мл/100 г/мин. Заключение: анемия хронической болезни.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 30 пг, средний объем эритроцита 99 фл, цветовой показатель 0,8 (гипохромный характер).

Биохимический анализ крови: сывороточное железо 10 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 15% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 104 мкг/л, низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 20 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место анемия хронической болезни.

Примечание: девять показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение пяти дней.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, проведение ASL-перфузии печени при МРТ через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени (HBF) 122 мл/100 г/мин. Заключение: отсутствие анемия. Динамика положительная.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 42 пг (норма), средний объем эритроцита 104 фл (норма), цветовой показатель 1,07 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 14 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 25% (норма)), ферритин сыворотки 98 мкг/л (норма), нормальная продукция эритропоэтина, маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует анемия хронической болезни. Динамика положительная.

Пример №2

Больной Ф., 55 лет, госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 августа 2022 года с диагнозом: хронический гепатит С, высокая активность.

Объективно: кожные покровы телесные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги + 1,5 см, край не пальпируется.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического гепатита).

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени (HBF) 105 мл/100 г/мин. Заключение: железодефицитная анемия.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 24 пг, средний объем эритроцита 76 фл, цветовой показатель 0,7 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 18%, ферритин сыворотки 14 мкг/л (абсолютный дефицит железа), низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 1 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - норма. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место железодефицитная анемия.

Примечание: девять показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение трех дней.

Консилиумом врачей было отмечено отсутствие противопоказаний к пероральному приему препаратов железа, назначено элементарное железо -100 мг в сутки; рекомендовано совместное наблюдение врача-инфекциониста и врача лучевой диагностики. Рекомендовано проведение ASL-перфузии печени при МРТ через 1 мес, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени (HBF) 130 мл/100 г/мин. Заключение: отсутствие анемия. Динамика положительная.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 45 пг (норма), средний объем эритроцита 109 фл (норма), цветовой показатель 1,08 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 15 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 27% (норма)), ферритин сыворотки 97 мкг/л (норма), маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует железодефицитная анемия. Динамика положительная.

Пример №3

Больной О., 58 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 5 сентября 2022 года с диагнозом: хронический гепатит алкогольной этиологии, тяжелое течение.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень увеличена, +1,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край пальпируется, плотный.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического гепатита).

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени (HBF) 75 мл/100 г/мин. Заключение: сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 22 пг, средний объем эритроцита 75 фл, цветовой показатель 0,8 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 13% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 78 мкг/л, продукция эритропоэтина - отсутствие реактивов в лаборатории, С-реактивный белок 56 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

Примечание: восемь показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение семи дней, при отсутствии возможности оценки продукции эритропоэтина.

Консилиумом врачей было отмечено отсутствие противопоказаний к пероральному приему препаратов железа, назначено элементарное железо - 200 мг в сутки; рекомендовано совместное наблюдение врача- гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано проведение ASL-перфузии печени через 1 мес, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 77 мл/100 г/мин. Заключение: сохраняется сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии. Без существенной динамики.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 24 пг, средний объем эритроцита 76 фл, цветовой показатель 0,8 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 14% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 80 мкг/л, продукция эритропоэтина - отсутствие реактивов в лаборатории, С-реактивный белок 55 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента сохраняется сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

Консилиумом врачей был отмечен слабый ответ на препараты железа, отсутствие противопоказаний к пероральному приему препаратов железа сохранялось, рекомендовано продолжить прием элементарного железа - 200 мг в сутки до 3-4 месяцев; рекомендовано совместное наблюдение врача- гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано проведение ASL - перфузии печени при МРТ через 1 мес, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 113 мл/100 г/мин.

Заключение: отсутствуют признаки анемии. Динамика положительная.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 45 пг (норма), средний объем эритроцита 103 фл (норма), цветовой показатель 1,09 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 15 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 24% (норма)), ферритин сыворотки 93 мкг/л (норма), маркер воспаления - отсутствует.

Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует анемия. Динамика положительная.

Консилиум врачей принял решение об отмене элементарного железа.

Пример №4

Больной 3., 60 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 19 декабря 2022 года с диагнозом: хронический гепатит, смешанной природы (вирусная + токсическая этиология), средней степени тяжести.

Объективно: кожные покровы телесного оттенка, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, +1,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край пальпируется, плотный.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического гепатита).

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 82 мл/100 г/мин. Заключение: анемия хронической болезни.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 24 пг, средний объем эритроцита 81 фл, цветовой показатель 1,06 (нормохромный характер).

Биохимический анализ крови: сывороточное железо 10 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 17% ферритин сыворотки 109 мкг/л (относительный дефицит железа), низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 11 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место анемия хронической болезни.

Примечание: девять показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение четырех дней.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, проведение ASL-перфузии печени при МРТ через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 96 мл/100 г/мин. Заключение: сохраняется анемия хронической болезни.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 25 пг, средний объем эритроцита 81 фл, цветовой показатель 1,05 (нормохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 17% ферритин сыворотки 110 мкг/л (относительный дефицит железа), низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 12 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента сохраняется анемия хронической болезни.

Консилиум врачей рекомендовал продолжить лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, через 1 неделю оценку только ферритина сыворотки, с целью своевременного определения снижения менее 20 мкг/л, проведение ASL-перфузии печени при МРТ через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 119 мл/100 г/мин. Заключение: отсутствие анемия. Динамика положительная.

Референтный метод лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 44 пг (норма), средний объем эритроцита 111 фл (норма), цветовой показатель 1,08 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 13 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 27% (норма)), ферритин сыворотки 97 мкг/л (норма), нормальная продукция эритропоэтина, маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует анемия хронической болезни. Динамика положительная.

Пример №5

Больная Н., 53 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 9 января 2023 года с диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, алкогольной этиологии.

Объективно: кожные покровы бледные, язык влажный, обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, при пальпации - болезненная, нижний край пальпируется, плотный, +2 см из-под края правой реберной дуги.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации, гепатомегалия, Расширение воротной вены.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки цирроза печени; перфузия по паренхиме печени 85 мл/100 г/мин. Заключение: анемия хронической болезни.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 29 пг, средний объем эритроцита 91 фл, цветовой показатель 0,7 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 9 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 14% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 109 мкг/л, низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 22 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) -высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место анемия хронической болезни.

Примечание: девять показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение трех дней.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, проведение ASL - перфузии печени при МРТ через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки цирроза печени; перфузия по паренхиме печени 97 мл/100 г/мин. Заключение: анемия хронической болезни. Без существенной динамики.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 30 пг, средний объем эритроцита 92 фл, цветовой показатель 0,7 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 10 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 15% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 109 мкг/л, низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 22 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента сохраняется место анемия хронической болезни.

Консилиум врачей рекомендовал продолжить лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, через 1 неделю провести оценку только ферритина сыворотки, с целью своевременного определения его снижения менее 20 мкг/л, проведение ASL-перфузии печени через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки цирроза печени; перфузия по паренхиме печени 111 мл/100 г/мин. Заключение: отсутствие анемия хронической болезни. Динамика положительная.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 33 пг (норма), средний объем эритроцита 105 фл (норма), цветовой показатель 1,09 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 17 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 28% (норма), ферритин сыворотки 93 мкг/л (норма), нормальная продукция эритропоэтина, маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует анемия хронической болезни. Динамика положительная.

Пример №6

Больной Щ., 58 лет, госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 13 декабря 2022 года с диагнозом: цирроз печени, класс С по Чайлд - Пью, высокая активность (смешанная вирусная этиология В+С).

Объективно: кожные покровы телесные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги + 2 см, край пальпируется, бугристый.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации, расширение воротной и селезеночной вен.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки цирроза печени; перфузия по паренхиме печени 102 мл/100 г/мин. Заключение: железодефицитная анемия.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 20 пг, средний объем эритроцита 71 фл, цветовой показатель 0,5 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 8 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 16%, ферритин сыворотки 13 мкг/л (абсолютный дефицит железа), С-реактивный белок 2 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - норма. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место железодефицитная анемия.

Примечание: девять показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты всех лабораторных данных были получены в течение пяти дней.

Консилиумом врачей было отмечено отсутствие противопоказаний к пероральному приему препаратов железа, назначено элементарное железо -100 мг в сутки; рекомендовано совместное наблюдение врача-инфекциониста и врача лучевой диагностики. Рекомендовано проведение ASL-перфузии печени через 1 мес, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки цирроза печени; перфузия по паренхиме печени 110 мл/100 г/мин. Заключение: отсутствие анемии. Динамика положительная.

Референтный метод лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 30 пг (норма), средний объем эритроцита 89 фл (норма), цветовой показатель 1,07 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 16 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 29% (норма), ферритин сыворотки 79 мкг/л (норма), маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует железодефицитная анемия. Динамика положительная.

Пример №7

Больной Н., 58 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 7 июня 2022 года с диагнозом: цирроз печени, класс А, по Чайлд-Пью, алкогольной этиологии.

Объективно: кожные покровы иктеричны, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, +1,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край пальпируется, плотный, бугристый.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации. Расширение воротной вены. Асцит (малое кол-во).

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 75 мл/100 г/мин. Заключение: сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 23 пг, средний объем эритроцита 78 фл, цветовой показатель 0,7 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 10 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 14% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 79 мкг/л, продукция эритропоэтина - отсутствие реактивов в лаборатории, С-реактивный белок 50 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

Примечание: восемь показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение шести дней, при отсутствии возможности оценки продукции эритропоэтина.

Консилиумом врачей было отмечено отсутствие противопоказаний к пероральному приему препаратов железа, назначено элементарное железо - 200 мг в сутки; рекомендовано совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано проведение ASL-перфузии печени через 1 мес., согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 78 мл/100 г/мин. Заключение: сохраняется сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии. Без существенной динамики.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 25 пг, средний объем эритроцита 78 фл, цветовой показатель 0,8 (гипохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 14% (относительный дефицит железа), ферритин сыворотки 81 мкг/л, продукция эритропоэтина - отсутствие реактивов в лаборатории, С-реактивный белок 51 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента сохраняется сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии.

Консилиумом врачей был отмечен слабый ответ на препараты железа, отсутствие противопоказаний к пероральному приему препаратов железа сохранялось, рекомендовано продолжить прием элементарного железа - 200 мг в сутки до 3-4 месяцев; рекомендовано совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано проведение ASL-перфузии печени при МРТ через 1 мес, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 110 мл/100 г/мин.

Заключение: отсутствует анемия. Динамика положительная.

Референтный метод лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови).

Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 49 пг (норма), средний объем эритроцита 106 фл (норма), цветовой показатель 1,08 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 15 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 25% (норма), ферритин сыворотки 90 мкг/л (норма), маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует анемия. Динамика положительная.

Консилиум врачей принял решение об отмене элементарного железа.

Пример №8

Больной З., 60 лет, госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 20 июля 2022 года с диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью смешанной природы (алкогольная + лекарственная этиология), средней степени тяжести.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, +1,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край пальпируется, бугристый.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, МР-признаки цирроза печени; перфузия по паренхиме печени 86 мл/100 г/мин. Заключение: анемия хронической болезни.

Референтный метод - лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 21 пг, средний объем эритроцита 83 фл, цветовой показатель 1,05 (нормохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 11 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 19% ферритин сыворотки 115 мкг/л (относительный дефицит железа), низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 22 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) - высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента имеет место анемия хронической болезни.

Примечание: девять показателей необходимо было оценить для определения генеза анемии, причем результаты лабораторных данных были получены в течение пяти дней.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение врача-гастроэнтеролога и врача лучевой диагностики. Рекомендовано лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, проведение ASL-перфузии печени через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 95 мл/100 г/мин. Заключение: сохраняется анемия хронической болезни.

Референтный метод лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: анемия, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 28 пг, средний объем эритроцита 88 фл, цветовой показатель 1,05 (нормохромный характер). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 13 мкмоль/л, насыщение трансферрина железом 18% ферритин сыворотки 114 мкг/л (относительный дефицит железа), низкая продукция эритропоэтина, С-реактивный белок 19 мг/л (единственно доступный маркер воспаления) -высокий. Заключение по лабораторным критериям: у пациента сохраняется анемия хронической болезни.

Консилиум врачей рекомендовал продолжить лечение эритропоэтином β по 1000 ME подкожно 3 раза в неделю, через 1 неделю оценку только ферритина сыворотки, с целью своевременного определения его снижения менее 20 мкг/л, проведение ASL-перфузии печени при МРТ через 1 неделю, согласно рекомендациям по оценке эффективности проводимой терапии.

Отдаленные результаты: через 1 неделю после проведения терапии.

Бесконтрастная ASL-перфузия печени при МРТ: печень визуализирована в типичном месте, MP-признаки хронического гепатита; перфузия по паренхиме печени 110 мл/100 г/мин. Заключение: отсутствие анемия. Динамика положительная.

Референтный метод лабораторные критерии (общий и биохимический анализы крови). Общий анализ крови: содержание эритроцитов и гемоглобина в норме, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците 45 пг (норма), средний объем эритроцита 112 фл (норма), цветовой показатель 1,08 (норма). Биохимический анализ крови: сывороточное железо 14 мкмоль/л (норма), насыщение трансферрина железом 29% (норма)), ферритин сыворотки 98 мкг/л (норма), нормальная продукция эритропоэтина, маркер воспаления - отсутствует. Заключение по лабораторным критериям: у пациента отсутствует анемия хронической болезни. Динамика положительная.

Таким образом, способ дифференциальной диагностики анемий при хронических гепатитах и циррозах печени, построенный на основании проведения магнитно-резонансной томографии печени для определения ее топографии, отличающийся тем, что затем осуществляют режим маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия) печени, с количественной оценкой перфузии по паренхиме печени, подтверждается клинически и обеспечивает своевременную дифференциальную диагностику анемий при хронических гепатитах и циррозах печени, влияет на лечебную тактики, своевременную корректировку алгоритма ведения пациентов, обеспечивает эффективное лечение гепатопротекторами, благодаря своевременной диагностике гемостатического звена, которое берет свое начало в паренхиме печени, при вариабельной этиологии хронических гепатитов и циррозов печени.

На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ДПО СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 89 пациентов, из них 52 с хроническими гепатитами, 37 - с циррозами печени. Полученные данные проверялись референтным методом - лабораторные критерии (общий: содержание эритроцитов и гемоглобина, среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците, средний объем эритроцита, цветовой показатель; и биохимический (сывороточное железо, насыщение трансферрина железом, ферритин сыворотки, продукция эритропоэтина, маркер воспаления) анализы крови. Результаты показали корреляционную связь между результатами лабораторных критериев и данными ASL-перфузии печени при МРТ (r=0,907).

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики анемий при хронических гепатитах и циррозах печени, позволяет проводить своевременную дифференциальную диагностику, влияет на лечебную тактики, своевременную корректировку алгоритма ведения пациентов, путем проведения магнитно-резонансной томографии печени для определения ее топографии, отличающийся тем, что затем осуществляют режим маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия) печени, с количественной оценкой перфузии по паренхиме печени. Способ дифференциальной диагностики анемий при хронических гепатитах и циррозах печени позволяет проводить своевременно динамическое наблюдение за пациентами: для больных с анемией хронической болезни ASL-перфузия печени при МРТ рекомендована через 1 неделю, с железодефицитной и сочетанной анемиями - через 1 месяц. ASL-перфузию печени при МРТ можно проводить без объемных лабораторных исследований, одномоментно получать результат в виде единого показателя, на основании которого осуществляется индивидуальный подход к больному. Представленный способ можно применять в стационарных и амбулаторных условиях. Способ не предусматривает дополнительную консультацию гематолога, так как интерпретация возможна лечащим врачом (гастроэнтеролог, инфекционист, гепатолог) и врачом лучевой диагностики, а это сокращает штатную нагрузку лечебного учреждение, унифицирует действия специалистов, создает возможность врачам других специальностей оценивать гематологические нарушения. Оценка изменений со стороны крови важна для пациентов с позиции получения быстрой, точной и максимальной информации за одно исследование, что в последующем влияет не только на лечение нарушений со стороны крови, но является эффективным инструментом для понимания адекватного ответа на гепатологическое лечение. Способ является количественным, точным и объективным, быстр и прост в исполнении, не требует введения контрастного препарата, его возможно провести в стационарных и амбулаторных условиях.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний, железодефицитной анемии и сочетанного варианта анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии при хронических гепатитах и циррозах печени. Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) режиме ASL-перфузии и определяют показатель объемного печеночного кровотока (HBF). При значениях HBF от 82 до 101 мл/100 г/мин диагностируют анемию хронических заболеваний. При значениях HBF от 102 до 109 мл/100 г/мин диагностируют железодефицитную анемию. При значениях HBF от 70 до 81 мл/100 г/мин диагностируют сочетанный вариант анемии хронического заболевания и железодефицитной анемии. Способ обеспечивает неинвазивную, объективную дифференциальную диагностику анемий при хронических гепатитах и циррозах печени за счет определения показателя HBF. 8 пр.

Способ дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний, железодефицитной анемии и сочетанного варианта анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии при хронических гепатитах и циррозах печени, заключающийся в том, что проводят магнитно-резонансную томографию печени в режиме ASL-перфузии и определяют показатель объемного печеночного кровотока (HBF); при значениях HBF от 82 до 101 мл/100 г/мин диагностируют анемию хронических заболеваний, при значениях HBF от 102 до 109 мл/100 г/мин диагностируют железодефицитную анемию, при значениях HBF 70 до 81 мл/100 г/мин диагностируют сочетанный вариант анемии хронических заболеваний и железодефицитной анемии.