Способ проведения задней этмоидотомии с помощью диссекции тканей марлевой турундой Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B17/16 A61K31/137 A61K33/14 A61P11/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах.

Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух принята в качестве основы хирургического лечения различных видов хронического риносинусита, а также наиболее подходящих подходов при трансназальных расширенных доступах [1]. Эндоскопическая задняя этмоидотомия является одним из наиболее сложных этапов эндоскопической синусохирургии из-за тесного анатомического расположения клеток задней решетчатой кости к основанию черепа, медиальной стенке орбиты и зрительному нерву. Интраоперационная ликворея чаще всего возникает во время задней этмоидотомии в области крыши задних клеток решетчатого лабиринта (РЛ) [2]. Повреждение зрительного нерва, а также прободение медиальной стенки орбиты чаще всего происходит во время этмоидотомии [3]. Чтобы сделать заднюю этмоидотомию более безопасной, был предложен ряд эндоскопических анатомических ориентиров, а также хирургических методик (Патент RU 2803783, дата регистрации 19.09.2023). Одним из наиболее широко применяемых методов задней этмоидотомии является методика Болджера [4]. Марля, пропитанная адреналином, широко используется во время ESS для контроля интраоперационного кровотечения [5]. Но она никогда не описывалась как метод диссекции тканей. Мы нашли единственное исследование, в котором описывается марлевая техника как инструмент для удаления грибковых тел из верхнечелюстной пазухи [6]. Марлевая турунда, смоченная в р-ре адреналина 1% обладает гемостатическим эффектом, впитывает кровь для улучшения визуализации, а также уменьшает травматичность окружающих тканей.

Задача заявленного изобретения – разработать хирургическую технику простого и безопасного вскрытия задних клеток решетчатого лабиринта.

Техническим результатом заявленного изобретения является безопасное вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта, что позволяет минимизировать риск интраоперационных ятрогенных осложнений и выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме.

Технический результат достигается разработкой техники вскрытия задних клеток решетчатого лабиринта с использованием диссекции тканей марлевой турундой.

Изобретение поясняется иллюстрациями.

Фигура. Этапы задней этмоидэктомии с использованием марлевой техники.

А – Интраоперационный вид левой полости носа с помощью эндоскопа под углом 0º. MT – средняя носовая раковина, MTBL – базальная пластинка средней носовой раковины, MS – верхнечелюстная пазуха, Fe – элеватор Фреера, G – марлевая турунда, PE – задние клетки решетчатого лабиринта, ST – верхняя носовая раковина, SB – основание черепа. Выполнена антростомия верхней челюсти и передняя этмоидотомия,

B – базальная пластинка перфорирована элеватором Фреера в нижнемедиальном квадранте,

С – марлевая турунда установлена в отверстие щипцами Блексли,

D – вид с турундой, установленной в задние клетки решетчатого лабиринта,

E – задние клетки решетчатого лабиринта видны через расширенное отверстие после удаления турунды,

F – конечный результат.

Осуществление изобретения.

После унцинэктомии и антростомии верхнечелюстной пазухи выполняется передняя этмоидотомия (фиг. 1А). Затем после удаления решетчатой буллы обнажается вертикальная часть базальной пластинки (БП) средней носовой раковины. Далее проводят перфорацию вертикальной пластинки средней носовой раковины (СНР) в точке соединения вертикального и горизонтального сегментов базальной пластинки средней раковины и разрез продолжают вверх на 5 мм. (Фиг. 1В). При этом через разрез визуализируют: перегородку носа – медиально, верхнюю носовую раковину – по центру и несколько ниже ее – пространство сфеноэтмоидального кармана. При наличии полипов или другого патологического содержимого эти пространства очищают с помощью шейвера с сохранением указанных анатомических структур. Верхнюю носовую раковину либо (при ее отсутствии) край разреза рассматривают в качестве нижнемедиальной границы задних клеток РЛ. Для вскрытия задних клеток решетчатого лабиринта в указанный разрез с целью диссекции тканей заводят марлевую турунду, длиной 5-7 см, пропитанную лекарственным средством, например, раствором адреналина 1%, и, используя умеренное поступательное давление, продавливают латерально, и устанавливают турунду в полость задних клеток решетчатого лабиринта (Фиг. 1С, 1D). В случаях, когда есть противопоказания к использованию р-ра адреналина 1% можно использовать и другие фармацевтически приемлемые растворы (транексамовая кислота 0,5%, физиологический р-р NaCl 0,9% и т.д.), например, при наличии у пациента гипертонической болезни или нарушений ритма сердца. После удаления марли можно оценить широкое отверстие в области задних клеток решетчатого лабиринта (Фиг. 1Е). Далее удаляют костную стенку вертикального сегмента базальной пластинки средней раковины, одномоментно вскрываются задние клетки решетчатого лабиринта с широким обнажением медиальной стенки орбиты и основания черепа (Фиг. 1F).

Совокупность существенных признаков изобретения:

способ проведения задней этмоидотомии, заключающийся в том, что проводят перфорацию вертикальной пластинки средней носовой раковины в точке соединения вертикального и горизонтального сегментов базальной пластинки средней раковины, разрез продолжают вверх на 5 мм, в полученный разрез заводят марлевую турунду, пропитанную лекарственным средством, продавливают ее латерально и устанавливают в полость задних клеток решетчатого лабиринта, далее удаляют костную стенку вертикального сегмента базальной пластинки средней носовой раковины, одномоментно вскрывая задние клетки решетчатого лабиринта.

Послеоперационный уход включал ежедневное промывание носа физиологическим раствором, послеоперационную эндоскопическую обработку один раз в неделю в течение 1-2 месяцев, интраназальные кортикостероиды назначались через 1 неделю после процедуры в течение как минимум 1 месяца. Каждому пациенту в послеоперационном периоде были назначены системные антибиотики, а также анальгетики в соответствии с индивидуальными требованиями.

Клинические примеры.

Клинический пример 1.

Пациент С. 34 лет обратился в клинико-диагностическое отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух затемнение обеих верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта (передних и задних) с двух сторон. Госпитализирован в ЛОР-отделение для планового хирургического лечения.  Диагноз: Хронический двусторонний гиперпластический гаймороэтмоидит. Пациенту показано хирургическое лечение в объеме: эндоскопическая двусторонняя риноантростомия, этмоидотомия под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполнена риноантростомия, далее выполнена передне-задняя этмоидотомия справа: после удаления решетчатой буллы обнажена вертикальная часть базальной пластинки (БП) средней носовой раковины, которая перфорирована элеватором Фреера в медиальной части для формирования окна в верхний носовой ход. После визуализации верхней носовой раковины определили медиальную границу задних клеток решетчатого лабиринта. Затем в соответствии с особенностями строения решетчатого лабиринта при помощи 5-сантиметровой марлевой турунды, пропитанной 1% адреналином, используя умеренное давление, продавливают латерально, и устанавливают турунду в полость задних клеток РЛ. Следующим этапом после удаления турунды из образовавшейся полости проводили резекцию костных перемычек задних решеток с помощью щипцов Керрисона до медиальной стенки глазницы и основания черепа. Аналогичная риноантростомия и этмоидотомия проведены с противоположной стороны. Операция завершена установкой в каждую половину носа эластических тампонов. После выхода пациента из наркоза осмотрена задняя стенка глотки - геморрагии нет. Через сутки были удалены тампоны. Осмотрена задняя стенка глотки - признаков кровотечения нет. Проведен туалет полости носа и адренализация. Отмечается умеренная отечность слизистой оболочки, носовое дыхание удовлетворительное. Пациент выписан для амбулаторного долечивания на 2е сутки после операции. При осмотре на 7-е сутки - носовое дыхание свободное, отек слизистой оболочки полости носа умеренный. Кровотечения из полости носа в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Клинический пример 2.

Пациентка В. 44 лет обратилась в клинико-диагностическое отделение ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского с жалобами на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойных выделений из носа. По данным компьютерной томографии околоносовых пазух затемнение обеих верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта с двух сторон. Госпитализирована в ЛОР-отделение для планового хирургического лечения.  Диагноз: Хронический двусторонний гиперпластический гаймороэтмоидит. Пациентке показано хирургическое лечение в объеме: эндоскопическая двусторонняя риноантростомия, этмоидотомия под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполнена риноантростомия, далее выполнена передняя этмоидотомия справа. Затем после удаления решетчатой буллы обнажена вертикальная часть базальной пластинки (БП) средней носовой раковины. Последняя элеватором Фреера перфорирована в медиальной части для формирования окна в верхний носовой ход. После визуализации верхней носовой раковины определена медиальная граница задних клеток решетчатого лабиринта. При помощи 7-сантиметровой марлевой турунды, удерживаемой прямыми щипцами Блексли и пропитанной р-ром NaCL 0,9%, используя умеренное давление, продавливают латерально, и устанавливают турунду в полость задних клеток РЛ. В данном случае раствор NaCL 0,9% был выбран, ввиду сопутствующей патологии – гипертоническая болезнь 2 ст., 3 ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 3; нарушение сердечного ритма. Следующим этапом после удаления турунды через сформированное отверстие в области задних клеток решетчатого лабиринта проведена резекция костных перемычек с помощью щипцов Керрисона. Аналогичная операция проведена с противоположной стороны. Операция завершена установкой в каждую половину носа эластических тампонов. После выхода пациентки из наркоза осмотрена задняя стенка глотки - геморрагии нет. Через сутки были удалены тампоны. Осмотрена задняя стенка глотки - признаков кровотечения нет. Проведен туалет полости носа и адренализация. Отмечается умеренная отечность слизистой оболочки полости носа, носовое дыхание удовлетворительное. Пациентка выписана для амбулаторного долечивания на 2е сутки после операции. При осмотре на 7-е сутки - носовое дыхание свободное, отек слизистой оболочки полости носа не выражен. Кровотечения из полости носа в послеоперационном периоде не наблюдалось.

Список литературы

Weber RK, Hosemann W. Comprehensive review on endonasal endoscopic sinus surgery. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2015 Dec 22;14:Doc08. doi: 10.3205/cto000123. PMID: 26770282; PMCID: PMC4702057.

Baban MIA, Hadi M, Gallo S, Zocchi J, Turri-Zanoni M, Castelnuovo P. Radiological and clinical interpretation of the patients with CSF leaks developed during or after endoscopic sinus surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017 Jul;274(7):2827-2835. doi: 10.1007/s00405-017-4587-7. Epub 2017 Apr 26. PMID: 28447154.

Bhatti MT, Schmalfuss IM, Mancuso AA. Orbital complications of functional endoscopic sinus surgery: MR and CT findings. Clin Radiol. 2005 Aug;60(8):894-904. doi: 10.1016/j.crad.2005.03.005. PMID: 16039925.

Bolger WE. Reflection on a rhinologic surgical tenet: the "inferior and medial approach" in ethmoid surgery. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2011 Sep;120(9):561-2. doi: 10.1177/000348941112000901. PMID: 22032067.

Kuan EC, Tajudeen BA, Bhandarkar ND, St John MA, Palmer JN, Adappa ND. Is topical epinephrine safe for hemostasis in endoscopic sinus surgery? Laryngoscope. 2019 Jan;129(1):1-3. doi: 10.1002/lary.27238.

Garofalo P, Griffa A, Dumas G, Perottino F. "Gauze Technique" in the Treatment of the Fungus Ball of the Maxillary Sinus: A Technique as Simple as It Is Effective. Int J Otolaryngol. 2016;2016:4169523. doi: 10.1155/2016/4169523.

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Проводят перфорацию вертикальной пластинки средней носовой раковины в точке соединения вертикального и горизонтального сегментов базальной пластинки средней носовой раковины. Разрез продолжают вверх на 5 мм. В полученный разрез заводят марлевую турунду, пропитанную лекарственным средством. Продавливают турунду латерально и устанавливают в полость задних клеток решетчатого лабиринта. Далее удаляют костную стенку вертикального сегмента базальной пластинки средней носовой раковины, одномоментно вскрывая задние клетки решетчатого лабиринта. Способ позволяет произвести безопасное вскрытие задних клеток решетчатого лабиринта при эндоскопических операциях на околоносовых пазухах, минимизировать риск интраоперационных ятрогенных осложнений. 2 з.п. ф-лы, 1 ил., 2 пр.

1. Способ проведения задней этмоидотомии, заключающийся в том, что проводят перфорацию вертикальной пластинки средней носовой раковины в точке соединения вертикального и горизонтального сегментов базальной пластинки средней носовой раковины, разрез продолжают вверх на 5 мм, в полученный разрез заводят марлевую турунду, пропитанную лекарственным средством, продавливают ее латерально и устанавливают в полость задних клеток решетчатого лабиринта, далее удаляют костную стенку вертикального сегмента базальной пластинки средней носовой раковины, одномоментно вскрывая задние клетки решетчатого лабиринта.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что марлевую турунду пропитывают раствором адреналина 1%.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что марлевую турунду пропитывают раствором хлорида натрия 0,9%.