Способ выбора толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации у пациентов с асимметричными кератэктазиями, а также при их сочетании с дистрофией роговицы Фукса Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61B3/00 A61F2/14 

Изобретение относится к области медицины, а более конкретно - к офтальмологии и предназначено для выбора толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации у пациентов с асимметричными кератэктазиями, имеющими форму типа «асимметричная бабочка» или «утка», а также при их сочетании с дистрофией роговицы Фукса.

Метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов применяется для реабилитации больных с кератэктазиями с начала XXI века. (Colin J, Cochener В, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. J. Cataract Refract Surg 2000; 26: 1117-22). Наиболее частым вариантом кератэктазии является кератоконус. По данным литературы, распространенность этого заболевания составляет от 0,2 до 4790 на 100 000 человек и от 1,5 до 25 на 100 000 человек в год в зависимости от географического расположения и этнической принадлежности больных (Flockerzi Е, Xanthopoulou K, Goebels SC, Zemova Е, Razafimino S, Hamon L, Jullien T, Klühspies U, Eppig T, Langenbucher A, Seitz B. Keratoconus staging by decades: a baseline ABCD classification of 1000 patients in the Homburg Keratoconus Center. Br J Ophthalmol. 2021 Aug; 105 (8): 1069-1075).

Для выбора толщины сегментов и планирования хирургических вмешательств при данной патологии используются номограммы. Стандартно на протяжении нескольких лет толщину сегментов выбирают по известной номограмме третьего поколения, предложенной P. Ferrara. Было предложено имплантировать сегменты длиной дуги 160 и 210 градусов и толщиной от 150 до 350 мкм, с шагом 50 мкм, выбор которых определяется на основании величины топографического астигматизма, а также самой кератотопограммы эктазии. Для удобства было осуществлено распределение по видам эктазии у больных по данным кератотопографии (симметричная - 50/50%, когда две части эктазии расположены по обе стороны от сильного меридиана равномерно; асимметричная - 25/75%, 33/66%, 0/100% в соответствии с расположением частей эктазии в верхней полусфере относительно сильного меридиана роговицы) (Textbook ok Keratoconus: New Insights (pp. 163-174) Edition: 1 Chapter: Ferrara Ring Publisher: Jaypee Brothers). Ближайший аналог авторам не известен.

Задачей изобретения является создание эффективного способа выбора толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации у пациентов с асимметричными кератэктазиями, имеющими форму типа «асимметричная бабочка» или «утка», а также при их сочетании с дистрофией роговицы Фукса.

Техническим результатом является уменьшение сферического и цилиндрического компонентов рефракции, а также зрительно-функциональная реабилитация пациентов с удовлетворенностью качеством зрения.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом осуществляют предоперационное обследование, включающее: визометрию с определением некорригированной и корригированной остроты зрения, авторефрактометрию, биомикроскопию и кератотопографию с определением формы кератэктазии, минимальной толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм и топографического астигматизма по слабому и сильному меридианам, соответствующим осям частей кератэктазии в зоне диаметра 3 мм. При наличии характерной формы кератэказии типа «асимметричная бабочка» или «утка», а также при ее сочетании с дистрофией роговицы Фукса, толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм не менее 350 мкм, а также возможном наличии гутт на эндотелии роговицы при проведении биомикроскопии, выбирают два интрастромальных сегмента с длиной дуги 160 градусов каждый для последующей имплантации предложенным способом, при этом выбор первого осуществляется по сферическому компоненту рефракции следующим образом: если сферический компонент от 0 до минус 2 дптр, то выбирают толщину первого интрастромального сегмента равную 150 мкм; от минус 2 до минус 4 дптр - 200 мкм; от минус 4 до минус 6 дптр - 250 мкм; от минус 6 до минус 8 дптр - 300 мкм. Разница в толщине двух сегментов, для выбора толщины второго сегмента, позволяющая откорректировать иррегулярный астигматизм, характерный для кератоконуса, рассчитывается исходя из топографического астигматизма следующим образом: если топографический астигматизм по слабому и сильному меридианам, соответствующим осям частей кератэктазии в зоне диаметра 3 мм составляет от 0 до минус 2 дптр, то выбирают второй сегмент такой же толщины, как первый, от минус 2 до минус 6 дптр - выбор второго сегмента на 50 мкм толще первого, от минус 6 до минус 10 дптр - на 100 мкм толще первого, от минус 10 до 14 дптр - на 150 мкм толще, при этом имплантация сегмента, выбранного по сферическому компоненту рефракции, производится в зону с меньшей кривизной роговицы, а сегмента, выбранного по топографическому астигматизму, в зону с большей кривизной роговицы.

После выбора толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации предложенным способом на запрограммированном фемтосекундном лазере (программа включена в фемтосекундный лазер), например Alcon Wavelight FS 200 или Ziemer FEMTO LDV Z8, производят фемтодиссекцию стромы с формированием интрастромального тоннеля на глубине 80% толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм и входного реза, перпендикулярно плоскости тоннеля. Расположение входа в тоннель в градусах программируют по положению сильной оси, исходя из данных кератотопографии. Далее на операционном столе выполняют имплантацию двух интрастромальных роговичных сегментов выбранной толщины.

Таким образом, определяющим для способа выбора толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации у пациентов при асимметричном кератоконусе типа «бабочка» или «утка», а также при его сочетании с дистрофией роговицы Фукса, является точный выбор толщины двух интрастромальных сегментов с длиной дуги 160 градусов каждый с учетом сферического компонента рефракции и топографического астигматизма, формы кератэктазии по данным кератотопографии и минимальной толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм, что позволяет уменьшить сферический и цилиндрический компоненты рефракции, а также осуществить зрительно-функциональную реабилитацию пациентов с удовлетворенностью качеством зрения.

Предлагаемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациент Л., 36 лет, с диагнозом: Кератоконус 2 стадии левого глаза. Перед операцией острота зрения: 0,3 не корригирует. Рефрактометрия: sph минус 0,25 дптр cyl минус 1,75 дптр ах 58 градусов. Кератометрия ах 39 градусов 44.00 дптр ах 129 градусов 45.75 дптр. По данным кератотопографии минимальная пахиметрия в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм составляла 509 мкм, форма кератэктазии - «асимметричная бабочка» или «утка», топографический астигматизм в зоне диаметра 3 мм составил минус 1,75 дптр. Учитывая соответствующую форму кератэктазии и соответствующую минимальную толщину в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм, так как сферический компонент рефракции (минус 0,25 дптр) находится в диапазоне от 0 до минус 2 дптр, пациенту по предложенному способу был выбран первый интрастромальный сегмент из полиметилметакрилата толщиной 150 мкм с длиной дуги 160 градусов. Учитывая топографический астигматизм в зоне диаметра 3 мм по данным кератотопографии, так как его величина (минус 1,75 дптр) попадает в диапазон от 0 до минус 2 дптр, по предложенному способу был выбран второй интрастромальный сегмент толщиной 150 мкм, такой же толщины, как первый, с длиной дуги 160 градусов. Далее пациенту была проведена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением на лазере Alcon «Wavelight FS 200» со следующими параметрами: глубина тоннеля 407 мкм (при этом заданная глубина роговичного тоннеля составляла 80% толщины), зона диаметра расположения тоннеля в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм.

На следующий день после операции роговица была прозрачная, сегменты в правильном положении, отмечалось субъективное улучшение зрения пациентки. Острота зрения 0,9. Рефрактометрия: sph плюс 1,25 дптр cyl плюс 1,25 дптр ах 120 градусов. Кератометрия ах 50 градусов 42.50 дптр ах 140 градусов 43.50 дптр.

Через 3 месяца сегменты сохранялись в правильном положении, острота зрения 1,0. Рефрактометрия: Sph 0,0 дптр. cyl 0,0 дптр. Кератометрия ах 50 градусов 42.50 дптр ах 140 градусов 42.50 дптр.

Пример 2.

Пациентка А., 29 лет с диагнозом: Кератоконус 2 стадии левого глаза. Перед операцией острота зрения: 0,05 Sph минус 6,50 дптр cyl минус 10,0 дптр ах 150 градусов = 0,5. Рефрактометрия: sph минус 6,50 дптр cyl минус 10,5 дптр ах 150 градусов. Кератометрия ах 155 градусов 48.25 дптр ах 65 градусов 59.25 дптр. По данным кератотопографии минимальная пахиметрия в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм составляла 572 мкм, форма кератэктазии - «асимметричная бабочка» или «утка», топографический астигматизм в зоне диаметра 3 мм составил минус 10,5 дптр. Учитывая соответствующую форму кератэктазии и соответствующую минимальную толщину в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм, так как сферический компонент рефракции (минус 6,5 дптр) находится в диапазоне от минус 6 до минус 8 дптр, пациенту по предложенному способу был выбран первый интрастромальный сегмент из полиметилметакрилата толщиной 300 мкм с длиной дуги 160 градусов. Учитывая топографический астигматизм в зоне диаметра 3 мм по данным кератотопографии, так как его величина (минус 10,50 дптр) попадает в диапазон от минус 10 до минус 14 дптр), по предложенному способу был выбран второй интрастромальный сегмент толщиной 450 мкм (на 150 мкм толще, чем первый) с длиной дуги 160 градусов. Далее пациенту была проведена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением на лазере Ziemer FEMTO LDV Z8 (программа включена в фемтосекундный лазер) со следующими параметрами: глубина тоннеля 385 мкм (при этом заданная глубина роговичного тоннеля составляла 80% толщины), зона диаметра расположения тоннеля в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм.

На следующий день после операции роговица была прозрачная, сегменты в правильном положении, субъективное улучшение зрения пациентки. Острота зрения 0,6 н/к. Рефрактометрия: Sph плюс 1,0 дптр cyl минус 1,5 дптр ах 125 градусов. Кератометрия ах 135 градусов 43.75 дптр ах 45 градусов 45,25 дптр.

Через 3 месяца сегменты сохранялись в правильном положении, острота зрения 0,7-0,8 не корригирует. Рефрактометрия: Sph плюс 0,5 дптр cyl минус 2,0 дптр ах 125 градусов. Кератометрия ах 125 градусов 43.25 дптр ах 45 градусов 45.25 дптр.

Пример 3.

Пациент Д., 38 лет с диагнозом: Кератоконус 2 стадии, дистрофия роговицы Фукса левого глаза. Перед операцией острота зрения: 0,1 Sph -1,75 дптр cyl -10,0 дптр ах 165 градусов = 0,4. Рефрактометрия: Sph -1.75 дптр cyl -10.0 дптр ах 165 градусов. Кератометрия ах 165 градусов 42,25 дптр ах 75 градусов 52.00 дптр. По данным кератотопографии минимальная пахиметрия в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм составляла 648 мкм, форма кератэктазии - «асимметричная бабочка» или «утка», топографический астигматизм в зоне диаметра 3 мм составил минус 10,0 дптр ассиметричная кератэктазия типа «асимметричная бабочка» или «утка». Плотность эндотелиальных клеток 2293 кл/мм2, биомикроскопически визуализировалась cornea guttatae. Учитывая соответствующую форму кератэктазии и соответствующую минимальную толщину в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм, так как сферический компонент рефракции (минус 1,75 дптр) находится в диапазоне от 0 до минус 2 дптр, пациенту по предложенному способу был выбран первый интрастромальный сегмент из полиметилметакрилата толщиной 150 мкм с длиной дуги 160 градусов. Учитывая топографический астигматизм в зоне диаметра 3 мм по данным кератотопографии, так как его величина (минус 10,0 дптр) попадает в диапазон от минус 10 до минус 14 дптр), по предложенному способу был выбран второй интрастромальный сегмент толщиной 300 мкм (на 150 мкм толще, чем первый) с длиной дуги 160 градусов. Далее пациенту была проведена интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением на лазере Ziemer FEMTO LDV Z8 (программа включена в фемтосекундный лазер) со следующими параметрами: глубина тоннеля 500 мкм (при этом заданная глубина роговичного тоннеля составляла 80% толщины), зона диаметра расположения тоннеля в зоне внутреннего диаметра 5 и внешнего диаметра 7 мм.

На следующий день после операции роговица была прозрачная, сегменты в правильном положении, субъективное улучшение зрения пациентки. Острота зрения 0,7 н/к. Рефрактометрия: Sph 0,0 дптр cyl -5,5 дптр, ах 25 градусов. Кератометрия ах 170 градусов 39.50 дптр ах 80 градусов 45,00 дптр. Плотность эндотелиальных клеток 2293 кл/мм².

Через 3 месяца сегменты сохранялись в правильном положении, острота зрения 0,9. Рефрактометрия: Sph 0,0 дптр cyl -4,5 дптр ах 25 градусов. Кератометрия ах 160 градусов 39.50 дптр ах 70 градусов44.00 дптр. Плотность эндотелиальных клеток 2348 кл/мм².

Таким образом, нами установлено, что способ определения показаний к имплантации интрастромальных сегментов у пациентов с асимметричными кератэктазиями, имеющими форму типа «асимметричная бабочка» или «утка», а также при их сочетании с дистрофией роговицы Фукса, методом имплантации двух сегментов длиной 160 градусов различной толщины, основанный предложенном своевременном выборе толщины двух интрастромальных сегментов с длиной дуги 160 градусов с учетом сферического компонента рефракции и топографического астигматизма, формы кератэктазии по данным кератотопографии и минимальной толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм, позволяет уменьшить сферический и цилиндрический компоненты рефракции, осуществляет зрительно-функциональную реабилитацию пациентов с удовлетворенностью качеством зрения, а также не оказывая влияния на снижение плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют выбор толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации у пациентов с асимметричными кератэктазиями, а также при их сочетании с дистрофией роговицы Фукса. При этом первоначально пациенту проводят визометрию с определением некорригированной и корригированной остроты зрения, авторефрактометрию, биомикроскопию и кератотопографию с определением формы кератэктазии, минимальной толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм и топографического астигматизма по слабому и сильному меридианам, соответствующим осям частей кератэктазии в зоне диаметра 3 мм. Если имеется характерная форма кератэктазии типа «асимметричная бабочка» или «утка», толщина роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм составляет не менее 350 мкм, а также если визуализируются гутты на эндотелии роговицы, то выбирают два интрастромальных сегмента с длиной дуги 160 градусов каждый. При этом выбор толщины первого сегмента осуществляют по сферическому компоненту рефракции следующим образом. Если сферический компонент составляет от 0 до минус 2 дптр, то выбирают толщину первого интрастромального сегмента, равную 150 мкм; от минус 2 до минус 4 дптр - 200 мкм; от минус 4 до минус 6 дптр - 250 мкм; от минус 6 до минус 8 дптр - 300 мкм, при этом выбор толщины второго сегмента осуществляют по топографическому астигматизму следующим образом. Если топографический астигматизм составляет от 0 до минус 2 дптр, то выбирают второй сегмент такой же толщины, как первый; от минус 2 до минус 6 дптр - на 50 мкм толще первого, от минус 6 до минус 10 дптр - на 100 мкм толще первого, от минус 10 до 14 дптр - на 150 мкм толще первого, при этом имплантацию первого сегмента, выбранного по сферическому компоненту рефракции, производят в зону с меньшей кривизной роговицы, а второго сегмента, выбранного по топографическому астигматизму, в зону с большей кривизной роговицы. Способ позволяет уменьшить сферический и цилиндрический компоненты рефракции, а также повысить качество зрительно-функциональной реабилитации пациентов с улучшением качества зрения, при этом способ не оказывает влияния на снижение плотности эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде. 3 пр.

Способ выбора толщины двух интрастромальных сегментов для имплантации у пациентов с асимметричными кератэктазиями, а также при их сочетании с дистрофией роговицы Фукса, заключающийся в том, что первоначально пациенту проводят визометрию с определением некорригированной и корригированной остроты зрения, авторефрактометрию, биомикроскопию и кератотопографию с определением формы кератэктазии, минимальной толщины роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм и топографического астигматизма по слабому и сильному меридианам, соответствующим осям частей кератэктазии в зоне диаметра 3 мм, и если имеется характерная форма кератэктазии типа «асимметричная бабочка» или «утка», толщина роговицы в зоне внутреннего диаметра 5 мм и внешнего диаметра 7 мм составляет не менее 350 мкм, а также если визуализируются гутты на эндотелии роговицы, то выбирают два интрастромальных сегмента с длиной дуги 160 градусов каждый, при этом выбор толщины первого сегмента осуществляют по сферическому компоненту рефракции следующим образом: если сферический компонент составляет от 0 до минус 2 дптр, то выбирают толщину первого интрастромального сегмента, равную 150 мкм; от минус 2 до минус 4 дптр - 200 мкм; от минус 4 до минус 6 дптр - 250 мкм; от минус 6 до минус 8 дптр - 300 мкм, при этом выбор толщины второго сегмента осуществляют по топографическому астигматизму следующим образом: если топографический астигматизм составляет от 0 до минус 2 дптр, то выбирают второй сегмент такой же толщины, как первый; от минус 2 до минус 6 дптр - на 50 мкм толще первого, от минус 6 до минус 10 дптр - на 100 мкм толще первого, от минус 10 до 14 дптр - на 150 мкм толще первого, при этом имплантацию первого сегмента, выбранного по сферическому компоненту рефракции, производят в зону с меньшей кривизной роговицы, а второго сегмента, выбранного по топографическому астигматизму, в зону с большей кривизной роговицы.