Способ определения метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик с помутнением хрусталика Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61B3/36 A61F2/14 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно к офтальмологии, и может быть использовано для определения метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик с помутнением хрусталика.

Выполнение сквозной и глубокой передней послойной кератопластик неразрывно связаны с возникновением в 100% случаев индуцированного астигматизма различной степени. Высокие значения индуцированного астигматизма, особенно иррегулярного, являются причиной низкой остроты зрения после кератопластики и неудовлетворенности пациента полученным послеоперационным результатом (Мороз З.И., Копаева В.Г., Малюгин Б.Э., 2004; Lim L., 2004; Каримова А.Н., 2012). По данным различных авторов, астигматизм 5,00 дптр и более диагностируется после сквозной кератопластики у 15-27% пациентов (Слонимский Ю.Б., Джафарли Т.Б., Вдовина Г.А., 2002).

В настоящее время существует много способов коррекции посткератопластического астигматизма, из которых наибольшую популярность приобретают имплантация интрастромальных сегментов различной длины дуги и колец MyoRing в роговичный трансплантат (Поздеева Н.А., Куликова И.Л., Синицын М.В., Терентьева А.Е. Коррекция индуцированного астигматизма и сопутствующей миопии высокой степени методом имплантации кольца MyoRing с применением фемтосекундного лазера // Офтальмохирургия. - 2020. - №4. - С. 73-76; Мороз З.И., Токмакова А.Н., Волкова О.С. Фемтосекундная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в коррекции астигматизма после сквозной кератопластики по поводу кератоконуса // Современные технологии в офтальмологии. - 2016. - №3. - С. 14-17). Данные методы могут значительно снизить степень роговичного астигматизма, увеличивать сферичность и регулярность роговичного трансплантата. Однако, имплантация интрастромальных имплантов, как самостоятельный метод, не эффективен при наличии помутнения хрусталика. Для коррекции посткератопластического астигматизма у пациентов с помутнением хрусталика широко применяется метод экстракции катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы (ИОЛ) (Танаш Мохаммед A.M., Фролов М.А., Гончар П.А., Билецкая В.А. Рефракционные особенности имплантации торических линз после сквозной кератопластики с длительным периодом наблюдения (клинический случай) // Медико-фармацевтический журнал "Пульс" - 2019. - №21(11). - С. 125-129). Однако, данный метод может эффективно использоваться только при симметричном типе кератотопограммы и ограничен цилиндрическим компонентом, заложенным заводом-изготовителем в форму торической ИОЛ. Таким образом, для пациентов с помутнением хрусталика и высоким значением посткератопластического астигматизма, который не может быть компенсирован существующими торическими ИОЛ, а также при асимметричном типе кератотопограммы после кератопластики, может применяться комплексный двухэтапный подход. На I этапе происходит имплантация интрастромальных имплантов для снижения степени роговичного астигматизма, увеличения сферичности и регулярности роговичного трансплантата. Затем через 6-12 мес. выполняется II этап - экстракция помутневшего хрусталика с имплантацией торической ИОЛ. Однако, в литературных источниках отсутствует информация об экстракции катаракты с имплантацией торической ИОЛ у пациентов после имплантации интрастромальных имплантов в роговичный трансплантат, не описаны сроки и дифференцированные показания к применению данных методик в зависимости от типа кератотопограммы.

Задачей изобретения является разработка эффективного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик с помутнением хрусталика, основанного на учете типа кератотопограммы, значения сфероэквивалента рефракции, величины роговичного астигматизма после кератопластики, вида роговичного импланта, а также сроков экстракции катаракты в зависимости от имплантированного роговичного импланта.

Техническим результатом изобретения является достижение высоких функциональных результатов, повышение эффективности реабилитации пациентов после кератопластики с помутнением хрусталика и улучшение качества их жизни.

Технический результат достигается тем, что в способе определения показаний к выбору метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик с помутнением хрусталика, основанного на учете типа кератотопограммы, значения сфероэквивалента рефракции, величины роговичного астигматизма после кератопластики, вида роговичного импланта, а также сроков экстракции катаракты в зависимости от имплантированного роговичного импланта, проводится их комплексное предоперационное обследование, включающее: визометрию с определением некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), биомикроскопию, рефрактокератометрию, определение пахиметрии роговичного трансплантата с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) роговицы, кератотопографию с определением формы роговичного астигматизма и его значения с помощью кератотопографа, оптическую биометрию с определением длины глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика, подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК). При диагностированном у пациента с помутнением хрусталика симметричном типе кератотопограммы после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик экстракцию катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняют при роговичном астигматизме менее 13 дптр, а при роговичном астигматизме 13 дптр и более - за 6 мес. до экстракции катаракты выполняют имплантацию роговичных сегментов или за 1 год до экстракции катаракты выполняют имплантацию кольца MyoRing в роговичный трансплантат; при диагностированном асимметричном типе кератотопограммы - экстракцию катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняют через 1 год после имплантации кольца MyoRing или через 6 мес. после имплантации роговичных сегментов в роговичный трансплантат при сфероэквиваленте рефракции до 7,0 дптр, а при сфероэквиваленте рефракции 7,0 дптр и более - через 1 год после имплантации кольца MyoRing в роговичный трансплантат.

Способ лечения, согласно изобретению, осуществляется следующим образом. Всем пациентам проводится комплексное предоперационное обследование, включающее: визометрию с опеределением НКОЗ и КОЗ, биомикроскопию, рефрактокератометрию, определение пахиметрии роговичного трансплантата с помощью ОКТ роговицы, кератотопографию с определением формы роговичного астигматизма и его значения с помощью кератотопографа, оптическую биометрию с определением длины глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика, подсчет ПЭК. При диагностированном у пациента с помутнением хрусталика симметричном типе кератотопограммы после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик экстракция катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняется при роговичном астигматизме менее 13 дптр, а при роговичном астигматизме 13 дптр и более - за 6 мес до экстракции катаракты выполняется имплантация роговичных сегментов или за 1 год до экстракции катаракты выполняется имплантация кольца MyoRing в роговичный трансплантат; при диагностированном асимметричном типе кератотопограммы - экстракция катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняется через 1 год после имплантации кольца MyoRing или через 6 мес. после имплантации роговичных сегментов в роговичный трансплантат при сфероэквиваленте рефракции до 7,0 дптр, а при сфероэквиваленте рефракции 7,0 дптр и более - через 1 год после имплантации кольца MyoRing в роговичный трансплантат.

Результаты данного способа определения дифференцированных показаний к выбору метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик с помутнением хрусталика подтверждены клиническими методами исследования: визометрия, биомикроскопию, рефрактокератометрию, ОКТ роговицы на OCT RTVue 100-САМ (Optovue, Inc., США), кератотопографией на кератотопографе Tomey-4 (Tomey, Япония), оптической биометрией на биометре AL-Scan (Nidek, Япония), подсчетом ПЭК на Confoscan-4 (Nidek Technologies, Япония).

Предлагаемое изобретение поясняется следующими примерами.

Пример 1. Пациент А., 52 лет. Диагноз: OD - Заднекапсулярная катаракта, состояние после сквозной кератопластики по поводу центрального рубца роговицы. Острота зрения OD 0,05 н/к, рефрактометрия - sph +3,0 cyl -12,0 ах 163°, кератометрия ах 163° 50,0×38,0 дптр, ПЭК - 1644 кл/мм². По данным компьютерной кератотопографии определялся симметричный тип кератотопограммы со средним значением кератометрии 44,0 дптр, роговичным астигматизмом в 12,0 дптр, отсутствовали данные за вторичную кератэктазию. По данным оптической биометрии переднезадняя ось глаза составила 23,3 мм, глубина передней камеры - 3,1 мм, толщина хрусталика 4,3 мм. Пациенту была запланирована эмметропическая послеоперационная рефракция. При рассчете оптическая сила торической ИОЛ составила 19 дптр, цилиндрический компонент - 12,0 дптр. Под субтеноновой анестезией раствором цертакаина была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией монофокальной асферической торической ИОЛ оптической силой 19 дптр с цилиндрическим компонентом - 12,0 дптр. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OD 0,9 н/к, рефрактометрия - sph +0,5 cyl -0,5 ах 163°, кератометрия ах 163° 49,5×38,0 дптр, ПЭК - 1545 кл/мм². Через 12 месяцев острота зрения OD 1,0, рефрактометрия - sph +0,25 cyl -0,25 ах 163°, кератометрия ах 163° 49,75×38,0 дптр, ПЭК - 1543 кл/мм².

Пример 2. Пациент А., 50 лет. Диагноз: OS - Заднекапсулярная катаракта, состояние после сквозной кератопластики по поводу пятнистой дистрофии роговицы. Острота зрения OS 0,01 н/к, рефрактометрия - sph +4,5 cyl -13,0 ах 1°, кератометрия ах 91° 48,5×35,5 дптр, ПЭК - 1821 кл/мм². По данным компьютерной кератотопографии определялся симметричный тип кератотопограммы со средним значением кератометрии 42,0 дптр, роговичным астигматизмом в 13,0 дптр, отсутствовали данные за вторичную кератэктазию. По данным ОКТ роговицы толщина роговичного трансплантата в месте имплантации сегментов составила 562 мкм.

Под местной анестезией раствором 0,4% раствора инокаина пациенту на левом глазу была выполнена имплантация 2-х одинаковых роговичных сегментов высотой 350 мкм, длиной дуги 90° в интрастромальный тоннель с внутренним диаметром резекции 5,0 мм, наружным - 6,2 мм, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) на глубине 450 мкм в пределах роговичного трансплантата. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OS 0,05 н/к, рефрактометрия - sph +4,5 cyl -6,0 ах 1°, кератометрия ах 91° 45,0×39,0 дптр, ПЭК - 1821 кл/мм².

Через 6 месяцев после операции острота зрения OS 0,05, рефрактометрия - sph +4,5 cyl -5,0 ах 1°, кератометрия ах 91° 44,5×39,5 дптр, ПЭК - 1792 кл/мм².

По данным оптической биометрии переднезадняя ось глаза составила 23,1 мм, глубина передней камеры - 2,7 мм, толщина хрусталика 4,8 мм. Пациенту была запланирована эмметропическая послеоперационная рефракция. При рассчете оптическая сила торической ИОЛ составила 22,5 дптр, цилиндрический компонент - 5,0 дптр. Под субтеноновой анестезией раствором цертакаина на левом глазу была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией монофокальной асферической торической ИОЛ оптической силой 22,5 дптр с цилиндрическим компонентом - 5,0 дптр. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OS 0,8 н/к, рефрактометрия - sph +0,5 cyl -0,5 ах 1°, кератометрия ах 91° 44,0×39,5 дптр, ПЭК - 1453 кл/мм². Через 12 месяцев острота зрения OS 1,0, рефрактометрия - sph +0,25 cyl -0,25 ах 1°, кератометрия ах 91° 44,25×39,5 дптр, ПЭК -1451 кл/мм².

Пример 3. Пациент И., 49 лет. Диагноз: OS - Неполная осложненная катаракта, состояние после сквозной кератопластики по поводу краевой дегенерации роговицы, миопия высокой степени. Острота зрения OS 0,05 sph -4,0 cyl -4,0 ах 5°=0,3, рефрактометрия - sph -4,0 cyl -4,0 ах 5°, сфероэквивалент рефракции составил -6,0 дптр, кератометрия ах 95° 47,25×43,25 дптр, ПЭК - 1614 кл/мм².

По данным компьютерной кератотопографии определялся асимметричный тип кератотопограммы со средним значением кератометрии 45,0 дптр, роговичным астигматизмом в 5,0 дптр, отсутствовали данные за вторичную кератэктазию. По данным ОКТ роговицы минимальная толщина роговичного трансплантата составила 522 мкм.

Под местной анестезией раствором 0,4% раствора инокаина пациенту на левом глазу была выполнена имплантация кольца MyoRing диметром 5 мм, высотой 260 мкм в интрастромальный карман диаметром 8,0 мм, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) на глубине 417 мкм в пределах роговичного трансплантата. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OS 0,1 sph +0,5 cyl -2,0 ах 5°=0,3, рефрактометрия - sph +0,5 cyl -2,0 ах 5°, кератометрия ах 95° 44,0×42,0 дптр, ПЭК -1614 кл/мм².

Через 12 месяцев острота зрения OS 0,1 sph -0,5 cyl -1,0 ах 5°=0,4, рефрактометрия - sph -0,5 cyl -1,25 ах 5°, кератометрия ах 95° 43,75×42,5 дптр, ПЭК - 1589 кл/мм².

По данным оптической биометрии переднезадняя ось глаза составила 25,2 мм, глубина передней камеры - 2,8 мм, толщина хрусталика 4,5 мм. Пациенту была запланирована эмметропическая послеоперационная рефракция. При рассчете оптическая сила торической ИОЛ составила 15,5 дптр, цилиндрический компонент - 1,0 дптр. Под субтеноновой анестезией раствором цертакаина на левом глазу была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией монофокальной асферической торической ИОЛ оптической силой 15,5 дптр с цилиндрическим компонентом - 1,0 дптр. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OS 0,8 н/к, рефрактометрия sph +0,5 cyl -0,5 ах 5°, кератометрия ах 95° 43,5×42,5 дптр, ПЭК - 1493 кл/мм². Через 12 месяцев острота зрения OS 1,0, рефрактометрия sph -0,25 cyl -0,25 ах 95°, кератометрия ах 95° 43,25×42,5 дптр, ПЭК -1471 кл/мм².

Пример 4. Пациент Л., 65 лет. Диагноз: OD - Неполная осложненная катаракта, состояние после сквозной кератопластики по поводу центрального помутнения роговицы, миопия высокой степени. Острота зрения OD 0,01 sph -10,0 cyl -8,0 ах 12°=0,1, рефрактометрия - sph -10,0 cyl -8,0 ах 12°, сфероэквивалент рефракции составил -14,0 дптр, кератометрия ах 102° 48,0×40,0 дптр, ПЭК - 1911 кл/мм².

По данным компьютерной кератотопографии на правом глазе определялся асимметричный тип кератотопограммы со средним значением кератометрии 44,0 дптр, роговичным астигматизмом в 8,0 дптр, отсутствовали данные за вторичную кератэктазию. По данным ОКТ роговицы минимальная толщина роговичного трансплантата правого глаза составила 545 мкм.

Под местной анестезией раствором 0,4% раствора инокаина пациенту на правом глазу была выполнена имплантация кольца MyoRing диметром 5 мм, высотой 320 мкм в интрастромальный карман диаметром 8,0 мм, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) на глубине 436 мкм в пределах роговичного трансплантата. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OD 0,1 sph+0,5 cyl -3,0 ах 12°=0,2, рефрактометрия – sph +0,5 cyl -3,0 ах 12°, кератометрия ах 102° 45,5x42,5 дптр, ПЭК -1911 кл/мм².

Через 12 месяцев острота зрения OD 0,1 sph -0,5 cyl -2,0 ах 12°=0,3, рефрактометрия - sph -0,5 cyl -2,25 ах 15°, кератометрия ах 102° 45,25x43,0 дптр, ПЭК - 1909 кл/мм².

По данным оптической биометрии переднезадняя ось правого глаза составила 27,1 мм, глубина передней камеры - 3,2 мм, толщина хрусталика 4,8 мм. Пациенту была запланирована послеоперационная рефракция -1,0 дптр. При рассчете оптическая сила торической ИОЛ составила 9,5 дптр, цилиндрический компонент - 2,0 дптр. Под субтеноновой анестезией раствором цертакаина на правом глазу была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией монофокальной асферической торической ИОЛ оптической силой 9,5 дптр с цилиндрическим компонентом - 2,0 дптр.

Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OD 0,7 sph -0,5=0,8, рефрактометрия sph -0,25 cyl -0,5 ах 12°, кератометрия ах 102° 45,25x43,0 дптр, ПЭК - 1794 кл/мм². Через 12 месяцев острота зрения OD 0,7 sph -1,0=0,9, рефрактометрия sph -1,0 cyl -0,25 ах 12°, кератометрия ах 102° 45,0x43,0 дптр, ПЭК - 1767 кл/мм².

Пример 5. Пациент Н., 63 лет. Диагноз: OD - Неполная осложненная катаракта, состояние после сквозной кератопластики по поводу решетчатой дистрофии роговицы, миопия высокой степени. Острота зрения OD 0,01 sph -4,0 cyl -6,0 ах 10°=0,1, рефрактометрия - sph -4,0 cyl -6,0 ах 10°, сфероэквивалент рефракции составил -7,0 дптр, кератометрия ах 100° 46,0×40,0 дптр, ПЭК - 1825 кл/мм².

По данным компьютерной кератотопографии на правом глазе определялся асимметричный тип кератотопограммы со средним значением кератометрии 43,0 дптр, роговичным астигматизмом в 6,0 дптр, отсутствовали данные за вторичную кератэктазию. По данным ОКТ роговицы минимальная толщина роговичного трансплантата правого глаза составила 520 мкм.

Под местной анестезией раствором 0,4% раствора инокаина пациенту на правом глазу была выполнена имплантация кольца MyoRing диметром 5 мм, высотой 260 мкм в интрастромальный карман диаметром 8,0 мм, сформированный с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) на глубине 416 мкм в пределах роговичного трансплантата. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OD 0,1 sph +0,5 cyl -2,0 ах 10°=0,2, рефрактометрия - sph +0,5 cyl -2,0 ах 10°, кератометрия ах 100° 45,0×43,0 дптр, ПЭК - 1825 кл/мм².

Через 12 месяцев острота зрения OD 0,1 sph -0,5 cyl -1,0 ах 10°=0,3, рефрактометрия - sph -0,5 cyl -1,25 ах 10°, кератометрия ах 100° 45,25×43,0 дптр, ПЭК - 1797 кл/мм².

По данным оптической биометрии переднезадняя ось правого глаза составила 25,3 мм, глубина передней камеры - 3,4 мм, толщина хрусталика 4,5 мм. Пациенту была запланирована послеоперационная эмметропическая рефракция. При рассчете оптическая сила торической ИОЛ составила 13,5 дптр, цилиндрический компонент - 2,0 дптр. Под субтеноновой анестезией раствором цертакаина на правом глазу была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией монофокальной асферической торической ИОЛ оптической силой 13,5 дптр с цилиндрическим компонентом - 2,0 дптр. Интра - и послеоперационных осложнений не было.

При выписке острота зрения OD 0,8 н/к, рефрактометрия sph +0,25 cyl -0,5 ах 10°, кератометрия ах 100° 45,0×43,0 дптр, ПЭК - 1689 кл/мм². Через 12 месяцев острота зрения OD 0,9 н/к, рефрактометрия sph -0,25 cyl -0,25 ах 10°, кератометрия ах 100° 45,0×43,0 дптр, ПЭК - 1664 кл/мм².

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют удаление помутневшего хрусталика методом экстракции катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы, коррекцию роговичного астигматизма методами имплантации роговичных сегментов и кольца MyoRing в роговичный трансплантат. При симметричном типе кератотопограммы после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик экстракцию катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняют при роговичном астигматизме менее 13 дптр. При роговичном астигматизме 13 дптр и более - за 6 мес до экстракции катаракты выполняют имплантацию роговичных сегментов или за 1 год до экстракции катаракты выполняют имплантацию кольца MyoRing в роговичный трансплантат. При асимметричном типе кератотопограммы экстракцию катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняют через 1 год после имплантации кольца MyoRing или через 6 мес после имплантации роговичных сегментов в роговичный трансплантат при сфероэквиваленте рефракции до 7,0 дптр, а при сфероэквиваленте рефракции 7,0 дптр и более - через 1 год после имплантации кольца MyoRing в роговичный трансплантат. Способ позволяет достичь высокие функциональные результаты, повысить эффективность реабилитации пациентов после кератопластики с помутнением хрусталика и улучшить качество их жизни. 5 пр.

Способ определения метода коррекции роговичного астигматизма у пациентов после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик с помутнением хрусталика, включающий удаление помутневшего хрусталика методом экстракции катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы, коррекцию роговичного астигматизма методами имплантации роговичных сегментов и кольца MyoRing в роговичный трансплантат, отличающийся тем, что при симметричном типе кератотопограммы после сквозной и глубокой передней послойной кератопластик экстракцию катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняют при роговичном астигматизме менее 13 дптр, а при роговичном астигматизме 13 дптр и более - за 6 мес до экстракции катаракты выполняют имплантацию роговичных сегментов или за 1 год до экстракции катаракты выполняют имплантацию кольца MyoRing в роговичный трансплантат; при асимметричном типе кератотопограммы экстракцию катаракты с имплантацией торической интраокулярной линзы выполняют через 1 год после имплантации кольца MyoRing или через 6 мес после имплантации роговичных сегментов в роговичный трансплантат при сфероэквиваленте рефракции до 7,0 дптр, а при сфероэквиваленте рефракции 7,0 дптр и более - через 1 год после имплантации кольца MyoRing в роговичный трансплантат.