Способ и устройство анестезиологического обеспечения при оперативном лечении рубцовых контрактур шеи в реконструктивно-пластической хирургии Российский патент 2024 года по МПК A61B90/11 A61M5/42 

Изобретение относится к области медицины, точнее к анестезиологии, а именно к способам проводниковой анестезии периферических нервов при реконструктивно-пластических операциях на шее. Сущность способа заключается в том, что используется ультразвуковая методика наведения иглы по длинной оси датчика с дополнительной подсветкой отраженными от опоры шеи ультразвуковыми волнами с использованием специального устройства для повышения точности укола.

Способ обеспечивает безопасность и точность введения анестетика в зону поверхностного и глубокого шейного сплетения при реконструктивно-пластических операциях по поводу рубцовой контрактуры шеи, что гарантирует стабильность и длительность обезболивания на протяжении всей операции и послеоперационного периода.

Современная реконструктивно-пластическая хирургия (РПХ) предъявляет к анестезиологическому обеспечению все более высокие требования, направленные на совершенствование традиционных способов анестезии. Относительно малая травматичность, прецизионность и экстраординарность, порою длительность, многоэтапность таких операций увеличивают риск хирургического и анестезиологического пособия вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с ожогами ротовой полости и шеи часто является проблемой для анестезиолога. Ограниченное открывание рта, уменьшение ротоглоточного пространства, ограниченное разгибание атланто-затылочного сустава, снижение податливости подчелюстного пространства и рубцовые изменения кожи шеи неизбежно приводят к затруднению проходимости дыхательных путей. Контрактура шеи, микростомия и фиброз носа - следствие заживления ожоговых ран этих областей. Обеспечение проходимости дыхательных путей для хирургической операции в этой ситуации является проблемой для анестезиолога из-за фиксированной деформации сгибания, приводящей к несовпадению плоскостей полости рта, глотки и гортани при интубации. Таких пациентов обычно лечат по сложной схеме в зависимости от проходимости дыхательных путей.

Выбор рациональных методов анестезии в каждом конкретном случае при РПХ представляет определенную сложность, так как приходится учитывать тяжесть и распространенность основного процесса, наличие или отсутствие расстройств функций жизненно важных органов, характер и объем самой операции. Пациенты с данной патологией очень часто уже в исходном состоянии нуждаются в проведении целого ряда мероприятий по подготовке к вмешательству, направленной на обеспечение хорошей заживляемости и благополучного исхода операции.

Возможности современной анестезиологии, техническое и медикаментозное обеспечение, совершенствование современной регионарной анестезии позволяют в той или иной мере решать эти проблемы РПХ. Однако, имеется целый ряд пациентов с распространенностью основного процесса, нуждающихся в особых анестезиологических приемах направленных на улучшение функционирования восстанавливаемых тонких анатомических структур. Пути оптимизации этой проблемы в полном объеме отсутствуют. Нет четких рекомендаций по эффективному обеспечению безопасности выполнения все усложняющихся реконструктивно-пластических вмешательств.

Осуществление регионарной анестезии имеет ряд объективных сложностей, связанных с возможной пункцией сосудов с развитием гематомы, кровотечения, системной токсичности, проблемы специфичные для определенной области и блока.

Среди современных методов прямой визуализации нейрональных структур можно выделить такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук. Даже на современном этапе сложно представить использование МРТ в условиях операционной за счет громоздкости конструкции и высокой стоимости. Именно поэтому ультразвук является единственным эффективным методом для прямой визуализации в повседневной клинической практике анестезиолога. Возможно самое существенное преимущество технологии ультразвука - способность дать анатомическую экспертизу области интереса в реальном времени. Ультразвуковая визуализация позволяет рассмотреть нервные волокна (сплетения и периферические нервы)и окружающие структуры (например, кровеносные сосуды и плевра), проводить иглу направленно к сосудам, к намеченным нервам, и визуализировать нахождение катетера в венозном сосуде и процесс распространения местного анестетика.

Отмечено, что ультразвуковой контроль снижает частоту развития осложнений и увеличивает частоту успешного выполнения анестезиологических процедур.

Неоспоримым преимуществом данного вида анестезии является отказ от общей анестезии и искусственной вентиляции легких, минимизация применения седативных средств во время операции и анальгетиков в послеоперационном периоде, адекватный эффективный уровень сенсорного и моторного блока, позволяющего безопасно выполнить хирургическое вмешательство.

Известен способ межлестничной блокады плечевого сплетения при вторичном лимфостазе верхней конечности после радикальной мастэктомии (RU 2735889 С2). Для этого осуществляют ультразвуковую визуализацию плечевого сплетения высокочастотным датчиком и введение нейростимуляционной иглы латеральнее ультразвукового датчика в его сканирующей плоскости. Для точного позиционирования иглы используют электростимуляцию нервного пучка с начальной силой тока 1 мА, частотой 1 Гц, длительностью 0,1 мс. После положительного ответа на стимуляцию силу тока снижают до минимального порога ответа на раздражение 0,7 мА. Через нейростимуляционную иглу вводят раствор ропивакаина 0,75% по 5 мл к каждому из визуализируемых стволов сплетения. Изобретение позволяет снизить травматичность манипуляции и повысить эффективность послеоперационной анальгезии.

Основным недостатком использования способа межлестничной блокады плечевого сплетения у пациентов с ожоговыми повреждениями является отсутствие учета влияния таких факторов, как изменения анатомии и электропроводности тканей в зоне предполагаемой анестезии из-за развивающегося лимфостаза, плотного отека и фиброза, что делает затруднительным использование анатомических ориентиров для навигации иглы и силы тока, традиционно рекомендуемых при проведении межлестничной анестезии плечевого сплетения.

Наиболее близким аналогом (НБА) является способ блокады шейного сплетения с ультразвуковой навигацией описанный в статье [Крайник В.М., Новиков Д.И., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Дешко Ю.В., Гавриленко А.В., Куклин А.В. «Опыт клинического применения ультразвуковой навигации для выполнения блокады шейного сплетения в реконструктивной хирургии сонных артерий // Вестник анестезиологии и реаниматологии - 2019 - Т16, No 1 - С. 35-41 DOI: 1021292/2078-5658-2019-16-1-35-41]. По НБА датчик располагали поперечно продольной оси шеи на уровне поперечного отростка четвертого шейного позвонка или в точке пересечения наружной яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы и производили ультразвуковое сканирование исследуемой области. После визуализации бифуркации общей сонной артерии проводили пункцию тканей. Для этого использовали аппарат УЗИ Fujifilm Sono site Edgeicnc - US с линейным ультразвуковым датчиком Sonosite HFL38 13-6MHz. Применяли методику ультразвукового наведения иглы по длинной оси датчика с однократным введением местного анестетика «inplane ultra sound-guidedsingle-insertion» - 20 мл 0,5%-ного ропивакаина (Ропивакаин Каби 5 мг/мл Fresenius Kabi USA). Поддержание анестезии осуществляли с использованием ингаляционного анестетика десфлуран (0,5-1,1 МАК), миоплегию проводили введением цисатракуриума (0,07 Ѓ} 0,01 мг/кг × ч).

Недостатком данного способа является то, что использование ингаляционного анестетика для поддержания анестезии требует интубации, тогда как у больных с рубцовой контрактурой шеи интубация не возможна.

Известно направляющее устройство (инжектор) для доставки лекарственного средства (US 10576220 В2), содержащий: корпус, размер которого позволяет разместить в нем предварительно загруженный шприц; направляющую трубку, отходящую от корпуса, при этом направляющая трубка имеет такие размеры, чтобы вмещать через нее иглу предварительно загруженного в нее шприца; чувствительная электроника, расположенная на дистальном конце направляющей трубки, для анализа электрических помех кожи пациента для определения силы контакта и угла направляющей трубки с кожей пациента; терапевтическая электроника, расположенная на дистальном конце направляющей трубки для уменьшения боли при введении иглы; первый привод в корпусе для продвижения предварительно загруженного шприца через корпус так, что игла предварительно загруженного шприца продвигается через направляющую трубку и вводится под кожу пациента; и второй привод в корпусе для продвижения плунжера предварительно загруженного шприца таким образом, чтобы содержимое предварительно загруженного шприца впрыскивалось через иглу под кожу пациента.

Недостатком данного устройства является то, что использование его для анестезии больных с рубцовой контрактурой шеи затруднительно из-за рубцовой деструкции кожи и не приспособленности устройства для совместной работы с ультразвуковой навигацией.

Задачей настоящего изобретения является оптимизация анестезиологического сопровождения при трудной интубации, вызванной послеожоговой контрактурой шеи, путем применения современных методик анестезиологического обеспечения реконструктивно-пластической хирургии, а именно повышение точности использования регионарной анестезии шейного сплетения с УЗИ-навигацией для уменьшения количества используемого анестетика.

Технический результат заключается в разработке конструкции направляющего устройства для точной инъекции анестетика с использованием ультразвуковой навигации, а также создания условий для увеличения эффективности ультразвуковой навигации в тканях шеи осложненных послеожоговой контрактурой.

Технический результат достигается тем, что при реконструктивно-пластических операциях по поводу контрактуры шеи нами использована регионарная анестезия с ультразвуковой методикой наведения иглы по длинной оси датчика с устройством для точной инъекции анестетика с дополнительной подсветкой отраженными от опоры шеи ультразвуковыми волнами. Больного располагают в полулежачем положении при этом шею больного фиксируют на специальной опоре для шеи которая сделана из стекла. Блокаду шейного сплетения выполняли под УЗИ-контролем (например, аппаратом Fujifilm Sono site EdgeInc - US с линейным датчиком Sonosite HFL38 13-6MHz). Под контролем УЗИ находили шейные сплетения, далее нанесли маркером на кожу шеи вокруг шейного сплетения через шаблон координатную сетку, далее с помощью направляющего устройства, совместив координатные сетки на шее с координатной сеткой направляющего устройства, вводят иглу (например, PORTEX-22) под углом к поверхности кожи в точку приложения линейного датчика УЗИ в поверхностное и глубокое шейные сплетения для введения анестетика. В качестве анестетика использовался бупивокаин 0,5% в количестве 10,0 мл.

Анестезия наступает в течение 5-10 минут. Эффект регионарной анестезии сохранялся до 3-4 часов после операции.

Возможность реализации способа иллюстрируется следующими примерами реализованными в клинических условиях.

Пример 1

Больной Ш. 17 лет (масса 55 кг). Поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии с диагнозом: послеожоговая контрактура области нижней части лица, шеи и груди. Предстоящая операция - «Пластика шеи встречными лоскутами». С целью анестезиологического обеспечения была выбрана регионарная анестезия с УЗИ-навигацией. Больного расположили в полулежачем положении при этом шея больного опиралась на специальную опору для шеи которая сделана из стекла. Под контролем УЗИ нашли шейные сплетения, далее сделали координатную разметку на коже по шаблону, потом с помощью направляющего устройства совместив сетку на нем с сеткой на коже сначала ввели иглу PORTEX-22 перпендикулярно поверхности в точку приложения линейного датчика УЗИ непосредственно в поверхностное сплетение и ввели анестетик, затем введение анестетика провели в глубокое шейное сплетение. В качестве анестетика использовали бупивокаин 0,5% в количестве 10,0 мл. Анестезия наступила в течение 10 минут. Больной находился в сознании. Обезболивание сохранялось в течение всей операции.

Пример 2

Больной К. 22 года (масса 65 кг). Поступил в отделение реконструктивно-пластической хирургии с диагнозом: послеожоговая рубцовая контрактура в области нижней части лица и шеи. Предстоящая операция - «Пластика местными тканями шеи». С целью анестезиологического обеспечения была выбрана регионарная анестезия с УЗИ-навигацией. Больного расположили в полулежачем положении при этом шея больного опиралась на специальную опору для шеи которая сделана из стекла. Под контролем УЗИ нашли шейные сплетения, далее сделали координатную разметку на коже по шаблону, потом с помощью направляющего устройства совместив сетку на нем с сеткой на коже сначала ввели иглу PORTEX-22 перпендикулярно поверхности в точку приложения линейного датчика УЗИ непосредственно в поверхностное сплетение и ввели анестетик, затем введение анестетика провели в глубокое шейное сплетение. В качестве анестетика использовали бупивокаин 0,5% в количестве 10,0 мл. Анестезия наступила в течение 10 минут. Больной находился в сознании. Обезболивание сохранялось в течение всей операции.

Возможность осуществления изобретения, охарактеризованного приведенной выше совокупностью признаков, а также возможность реализации назначения изобретения может быть подтверждена описанием варианта конструкции направляющего устройства, выполненного в соответствии с изобретением, сущность которого поясняется графическими материалами на фиг. 1 и фиг. 2.

В направляющем устройстве основание 1 выполнено из прозрачной пластмассы с нанесенной координатной сеткой в виде четверти боковой стороны цилиндра, окно 5 для приложения линейного датчика УЗИ проделано в четверти боковой стороны цилиндра, вырез 4 в цилиндрическом элементе 3 выполнен у места сочленения отростка с основанием для визуального контроля места ввода иглы шприца, антифрикционная прокладка 2 выполнена на конце цилиндрического элемента для нежесткой фиксации при движении шприца с анестетиком в цилиндрическом элементе устройства для ввода иглы шприца под углом к месту укола, опора под шею представляет собой цилиндрический валик из стекла, в качестве материала для изготовления антифрикционной прокладки 2 используют силикон.

На Фиг. 1 показан вид сбоку направляющего устройства.

Обозначение позиций на чертеже:

1. Основание устройства;

2. антифрикционная прокладка;

3. цилиндрический элемент;

4. вырез в цилиндрическом элементе;

5. окно для приложения линейного датчика УЗИ.

На Фиг. 2 показан вид сбоку специальной опоры для шеи.

Предлагаемый способ и устройство анестезиологического обеспечения при оперативном лечении рубцовых контрактур шеи в реконструктивно-пластической хирургии повышает точность правильного расположения иглы, снижает травматичность манипуляции, является безопасным для пациентов и позволяет добиться экономии анестетика за счет точного попадания в шейное сплетение и тем самым уменьшить риск послеоперационных осложнений из-за уменьшения дозировки.

Группа изобретений относится к области медицины, точнее к анестезиологии, а именно к способам проводниковой анестезии периферических нервов при реконструктивно-пластических операциях на шее. Способ анестезиологического обеспечения ультразвук-ассистированной блокады шейного сплетения в оперативном лечении рубцовых контрактур шеи в реконструктивно-пластической хирургии с использованием длинноосевого ультразвукового сканирования линейным датчиком содержит расположение пациента в полулежачем положении шеей на опору, фиксирующую положение шеи для инъекции анестетика и выполненную для отражения ультразвуковых волн, далее под контролем УЗИ находят шейное сплетение, наносят маркером на кожу шеи вокруг шейного сплетения через шаблон координатную сетку, далее с помощью направляющего устройства, совместив координатные сетки на шее с координатной сеткой направляющего устройства, вводят иглу под углом к поверхности кожи в точку приложения линейного датчика УЗИ в поверхностное и глубокое шейные сплетения для введения анестетика. Направляющее устройство для обеспечения угла ввода иглы и позиционирования точки ввода анестетика состоит из основания, выполненного в виде четверти боковой стороны цилиндра из прозрачной пластмассы с нанесенной координатной сеткой, в котором выполнено окно для приложения линейного датчика УЗИ. От основания отходит цилиндрический элемент, выполненный с возможностью движения в нем шприца с анестетиком для ввода иглы шприца под углом к месту укола. На конце цилиндрического элемента выполнена антифрикционная прокладка для обеспечения нежесткой фиксации при движении шприца с анестетиком в цилиндрическом элементе. В цилиндрическом элементе у места его сочленения с основанием выполнен вырез для визуального контроля места ввода иглы шприца. Использование группы изобретений позволяет обеспечить безопасность и повышенную точность введения анестетика в зону шейного сплетения. 2 н. и 5 з.п. ф-лы, 2 ил.

1. Способ анестезиологического обеспечения ультразвук-ассистированной блокады шейного сплетения в оперативном лечении рубцовых контрактур шеи в реконструктивно-пластической хирургии с использованием длинноосевого ультразвукового сканирования линейным датчиком, характеризующийся тем, что пациента в полулежачем положении кладут шеей на опору, фиксирующую положение шеи для инъекции анестетика и выполненную для отражения ультразвуковых волн, далее под контролем УЗИ находят шейное сплетение, наносят маркером на кожу шеи вокруг шейного сплетения через шаблон координатную сетку, далее с помощью направляющего устройства, совместив координатные сетки на шее с координатной сеткой направляющего устройства, вводят иглу под углом к поверхности кожи в точку приложения линейного датчика УЗИ в поверхностное и глубокое шейные сплетения для введения анестетика.

2. Способ анестезиологического обеспечения по п. 1, отличающийся тем, что опора под шею выполнена в виде цилиндрического валика из отражающего ультразвук материала.

3. Способ анестезиологического обеспечения по п. 1, отличающийся тем, что опора под шею выполнена из стекла.

4. Способ анестезиологического обеспечения по п. 1, отличающийся тем, что иглу вводят под углом 90 градусов к поверхности кожи.

5. Способ анестезиологического обеспечения по п. 1, отличающийся тем, что в качестве анестетика для инъекции используется бупивакаин 0,5% в общем количестве 10,0 мл.

6. Направляющее устройство для обеспечения угла ввода иглы и позиционирования точки ввода анестетика, состоящее из основания, выполненного в виде четверти боковой стороны цилиндра из прозрачной пластмассы с нанесенной координатной сеткой, в котором выполнено окно для приложения линейного датчика УЗИ, при этом от основания отходит цилиндрический элемент, выполненный с возможностью движения в нем шприца с анестетиком для ввода иглы шприца под углом к месту укола, на конце цилиндрического элемента выполнена антифрикционная прокладка для обеспечения нежесткой фиксации при движении шприца с анестетиком в цилиндрическом элементе, причем в цилиндрическом элементе у места его сочленения с основанием выполнен вырез для визуального контроля места ввода иглы шприца.

7. Направляющее устройство по п. 6, отличающееся тем, что антифрикционная прокладка выполнена из силикона.