Способ проводниковой анальгезии/анестезии при операциях на передней поверхности шеи Российский патент 2023 года по МПК A61M19/00 A61B8/00 A61M5/46 A61M25/01 A61K31/167 A61K47/18 A61K31/137 A61P23/02 

Предлагаемое изобретение относится к хирургии, онкологии и предназначено для проводниковой анальгезии/анестезии при операциях на передней поверхности шеи. Неадекватное обезболивание оказывает существенное влияние на выживаемость пациентов в послеоперационном периоде (Rodgers A., Walker N., Schug S. Reductionofpostoperativemortalityandmorb iditywithepiduralorspinalanesthesia: resultsfromoverviewofrandomizedtrials. BMJ, 2000; 321:1-12). Качественное обезболивание способствует минимизации сердечно-сосудистых и тромботических осложнений, более быстрой активизации и реабилитации пациента, минимизирует хронизацию болевого синдрома, снижая вероятность возникновения нейропатической боли.

Одной из важнейших задач анальгезии в послеоперацонном периоде является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС.Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов проводниковой анальгезии/анестезии. При операциях на передней поверхности шеи они могут быть также применены в качестве обезболивания раны в интра- и послеоперационном периоде.

Известен способ блокады шейного сплетения по Winnie (В.М. Тимербулатов, Ф.С. Танеев, М.М. Мехтиев, М.А. Садридинов. Регионарная анестезия и новокаиновые блокады в хирургии. Уфа. 1993 г. - с. 18-19), при котором 10-15 мл 1,5-2% раствора лидокаина вводят к боковой поверхности поперечного отростка IV шейного позвонка (150-300 мг лидокаина) с одной стороны. Недостатком способа является большая доза вводимого анестетика, а также невозможность его использование двух сторон, отсутствие целенаправленного введения анестетика, требуется большой объем используемых анестетиков, что приводит к включению в блокаду ненужных для ее реализации анатомических образований, таких как блуждающий нерв, звездчатый узел, сонный сосудисто-нервный пучок, нижний гортанный нерв, возвратный гортанный нерв, что может привести к непреднамеренным реакциям - от токсических до вегетативных нарушений.

Известен способ комбинированной проводниковой анестезии при операциях на щитовидной железе, включающий определение анатомических ориентиров шейного сплетения при помощи электромиостимулятора при блокаде шейного сплетения, при этомбольному в положении лежа на спине с головой, повернутой в противоположенную сторону, вводят 2% раствор лидокаина по 5 мл с каждой стороны к боковым поверхностям поперечных отростков IV шейного позвонка (общая доза лидокаина 100 мг). Электрически изолированную иглу вкалывают на пересечении линий, идущих по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и другой -параллельной шейной складке, проведенной через середину перстневидного хряща, где пальпаторно определяется поперечный отросток IV шейного позвонка. Правильность нахождения среза иглы определяют по сокращению трапециевидной мышцы при подаче импульсов на иглу с электрического генератора (однофазные прямоугольные импульсы с частотой 60 в минуту и силой тока 6 мА), пассивный электрод при этом находился на противоположной руке. После введения 5 мл 2% раствора лидокаина сокращения затухают и прекращаются. В дальнейшем проводят проводниковую анестезию шейного сплетения с другой стороны. Всего с двух сторон вводят 10 мл 2% раствора лидокаина (200 мг) (патент RU 2177740, 10.01.2002). Однако анестезия глубоких ветвей шейного сплетения, даже при наличии миостимуляции, в условиях отсутствия визуального контроля, может нести в себе риски и внутрисосудистого введения анестетика, например, в позвоночную артерию и в эпидуральное и субарахноидальное пространство, а также может привести к включению в блокаду ненужных для ее реализации анатомических образований, таких как блуждающий нерв, звездчатый узел,

Известен способ межлестничной блокады плечевого сплетения, при котором маркируют две точки: первая - на середине грудино-ключично-сосцевидной мышцы по заднему ее краю (проекция выхода ветвей поверхностного шейного сплетения из поверхностной мышцы шеи), вторая точка - на 1 см медиальнее середины ключицы (наиболее вероятное место проекции плечевого сплетения на ключицу). Линия, соединяющая эти точки, соответствует расположению стволов плечевого сплетения. Первая точка -местовкола иглы, а линия, соединяющая обе точки - направлением для ее продвижения. Проводят инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки 5-7 мл анестезирующего раствора. При этом происходит блокада ветвей поверхностного шейного сплетения, иннервирующего кожу в области шеи от нижней челюсти до подключичной и дельтовидной области. Затем продвигают иглу в направлении второй маркированной точки под углом 30-40° к поверхности кожи на глубину 2-3 см до появления признаков прокола фасциального футляра плечевого сплетения (Сафронов, Н.Ф. Новый способ межлестничной блокады плечевого сплетения / Н. Ф. Сафронов, С.А. Кравцов, С.В. Власов // Политравма. - 2008. - №2. - С. 39-44. - EDN JKGBIF). Недостатками способа является то, что происходит блокада терминальных ветвей посредством инфильтрации кожи и подкожной клетчатки, что обеспечивает ограниченную анестезию - только в зоне введения анестетика, если надо анестезировать большую поверхность, необходимо вводить большой объем раствора, что может привести к токсической дозе, особенное, если это делать с двух сторон.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, при котором в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции под УЗИ-контролем,ориентируясь на место бифуркации сонной артерии Hm.sternocleidomastoideus, под собственную фасцию шеи вводят анестетик паравазально вокруг и максимально близко к сонной артерии, обеспечивая анестезию нервов, проходящих через каротидную фасцию. При этом используют большой объем анестетика для того, чтобы он распространился по ходу всего сосудисто-нервного каротидного пучка - не менее 15-20 мл раствора анестетика - 1-2% раствор. Для анестезии чувствительных ветвей шейного сплетения требуется дополнительная инфильтрационная анестезия чувствительных ветвей шейного сплетения - субплатизмальное и подкожное введение анестетика, что требует больших объемов, и может также привести к токсической реакции, внутрисосудистому попаданию. Кроме того, субплатизмальная и подкожная инфильтрация исключает введение анестетиков билатерально. В данном способе не обеспечивается анальгезия по всей передней поверхности шеи, а только вместе введения анестетика (Крайник В.М., Новиков Д.И., Зайцев А.Ю., Козлов С.П., Дешко Ю.В., Гавриленко А.В., Куклин А.В. Опыт клинического применения ультразвуковой навигации для выполнения блокады шейного сплетения в реконструктивной хирургии сонных артерий // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2019. - Т. 16, No 1. - С. 35-41. DOI: 10.21292/2078-5658-2019-16-1-35-41).

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является усовершенствование подхода в анальгетической терапии интра- и послеоперационного периода при операциях на передней поверхности шеи.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности анальгезии по всей передней поверхности шеи, независимо от объема оперативного вмешательства, с уменьшением токсического эффекта анестетиков и риска внутрисосудистого введения, блокады симпатического ствола и блуждающего нерва.

Технический результат достигается за счет анестезии/анальгезии всей поверхности шеи, уменьшения объема анальгетической смеси и блокады чувствительных ветвей без дополнительной инфильтрации подкожной клетчатки и кожи.

Применение определенных приемов ультразвукового контроля позволяет осуществлять наиболее полноценную визуализацию структур передней поверхности шеи для выбора адекватного места введения анестетиков. Выполнение анестезии последовательное каждой стороны шеи обеспечивает анестезию/анальгезию всей передней поверхности шеи, так как часть нервных ветвей, иннервирующих кожу, выходит с правого, а часть веток с левого шейного сплетения. Добиться полноценной анестезии/анальгезии всей передней поверхности шеи не представляется возможным при односторонней анестезии.

В отличие от ближайшего аналога, в котором бифуркация общей сонной артерии является всего лишь ориентиром выхода веток шейного сплетения, которые примерно в этом месте выходят из глубоких слоев (от позвоночника) и разделяются на чувствительные ветки, которые идут к поверхности кожи с каждой стороны, в предлагаемом способе введение анальгезирующего раствора на 1 см ниже бифуркации общей сонной артерии обеспечивает более равномерное распределение анестетика под всей поверхностью m.sternocleidomastoideus, что обеспечивает вовлечение максимального количества чувствительных веток шейного сплетения, выходящих из под этой мышцы и более широкую площадь анестезии кожи с каждой стороны.

Введение малого объема, но высокой концентрации анальгезирующей смеси -Ропивакаина 0,75% или 1% в объеме 5 мл, Лидокаина 10% в объеме 1,0 мл и Адреналина 1:1000 - позволяет получить полноценный анальгезирующий/анестезирующий эффект при меньшем объеме вводимой смеси.

В отличие от ближайшего аналога, который применим только при операциях в зоне каротидного сосудисто-нервного пучка, предложенный способ, помимо анестезии зоны каротидного пучка, может использоваться при операциях на щитовидной железе, при шейной лимфодиссекции в сочетании с другими видами плексусных анестезий. Способ осуществляют следующим образом.

Проводят анестезию под ультразвуковым контролем в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции. Ультразвуковой линейный датчик располагают в горизонтальной плоскости, определяют место положения сонной артерии, ее бифуркации, m.sternocleidomastoideus, глубокой пластинки собственной фасции шеи. Последовательно с каждой стороны шеи на 1 см ниже уровня бифуркации сонной артерии у наружного края m.sternocleidomastoideus вводят иглу и располагают ее в линейной плоскости датчика. Визуализируют конец иглы в межфасциальном пространстве под m.sternocleidomastoideus на середине расстояния между сонной артерией и латеральным краем m.sternocleidomastoideus.Вводят смесь из 5,0 мл 0,75% или 1% Ропивакаина и 1 мл 10% Лидокаина с добавлением Адреналина 1:1000.

Способ иллюстрируется следующими примерами

Пример 1:

Пациент: «А», 48 лет.

Находился в онкологическом отделении хирургических методов лечения УКБ №1 с 20.01.2023 по 30.01.2023. с диагнозом D34 Фолликулярная опухоль правой доли щитовидной железы. Сопутствующее заболевание: К29.3 Хронический поверхностный гастродуоденит. Недостаточности кардии. Лимфангиэктазии слизистой оболочки ДНК. Сопутствующее заболевание: М42.1 Остеохондроз позвоночника.

Жалобы на дискомфорт в области передней поверхности шеи слева, общую слабость.

Анамнез заболевания: при МРТ шеи в ноябре 2022 в правой доле щитовидной железы выявлено узловое образование неоднородной структуры диаметром около 4 см в диаметре, неоднородной структуры. Уровень тиреоидных гормонов, кальцитонина в пределах референсных значений. При пункционной биопсии получена картина, не позволяющая исключить фолликулярную опухоль щитовидной железы. Учитывая высокий риск малигнизации фолликулярной опухоли, госпитализирован в онкологическое отделение хирургических методов лечения УКБ №1 для планового хирургического лечения.

23.01.2023 Правосторонняя гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Длительность операции 60 минут.

Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + Фентанил 200 мкг

Интубация трахеи на фоне недеполяризующих миорелаксантов (Рокуроний 0,6 мг/кг, ИВ Л ДО 6 мл/кг, МОД 7 л/мин, FiO₂ 50%, соотношение 02:воздух=1 л/мин:1 л/мин+Севоран 0,8-0,5 МАК

Приготовлена смесь из 5,0 мл 0,75% Ропивакаина и 1 мл Лидокаина 10% с добавлением Адреналина 1:1000.

Анестезия/анальгезия проведена под ультразвуковым контролем в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции. При этомультразвуковой линейный датчик расположили в горизонтальной плоскости, определили место положения сонной артерии, ее бифуркации, m.sternocleidomastoideus, глубокой пластинки собственной фасции шеи. Последовательно с каждой стороны шеи на 1 см ниже уровня бифуркации сонной артерии у наружного края m.sternocleidomastoideus ввели иглу и расположили ее в линейной плоскости датчика, визуализировали конец иглы в межфасциальном пространстве под m.sternocleidomastoideus на середине расстояния между сонной артерией и латеральным краем m.sternocleidomastoideus и ввели смесь из 5,0 мл 0,75% Ропивакаина и 1 мл 10% Лидокаина с добавлением Адреналина 1:1000. Операция начата через 10 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 130/70-110/80 ЧСС 78-80 уд. мин. Введение фентанила потребовалось только на интубацию, мобилизацию и удаление железы (суммарно 200 мкг), более фентанил не добавлялся, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,6-0,7. Экстубация сразу после наложения повязки. Сознание ясное, голос звучный, боли в области послеоперационной раны отсутствуют, проба с вертикализацией выполнена через 12 минут после экстубации. На каталку перешел без посторонней помощи. Ближайший послеоперационный период без осложнений (тошноты, рвоты, головокружений). Спустя сутки, также не было признаков болевого синдрома (ВАШ-0), обезболивания не требовалось. Со слов пациента, онемение передней поверхности шеи «от уха до уха» сохранялось до утра следующего дня.

В послеоперационном периоде проведено комплексное лечение, включая, антибактериальную, антисекреторную, заместительную

гормональную, антикоагулянтную терапию. Проводилась профилактика послеоперационного гипопаратиреоза таблетированными препаратами кальция и витамина Д. На фоне проведенного лечения состояние больного стабильное, с положительной динамикой. Больной полностью активизирован. Рана зажила первичным натяжением. Учитывая вышеизложенное, пациент не нуждается в дальнейшем стационарном лечении, в связи с чем выписан из отделения для дальнейшего амбулаторного наблюдения и лечения у эндокринолога.

Пример 2

Пациентка «В», 48 лет находилась в ООХМЛ УКБ№1 с 23.01.2023 г. по 03.02.2023 г.

диагноз: Фолликулярная опухоль правой половины щитовидной железы на фоне хронического тиреоидита. Размер образования 11,2*9,3*7,4 MM(Thirads5).

Рядом с ним, практически прилежащее к нему, визуализируется образование, полукруглой формы, с нечетким, относительно ровным контуром, сниженной эхогенности, умеренно неоднородной структуры, размером 6x4 мм, с перинодулярным кровотоком (Thirads4a).

Выполнена операция: Тиреоидэктомия. Центральная лимфаденэктомия. Длительность операции 1 ч 30 мин.

Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг+Фентанил 100 мкг

Интубация трахеи на фоне недеполяризующих миорелаксантов (Рокуроний 0,6 мг/кг, ИВ Л ДО 6 мл/кг/мин, МОД 7 л/мин, FiO2 50%, соотношение 02:воздух=1 л/мин:1 л/мин+Севоран 0,6-0,5 МАК.

Приготовлена смесь из 5,0 мл 1,0% Ропивакаина и 1 мл Лидокаина 10% с добавлением Адреналина 1:1000 и дексаметазона4 мг в объеме 1,0 мл. Анестезия/анальгезия проведена под ультразвуковым контролем в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции. При этом ультразвуковой линейный датчик расположили в горизонтальной плоскости, определили место положения сонной артерии, ее бифуркации, m.sternocleidomastoideus, глубокой пластинки собственной фасции шеи. Последовательно с каждой стороны шеи на 1 см ниже уровня бифуркации сонной артерии у наружного края m.sternocleidomastoideus ввели иглу и расположили ее в линейной плоскости датчика, визуализировали конец иглы в межфасциальном пространстве под m.sternocleidomastoideus на середине расстояния между сонной артерией и латеральным краем m.sternocleidomastoideus и ввелиприготовленную смесь. Операция начата через 15 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 110/70-100/60 ЧСС 69-72уд. мин. Введение фентанила потребовалось только на интубацию и мобилизацию щитовидной железы (суммарно 300 мкг), более фентанил не использовался, в виду отсутствия реакции на болевые раздражители, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,5-0,6. Экстубация спустя 4 минуты после наложения повязки. Сознание ясное, голос звучный, боли в области послеоперационной раны отсутствуют, проба с вертикализацией выполнена через 10 минут после экстубации. На каталку перешла без посторонней помощи. Ближайший послеоперационный период без осложнений (тошноты, рвоты, головокружений). Спустя сутки, также не было признаков выраженного болевого синдрома ВАШ-1), обезболивания не требовалось.

Заключение: послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Проводилась антибактериальная, гормонозамещающая терапия с положительным эффектом.

Заживление раны первичным натяжением. Снятие швов не требуется. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана домой под наблюдение хирурга, эндокринолога по месту жительства. В дальнейшем пребывании в стационаре не нуждается.

Всего проведено 10 операций с использованием двусторонней блокады поверхностных ветвей шейного сплетения у пациентов различной возрастной категории. Результаты характеризуются снижением общих доз фентанила, отсутствием реакции на боль интраоперационно на момент разреза, снижением ингаляционного потребления Севорана, стабильной ровной гемодинамикой, быстрым пробуждением и спокойным послеоперационным периодом, отсутствием жалоб на боль в послеоперационном периоде (по ВАШ -0-1) быстрой активизацией и реабилитацией пациента, отсутствием осложнений со стороны послеоперационной раны.

Таким образом, предложенный способ позволяет добитьсяанестезии/анальгезии по всей передней поверхности шеи, независимо от объема оперативного вмешательства, в том числе, в послеоперационном периоде, уменьшить риск токсического эффекта анестетиков и внутрисосудистого введения, блокады симпатического ствола и блуждающего нерва.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии, и может быть использовано для проводниковой анальгезии/анестезии при операциях на передней поверхности шеи. Проводят анестезию под ультразвуковым контролем в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции. Ультразвуковой линейный датчик располагают в горизонтальной плоскости, определяют место положения сонной артерии, ее бифуркации, m.sternocleidomastoideus, глубокой пластинки собственной фасции шеи. Последовательно с каждой стороны шеи на 1 см ниже уровня бифуркации сонной артерии у наружного края m.sternocleidomastoideus вводят иглу и располагают ее в линейной плоскости датчика. Визуализируют конец иглы в межфасциальном пространстве под m.sternocleidomastoideus на середине расстояния между сонной артерией и латеральным краем m.sternocleidomastoideus. Вводят смесь из 5,0 мл 0,75% или 1% Ропивакаина и 1 мл 10% Лидокаина с добавлением Адреналина 1:1000. Способ позволяет осуществить эффективную анальгезию по всей передней поверхности шеи, уменьшить токсический эффект анестетиков и риска внутрисосудистого введения, блокады симпатического ствола и блуждающего нерва, за счет выбора наиболее оптимального места введения препарата, под ультразвуковым контролем. 2 пр.

Способ проводниковой анестезии при операциях на передней поверхности шеи, включающий проведение анестезии под ультразвуковым контролем в положении разгибания шейного отдела с поворотом головы в контрлатеральную сторону от места выполнения манипуляции, отличающийся тем, что ультразвуковой линейный датчик располагают в горизонтальной плоскости, определяют место положения сонной артерии, ее бифуркации, m.sternocleidomastoideus, глубокой пластинки собственной фасции шеи, последовательно с каждой стороны шеи на 1 см ниже уровня бифуркации сонной артерии у наружного края m.sternocleidomastoideus вводят иглу и располагают ее в линейной плоскости датчика, визуализируют конец иглы в межфасциальном пространстве под m.sternocleidomastoideus на середине расстояния между сонной артерией и латеральным краем m.sternocleidomastoideus и вводят смесь из 5,0 мл 0,75% или 1% Ропивакаина и 1 мл 10% Лидокаина с добавлением Адреналина 1:1000.