Способ проводниковой анестезии при операциях на поясничном отделе позвоночника Российский патент 2025 года по МПК A61B17/00 A61K31/445 A61K31/573 A61P23/02 

Предлагаемое изобретение относится к хирургии, травматологии и ортопедии и предназначено для проводниковой анестезии при операциях на поясничном отделе позвоночника.

Необходимость контроля послеоперационного болевого синдрома и поиск способов его минимизации обусловлена тем, что наличие такового способствует развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем (инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления, отек легких, гипоксемия) Polupan А.А., Birg Т.М., Oshorov A.Y., Savin LA. Correction of arterial hypertension in the postoperative period in patients with neurosurgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2017; 62(3): 190-4. Наличие выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде снижает возможность ранней активизации, увеличивая риски тромбоэмболических осложнений, нарушения уродинамики и кишечной проходимости.

Одной из важнейших задач анестезии в послеоперационном периоде является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС. Эта задача может быть успешно решена при помощи различных способов проводниковой анестезии. При операциях на поясничном отделе позвоночника они могут быть также применены в качестве обезболивания раны в интра- и послеоперационном периоде.

Учитывая особенности проведения хирургического пособия при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, присущей ему длительностью, специальной укладкой пациента, «золотым стандартом» остается применение комбинированной эндотрахеальной анестезии, которая, обеспечивая адекватную анестезию, надлежащий уровень седации, релаксацию, имеет и ряд отрицательных последствий, нередко проявляющихся в послеоперационной когнитивной дисфункции, послеоперационном делирии, тошноте и рвоте.

Ввиду наличия проблемы адекватного обезболивания пациента разрабатываются различные способы применения сочетанной анестезии при операциях на позвоночнике.

Известен способ инфильтрации анестетиком непосредственно области операции (Бывальцев Вадим Анатольевич, Калинин А.А., Белых Е.Г., Голобородько В.Ю., Борисов В.Э. Анализ эффективности локального применения бупивакаина с эпинефрином при выполнении многоуровневых декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на пояснично-крестцовом отделе позвоночника // Анестезиология и реаниматология. 2018. №1), при котором перед ушиванием раны выполняется местная инфильтрационная анестезия параспинальной мускулатуры, подкожно-жировой клетчатки и кожи 0,5% раствором бупивакаина с эпинефрином 1:200 000 объемом 30 мл. Недостатком способа является большая доза вводимого анестетика, непродолжительный обезболивающий эффект, невозможность его пролонгирования, отсутствие целенаправленного введения анестетика, а также зарегистрированные осложнения в виде межмышечных гематом со случаями инфицирования.

Известен способ сочетанной общей анестезии на основе эпидуральной анестезии, включающий в себя сочетание эпидуральной анестезии наропином с внутривенной анестезией пропофолом на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При этом анестезиологическое обеспечение включает катетеризацию эпидурального пространства и установку катетера по стандартной методике на 3-4 сегмента выше уровня костной патологии с использованием одноразовых наборов. После проведения тест-дозы эпидурально вводится 1% раствор наропина, исходя из расчетной дозировки 10 мг/сегмент. Далее выполняется интубация трахеи и ИВЛ в режиме нормовентиляции (IPPV с ДО=6-8 мл/кг, МОД=80-100 мл/кг и FiO2 - 50%.) Для седации используется пропофол (5-6 мг/кг/час), миоплегия поддерживается инфузией атракуриума (0,5-0,6 мг/кг/час). В послеоперационном периоде продленная эпидуральная анальгезия (ПЭА) осуществляется путем введения 0,2% раствора наропина через дозатор со скоростью 10-12 мл в час в течение 2-3 сут (Лукьянов Дмитрий Сергеевич, Шевченко В.П., Рерих В.В. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при операциях на поясничном отделе позвоночника // Хирургия позвоночника. 2004. №3). Однако данный способ имеет ряд ограничений и осложнений. Способ выполнения хирургического вмешательства на поясничном отделе позвоночника требует укладки пациента в вынужденной позе лежа на животе в коленно-локтевой позиции, что является ограничивающим фактором применения указанного способа из-за возможных респираторных проблем. Также, учитывая необходимость проведения хирургического лечения на поясничном отделе позвоночника пациентам старшей возрастной группы, ввиду наличия выраженных дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, выполнение эпидуральной анестезии становится технически сложной процедурой, влекущей за собой такие ятрогенные осложнения, как повреждение твердой мозговой оболочки, образование эпидуральной гематомы, развитие высокого блока (паралич дыхания, остановка сердечной деятельности).

Известен способ тораколюмбарной межфасциальной блокады (TLIP-блок) с использованием УЗИ-навигации при операциях на позвоночнике (Kumar А, Sinha С, Kumar A, Bhadani UK. Ultrasound-guided thoracolumbar interfascial plane block for spine surgery. Saudi J Anaesth. 2017 Apr-Jun; 11(2):248-249. doi: 10.4103/1658-354X.203052. PMID: 28442976; PMCID: PMC5389256). Первоначально выполняется интубация трахеи и ИВЛ в режиме нормовентиляции (IPPV с ДО=6-8 мл/кг, МОД=80-100 мл/кг и FiO2 - 50%.), для седации используется пропофол (2 мг/кг/час) и фентанил (2 мг/кг/час), мышечная релаксация обеспечивается векуронием (0,08 мг/кг/час). Дальнейшее анестезиологическое пособие проводится на газовой смеси изофлурана и закиси азота. Далее, после укладки пациента в прон-позицию, с помощью высокочастотного линейного датчика осуществляется визуализация m. multifidus и m. longissimus thoracis, после чего, под УЗИ-навигацией с использованием эхогенной иглы (22-G, 8 см, Sonoplex, Pajunk, Germany) проводимой в латеро-медиальном направлении через брюшко m. multifidus в направлении к m.longissimus thoracis, в их межфасциальное пространство после аспирационной пробы (должна быть отрицательна) вводится 20 мл. 0,2% раствора ропивакаина. Аналогично блокада проводится с противоположной стороны. Недостатком способа является то, что происходит блокада межмышечных нервных окончаний посредством введения анестетика в межфасциальное пространство в зоне хирургического вмешательства, что обеспечивает ограниченную анестезию - только в зоне введения анестетика, что является недостаточным, учитывая то, что непосредственное хирургическое вмешательство проводится на более глубоких анатомических структурах (фасеточный сустав, междуговой промежуток, межпозвонковый диск) с целью пролонгации анестезии, а также создания эффекта «пропитывания» мышц для расширения зоны действия анестетика, необходимо вводить большой объем раствора, что может привести к токсической дозе, особенно, если это делать с двух сторон.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, при котором в прон-позиции с помощью высокочастотного линейного датчика иглу повышенной эхогенности для регионарной анестезии размерностью 20G вводят в сагиттальной плоскости в краниокаудальном направлении к поперечному отростку Th12 позвонка. После прохождения кончиком иглы гиперэхогенной внутренней фасции m. erector spinae и контакта кончика иглы с надкостницей поперечного отростка позвонка производят гидродиссекцию физиологическим раствором (NaCl 0,9%) наблюдают отслоение внутренней фасции m. erector spinae от надкостницы поперечного отростка позвонка и lig. intertransversarium, после чего вводят 20 мл 0,5 раствора ропивакаина (100 мг). Аналогичную манипуляцию проводят с противоположной стороны. Данный способ обеспечивает билатеральную блокаду спинномозговых нервов, что блокирует болевую импульсацию от анатомических структур расположенных на уровне основного хирургического вмешательства, но не обеспечивает анальгезию кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц по ходу хирургического доступа (Erector spinae plane block improves postoperative recovery after laminectomy and discectomy surgery: a retrospective cohort study // van den Broek et al. BMC Anesthesiology (2023) 23:308).

Раскрытие изобретения

Задачей изобретения является дальнейшая разработка проводниковой анестезии при операциях на поясничном отделе позвоночника.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение послеоперационных осложнений в виде делирия, когнитивных и воспалительных изменений.

Технический результат достигается за счет анестезии всех анатомических структур по ходу выполнения хирургического доступа и уменьшения объема используемых ингаляционных анестетиков и наркотических анальгетиков во время хирургического вмешательства.

В предлагаемом способе двустороннее введение анальгезирующего раствора выполняется на двух «уровнях» хирургического вмешательства:

- на уровне непосредственного вмешательства в области lig. intertransversarium в зоне вышележащего позвоночно-двигательного сегмента;

- на уровне осуществления хирургического доступа, в области межфасциального пространства m. multifidus и m. longissimus thoracis, что обеспечивает более широкую площадь анестезии кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц по ходу хирургического доступа с каждой стороны.

Доставка анестезирующего вещества в две анатомические зоны (lig. intertransversarium, межфасциальное пространство m. multifidus и m. longissimus thoracis) осуществляется через один прокол кожи, что обеспечивает выполнение двух видов регионарных анестезий в один прием, что позволяет минимизировать травматизацию тканей и снизить риск возможных инфекционно-воспалительных осложнений. Введение иглы в направлении к поперечному отростку позвонка, относящегося к вышележащему позвоночно-двигательному сегменту, также предотвращает риск инфекционно-воспалительных осложнений и не нарушает анатомию тканей в месте непосредственного хирургического вмешательства.

Сочетание двух видов регионарной анестезии дает возможность расширения зоны действия и усиления эффекта анестезии области операции, что снижает потребление ингаляционных анестетиков в ходе ИВЛ во время операции, что в свою очередь, снижает риск послеоперационного делирия, когнитивных нарушений пациентов, а также развития тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде.

В отличие от ближайшего аналога, в котором доставка анестетика осуществляется только в область lig. intertransversarium, тем самым блокируя болевую импульсацию от анатомических структур расположенных на уровне основного хирургического вмешательства - фасеточный сустав, межпозвонковый диск, в предлагаемом способе комбинация регионарной анестезии lig. intertransversarium с введением анальгезирующего раствора в межфасциальное пространство m. multifidus и m. longissimus thoracis обеспечивает более широкую площадь анестезии кожи, подкожно-жировой клетчатки и мышц по ходу хирургического доступа с каждой стороны.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводниковую анестезию у пациента при операции на поясничном отделе позвоночника вводят анестетик в зоне хирургического вмешательства паравертебрально с двух сторон под ультразвуковой навигацией в область lig. intertransversarium. При этом инъекционную иглу проводят в направлении к поперечному отростку позвонка, относящегося к вышележащему позвоночно-двигательному сегменту в область lig. intertransversarium через m. multifidus и m. longissimus thoracis и вводят по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с каждой стороны. Затем обратным движением иглу располагают в межфасциальном пространстве m. multifidus и m. longissimus thoracis. Вводят еще по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина в смеси с дексаметазоном 4 мг в объеме 1 мл.

Способ иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1: Пациент: «Ф», 47 лет.

Находился в отделении пластической хирургии УКБ №1 с 15.04.2024 по 22.04.2024 с диагнозом:

М99.5 Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, дегенеративная нестабильность L5-S1, стеноз позвоночного канала L5-S1, вторичный корешковый синдром.

Жалобы: на боль в поясничной области с иррадиацией по задней поверхности правого бедра, голени, пятку правой стопы.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение 15 лет, когда после падения во время занятий спортом (горные лыжи) ощутил острую боль в поясничной области, за медицинской помощью не обращался, болевой синдром купировался самостоятельно. В дальнейшем, пациент стал отмечать эпизоды появления болевого синдрома в поясничной области с частотой 1-2 раза в год, купирующиеся самостоятельно на фоне снижения физической активности. В январе 2024 г. пациент отметил появление острого болевого синдрома в поясничной области с иррадиацией в область правой ягодицы, задней поверхности правого бедра, в связи с чем обратился за медицинской помощью по месту жительства, рекомендованная консервативная терапия - без выраженного положительного эффекта. В связи с этим больному рекомендовано проведение МРТ-исследования поясничного отдела позвоночника, в ходе которого выявлен стеноз позвоночного канала L5-S1, рекомендовано хирургическое лечение.

В связи с сохранением выраженной боли по задней поверхности правого бедра и голени, больной самостоятельно обратился за консультативной помощью в УКБ№1 Сеченовского Университета, рекомендовано выполнение контрольного МРТ-исследования поясничной-крестцового отдела позвоночника, в ходе которого выявлено: MP-признаки остеохондроза, спондилоартроза, стеноз позвоночного канала на уровне L5-S1, протрузии межпозвонковых дисков на уровне L3-L4, L4-L5; нарушение статики поясничного отдела позвоночника. На основании анамнеза, жалоб пациента, данных инструментальных исследований, установлен клинический диагноз: Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, дегенеративная нестабильность L5-S1, стеноз позвоночного канала L5-S1, вторичный корешковый синдром. Рекомендовано хирургическое лечение.

Пациент госпитализирован в отделение пластической хирургии УКБ №1 для планового хирургического лечения.

16.04.2024 Фасетэктомия L5-S1 справа, дискэктомия L5-S1, декомпрессия, спондилодез L5-S1 кейджем Capstone, миниинвазивная ТПФ L5-S1 системой Legacy Longitude.

Длительность операции 2 часа 25 минут.

Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + Фентанил 200 мкг.

Интубация трахеи на фоне недеполяризующих миорелаксантов (Рокуроний 0,6 мг/кг, ИВЛ ДО 6 мл/кг, МОД 7 л/мин, FiO2 50%, соотношение O2:воздух=1 л/мин:1 л/мин + Севоран 0,8-0,5 МАК

Приготовлена смесь из 80 мл 0,2% раствора ропивакаина (160 мг) в 4 шприца объемом по 20 мл, из них 2 шприца с добавлением дексаметазона по 4 мг в объеме по 1 мл в каждый шприц.

Анестезия проведена под ультразвуковым контролем в положении прон-позиции. Ввели анестетик в зоне хирургического вмешательства паравертебрально с двух сторон под ультразвуковой навигацией При этом инъекционную иглу провели в направлении к поперечному отростку позвонка, относящегося к вышележащему позвоночно-двигательному сегменту в область lig. intertransversarium через m. multifidus и m. longissimus thoracis и ввели по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с каждой стороны. Затем обратным движением иглу расположили в межфасциальном пространстве m. multifidus и m. longissimus thoracis. Ввели еще по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина в смеси с дексаметазоном 4 мг в объеме 1 мл. Операция начата через 20 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 130/70-110/80 ЧСС 78-80 уд. мин. Введение фентанила потребовалось только на интубацию, более фентанил не добавлялся, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,6-0,7.

Экстубация сразу после наложения повязки, переворота пациента на спину. Сознание ясное, контактен, тошноты нет, боль в области послеоперационной раны отсутствует. Ближайший послеоперационный период без осложнений - тошноты, рвоты, головокружения не наблюдалось, в ночные часы состояния делирия не отмечалось. Спустя сутки, пациент отмечал слабый болевой синдром в области операции (ВАШ-1), обезболивания не требовалось. Когнитивных нарушений не отмечено. Со слов пациента, отсутствие болевого синдрома в области операции отмечалось до утра следующего дня.

Больной полностью активизирован в объеме самостоятельного передвижения по палате через 24 часа после хирургического вмешательства. В удовлетворительном состоянии больной выписан из отделения под наблюдение врачей по месту жительства на 6 сутки после операции.

Пример 2

Пациентка «К», 72 лет в отделении пластической хирургии УКБ №1 с 05.03.2024 по 15.03.2024.

Диагноз: Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, абсолютный стеноз позвоночного канала L3-L4, L4-L5, нижний дистальный парапарез, вторичный корешковый синдром.

Жалобы: на боль в поясничной области с иррадиацией в правую ягодицу, по передней поверхности правой голени, усиливающуюся при ходьбе, чувство онемения 3-5 пальцев правой стопы, слабость мышц правой ноги.

Анамнез: считает себя больной в течении 30 лет, когда впервые отметила появление боли в поясничной области за медицинской помощью не обращалась, самостоятельная консервативная терапия с положительным эффектом. В последующем, пациентка стала отмечать неоднократные эпизоды обострения болевого синдрома в поясничной области, чувство онемения 3-5 пальцев правой стопы, в связи с чем неоднократно обращалась за медицинской помощью, рекомендованная консервативная терапия - с временным положительным эффектом. В 2020 г. больная отметила появившееся подтекание мочи, в связи с чем в 2023 г. выполнена операция по укреплению мышц тазового дна - без эффекта. С 2023 г. пациентка стала отмечать слабость мышц правой ноги, выражающуюся в эпизодах падения, приобретения постоянного характера боли в поясничной области, с июня 2023 г. -необходимость натуживания при дефекации. Рекомендованная консервативная терапия - без выраженного положительного эффекта. В настоящее время, в связи с сохранением вышеописанных жалоб, прогрессированием слабости мышц правой нижней конечности, пациентка самостоятельно обратилась за консультативной помощью в УКБ№1 Сеченовского Университета, рекомендовано выполнение МРТ-исследования поясничной-крестцового отдела позвоночника, в ходе которого выявлено: циркулярная грыжа межпозвонкового диска L3-L4 позвонков и небольшие дорзальное выбухание межпозвонкового диска L4-L5 позвонков с признаками неврального воздействия корешков конского хвоста; дорзальные выбухания межпозвонковых дисков L1-L3, L5-S1 позвонков; диффузные дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника; спондилез, деформирующий спондилоартроз; вторичное относительное сужение просвета фораминальных пространств, признаки абсолютного стеноза позвоночного канала на уровне сегмента L3-L4 позвонков, умеренный стеноз позвоночного канала на уровне межпозвонкового диска L4-L5 позвонков. На основании анамнеза, жалоб пациентки, данных инструментальных исследований, установлен клинический диагноз: Дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, абсолютный стеноз позвоночного канала L3-L4, L4-L5, нижний дистальный парапарез, вторичный корешковый синдром. Рекомендовано хирургическое лечение. Больная госпитализирована в отделение пластической хирургии с целью хирургического лечения.

Выполнена операция: Фасетэктомия L3-L4, L4-L5 справа, дискэктомия L3-L4, L4-L5, декомпрессия, спондилодез L3-L5 кейджами Capstone, миниинвазивная ТПФ L3 -L5 системой Legacy Longitude.

Длительность операции 4 ч 30 мин.

Премедикация стандартная. Проведена индукция пропофолом 2 мг/кг + Фентанил 100 мкг.

Интубация трахеи на фоне недеполяризующих миорелаксантов (Рокуроний 0,6 мг/кг, ИВЛ ДО 6 мл/кг/мин, МОД 7 л/мин, FiO2 50%, соотношение 02:воздух=1 л/мин:1 л/мин + Севоран 0,6-0,5 МАК.

Приготовлена смесь из 80 мл 0,2% раствора ропивакаина (160 мг) в 4 шприца объемом по 20 мл, из них 2 шприца с добавлением дексаметазона по 4 мг в объеме по 1 мл в каждый шприц.

Анестезия проведена под ультразвуковым контролем в положении прон-позиции. Ввели анестетик в зоне хирургического вмешательства паравертебрально с двух сторон под ультразвуковой навигацией При этом инъекционную иглу провели в направлении к поперечному отростку позвонка, относящегося к вышележащему позвоночно-двигательному сегменту в область lig. intertransversarium через m. multifidus и m. longissimus thoracis и ввели по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с каждой стороны. Затем обратным движением иглу расположили в межфасциальном пространстве m. multifidus и m. longissimus thoracis. Ввели еще по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина в смеси с дексаметазоном 4 мг в объеме 1 мл. Операция начата через 20 минут с момента проведения анестезии. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная, 110/70-100/60 ЧСС 69-72уд. мин. Введение фентанила потребовалось только на интубацию и установку системы транспедикулярной фиксации (суммарно 300 мкг), более фентанил не использовался, в виду отсутствия реакции на болевые раздражители, при этом значения МАК Севорана находились на уровне 0,5-0,6. Экстубация спустя 10 минут после наложения повязки, переворота пациентки на спину. Сознание ясное, боль в области послеоперационной раны по ВАШ 2 балла. Ближайший послеоперационный период без осложнений - тошноты, рвоты, головокружения не наблюдалось, в ночные часы состояния делирия не отмечалось. Спустя сутки, болевой синдром пациенткой оценивался в 2 балла по ВАШ, обезболивания не требовалось, больная активизирована в объеме самостоятельного передвижения по палате. Заключение: послеоперационный период протекал без особенностей и осложнений. Проводилась плановая консервативная терапия.

Заживление раны первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное долечивание на 5 сутки после операции.

Всего проведено 10 операций с использованием комбинированной регионарной анестезии мышцы выпрямляющей позвоночник и тораколюмбарной межфасциальной блокады под ультразвуковой навигацией у пациентов различной возрастной категории. Результаты характеризуются снижением общих доз наркотического анальгетика - Фентанила, снижением дозы ингаляционного анестетика - Севорана, отсутствием жалоб на боль в послеоперационном периоде (по ВАШ 0-1), отсутствием послеоперационного делирия, тошноты и рвоты, быстрой активизацией и реабилитацией пациента, отсутствием инфекционно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационной раны.

Таким образом, предложенный способ позволяет уменьшить токсический эффект ингаляционных анестетиков и наркотических анальгетиков, используемых во время наркоза, что выражается в снижении риска развития послеоперационного делирия и когнитивных нарушений, а также риск инфекционно-воспалительных процессов, в особенности у пациентов пожилого возраста.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии, и может быть использовано для проводниковой анестезии при операциях на поясничном отделе позвоночника. Осуществляют введение анестетика в зоне хирургического вмешательства паравертебрально с двух сторон под ультразвуковой навигацией в область lig. intertransversarium. При этом инъекционную иглу проводят в направлении к поперечному отростку позвонка, относящегося к вышележащему позвоночно-двигательному сегменту в область lig. intertransversarium через m. multifidus и m. longissimus thoracis и вводят по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с каждой стороны. Затем обратным движением иглу располагают в межфасциальном пространстве m. multifidus и m. longissimus thoracis и вводят еще по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина в смеси с дексаметазоном 4 мг в объеме 1 мл с каждой стороны. Способ позволяет минимизировать травматизацию тканей и снизить риск возможных инфекционно-воспалительных осложнений за счет выполнения двух видов регионарной анестезии через один прокол кожи, снижает риск послеоперационного делирия, когнитивных нарушений пациентов, а также развития тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде за счет возможности расширения зоны действия и усиления эффекта анестезии области операции, что снижает потребление ингаляционных анестетиков в ходе ИВЛ во время операции. 2 пр.

Способ проводниковой анестезии при операциях на поясничном отделе позвоночника, включающий введение анестетика в зоне хирургического вмешательства паравертебрально с двух сторон под ультразвуковой навигацией в область lig. intertransversarium, отличающийся тем, что инъекционную иглу проводят в направлении к поперечному отростку позвонка, относящегося к вышележащему позвоночно-двигательному сегменту в область lig. intertransversarium через m. multifidus и m. longissimus thoracis и вводят по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина с каждой стороны, затем обратным движением иглу располагают в межфасциальном пространстве m. multifidus и m. longissimus thoracis и вводят еще по 20 мл 0,2% раствора ропивакаина в смеси с дексаметазоном 4 мг в объеме 1 мл с каждой стороны.