СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ ПРИ УКОРОЧЕНИИ ПИЩЕВОДА И БОЛЬШИХ РАЗМЕРАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода и больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы.

Под данным типом грыж понимается дислокация любых органов брюшной полости через пищеводное (хиатальное) отверстие диафрагмы в грудную клетку (средостение) [1, 2].

Чаще всего содержимым грыжи является желудок, однако в некоторых случаях могут быть тонкая или толстая кишка, селезенка, левая доля печени и другие органы [1, 2].

Считается, что подобный анатомический феномен является самым частым вариантом грыж. В популяции людей в возрасте до 30 лет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выявляются у 10%, в возрастной группе старше 50 лет - у 60% [1, 2].

Принято разделять грыжи пищеводного отверстия диафрагмы по характеру анатомических нарушений.

Аксиальные (I тип) грыжи. Данный вариант характеризуется осевым (аксиальным) смещением желудочно-пищеводного перехода и кардиального (иногда и других отделов) желудка в грудную полость.

Параэзофагеальные (II тип) грыжи. При подобном варианте происходит смещение в средостение части желудка через хиатальное отверстие параллельно пищеводу, а гастроэзофагеальный переход при этом располагается в брюшной полости [1, 2].

Смешанные (III тип) грыжи. Сочетают в себе анатомические изменения первых двух вариантов: аксиальное смещение желудочно-пищеводного перехода и параэзофагеальное смещение других отделов желудка в грудную полость [1, 2].

Грыжи IV типа характеризуются смещением через хиатальное отверстие в грудную полость любых органов брюшной полости или забрюшинного пространства [1, 2].

Клиническая роль грыж пищеводного отверстия диафрагмы заключается в нарушении функции органов, дислоцированных в средостение: развитии гастроэзофагеального рефлюкса или нарушении транспорта пищи. В некоторых случаях могут возникать угрожающие жизни осложнения - некроз смещенных в грудную полость органов живота [1, 2].

Изложенные положения определяют необходимость хирургического лечения данной патологии. Задачами оперативного вмешательства является восстановление абдоминальной позиции дислоцированных в средостение органов брюшной полости и коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы. При наличии гастроэзофагеального рефлюкса дополнительно выполняется укрепление зоны кардии дном желудка - фундопликация [1, 2].

Нерешенной проблемой хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы до настоящего времени остается высокая частота рецидивов заболевания. В долгосрочных проспективных клинических исследованиях частота повторной дислокации органов брюшной полости в средостение варьирует от 10-15% до 30-40% и даже 60% [1, 3].

Основными анатомическими причинами неудач являются первичное (или вторичное вследствие воспалительных изменений) укорочение пищевода и большие размеры (более 5 см) хиатального отверстия в совокупности с физической слабостью ножек диафрагмы. Уменьшение длины пищевода не позволяет устранить физиологические факторы образования грыжи - механическую тракцию органов брюшной полости в грудную клетку. А сложность надежной коррекции размеров хиатального отверстия создает условия для их развития [1, 3].

Для повышения надежности подобного типа хирургических вмешательств предложено много различных способов. Среди получивших распространение методов следует назвать закрытие пищеводного отверстия диафрагмы протезами из различных материалов, укрепление внутрибрюшной позиции гастро-эзофагеального перехода круглой связкой печени (teres-пластика), подшивание желудка к передней брюшной стенке (гастропексия) и целый ряд других [1, 2, 3, 4, 5].

К сожалению, у каждого из вариантов имеются свои границы применения, а их эффективность остается недостаточной для решения проблемы повторного возникновения грыж пищеводного отверстия диафрагмы [1, 2, 3, 4, 5].

Существует способ укрепления абдоминальной позиции желудка для предотвращения возникновения рецидива хиатальных грыж после хирургического лечения, описанный в 1954 году нидерландским хирургом Ite Boerema. Методика подразумевает фиксацию желудка к передней брюшной стенке под левой долей печени отдельными узловыми швами (передняя гастропексия по I. Boerema) [6].

Однако данный вариант операции не получил широкого распространения у взрослых пациентов из-за сложности его применения при укорочении пищевода и часто возникавшего выраженного болевого синдрома. В настоящее время методика используется в основном в педиатрической практике с неоднозначными результатами [7].

Существует и способ задней гастропексии с калибровкой кардиального отдела желудка, предложенный в 1977 году L. Hill. Суть методики заключается в уменьшении просвета кардии за счет наложения стягивающих швов на переднюю и заднюю стенки желудка, которые завязываются по малой кривизне. Затем зона гастроэзофагеального перехода фиксируется к срединной дугообразной связке диафрагмы и преаортальной фасции отдельными швами [8].

Данная методика является достаточно эффективной. Однако она также не получила широкого распространения из-за сложности выполнения калибровки кардии (требующей использования в ходе операции специального прибора - манометра) и необходимости выделения срединной дугообразной связки диафрагмы и преаортальной фасции, сопряженной с риском повреждения аорты или чревного ствола [9].

Наиболее близкой по технической сути к заявляемому способу является методика передней фундопликации на 180°, изначально предложенная в 1962 J. Dor для закрытия кардиомиотомии. В дальнейшем операция стала применяться при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Суть хирургической процедуры заключается в уменьшении размеров хиатального отверстия за счет наложения швов на его мышечные ножки позади пищевода (задняя крурорафия). Далее дно желудка фиксируется к левой стенке пищевода и несколькими швами к правой ножке диафрагмы [10].

Достоинствами операции является ее простота и достаточная эффективность при небольших грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Однако важными недостатками методики является невозможность ее выполнения при укорочении пищевода. Кроме того, при больших размерах хиатального отверстия любые его пластики (без применения протеза) несут очень высокий риск повторного смещения желудка в грудную полость - возникновения рецидива [11].

Техническим результатом изобретения является возможность надежного устранения грыж пищеводного отверстия диафрагмы при выраженном укорочении пищевода и размерах хиатального отверстия более 5 см, когда применение других методик не позволяет рассчитывать на хороший результат.

Указанный технический результат достигается в способе хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода и размерах пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см, включающем мобилизацию и низведение желудка в брюшную полость, в котором субкардиальный отдел и дно желудка фиксируют отдельными швами по всему периметру пищеводного отверстия диафрагмы без коррекции его размеров.

Проведенные исследования показали, что при больших размерах хиатального отверстия и высоком риске несостоятельности его пластики собственными тканями (сшиванием ножек диафрагмы) целесообразно дно и субкардиальный отдел желудка фиксировать по всему периметру пищеводного отверстия диафрагмы отдельными узловыми швами. При этом укорочение пищевода не препятствует данной процедуре, поскольку не требуется обязательное низведение гастроэзофагеального перехода в брюшную полость, а реконструкция не является механически жесткой.

Фиксация дна и субкардиального отдела желудка по всему периметру хиатального отверстия исключает вероятность повторного смещения дна желудка или расположенных ниже его отделов в грудную клетку, а также препятствует риску дислокации через него в средостение других органов брюшной полости.

Способ может использоваться и при повторных хирургических вмешательствах по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, когда все перечисленные выше факторы возникновения рецидива заболевания уже реализовались.

Способ иллюстрируется фиг. 1, 2, где представлена схема операции со следующими обозначениями: 1 - пищевод: 2 - грыжа, смещенная в грудную полость часть желудка; 3 - пищеводное отверстие диафрагмы (хиатальное отверстие); 4 - часть желудка в брюшной полости; 5 - селезенка; 6 - узловые швы между дном желудка и ножками диафрагмы; 7 - весь желудок в брюшной полости.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

После мобилизации и низведения большей части желудка в брюшную полость субкардиальный отдел и дно желудка фиксируют отдельными швами по всему периметру пищеводного отверстия диафрагмы без коррекции его размеров путем сшивания ножек диафрагмы.

Способ подтверждается следующим клиническим примером.

Пациентка Б., 52 лет, с жалобами боли в верхних отделах живота, усиливающиеся после приема пищи, чувство тяжести, вздутия живота после приема пищи, отрыжку. Данная симптоматика беспокоила на протяжении нескольких лет. При рентгенографии верхних отделов пищеварительного тракта с BaSO4 была выявлена субтотальная (весь желудок, за исключением антрального отдела) смешанная (III тип) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, являвшаяся причиной клинических проявлений. Выявленное заболевание явилось показанием к хирургическому лечению - устранению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При лапароскопической операции после мобилизации и низведения большей части желудка в брюшную полость констатировано укорочение пищевода (гастроэзофагеальный переход располагался выше диафрагмы). Размеры хиатального отверстия 8×9 см, его ножки атрофичные. Коррекция размеров пищеводного отверстия диафрагмы в подобной ситуации была признана бесперспективной. Полное низведение желудка в брюшную полость оказалось технически не осуществимым. Пациентке было выполнено устранение грыжи фиксацией дна и субкардиального отдела желудка по всему периметру пищеводного отверстия диафрагмы. Послеоперационный период - без осложнений. Через год после операции при рентгенографии верхних отделов пищеварительного тракта с BaSO4 документировано отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Заявляемый способ прошел тестирование в хирургических клиниках и дал хорошие результаты. Способ апробирован при лечении 6 пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода и больших размерах хиатального отверстия.

Способ позволяет обеспечить надежное устранение грыж пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода и больших размерах хиатального отверстия, снизить вероятность повторного развития заболевания.

Источники информации:

1. Memon М. Hiatal Hernia Surgery. Springer International Publishing AG, 2018. - 309 p.

2. Василевский Д.И., Корольков А.Ю., Смирнов Д.А., Лапшин А.С. Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Учебно-методическое пособие. С-Пб: РИЦ ПСПБГМУ, 2019. - 27 с.

3. Шарапов Т.Л., Федоров В.И., Бурмистров М.В. и др. Анализ повторных операций у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы // Практическая медицина. - 2015. - №.6. - С. 62-66.

4. Arévalo С., Luna R., Luna-Jaspe С., et al. Literature Review: A Surgeon's View of Recurrent Hiatal Hernia // Rev. Col. Gastroenterol. - 2015. - Vol. 30. - P. 443-451.

5. Braghetto I., Lanzarini E., Musleh M., et al. Thinking About Hiatal Hernia Recurrence After Laparoscopic Repair: When Should It Be Considered a True Recurrence? A Different Point of View // Int. Surg. - 2018. - Vol. 103. - P. 105-115.

6. Boerema I., Germs R. Fixation of the lesser curve of the stomach to the anterior abdominal wall after reposition of the hernia through the esophageal hiatus // Archivum Chirurgical Neerlandicum. - 1955. - N. 7. - P. 351-359.

7. Kloek J., van de Laar G., Deurloo J., et al. Long-term results of boerema anterior gastropexy in children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. - 2006. - Vol. 43(1). - P. 71-76.

8. Hill L. An effective operation for hiatal hernia: an 8 year appraisal // Ann. Surg. - 1967. - Vol. 166. - P. 681-692.

9. Low D., Anderson R., lives R., et al. Fifteen- to twenty-year results after the Hill antireflux operation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1989. - Vol. 98. - P. 444-450.

10. Dor J., Humbert P., Dor V., Figarella J. L'interet de la technique modifiee la prevention du reflux aprescardiomytomie extra muqueuse de Heller // Mem. Acad. Chir. - 1962. - Vol. 88. - P. 877-884.

11. Lee Y., Tahir U., Tessier L. et al. Long-term outcomes following Dor, Toupet, and Nissen fundoplication: a network meta-analysis of randomized controlled trials // Surg. Endosc. - Vol. 37(7). - P. 5052-5064.

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии. Мобилизируют и низводят желудок в брюшную полость. Субкардиальный отдел и дно желудка фиксируют отдельными швами по всему периметру пищеводного отверстия диафрагмы без коррекции его размеров. Способ обеспечивает устранение грыж пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода и размерах пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см, снижает вероятность повторного развития заболевания. 2 ил., 1 пр.

Способ хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы при укорочении пищевода и размерах пищеводного отверстия диафрагмы более 5 см, включающий мобилизацию и низведение желудка в брюшную полость, отличающийся тем, что субкардиальный отдел и дно желудка фиксируют отдельными швами по всему периметру пищеводного отверстия диафрагмы без коррекции его размеров.