Способ коррекции возрастных изменений гравитационного характера мягких тканей лица и шеи Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/322 

Предлагаемое изобретение относится к медицине и предназначено для использования в пластической хирургии при выполнении хирургической коррекции возрастных изменений лица и шеи.

Одним из социальных личностных параметров оценки каждого индивидуума в обществе является возраст, восприятие которого при общении складывается из множества деталей визуального анализа внешности, состоящих из взаимоотношений покровных, мягких и опорных тканей всех зон лица. Молодость тождественна красоте, однако, коррелирует с ней и всегда на подсознательном уровне ассоциирована со здоровьем. [1] Постепенная утрата признаков внешней молодости лица сопровождается появлением признаков возрастных изменений и является следствием гравитационного опущения мягких тканей, изменения их объемов, растяжения и изменения конфигурации костей лицевого черепа. Одним из эстетических параметров периорбитальной области, а именно век, является значение межкантального тилта - взаимного расположения внутренних и наружных углов глазных щелей. Состояние, когда наружный кант расположен выше внутреннего, называется положительным межкантальным тилтом. Если внутренний и наружные канты расположены на одном уровне по горизонтальной плоскости, тогда говорят о нейтральном межкантальном тилте и об отрицательном, когда наружный угол глаза расположен ниже внутреннего. Описанные состояния являются либо врожденной частью внешности, либо приобретенной. Показатель межкантального тилта является динамичным показателем. При развитии возрастных изменений лица наружный кант стремится к опущению и положительный или нейтральный тилт принимают вид отрицательного. Наполненность скул в средней зоне лица также воспринимается как признак молодости и, напротив, больший объем в нижней трети лица придает внешности признаки резвившихся возрастных изменений. В данном контексте жировое тело щеки является мобильным компартментом. И опущение его в более низкое положение создает условия для избыточного наполнения нижней трети лица. Подобные изменения манифестируют и в подподбородочной и шейной областях. Более сглаженный шейно-подбородочный угол является признаком развития опущения и растяжения мягких тканей и воспринимается как менее молодое. Мягкие ткани подбородочной области, костная часть подбородочного выступа нижней челюсти претерпевают естественную возрастную атрофию, что уменьшает проекцию подбородка во фронтальной плоскости и в контексте растяжения подкожной мышцы шеи и наличия под и - межплаизмального избытка жировой клетчатки усугубляет сглаживание шейно-подбородочного угла. Комплексные изменения в виде смены межкантального тилта на отрицательный, опущения объема мягких тканей из средней трети лица в нижнюю, сглаживания шейно-подбородочного угла читаются как внешние проявления утраты признаков молодости. Так как каждый из указанных Изменений затрагивает все зоны лица, достижение цели омолаживающей хирургии - восприятия лица как более молодого - представляется возможным при условии воздействия на все зоны лица, включая верхнюю (лоб и брови), среднюю (скулы и подглазничные области) и нижнюю (щеки, шея), и на каждый из вышеуказанных признаков в отдельности. Однако к настоящему времени в эстетической пластической хирургии наиболее часто применяемыми являются методы, предполагающие устранение признаков возрастных изменений в одной конкретной области, вне связи с остальными. В то же время только перемещение всех растянутых и опущенных тканей всех зон лица в позиции, которые соответствует геометрии лица в молодом возрасте, является методом, который способен дать результат в виде целостного восприятия внешности лица как более молодого. Указанные операции, несомненно, требуют тщательного планирования в связи с необходимостью сохранять кровоснабжение и иннервацию всех тканей лица и нести результативность и стойкость эффекта.

Существует значительное количество описанных в литературе хирургических техник, включающих различные способы доступа, объемы мобилизации и способы фиксации тканей [2-4]. Один из описанных способов [3] предполагает формирование хирургического доступа посредствам кожных разрезов в пред и - заушных областях в форме буквы U, выполнение подкожной диссекции, рассечение поверхностной мышечно-апоневротической системы лица параллельно носогубным складкам, выполнение диссекции латерального края поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, резекцию ее избытков, рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы и ушивание кожи. Недостатком данного способа является отсутствие эффекта комплексного омоложения лица в связи с изолированной коррекцией нижней трети лица и шеи.

В качестве ближайшего аналога принят «Способ коррекции возрастных изменений гравитационного характера мягких тканей нижней трети лица и шеи», патент №2742455, при котором выполняют мобилизацию, перемещение, рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, иссекают избытки кожи в области нижней трети лица и шеи и ушивают кожу.

Недостатками способа является то, при подтяжке нижней трети лица и шеи не выполняют подтяжку верхних двух третей лица, вследствие чего возникает вероятность формирования избытков кожи на границе со средней третью лица, проявляющихся дугообразными складками кожи в виде «бельевых веревок», не выполняют перемещения опущенного объема мягких тканей в области нижней трети лица, вследствие чего избыточный объем мягких тканей в нижней трети лица не меняет своего положения и получение более выраженного омолаживающего эффекта в данной зоне не представляется возможным, не выполняют установку подбородочного импланта, вследствие чего при наличии гипоплазии подбородочного выступа нижней челюсти не представляется возможным сформировать визуально более выраженный шейно-подбородочный угол, не предполагается коррекция опущенных углов глаз, что при подтяжке комплекса мягких тканей и наличии отрицательного межкантального тилта может привести к отсутствию омолаживающего эффекта в области углов глаз, а также к неполному прилеганию конъюнктивы к склере глаз и формированию синдрома сухого глаза в послеоперационном периоде.

Задачи: исключить формирование избытков кожи на границе между средней и нижней третью лица в виде дугообразных складок кожи, получить более выраженный омолаживающий эффект в средней и нижней трети лица, повысить визуальную выраженность шейно-подбородочного угла, исключить вероятность формирования синдрома сухого глаза.

Сущностью изобретения является то, при подтяжке нижней третей лица и шеи одномоментно эндоскопически подтягивают верхние две трети лица до предварительного выявления избытков кожи век; через доступ по слизистой преддверия полости рта длиной 2 см выполняют мобилизацию и транспозицию жировых тел щек, прошивают их дважды и накладывают кабельные швы, фиксируя к поверхностным листкам глубоких височных фасций; через доступ в подподбородочной области на расстоянии 2-3 см от переднего края подбородочного выступа длиной 4-5 см выполняют поднадкостничную диссекцию подбородочного выступа нижней челюсти и производят установку подбородочного импланта в соответствии с условием конгруэнтного прилегания к подбородочному выступу нижней челюсти и фиксируют его 4 титановыми мини-винтами; под визуальным контролем эндоскопа кабельными швами фиксируют латеральную кантальную связку к поверхностному листку глубокой височной фасции нитью PDS 4-0, направление швов краниально и латерально под углом 35 градусов.

Технический результат: способ позволяет исключить формирование избытков кожи на границе между средней и нижней третью лица в виде дугообразных складок кожи за счет одномоментного выполнения эндоскопической подтяжки средней и верхней трети лица, переместить избыточный объем мягких тканей из нижней трети лица в область средней трети лица и получить более выраженный омолаживающий эффект за счет выполнения мобилизации и транспозиции и жировых тел щек с помощью кабельных швов, увеличить проекцию подбородочного выступа нижней челюсти и визуально повысить выраженность шейно-подбородочного угла за счет установки подбородочного импланта, изменить отрицательный межкантальный тилт на положительный и исключить вероятность формирования синдрома сухого глаза за счет выполнения эндоскопической кантопексии.

Способ апробирован на восьмидесяти трех пациентах в течение пяти лет.

Способ осуществляют следующим образом. Перед операцией производят маркировку планируемых разрезов в волосистой части головы, в височных, околоушно-жевательных и заушных областях. После трехкратной обработки операционного поля раствором Бетадина, согласно предоперационной разметке, через доступы в волосистой части лобной, височных областей выполняют стандартную поднадкостничную и подфасциальную диссекцию мягких тканей в лобной, теменных, височных областях. Через доступы по переходной складке слизистой преддверия полости рта выполняют стандартную поднадкостничную диссекцию в области передних поверхностей скуловых, верхнечелюстных костей.

Согласно предоперационной разметке, производят разрезы в парааурикулярных областях и выполняют подкожную диссекцию. Рассекают поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица и затем выполняют ее мобилизацию. Осуществляют вход в преджевательные и предскуловые клетчаточные пространства и выполняют диссекцию в слое под поверхностностной мышечно-апоневротической системой лица, при этом идентифицируют, выделяют и сохраняют в целостности краевые, щечные, скуловые ветви лицевого нерва с обеих сторон. В подподбородочной области на расстоянии 2-3 см от переднего края подбородочного выступа проводят горизонтальный разрез длиной в 4-5 см, рассекают кожу, подкожную клетчатку, выполняют поднадкостничную диссекцию подбородочного выступа нижней челюсти, обнажают передние края подкожной мышцы шеи, иссекают межплатизмальный жир, выбирают из доступных подбородочных имплантов наиболее конгруэнтный к подбородочному выступу нижней челюсти, производят его установку с фиксацией 4 титановыми мини-винтами и затем ушивают медиальные края подкожной мышцы шеи одиночными узловыми швами. Затем мобилизованные мягкие ткани средней зоны лица перемещают в краниальном направлении и рефиксируют с помощью кабельных швов нитью Vicryl 3-0 к поверхностным листкам глубоких височных фасций. Через ранее сформированные доступы по слизистой преддверия полости рта длиной 2 см выполняют мобилизацию и транспозицию жировых тел щек, прошивают их дважды и накладывают кабельные швы, фиксируя к поверхностным листкам глубоких височных фасций нитью PDS 5-0 под углом 35 градусов. Под визуальным контролем эндоскопа выполняют двустороннюю статическую латеральную кантопексию: накладывают кабельные швы в области латеральной кантальной связки и фиксируют к поверхностному листку глубокой височной фасции нитью PDS 4-0, направление швов краниально и латерально под углом 35 градусов. Лоскут верхней зоны лица фиксируют интраоссальными съемными шурупами к лобному отделу свода черепа. Затем определяют и иссекают избытки кожи верхних, нижних век, удаляют грыжи верхних век. В околоушно-жевательной области выполняют перемещение и рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы лица корсетными швами к передним краям лоскутов латеральных сегментов этой же системы. Выполняют мобилизацию задней порции подкожной мышцы шеи, при этом идентифицируют и сохраняют в целостности стволы яремных вен, больших ушных нервов. В плоскости слоя под поверхностной мышечно-апоневротической системой выполняют диссекцию шеи до срединной линии, подкожную мышцу шеи рассекают горизонтально с обеих сторон до латеральных краев щитовидных хрящей, на уровне середины ее протяженности. Выкроенные лоскуты перемещают, фиксируют в верхнелатеральном направлении узловыми швами. Кожные лоскуты в пред- и заушных областях редрапируют, определяют истинный избыток последних. Выполняют иссечение избытков кожи, без натяжения накладывают реперные швы, формируют предкозелковые вдавления. Узловыми сопоставляющими нитью Vicryl 3-0 ушивают листки височно-затылочных фасций. Кожу ран в волосистой части головы, в пред и -заушных областях, в подподбородочноц области ушивают внутрикожными швами нитью Prolene 4-0. Кожу век ушивают внутрикожным непрерывным сопоставляющим швом нитью Prolene 6-0. Слизистую преддверия полости рта ушивают обивным сопоставляющим швом нитью Vicryl 3-0. Накладывают тейпы Omnistrip и асептическую давящую повязку самофиксирующимся бинтом Peha-haft (Paul Hartmann, Германия).

Пример 1

Для лучшего понимания хода операции к примеру 1 приведены фигуры 1-22.

Фиг. 1: Маркировка планируемых разрезов в волосистой части головы, в височных, околоушно-жевательных и заушных областях.

Фиг. 2: Зоны поднадкостничной и надфасциальной диссекции, где 1 зона поднадкостничной диссекции, 2 - зона надфасциальной диссекции.

Фиг. 3: Доступ по переходной складке преддверия полости рта.

Фиг.4: Локализация разреза в подподбородочной области (прерывистый указатель)

Фиг. 5: Подбородочный выступ нижней челюсти (прерывистый указатель)

Фиг. 6: Медиальные края подкожной мышцы шеи и иссеченный межплатизмальный жир (прерывистые указатели - медиальные края подкожной мышцы шеи; линейный указатель - межплатизмальный жир)

Фиг. 7: Фиксация подбородочного импланта титановыми мини-винтами

Фиг. 8: Жировое тело щеки мобилизовано и прошито (прерывистый указатель - жировое тело щеки)

Фиг. 9: Кабельные швы, фиксирующие жировые тела щек в новом положении (прерывистые указатели - нити кабельных швов)

Фиг. 10: Прошита латеральная кантальная связка. Вид из эндоскопа, (прерывистые линии - границы латеральной кантальной связки; указатель - игла, прошивающая связку; прерывистый указатель - нити, прошивающие латеральную кантальную связку)

Фиг. 11: Фиксация кабельного шва к поверхностному листку глубокой височной фасции

Фиг. 12: Поверхностная мышечно-апоневротическая система лица рефиксирована, кожные избытки иссечены

Фиг. 13: Вид в профиль справа до операции

Фиг. 14: Вид в полупрофиль справа до операции

Фиг. 15: Вид анфас до операции

Фиг 16: Вид в полупрофиль слева до операции

Фиг. 17: Вид в профиль слева до операции

Фиг. 18: Вид в профиль справа после операции

Фиг. 19: Вид в полупрофиль справа после операции

Фиг. 20: Вид анфас после операции

Фиг. 21: Вид в полупрофиль слева до операции

Фиг. 22: Вид в профиль слева после операции.

Пациент М., 46 лет, поступил в Центр пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: Возрастные гравитационные атрофические изменения мягких тканей периорбитальной области, нижней трети лица, верхней половины шеи. Гипотрофия подбородочного выступа нижней челюсти.

Обследован.

16.05.2019 в плановом порядке проведено хирургическое лечение объеме: «Тотальная подтяжка лица: Эндоскопическая подтяжка верхней и средней зон лица; верхняя, нижняя блефаропластика; эндоскопическая кантопексия; транспозиция жировых тел щеки; подтяжка поверхностной мышечно-апоневротической системы в области нижней и трети лица и шеи; установка подбородочного импланта; передняя, задняя платизмопластика; липосакция шеи».

Вмешательство провели в условиях операционной, под общим обезболиванием. Перед операцией произвели маркировку планируемых разрезов в височной, околоушно-жевательных и заушных областях (Фиг. 1). Согласно предоперационной разметке, произвели разрезы в парааурикулярных областях и выполнили подкожную диссекцию. Рассекли и илбилизовали поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица. Осуществили вход в преджевательные и предскуловые клетчаточные пространства и выполнили диссекцию в слое под поверхностностной мышечно-апоневротической системой лица, при этом идентифицировали, выделили и сохранили в целостности краевые, щечные, скуловые ветви лицевого нерва с обеих сторон. В подподбородочной области на расстоянии 2 см от переднего края подбородочного выступа провели горизонтальный разрез длиной в 4 см, (фиг.4) рассекли кожу, подкожную клетчатку, выполнили поднадкостничную диссекцию подбородочного выступа нижней челюсти, (фиг. 5) обнажили передние края подкожной мышцы шеи, иссекли межплатизмальный жир, (фиг. 6) выбрали из доступных подбородочных имплантов наиболее конгруэнтный к подбородочному выступу нижней челюсти, произвели установку его с фиксацией 4 титановыми мини-винтами (фиг. 7) и затем ушили медиальные края подкожной мышцы шеи одиночными узловыми швами. Затем мобилизованные мягкие ткани средней зоны лица переместили в краниальном направлении и рефиксировали с помощью кабельных швов нитью Vicryl 3-0 к поверхностным листкам глубоких височных фасций. Через ранее сформированные доступы по слизистой преддверия полости рта длиной 2 см выполнили мобилизацию и транспозицию жировых тел щек, прошили их дважды (фиг.8) и наложили кабельные швы, фиксировали к поверхностным листкам глубоких височных фасций нитью PDS 5-0 под углом 35 градусов (фиг. 9). Под визуальным контролем эндоскопа выполнили двустороннюю статическую латеральную кантопексию: наложили кабельные швы в области латеральной кантальной связки (фиг. 10) и фиксировали к поверхностному листку глубокой височной фасции нитью PDS 4-0, направление швов краниально и латерально под углом 35 градусов (фиг. 11). Лоскут верхней зоны лица фиксировали интраоссальными съемными шурупами к лобному отделу свода черепа. Затем определили и иссекли избытки кожи верхних, нижних век, удалили грыжи верхних век. В околоушно-жевательной области выполнили перемещение и рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы лица корсетными швами к передним краям лоскутов латеральных сегментов этой же системы. Выполнили мобилизацию задней порции подкожной мышцы шеи, при этом идентифицировали и сохранили в целостности стволы яремных вен, больших ушных нервов. В плоскости слоя под поверхностной мышечно-апоневротической системой выполнили диссекцию шеи до срединной линии, подкожную мышцу шеи рассекли горизонтально с обеих сторон до латеральных краев щитовидных хрящей, на уровне середины ее протяженности. Выкроенные лоскуты переместили, фиксировали в верхнелатеральном направлении узловыми швами. Кожные лоскуты в пред- и заушных областях редрапировали, определили истинный избыток последних. Выполнили иссечение избытков кожи, без натяжения наложили реперные швы, сформировали предкозелковые вдавления (фиг. 12). Узловыми сопоставляющими нитью Vicryl 3-0 ушили листки височно-затылочных фасций. Кожу ран в волосистой части головы, в пред и -заушных областях, в подподбородочной области ушили внутрикожными швами нитью Prolene 4-0. Кожу век ушили внутрикожным непрерывным сопоставляющим швом нитью Prolene 6-0. Слизистую преддверия полости рта ушили обивным сопоставляющим швом нитью Vicryl 3-0. Наложили тейпы Omnistrip и асептическую давящую повязку самофиксирующимся бинтом Peha-haft (Paul Hartmann, Германия).

Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений, края раны сопоставлены без признаков воспаления и кровотечения, функция мимических мышц сохранена. Пациент выписан на 4 сутки. Исключено формирование избытков кожи на границе между средней и нижней третью лица в виде дугообразных складок кожи, получен более выраженный омолаживающий эффект в средней и нижней трети лица, повышена визуальная выраженность шейно-подбородочного угла, исключена вероятность формирования синдрома сухого глаза.

Представлен результат операции через 12 месяцев (фиг. 13-22).

Пример 2

Для лучшего понимания приведены фигуры 23-32

Фиг. 23: Вид в профиль справа до операции

Фиг. 24: Вид в полупрофиль справа до операции

Фиг. 25: Вид анфас до операции

Фиг.26: Вид в полупрофиль слева до операции

Фиг. 27: Вид в профиль слева до операции

Фиг. 28: Вид в профиль справа после операции

Фиг. 29: Вид в полупрофиль справа после операции

Фиг. 30: Вид анфас после операции

Фиг. 31: Вид в полупрофиль слева до операции

Фиг. 32: Вид в профиль слева после операции.

Пациент X., 59 лет, поступил в центр пластической и реконструктивной хирургии с диагнозом: Возрастные гравитационные атрофические изменения мягких тканей периорбитальной области, нижней трети лица, верхней половины шеи. Гипотрофия подбородочного выступа нижней челюсти.

Обследован.

17.06.2018 в плановом порядке проведено хирургическое лечение в объеме: Трехплоскостное разновекторное перемещение и рефиксация мягких тканей нижней трети лица и шеи.

Операцию осуществили описанным в 1 примере способом, но с некоторыми отличиями: разрез кожи в подподбородочной области выполнили длиной 5 см на расстоянии 3 см от переднего края подбородочного выступа.

Послеоперационный период протекал стандартно, без осложнений, края раны сопоставлены без признаков воспаления и кровотечения, функция мимических мышц сохранена. Пациент выписан на 4 сутки. Исключено формирование избытков кожи на границе между средней и нижней третью лица в виде дугообразных складок кожи, получен более выраженный омолаживающий эффект в средней и нижней трети лица, повышена визуальная выраженность шейно-подбородочного угла, исключена вероятность формирования синдрома сухого глаза.

Представлен результат операции через 12 месяцев (фиг. 28-32).

Список используемой литературы

1. Контурная пластика лица пористыми имплантатами, как вспомогательная мера оптимизации результатов хирургического омоложения.

2. Белоусов, А. Е. Пластическая реконструктивная и пластическая хирургия. - СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.

3. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т.- Ярославль: Рыбинский Дом печати, 2010. - 1419 с.

4. Пейпл А.Д. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: Бином, 2007. - 935 с.

Изобретение относится к медицине, а именно, к пластической хирургии. Осуществляют мобилизацию, перемещение, рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, иссечение избытков кожи в области нижней трети лица и шеи и ушивание кожи. При этом при подтяжке нижней третей лица и шеи одномоментно эндоскопически подтягивают верхние две трети лица. Лоскут верхней зоны лица фиксируют интраоссальными съемными шурупами к лобному отделу свода черепа. Затем осуществляют верхнюю и нижнюю блефаропластику с удалением грыжи верхних век. Через доступ по слизистой преддверия полости рта длиной 2 см выполняют мобилизацию и транспозицию жировых тел щек, прошивают их дважды и накладывают кабельные швы, фиксируя к поверхностным листкам глубоких височных фасций. Через доступ в подподбородочной области на расстоянии 2-3 см от переднего края подбородочного выступа длиной 4-5 см выполняют поднадкостничную диссекцию подбородочного выступа нижней челюсти, производят установку подбородочного имплантата к подбородочному выступу нижней челюсти, фиксируют имплантат 4 титановыми мини-винтами. Под визуальным контролем эндоскопа латеральную кантальную связку кабельными швами фиксируют к поверхностному листку глубокой височной фасции нитью PDS 4-0, швы накладывают в краниальном и латеральном направлении, под углом 35°. Способ позволяет исключить формирование избытков кожи на границе между средней и нижней третью лица в виде дугообразных складок кожи, за счет одномоментного выполнения эндоскопической подтяжки средней и верхней трети лица, переместить избыточный объем мягких тканей из нижней трети лица в область средней трети лица и получить более выраженный омолаживающий эффект за счет выполнения мобилизации и транспозиции и жировых тел щек с помощью кабельных швов, увеличить проекцию подбородочного выступа нижней челюсти и визуально повысить выраженность шейно-подбородочного угла за счет установки подбородочного импланта, изменить отрицательный межкантальный тилт на положительный и исключить вероятность формирования синдрома сухого глаза за счет выполнения эндоскопической кантопексии. 32 ил., 2 пр.

Способ коррекции возрастных изменений гравитационного характера мягких тканей лица и шеи, включающий мобилизацию, перемещение, рефиксацию выкроенных лоскутов поверхностной мышечно-апоневротической системы лица, иссечение избытков кожи в области нижней трети лица и шеи и ушивание кожи, отличающийся тем, что при подтяжке нижней третей лица и шеи одномоментно эндоскопически подтягивают верхние две трети лица, лоскут верхней зоны лица фиксируют интраоссальными съемными шурупами к лобному отделу свода черепа, затем осуществляют верхнюю и нижнюю блефаропластику с удалением грыжи верхних век; через доступ по слизистой преддверия полости рта длиной 2 см выполняют мобилизацию и транспозицию жировых тел щек, прошивают их дважды и накладывают кабельные швы, фиксируя к поверхностным листкам глубоких височных фасций; через доступ в подподбородочной области на расстоянии 2-3 см от переднего края подбородочного выступа длиной 4-5 см выполняют поднадкостничную диссекцию подбородочного выступа нижней челюсти, производят установку подбородочного имплантата к подбородочному выступу нижней челюсти, фиксируют имплантат 4 титановыми мини-винтами; под визуальным контролем эндоскопа латеральную кантальную связку кабельными швами фиксируют к поверхностному листку глубокой височной фасции нитью PDS 4-0, швы накладывают в краниальном и латеральном направлении, под углом 35°.