Способ хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярной коммуникации Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Дефекты атриовентрикулярной коммуникации - гетерогенная группа врожденных пороков сердца, встречающихся с частотой от 4 до 5,3 на 10000 новорожденных. Более чем в 50% случаев этот порок у детей сочетается с трисомией по 21 хромосоме (синдром Дауна). Дефекты характеризуются отсутствием мышечной и мембранозной части атриовентрикулярной перегородки с дефектом межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Так же характерными нарушениями являются расщепление ткани передней створки митрального клапана и септальной створки трехстворчатого клапана [1].

Отсутствие атриовентрикулярной перегородки и аномальное расположение фиброзного кольца аорты между митральной и трикуспидальной порцией общего атриовентрикулярного канала влияет на форму выводного тракта левого желудочка. Характерным признаком является нарушение соотношения между приточным и выводным отделом левого желудочка в пользу увеличения длины выводного отдела оттока. Так же присутствует смещение проводящей системы сердца из-за отсутствия атриовентрикулярной перегородки [2, 4].

Различают 4 типа атриовентрикулярного канала: частичный, транзиторный, промежуточный и полный тип. Частичный атриовентрикулярный канал состоит из дефекта межпредсердной перегородки, прилегающего к атриовентрикулярному клапану и расщепления передней створки митрального клапана с различной степенью недостаточности. Промежуточный или переходный дефект характеризуется дополнительным ограниченным дефектом межжелудочковой перегородки. В отличие от транзиторного типа, в промежуточном типе фиброзные кольца атриовентрикулярных клапанов не разделены на митральную и трикуспидальную составляющие. Полная форма состоит из приточного дефекта межжелудочковой перегородки, первичного дефекта межпредсердной перегородки соединенным с общим атриовентрикулярным каналом [4, 5].

В 1966 году Giancarlo Rastelli описал 3 типа общих атриовентрикулярных клапанов, основываясь на морфологии верхней створки [4]:

тип А - это наиболее распространенная форма полной формы атриовентрикулярного канала, составляющая примерно 75% пациентов с аномалией. Тип А определяется анатомией верхней створки. Наблюдается полное разделение верхней общей створки над гребнем перегородки. Хорды клапана крепятся от гребня перегородки по отдельности к левому и правому компонентам верхней общей створки. Разделение нижней общей створки над гребнем перегородки наблюдается редко. Размер дефекта межжелудочковой перегородки под нижней створкой может быть различной величины и часто довольно мал из-за плотных и коротких хорд, в то время как размер дефекта под верхней створкой часто несколько больше, чем под нижним из-за более длинных и тонких хорд.

тип В - это редкая форма полного атриовентрикулярного канала. Этот тип почти никогда не наблюдается при сбалансированных желудочках. У таких пациентов имеются поперечные хорды, которые идут либо от трехстворчатого компонента общего атриовентрикулярного клапана в левый желудочек (при доминантном левом желудочке), либо поперечные митральные хорды в правый желудочек (при доминантном правом желудочке).

тип С - наблюдается примерно у 25% пациентов с полным общим атриовентрикулярным каналом имеют форму Растелли типа С. У этих пациентов имеется верхняя общая створка, которая не разделена над межжелудочковой перегородкой. Обычно хорды от центральной части створки до межжелудочковой перегородки отсутствуют.

Впервые успешное оперативное лечение атриовентрикулярной коммуникации выполнил Walton Lillehei в 1955 году [2, 7].

Метод коррекции одной заплатой - впервые был описан группой авторов из Mayo Clinic под руководством Aldo Castaneda. Для пластики одномоментно дефектов межжелудочковой и межпредсердной перегородки используется аутоперикардиальная заплата, обработанная в 0,1-0,6% растворе глутаральдегида. Вначале выполняется пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой непрерывным обвивым швом или П-образными швами на аутоперикардиальных прокладках. Передние и задние створки общего атриовентрикулярного клапана разделяются на митральную и трикуспидальную части. Разделенные створки клапана пришиваются к заплате одиночными узловыми швами. Расщепление передней створки митрального клапана и септальной створки трехстворчатого клапана ушиваются одиночными узловыми швами. Далее оставшейся частью аутоперикардиальной заплаты выполняют пластику первичного дефекта межпредсердной перегородки [1, 3, 4, 5].

Модифицированный метод коррекции полной формы атриовентрикулярной коммуникации одной заплатой «Австралийская техника» - разработана Nunn и Nicholson в 1997 году, включает прямое ушивание дефекта межжелудочковой перегородки одиночными П-образными швами на аутоперикардиальных прокладках, которые накладываются через гребень межжелудочковой перегородки, проходят посередине через верхнюю и нижнюю створки общего атриовентрикулярного клапана, а затем через аутоперикардиальную заплату, таким образом прикрепляя створки к межжелудочковой перегородке. Затем дефект межпредсердной перегородки закрывается одной заплатой. Этот метод применяется при небольших дефектах мембранозной части межжелудочковой перегородки. Одна из проблем, связанных с этим методом, заключается в том, что прямое закрытие вентрикулосептального дефекта может вызвать обструкцию выходного тракта левого желудочка [4, 5, 6].

Коррекция двумя заплатами - первоначально выполняется пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из дакрона или политетрафторэтилена непрерывным обвивным или одиночными узловыми П-образными швами на аутоперикардиальных прокладках. Заплата подшивается к гребню межжелудочковой перегородки, при этом хорды трикуспидальной и митральной части общего атриовентрикулярного клапана разделяются отдельно. Высота заплаты должна быть такой, чтобы прилегающие к ней створки клапана оставались близкими к их естественному положению в систолу и были отделены от выходного тракта левого желудочка. Передняя и задние створки клапана равномерно разделяются посередине краем заплаты и подшиваются непрерывным обвивным швом к верхнему краю заплаты межжелудочковой перегородки. Пластика расщепления передней створки митрального клапана и септальной створки трикуспидального выполняется одиночными узловыми швами. Контроль за недостаточностью клапанов проводится наполнением желудочков физиологическим раствором. Далее выполняется пластика первичного дефекта межпредсердной перегородки аутоперикардиальной заплатой непрерывным обвивным швом [1, 7].

Прототипом выбран хирургический метод коррекции полной формы атриовентрикулярной коммуникации «двумя заплатами».

Недостатками способа коррекции полной формы атриовентрикулярной коммуникации являются недостаточное количество ткани створок митрального клапана для пластики расщепления передней створки, вызывающей стеноз или недостаточность.

Целью изобретения является профилактика интра - и послеоперационных осложнений.

Поставленную цель достигают техническим решением, представляющим собой способ коррекции полной формы атриовентрикулярной коммуникации. После подключения аппарата искусственного кровообращения доступ осуществляют через правую атриотомию. Ревизия общего атриовентрикулярного клапана. Первым этапом выполнялась пластика дефекта межжелудочковой перегородки заплатой из политетрафторэтилена непрерывным обвивным швом. Далее верхний край заплаты фиксировался к верхней и нижней створкам общего атриовентрикулярного клапана, при этом линия шва смещалась в сторону трикуспидальной части атриовентрикулярного клапана. Ревизирован митральный клапан: расщепление передней створки. Выполнялась пластика расщепления передней створки одиночными П-образными швами. Проводилась гидродинамическая проба на клапане. Пластика первичного дефекта межпредсердной перегородки ксеноперикардиальной заплатой непрерывным обвивным швом.

Новым в предлагаемом способе является то, что при подшивании створок к верхнему краю заплаты межжелудочковой перегородки линия шва смещалась по направлению к трикуспидальной части общего атриовентрикулярного клапана, тем самым увеличивая количество ткани для пластики митральной части общего атриовентрикулярного клапана и избегая стеноза выводного отдела левого желудочка.

Данное изменение позволит получить большее количество ткани для выполнения реконструкции клапана.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является возможность избежать интра - и послеоперационных осложнений: стеноза выводного отдела левого желудочка, недостаточности или стеноза митрального клапана и избежать протезирования клапана.

Существенные признаки, характеризующие изобретение проявили в заявляемой совокупности новые свойства, явным образом не вытекающие из уровня техники в данной области и не являющиеся очевидными для специалиста.

Идентичной совокупности признаков не обнаружено при изучении патентной и научно-медицинской литературы.

Данное изобретение может быть использовано в практическом здравоохранении для повышения качества лечения, увеличения безопасности операций, путем уменьшения ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

Исходя из вышеизложенного, следует считать предлагаемый способ соответствующим условиям патентоспособности изобретения «Новизна», «Изобретательский уровень», «Промышленная применимость».

Предлагаемый способ будет понятен из следующего описания и приложенных к нему фигур.

На фиг. 1 изображен общий вид атриовентрикулярной коммуникации, показаны линия шва заплаты из политетрафторэтилена к межжелудочковой перегородке;

1 - правая латеральная створка;

2 - правая часть передне-верхней створки;

3 - правая часть задне-нижней створки;

4 - левая латеральная створка.

5 - левая часть передне-верхней створки;

6 - левая часть задне-нижней створки;

7 - политетрафторэтиленовая заплата межжелудочковой перегородки;

8 - линия шва политетрафторэтиленовой заплаты к межжелудочковой перегородке;

На фиг. 2 изображен общий вид атриовентрикулярного клапана через предсердие, показана линия шва политетрафторэтилеовой заплаты к передней и задней створкам общего атриовентрикулярного клапана, а так же пластика расщепления передней створки митрального клапана и септальной створки трехстворчатого клапана одиночными узловыми швами;

9 - шов расщепления септальной створки трехстворчатого клапана

10 - шов расщепления передней створки митрального клапана;

11 - смещение линии шва политетрафторэтиленовой заплаты межжелудочковой перегородки в сторону трехстворчатого клапана;

12 - коронарный синус.

На фиг. 3 изображен конечный вид реконструкции полной формы атриовентрикулярной коммуникации через правое предсердие.

9 - шов расщепления септальной створки трехстворчатого клапана;

11 - смещение линии шва политетрафторэтиленовой заплаты межжелудочковой перегородки в сторону трехстворчатого клапана;

12 - коронарный синус;

13 - заплата межпредсердной перегородки;

14 - линия шва межпредсердной заплаты;

Способ осуществляется следующим образом: доступ к сердцу и магистральным сосудам осуществляется через срединную стернотомию. По стандартной методике подключают аппарат искусственного кровообращения. Устанавливают дренаж левого желудочка. Пережимают аорту, антероградно подают кардиоплегический раствор. Доступ к общему атриовентрикулярному клапану осуществляется через правую атриотомию. Клапан ревизируется. Первым этапом выполняется пластика дефекта межжелудочковой перегородки политетрафторэтиленовой заплатой нитью непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. К верхнему краю межжелудочковой заплаты подшиваются верхняя и нижняя створки общего атриовентрикулярного клапана со смещением линии шва на трикуспидальную часть 0,3-0,5 см. При этом маневре часть ткани с трикуспидальной порции общего атриовентрикулярного клапана переходит на сторону митрального компонента. Выполняется пластика расщепления передней створки митрального клапана одиночными П-образными швами. Для выявления регургитации на клапане проводится гидродинамическая проба. Пластика первичного дефекта межпредсердной перегородки выполняется ксеноперикардиальной заплатой нитью пролен 6/0. Далее расщепление септальной створки трикуспидального клапана нитью Пролен 6/0. Для оценки регургитации на клапане проводится гидродинамическая проба. Ушивается правое предсердие. Останавливают аппарат искусственного кровообращения. Удаляют канюли из аорты и полых вен. Проводят модифицированную ультрафильтрацию. Послойное ушивают операционную рану с дренированием перикарда, переднего средостения.

Клинический пример. Пациентка М. Возраст 6 месяцев. Диагноз: Врожденный порок сердца: полная форма атриовентрикулярной коммуникации. Суживание легочной артерии, клипирование, пересечение открытого артериального протока от 26.05.2021. ХСН 2а, ФК II. Синдром Дауна. Диагноз поставлен на основании ультразвукового исследования сердца. Доступ - срединная, продольная рестернотомия. Кардиолиз. Вскрыты обе плевральные полости. При осмотре: сердце увеличено в размерах за счет правых отделов. Введен гепарин. Подключение ИК по схеме «ВПВ-НПВ - Аорта». Удалена суживающая тесьма с легочной артерии. Пережата восходящая аорта, кардиоплегия в корень аорты, асистолия. Окклюзия полых вен. Правая атриотомия. Ревизия: дефект межпредсердной перегородки первичный 15 мм, дефект межпредсердной перегородки вторичный 4 мм, дефект межжелудочковой перегородки 13 мм, расщепление передней створки митрального клапана, септальной створки трикуспидального клапана тип А по Rastelli. Выполнена пластика дефекта межжелудочковой перегородки политетрафторэтиленовой заплатой нитью непрерывным обвивным швом нитью пролен 6/0. К верхнему краю межжелудочковой заплаты подшиты верхняя и нижняя створки атриовентрикулярного клапана со смещением на трикуспидальную часть. Выполнена пластика расщепления передней створки митрального клапана одиночными П-образными швами нитью Пролен 6/0. Гидродинамическая проба- удовлетворительная. Выполнена пластика первичного дефекта межпредсердной перегородки ксеноперикардиальной заплатой нитью пролен 6/0. Ушивание вторичного дефекта межпредсердной перегородки Пластика расщепления септальной створки трикуспидального клапана нитью Пролен 6/0. Гидродинамическая проба- удовлетворительная. Профилактика аэроэмболии. Снят зажим с аорты. Самостоятельное восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. Ушивание правого предсердия нитью Пролен 6/0. Окончания окклюзии полых вен. Мероприятия по удалению воздуха из сердца и магистральных сосудов. Удален дренаж левого желудочка. К правому предсердию и правому желудочку подшиты эпикардиальные электроды. Искусственное кровообращение остановлено. Интраоперационная эхокардиография: пиковый градиент на митральном клапане 6 мм рт.ст, средний градиент 3 мм рт.ст, недостаточность до 1 степени. Деканюляция. Модифицированная ультрафильтрация. Гемостаз. Остеосинтез грудины. Дренирование перикарда, обеих плевральных полостей двумя дренажами. Послойное ушивание раны.

Через 11 часов пациентка экстубирована, на 3-и сутки переведена из отделения интенсивной терапии в общую палату. На 15-ые сутки больная была выписана из стационара. При выписке по данным эхокардиографии: трикуспидальный клапан: недостаточность до 1 ст, градиент на клапане пиковый 5 мм рт.ст., средний 2 мм рт.ст. Нарушений ритма сердца по данным суточного мониторирования ритма нет.

Предлагаемый авторами способ применен у 17 пациентов. Осложнений при использовании данного способа во время операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Летальности не было.

Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет эффективно корригировать полную форму атриовентрикулярной коммуникации с наименьшими показателями хирургического риска и удовлетворительными гемодинамическими показателями митрального и трикуспидального клапанов.

Список использованной литературы:

1. Constantine Mavroudis and Carl L. Backer. Pediatric cardiac surgery. - 4th ed., 571-586

2. Malik M, Khalid Nuri M. Surgical Considerations in Atrioventricular Canal Defects. Semin Cardiothorac Vase Anesth. 2017 Sep; 21(3):229-234.

3. Kaza E, Marx GR, Kaza AK, Colan SD, Loyola H, Perrin DP, Del Nido PJ. Changes in left atrioventricular valve geometry after surgical repair of complete atrioventricular canal. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 May; 143(5):1117-24.

4. Ziemer G., Haverich A. Cardiac Surgery: operations on the heart and great vessels in adults and children. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag; 2017. 1158 p

5. Atlas of Cardiac Surgical Techniques (Surgical Techniques Atlas) 2nd Edition

6. Backer CL, Stewart RD, Mavroudis C. What is the best technique for repair of complete atrioventricular canal? Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Fall; 19 (3): 249-257.

7. Li D, Fan Q, Iwase T, Hirata Y, An Q. Modified Single-Patch Technique Versus Two-Patch Technique for the Repair of Complete Atrioventricular Septal Defect: A Meta-Analysis. Pediatr Cardiol. 2017 Oct; 38 (7): 1456-1464.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Первым этапом выполняют пластику дефекта межжелудочковой перегородки политетрафторэтиленовой заплатой, которую подшивают непрерывным обвивным швом. При этом к верхнему краю межжелудочковой заплаты подшивают верхнюю и нижнюю створки общего атриовентрикулярного клапана со смещением линии шва на трикуспидальную часть 0,3-0,5 см. Выполняют пластику расщепления передней створки митрального клапана одиночными П-образными швами. На заключительном этапе выполняют пластику септальной створки трикуспидального клапана одиночными узловыми швами. Способ позволяет снизить риск интра- и послеоперационных осложнений, а именно стеноза выводного отдела левого желудочка, недостаточности или стеноза митрального клапана, а также избежать протезирования клапана. 3 ил., 1 пр.

Способ хирургической коррекции полной формы атриовентрикулярной коммуникации, отличающийся тем, что первым этапом выполняют пластику дефекта межжелудочковой перегородки политетрафторэтиленовой заплатой, которую подшивают непрерывным обвивным швом, при этом к верхнему краю межжелудочковой заплаты подшивают верхнюю и нижнюю створки общего атриовентрикулярного клапана со смещением линии шва на трикуспидальную часть 0,3-0,5 см, затем выполняют пластику расщепления передней створки митрального клапана одиночными П-образными швами, заключительным этапом выполняют пластику септальной створки трикуспидального клапана одиночными узловыми швами.