Способ проведения радикальной роботассистированной простатэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B34/30 A61M25/10 

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и урологии, и может быть использовано для оперативного лечения больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (РПрЖ).

Радикальная простатэктомия является «золотым стандартом» лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы, а в некоторых случаях и местно-распространенных формах. Выполнение этого хирургического вмешательства лапароскопическим доступом с использованием робототехники позволяет осуществить операцию с наименьшим объемом хирургической травмы при более низких объемах кровопотери, используя прецизионную технику. Операция может выполняться практически при любом объеме предстательной железы, однако, как правило, увеличение объема влечет за собой повышение технической сложности, объема кровопотери и времени операции.

Известен способ лапароскопической позадилонной аденомэктомии (RU2784186, опубл. 23.11.2022), в ходе которого под общим обезболиванием в параумбиликальной области с помощью иглы Вереша создают карбоксиперитонеум и устанавливают оптический порт. Выполняют лапароскопию. В правой и левой подвздошных областях параректально устанавливают рабочие троакары. Рассекают брюшину в проекции бифуркации наружной подвздошной артерии и внутренних подвздошных артерий (ВПА) справа, в области перекреста общей подвздошной артерии и мочеточника. Выполняют мобилизацию ВПА, их берут на силиконовую держалку, выполняют гемостаз в зоне работы. То же выполняют слева. Выполняют мобилизацию передней и боковых поверхностей предстательной железы. На ВПА справа и слева накладывают сосудистые зажимы типа «Бульдог». После рассечения капсулы предстательной железы и идентификации слоя между аденомотозными узлами правой и левой долей капсулы и ее внутренней поверхностью, узлы выделяются единым блоком, шейка мочевого пузыря смещается с преобладанием тупой диссекции, кровоточащие сосуды коагулируют, затем выполняют уретроцистоанастомоз. После идентификации шейки мочевого пузыря выполняют наложение анастомоза двумя нитями V-lock 3/0, между уретрой и шейкой мочевого пузыря непрерывным швом, начиная с задней стенки, от 6-ти часов условного циферблата, в противоположные стороны, до пересечения на передней поверхности анастомоза, на 12-ти часах условного циферблата. После этого устанавливают уретральный катетер Фолея N20, в мочевой пузырь вводят 150 мл физ. раствора. Капсулу предстательной железы ушивают непрерывным швом нитью V-lock 3/0, ревизия раны, гемостаз. Контейнер с макропрепаратами удаляют через супраумбиликальный доступ.

К недостаткам данного технического решения можно отнести сложность его выполнения, обусловленную отсутствием использования робототехники для ассистирования, так как освоение лапароскопических технологий и «кривая» обучения хирургов достаточно длительны. Кроме того, вышеприведенный способ невозможно применять для пациентов с РПрЖ, так как во время выполнения аденомэктомии не соблюдаются принципы абластики, аденоматозные узлы могут фрагментироваться и удаляться частями, чего не следует делать при онкологическом процессе, нет необходимости выполнять тазовую лимфодиссекцию, что необходимо производить у пациентов промежуточного и высокого риска прогрессирования онкологического процесса. Кроме того, в классической лапарокопии невозможно добиться такой четкости изображения, как при роботическом доступе, за счет 3D визуализации и цифрового увеличения.

Наиболее близким к заявляемому является способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с латеральной фиксацией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы (RU2732707 C1, опубл. 21.09.2020), в ходе которого операцию проводят с использованием робот-ассистированной технологии, в частности, с помощью робота da Vinci, под эндо-трахеальным наркозом. Больного укладывают на спину и производят лапароцентез в верхней либо нижней параумбиликальной точке. Через данный доступ вводится оптический троакар и производится карбоксиперитонеум, вводят 3 рабочих троакара da Vinci и ассистентский порт латерально слева и справа от срединной линии по стандартной методике. Во время операции пациент располагается в положении Тренделенбурга (с опущенным краниальным и приподнятым каудальным концом). Вскрывается передняя стенка париетальной брюшины ниже пупка и осуществляется доступ в предпузырное (Ретциево) пространство. Выделяется вентральная поверхность предстательной железы и мочевого пузыря, при этом не вскрывается внутритазовая фасция и не пересекаются пубопростатические связки. Следующим этапом производится отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря, после чего следует этап выделения задней поверхности предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков. Семявыносящие протоки клипируются проксимально и пересекаются, семенные пузырьки выделяются полностью. Предстательную железу выделяют от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы (псевдокапсулы) с задней (дорзальной) и боковых поверхностей, с сохранением фасции Деннонвелье. Сосудистые ножки предстательной железы клипируются и пересекаются у основания. Затем производится дальнейшая диссекция латеральных поверхностей простаты, с сохранением (либо без сохранения) сосудисто-нервных пучков. Следующим этапом выполняется апикальная диссекция, в ходе которой, при выраженной геморрагии, возможна перевязка дорзального сосудистого комплекса, что позволяет минимизировать кровопотерю на данном этапе. Затем предстательная железа отсекается от уретры и погружается в специальный лапароскопический эвакуатор. После тщательного гемостаза ложа удаленной простаты формируется мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала, непрерывным швом, на катетере Фолея 18 Ch. Уретральный катетер заменяется на аналогичный, производится контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 100 мл физиологического раствора. Следующим этапом выполняется латеральная фиксация шейки мочевого пузыря путем иссечения симметричных лоскутов из внутритазовой фасции, которые фиксируются к шейке мочевого пузыря с латеральных сторон, тем самым укрепляя уретроцистоанастомоз, что позволяет сохранить анатомию малого таза, которая была нарушена в ходе выделения мочевого пузыря, предстательной железы и уретры, удаления предстательной железы и семенных пузырьков, а также минимизировать риск пролапса тазовых органов, и, как следствие, обеспечить более раннее восстановление удержания мочи в послеоперационном периоде в особенности у пациентов с большим объемом предстательной железы, а также широким тазом. В малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза устанавливается дренажная трубка (ПВХ) через контраппертуру. Проводится десуфляция углекислого газа из брюшной полости, препарат извлекается через один из разрезов, где были расположены эндопорты, после чего накладываются узловые швы на троакарные раны на коже.

К недостаткам данного технического решения можно отнести то, что в способе не учитывается объем предстательной железы несмотря на то, что от объема железы увеличивается и объем кровопотери. Кроме того, в данном способе не выполняют тазовую лимфодиссекцию, что необходимо в случаях рака предстательной железы промежуточного и высокого риска прогрессирования.

Технической проблемой является необходимость разработки способа радикальной роботассистированной простатэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в снижении объема кровопотери и сокращении продолжительности проведения хирургического вмешательства.

Технический результат достигается тем, что в способе проведения радикальной роботассистированной простатэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий, в ходе которого пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга, устанавливают уретральный катетер Фоллея 20 Ch, производят лапарцентез в верхней или нижней параумбиликальной точке, через который вводят оптический троакар и осуществляют карбоксиперитонеум, после чего вводят три рабочих троакара da Vinci и ассистентский порт латерально слева и справа от срединной линии, после чего вскрывают переднюю стенку париетальной брюшины ниже пупка и осуществляют доступ в предпузырное пространство, после чего выделяют вентральную поверхность предстательной железы и мочевого пузыря, затем осуществляют отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря, после чего производят выделение задней поверхности предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, при этом семявыносящие протоки пересекают, семенные пузырьки выделяются полностью, далее предстательную железу выделяют от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы с задней и боковых поверхностей с сохранением фасции Деннонвелье или без, затем сосудистые ножки предстательной железы клипируют и пересекают у основания, затем производят дальнейшую диссекцию латеральных поверхностей простаты, далее выполняют апикальную диссекцию, затем предстательную железу отсекают от уретры и погружают в специальный лапароскопический эвакуатор, затем формируют мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала непрерывным швом на катетере Фолея, а уретральный катетер заменяют на аналогичный, далее производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь физиологического раствора, далее в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза устанавливают дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, препарат, а именно простату с лимфатической клетчаткой, извлекают через рану от троакара, в котором располагался эндоскоп, продлив продольный разрез от одного из портов послойно до брюшной полости, после чего накладывают узловые швы на троакарные раны на коже. при этом операцию проводят с использованием робот-ассистированной технологии с помощью робота da Vinci , под эндо-трахеальным наркозом, отличающийся тем, что брюшину вскрывают над общими и наружными подвздошными сосудами, после чего индентифицируют мочеточники, выполняют лимфодиссекцию от уровня бифуркации аорты, пресакральной зоны общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также запирательных ямок справа и слева, при этом при выделении вентральной поверхности предстательной железы и мочевого пузыря вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки, а на внутренние подвздошные артерии накладывают сосудистые зажимы по типу «Бульдог», причем диссекцию латеральных поверхностей простаты без сохранения сосудисто-нервных пучков, кроме того, после тщательного гемостаза ложа удаленной простаты выполняют заднюю реконструкцию тазового дна, а после этого сосудистые зажимы удаляют, при этом для анастомоза используют катетер Фолея 20 Ch, причем в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, а после введения физиологического раствора осуществляют переднюю фиксацию шейки мочевого пузыря к остаткам пубопростатических связок и дорзального венозного комплекса.

Предложенный способ обеспечивает выполнение пациентам оптимального хирургического вмешательства, соответствующего стадии РПрЖ, размерам предстательной железы, уменьшение травматизации с последующим укорочением реабилитационного периода, снижение объема кровопотери, герметичности уретроцистоанастомоза. Улучшается результат оперативного лечения и обеспечивается минимизация побочных эффектов операции. Вследствие улучшенной визуализации операционного поля за счет минимизации кровоточивости тканей значительно возрастает эффективность выполнения основных этапов операции, за счет четкого соблюдения принципов хирургических слоев, что в свою очередь, отражается как в качестве, так и в уменьшении продолжительности выполнения всей операции. Разработанный способ может быть особенно эффективен для пациентов, которые страдают коагулопатией, либо получают кроворазжижающие препараты (при значительном уменьшении кровопотери как в интра-, так и в послеоперационный период).

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

Операцию проводят с использованием робот-ассистированной технологии с помощью робота da Vinci под эндо-трахеальным наркозом. В ходе осуществления способа пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга, устанавливают уретральный катетер Фоллея 20 Ch, производят лапарцентез в верхней или нижней параумбиликальной точке, через который вводят оптический троакар и осуществляют карбоксиперитонеум. После вводят три рабочих троакара робота da Vinci и ассистентский порт латерально справа от срединной линии. К троакарам робота da Vinci фиксируют манипуляторы робота da Vinci. Далее с использованием инструментов робота da Vinci вскрывают переднюю стенку париетальной брюшины ниже пупка и осуществляют доступ в предпузырное пространство. Причем брюшину вскрывают над общими и наружными подвздошными сосудами, после чего индентифицируют мочеточники, выполняют лимфодиссекцию от уровня бифуркации аорты, пресакральной зоны общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также запирательных ямок справа и слева. После выделяют вентральную поверхность предстательной железы и мочевого пузыря. При выделении вентральной поверхности предстательной железы и мочевого пузыря вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки, а на внутренние подвздошные артерии накладывают сосудистые зажимы по типу «Бульдог». Осуществляют отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря. Производят выделение задней поверхности предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, при этом семявыносящие протоки пересекают, семенные пузырьки выделяются полностью, далее предстательную железу выделяют от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы с задней и боковых поверхностей с сохранением фасции Деннонвелье или без. Затем сосудистые ножки предстательной железы клипируют и пересекают у основания, после производят дальнейшую диссекцию латеральных поверхностей простаты. Причем диссекцию латеральных поверхностей простаты осуществляют без сохранения сосудисто-нервных пучков. Выполняют апикальную диссекцию, затем предстательную железу отсекают от мембранозного отдела уретры и погружают в специальный лапароскопический эвакуатор. После тщательного гемостаза ложа удаленной простаты выполняют заднюю реконструкцию тазового дна, а после этого сосудистые зажимы с ВПА удаляют. Затем формируют мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала непрерывным швом на катетере Фолея 20 Ch. Уретральный катетер Фолея 20 Ch заменяют на аналогичный (на новый), далее производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 150 мл физиологического раствора. После введения физиологического раствора осуществляют переднюю фиксацию шейки мочевого пузыря к остаткам пубопростатических связок и дорзального венозного комплекса. Далее в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза устанавливают дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, препарат, а именно простату с лимфатической клетчаткой, извлекают через рану от троакара, в котором располагался эндоскоп, продлив продольный разрез от одного из портов послойно до брюшной полости. Накладывают узловые швы на троакарные раны на коже.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пациент А, мужчина, в возрасте 70 л, поступил с диагнозом рак предстательной железы T2cN0M0 глиссон 7(4+3). Объем предстательной железы 75 см3. В результате диагностических мероприятий было принято решение провести операцию с использованием заявляемого способа.

Операцию провели с использованием робот-ассистированной технологии с помощью робота da Vinci под эндо-трахеальным наркозом. Пациента уложили на спину в положение Тренделенбурга, установили уретральный катетер Фоллея 20 Ch, произвели лапарцентез в верхней параумбиликальной точке, через который ввели оптический троакар и осуществили карбоксиперитонеум. После ввели три рабочих троакара робота da Vinci и ассистентский порт латерально справа от срединной линии. К троакарам робота da Vinci фиксировали манипуляторы робота da Vinci. Далее с использованием инструментов робота da Vinci вскрыли переднюю стенку париетальной брюшины ниже пупка и осуществляли доступ в предпузырное пространство. Причем брюшину вскрыли над общими и наружными подвздошными сосудами, после чего идентифицировали мочеточники, выполняли лимфодиссекцию от уровня бифуркации аорты, пресакральной зоны общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также запирательных ямок справа и слева. После выделили вентральную поверхность предстательной железы и мочевого пузыря. При выделении вентральной поверхности предстательной железы и мочевого пузыря вскрывали внутритазовую фасцию и пересекали пубопростатические связки, а на внутренние подвздошные артерии наложили сосудистые зажимы по типу «Бульдог». Осуществили отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря. Произвели выделение задней поверхности предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, при этом семявыносящие протоки пересекали, семенные пузырьки выделили полностью, далее предстательную железу выделили от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы с задней и боковых поверхностей с сохранением фасции Деннонвелье или без. Затем сосудистые ножки предстательной железы клипировали и пересекали у основания, после произвели дальнейшую диссекцию латеральных поверхностей простаты. Причем диссекцию латеральных поверхностей простаты осуществили без сохранения сосудисто-нервных пучков. Выполнили апикальную диссекцию, затем предстательную железу отсекли от мембранозного отдела уретры и погрузили в специальный лапароскопический эвакуатор. После тщательного гемостаза ложа удаленной простаты выполнили заднюю реконструкцию тазового дна, а после этого сосудистые зажимы с ВПА удалили. Затем сформировали мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала непрерывным швом на катетере Фолея 20 Ch. Уретральный катетер Фолея 20 Ch заменили на аналогичный (на новый), далее произвели контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь 150 мл физиологического раствора. После введения физиологического раствора осуществили переднюю фиксацию шейки мочевого пузыря к остаткам пубопростатических связок и дорзального венозного комплекса. Далее в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза установили дренажную трубку через контраппертуру, провели десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, препарат, а именно простату с лимфатической клетчаткой, извлекли через рану от троакара, в котором располагался эндоскоп, продлив продольный разрез от одного из портов послойно до брюшной полости. Далее наложили узловые швы на троакарные раны на коже.

Операция прошла успешно, объем кровопотери был незначительным (50мл особенно в сравнении с операцией по технологии, описанной в ближайшем аналоге), послеоперационный период прошел без осложнений. Врач отметил хорошую визуализацию при проведении операции.

Изобретение относится к области медицины, в частности к хирургии и урологии. Пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга. Устанавливают уретральный катетер Фоллея 20 Ch. Производят лапароцентез в верхней параумбиликальной точке, через который вводят оптический троакар и осуществляют карбоксиперитонеум. После чего вводят три рабочих троакара робота da Vinci и ассистентский порт латерально слева и справа от срединной линии. После чего вскрывают брюшину, далее вскрывают переднюю стенку париетальной брюшины ниже пупка и осуществляют доступ в предпузырное пространство. Выделяют вентральную поверхность предстательной железы и мочевого пузыря. Затем осуществляют отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря, после чего производят выделение задней поверхности предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, при этом семявыносящие протоки пересекают, семенные пузырьки выделяются полностью. Далее предстательную железу выделяют от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы с задней и боковых поверхностей с сохранением фасции Деннонвелье. Затем сосудистые ножки предстательной железы клипируют и пересекают у основания. Затем производят дальнейшую диссекцию латеральных поверхностей простаты, далее выполняют апикальную диссекцию. Затем предстательную железу отсекают от уретры и погружают в лапароскопический эвакуатор. Затем формируют мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала непрерывным швом на катетере Фолея, а уретральный катетер заменяют на аналогичный. Далее производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь физиологического раствора. Далее в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза устанавливают дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости. Препарат, а именно простату с лимфатической клетчаткой, извлекают через рану от троакара, в котором располагался эндоскоп, продлив продольный разрез от одного из портов послойно до брюшной полости. После чего накладывают узловые швы на троакарные раны на коже. При этом операцию проводят с использованием роботассистированной технологии с помощью робота da Vinci, под эндотрахеальным наркозом, брюшину вскрывают над общими и наружными подвздошными сосудами, после чего индентифицируют мочеточники, выполняют лимфодиссекцию от уровня бифуркации аорты, пресакральной зоны общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также запирательных ямок справа и слева. При этом при выделении вентральной поверхности предстательной железы и мочевого пузыря вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки, а на внутренние подвздошные артерии накладывают сосудистые зажимы по типу «Бульдог». Причем диссекцию латеральных поверхностей простаты осуществляют без сохранения сосудисто-нервных пучков. Кроме того, после гемостаза ложа удаленной простаты выполняют заднюю реконструкцию тазового дна, а после этого сосудистые зажимы удаляют, при этом для анастомоза используют катетер Фолея 20 Ch, причем в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, а после введения физиологического раствора осуществляют переднюю фиксацию шейки мочевого пузыря к остаткам пубопростатических связок и дорзального венозного комплекса. Способ позволяет снизить объем кровопотери и сократить продолжительность проведения хирургического вмешательства. 1 пр.

Способ проведения радикальной роботассистированной простатэктомии с временным пережатием внутренних подвздошных артерий, в ходе которого пациента укладывают на спину в положение Тренделенбурга, устанавливают уретральный катетер Фоллея 20 Ch, производят лапароцентез в верхней параумбиликальной точке, через который вводят оптический троакар и осуществляют карбоксиперитонеум, после чего вводят три рабочих троакара робота da Vinci и ассистентский порт латерально слева и справа от срединной линии, после чего вскрывают брюшину, далее вскрывают переднюю стенку париетальной брюшины ниже пупка и осуществляют доступ в предпузырное пространство, после чего выделяют вентральную поверхность предстательной железы и мочевого пузыря, затем осуществляют отсечение предстательной железы от шейки мочевого пузыря, после чего производят выделение задней поверхности предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков, при этом семявыносящие протоки пересекают, семенные пузырьки выделяются полностью, далее предстательную железу выделяют от окружающих тканей вдоль ее собственной капсулы с задней и боковых поверхностей с сохранением фасции Деннонвелье, затем сосудистые ножки предстательной железы клипируют и пересекают у основания, затем производят дальнейшую диссекцию латеральных поверхностей простаты, далее выполняют апикальную диссекцию, затем предстательную железу отсекают от уретры и погружают в лапароскопический эвакуатор, затем формируют мочепузырно-уретральный анастомоз с использованием рассасывающегося шовного материала непрерывным швом на катетере Фолея, а уретральный катетер заменяют на аналогичный, далее производят контроль герметичности анастомоза путем введения по катетеру в мочевой пузырь физиологического раствора, далее в малый таз к зоне мочепузырно-уретрального анастомоза устанавливают дренажную трубку через контраппертуру, проводят десуфляцию углекислого газа из брюшной полости, препарат, а именно простату с лимфатической клетчаткой, извлекают через рану от троакара, в котором располагался эндоскоп, продлив продольный разрез от одного из портов послойно до брюшной полости, после чего накладывают узловые швы на троакарные раны на коже, при этом операцию проводят с использованием роботассистированной технологии с помощью робота da Vinci, под эндотрахеальным наркозом, отличающийся тем, что брюшину вскрывают над общими и наружными подвздошными сосудами, после чего идентифицируют мочеточники, выполняют лимфодиссекцию от уровня бифуркации аорты, пресакральной зоны общих, наружных и внутренних подвздошных сосудов, а также запирательных ямок справа и слева, при этом при выделении вентральной поверхности предстательной железы и мочевого пузыря вскрывают внутритазовую фасцию и пересекают пубопростатические связки, а на внутренние подвздошные артерии накладывают сосудистые зажимы по типу «Бульдог», причем диссекцию латеральных поверхностей простаты осуществляют без сохранения сосудисто-нервных пучков, кроме того, после гемостаза ложа удаленной простаты выполняют заднюю реконструкцию тазового дна, а после этого сосудистые зажимы удаляют, при этом для анастомоза используют катетер Фолея 20 Ch, причем в мочевой пузырь вводят 150 мл физиологического раствора, а после введения физиологического раствора осуществляют переднюю фиксацию шейки мочевого пузыря к остаткам пубопростатических связок и дорзального венозного комплекса.