Способ определения прогрессирования далекозашедшей глаукомы по результатам статической периметрии Российский патент 2024 года по МПК A61B3/24 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения прогрессирования далекозашедешей глаукомы по результатам статической периметрии.

Орган зрения является для человека одним из важнейших. Он позволяет получить до 90% информации об окружающем мире. Основными функциями органа зрения считаются центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение, а также светоощущение. Еще несколько десятилетий назад врачи-офтальмологи считали, что при глаукоме в первую очередь изменяется периферическое поле зрения.

Введение в офтальмологическую практику статической периметрии позволило указать на первостепенность изменений световой чувствительности при развитии и прогрессировании глаукомы [Еричев В.П., Антонов А.А., Витков А.А., Григорян Л.А. Статическая периметрия в диагностике глаукомы. Часть 1. Базовые принципы. Вестник офтальмологии. 2021; 137(5-2):281-288.]. Дифференциальная световая чувствительность является функцией парвоцелюллярной нейрональной системы. Это способность глаза к восприятию света и оценке степеней его яркости. Прогрессирующее изменение светочувствительности при развитии глаукомной оптической нейропатии (ГОН) может привести к необратимой слепоте.

Статическая периметрия позволяет исследовать показатели дифференциальной светочувствительности сетчатки в каждой исследуемой точке поля зрения пациента (фиг. 1). Это исследование является «золотым стандартом» в диагностике глаукомы. Оно позволяет проводить мониторинг заболевания, оценивать стабильность зрительных функций и эффективность проводимой терапии.

Основой для исследования центральной зоны поля зрения в периметрах Humphrey считают программы 30-2 и 24-2 [Еричев В.П., Антонов А.А., Витков А.А., Григорян Л.А. Статическая периметрия в диагностике глаукомы. Часть 2. Протокол исследования, классификации глаукомы, периметрические дефекты через призму структурно-функциональной корреляции. Вестник офтальмологии. 2021; 137(5-2):289-299.]. В программе 30-2 периметров HFA исследуют 76 точек в пределах центральных 30° поля зрения. Исследование 24-2 включает 54 точки, которые расположены аналогично 76-и точкам теста 30-2 за исключением наиболее периферических во всех меридианах, кроме носового. В сравнении с 30-2, в программе 24-2 минимизируется влияние корригирующего стекла или верхнего века на итоговый результат. Исследование по этой программе занимает меньшее время (в сравнении с 30-2).

Фиг. 1. Шаблон анализа локусов светочувствительности, соответствующий программе 24-2 для левого (а) и правого (б) глаз

Общий анализ светочувствительности исследованных точек для удобства представлен в виде периметрических индексов. Они позволяют оценивать общее состояние сетчатки в процентах (VFI), среднее отклонение светочувствительности от возрастной нормы (MD) и усредненное значение глубины дефекта без учета среднего отклонения (PSD). Эти индексы также используют в автоматических способах оценки прогрессирования глаукомы. Основным недостатком использования индекса MD является низкая чувствительность к локальным дефектам светочувствительности и высокая зависимость от прозрачности оптических сред. Недостатком индекса PSD считается снижение его диагностической значимости при грубых дефектах светочувствительности вследствие усреднения глубины дефекта.

В периметрах Octopus при анализе центрального поля зрения используется Кривая Бебье - кумулятивная кривая значений светочувствительности всех точек, выстроенная в порядке убывания пороговых значений (фиг. 2). Общий сдвиг кривой вниз указывает на диффузное снижение светочувствительности, резкое падение правой части кривой свидетельствует о локальных дефектах [Bebie Н, Flammer J, Bebie T. The cumulative defect curve: separation of local and diffuse components of visual field damage. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1989; 227:9-12.].

Фиг. 2. Кривая Бебье

При выявлении изменений поля зрения и прогрессирования ГОН используют методы анализа событий и анализа тенденций периметрических индексов. Для практического офтальмолога сложной задачей является как определение патологических локусов и их связи с заболеванием, так и установление факта развития глаукомы. При анализе каждого локуса светочувствительности становятся понятны зоны наиболее вероятного выявления и прогрессирования глаукомы, что упрощает трактовку результатов периметрического исследования. Одновременно исключение менее важных точек ускоряет принятие решения по данным периметрии, что важно в условиях дефицита времени на амбулаторном приеме.

Ближайшим аналогом предложенного способа является способ того же назначения, при котором используют глаукомный тест полу пол ей (GHT) (фиг. 3), входящий в программное обеспечение периметра Humphrey Field Analyzer. Этот тест основан на сравнении светочувствительности в десяти секторах, расположенных в верхней и нижней половине поля зрения. Точки, расположенные в каждом секторе, соответствуют определенным нервным волокнам сетчатки. Пять секторов в верхней половине поля зрения расположены зеркально по отношению к нижним пяти секторам. Результатом проведенного анализа является качественное заключение о симметричности светочувствительности в верхней и нижней половинах поля зрения. Недостатком аналога является отсутствие количественного заключения о показателях светочувствительности в анализируемых зонах. [Asman Р, Heijl A. Glaucoma Hemifleld Test: Automated Visual Field Evaluation. Arch Ophthalmol. 1992;110(6):812-819. doi:10.1001/archopht.l992.01080180084033].

Фиг. 3. Разделение центрального поля зрения на 10 секторов согласно нормальной анатомии нервных волокон (Glaucoma Hemifield Test)

Задачей предлагаемого изобретения является создание количественного способа определения показателей светочувствительности в анализируемых зонах.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность адекватной оценки функциональных изменений при далекозашедшей стадии глаукомы для выбора тактики лечения.

Технический результат достигается за счет использования разработанного периметрического индекса, характеризующего выраженность дефекта светочувствительности в парацентральном секторе относительно точек с ее наибольшими значениями.

Расчет индексов учитывает характерную для глаукомного процесса верхненижнюю асимметрию светочувствительности. Сравнение средних значений используемых точек с зеркально расположенным сектором позволяет выделить сектор с большим дефектом у конкретного пациента. В случаях абсолютной скотомы нулевые значения заменяются на 1 дБ для исключения возможности деления на ноль. Для персонализации индексов и исключения влияния прогрессирующих помутнений оптических сред глаза оценивается светочувствительность всех 54 точек, исследуемых по программе 24-2. В качестве референсного значения считается средний показатель точек с наибольшими значениями светочувствительности: двух в верхней и двух в нижней половине поля зрения. Использование равного количества точек верхней и нижней половин поля зрения уравнивает их вклад в итоговое значение индекса.

Диапазон значений индексов составляет от 0 до 0,99. В результате проведенного анализа значений индекса определен порог 0,12, при превышении которого определяется достоверное снижение светочувствительности в исследуемых «зонах интереса». В случаях грубых функциональных изменений показатели светочувствительности в исследуемых секторах могут приближаться к нулю. Диагностическая ценность индекса в этом случае будет снижена.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят статическую периметрию и исследование центрального поля зрения по программе 24-2 (фиг. 4). Определяют среднее значение светочувствительности от четырех точек: двух из нижне-носового сектора вдоль горизонтальной оси в промежутке от 3 до 9° от точки фиксации и двух, расположенных в 9° от точки фиксации по обе стороны от вертикальной оси в нижней половине поля зрения (Scp.1), среднее значение светочувствительности от тех же точек в зеркально расположенном секторе верхней половины поля зрения (Scp.2), среднее значение светочувствительности от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности (Scp.3), если Scp.1/Scp.2 больше 1, то вычисляют индекс далекозашедшей глаукомы как отношение Scp.2/Scp.3, если Scp.1/Scp.2 меньше или равно 1, то вычисляют индекс далекозашедшей глаукомы как отношение Scp.1/Scp.3, исследование повторяют не ранее, чем через 2 месяца и при уменьшении индекса более чем на 0,12 определяют прогрессирование глаукомы.

25 пациентам с развитой и далекозашедшей глаукомой, проходящих динамическое наблюдение в отделе глаукомы, было проведено полное морфофункциональное обследование с измерением показателя роговично-компенсированного давления, включающее проведение статической периметрии центрального поля зрения по программе 24-2. Оценена динамика изменения структурных и функциональных показателей в сравнении с предыдущим обследованием. У части пациентов было выявлено повышенное выше целевых значений внутриглазное давление (ВГД), снижение показателей комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГКС) с выраженными изменениями показателя периметрических индексов VFI, MD и PSD. У данной группы пациентов показатель индекса далекозашедшей глаукомы изменялся более чем на 0,12, что коррелировало со структурными изменениями. Полученные данные позволили принять решение об усилении местной гипотензивной терапии или проведении антиглаукомной операции, в зависимости от клинической ситуации. Динамические наблюдения за состоянием пациентов, корреляции между различными параметрами, характеризующими течение глаукомного процесса и изменениями индекса далекозашедшей глаукомы подтвердили работоспособность способа.

Фиг. 4. Схематическое расположение исследуемых секторов (оранжевое - верхний сектор, зеленое - нижний сектор)

Пример 1. Пациентка А. наблюдается в отделе глаукомы с апреля 2022 года. При стартовом обследовании показатель роговично-компенсированного давления правого глаза составил 16 мм рт.ст на максимальном гипотензивном режиме. По результатам морфофункционального обследования был выставлен диагноз первичная открытоугольная IIIa глаукома. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) дефектов выявлены грубые изменения, затрагивающие центральное поле зрения (фиг. 5). Показатели периметрических индексов: VFI - 81%, MD - -5,17 дБ, PSD -12,29 дБ.

При расчете индекса далекозашедшей глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 со светочувствительностью от четырех точек: двух из нижне-носового сектора вдоль горизонтальной оси в промежутке от 3 до 9° от точки фиксации и двух, расположенных в 9° от точки фиксации по обе стороны от вертикальной оси в нижней половине поля зрения: 33, 35, 34, 34 дБ составило 34,0 дБ, Sep.2 от тех же точек в зеркально расположенном секторе верхней половины поля зрения: 8, 25, 1, 15 дБ составило 12,3 дБ, Scp.3 со светочувствительностью от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности: 34, 33, 35, 34 дБ составило 34,0 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 2,76, индекс далекозашедшей глаукомы рассчитывался как Scp.2/Scp.3 и составил 0,36. С учетом пограничного уровня ВГД и впервые проведенной статической периметрией пациентка направлена на повторное обследование через 4-6 мес.

Фиг. 5. Результаты статической периметрии при первом визите

Следующее морфофункциональное обследование пациентка прошла в сентябре 2022 года. Показатель роговично-компенсированного давления правого глаза составил 19 мм рт.ст. на максимальной гипотензивной терапии. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) отмечено некоторое уменьшение числа дефектов в верхней половине поля зрения (фиг. 6). Показатели периметрических индексов изменились: VFI - 76%, MD - -7.10 дБ, PSD - 14,11 дБ. При расчете индекса далекозашедшей глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 в точках со светочувствительностью 34, 33, 34, 35 дБ составило 34,0 дБ, Sep.2 в точках со светочувствительностью 1, 17, 1, 1 дБ составило 5,0 дБ, Scp.3 в точках со светочувствительностью 33, 32, 35, 35 дБ составило 33,75 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 6,8, индекс далекозашедшей глаукомы рассчитывался как Scp.2/Scp.3 и составил 0,15. Изменение индекса далекозашедшей глаукомы с 0,36 при первом обследовании до 0,15 при повторном обследовании вместе с изменениями других периметрических индексов свидетельствует о наличии прогрессирования глаукомы по результатам статической периметрии. На основании проведенного обследования пациентка была направлена на антиглаукомную операцию.

Фиг. 6. Результаты статической периметрии при повторном визите

Пример 2. Пациент И. наблюдается в отделе глаукомы с февраля 2019 года. При стартовом обследовании показатель роговично-компенсированного давления левого глаза составил 13 мм рт.ст на максимальном гипотензивном режиме. По результатам морфофункционального обследования был выставлен диагноз первичная открытоугольная IIIa глаукома. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) дефектов выявлены грубые изменения нижней половины, затрагивающие центральное поле зрения (фиг. 7). Показатели периметрических индексов: VFI - 60%, MD --17,68 дБ, PSD- 12,82 дБ.

При расчете индекса далекозашедшей глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 в точках со светочувствительностью 1, 19, 1, 9 дБ составило 7,5 дБ, Sep.2 в точках со светочувствительностью 21, 26, 25, 25 дБ составило 24,25 дБ, Scp.3 в точках со светочувствительностью 28, 27, 19, 19 дБ составило 23,25 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 0,31, индекс далекозашедшей глаукомы рассчитывался как Scp.1/Scp.3 и составил 0,32. С учетом пограничного уровня ВГД и впервые проведенной статической периметрией пациент направлен на повторное обследование через 3-4 мес.

Фиг. 7. Результаты статической периметрии при первом визите

Следующее морфофункциональное обследование пациент прошел в августе 2019 года. Показатель роговично-компенсированного давления левого глаза составил 18 мм рт.ст. на максимальной гипотензивной терапии. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) количество дефектов не изменилось (фиг. 8). Показатели периметрических индексов не изменились: VFI - 61%, MD - -17.97 дБ, PSD - 13,17 дБ.

При расчете индекса далекозашедшей глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 в точках со светочувствительностью 1, 15, 1 и 1 дБ составило 4,5 дБ, Sep.2 в точках со светочувствительностью 21, 26, 27, 25 составило 24,75 дБ, Scp.3 в точках со светочувствительностью 27, 27, 27, 23 дБ составило 26,0 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 0,18, индекс ранней глаукомы рассчитывался как Scp.1/Scp.3 и составил 0,17. Изменение индекса далекозашедшей глаукомы с 0,32 при первом обследовании до 0,17 при повторном обследовании свидетельствует о наличии прогрессирования глаукомы по результатам статической периметрии при стабильных значениях периметрических индексов VFI, MD и PSD. На основании проведенного обследования пациент был направлен на антиглаукомную операцию.

Фиг. 8. Результаты статической периметрии при повторном визите

Таким образом, предлагаемый способ выявления прогрессирования или далекозашедшей глаукомы по результатам статической периметрии позволяет определять прогрессирование глаукомы в сомнительных диагностических случаях с помощью количественной оценки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения прогрессирования далекозашедшей глаукомы. Проводят статическую периметрию и исследование центрального поля зрения по программе 24-2. Определяют среднее значение светочувствительности от четырех точек: двух из нижне-носового сектора вдоль горизонтальной оси в промежутке от 3 до 9° от точки фиксации и двух, расположенных в 9° от точки фиксации по обе стороны от вертикальной оси в нижней половине поля зрения (Scp.1). Определяют среднее значение светочувствительности от тех же точек в зеркально расположенном секторе верхней половины поля зрения (Scp.2). Определяют среднее значение светочувствительности от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности (Scp.3). Если Scp.1/Scp.2 больше 1, то вычисляют индекс далекозашедшей глаукомы как отношение Scp.2/Scp.3. Если Scp.1/Scp.2 меньше или равно 1, то вычисляют индекс далекозашедшей глаукомы как отношение Scp.1/Scp.3. Исследование повторяют не ранее чем через 2 месяца. При уменьшении индекса более чем на 0,12 определяют прогрессирование глаукомы. Изобретение обеспечивает возможность адекватной оценки функциональных изменений при далекозашедшей стадии глаукомы для выбора тактики лечения за счет определения индекса далекозашедшей глаукомы. 8 ил., 2 пр.

Способ определения прогрессирования далекозашедшей глаукомы, включающий проведение статической периметрии и исследование центрального поля зрения по программе 24-2, отличающийся тем, что определяют среднее значение светочувствительности от четырех точек: двух из нижне-носового сектора вдоль горизонтальной оси в промежутке от 3 до 9° от точки фиксации и двух, расположенных в 9° от точки фиксации по обе стороны от вертикальной оси в нижней половине поля зрения (Scp.1), среднее значение светочувствительности от тех же точек в зеркально расположенном секторе верхней половины поля зрения (Scp.2), среднее значение светочувствительности от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности (Scp.3), если Scp.1/Scp.2 больше 1, то вычисляют индекс далекозашедшей глаукомы как отношение Scp.2/Scp.3, если Scp.1/Scp.2 меньше или равно 1, то вычисляют индекс далекозашедшей глаукомы как отношение Scp.1/Scp.3, исследование повторяют не ранее чем через 2 месяца и при уменьшении индекса более чем на 0,12 определяют прогрессирование глаукомы.