Способ определения прогрессирования начальной и развитой глаукомы по результатам статической периметрии Российский патент 2024 года по МПК A61B3/24 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для определения прогрессирования начальной и развитой глаукомы по результатам статической периметрии.

Статическая периметрия является ключевым способом оценки функционального состояния зрительного нерва при глаукоме [Еричев В.П., Антонов А.А., Витков А.А., Григорян Л.А. Статическая периметрия в диагностике глаукомы. Часть 1. Базовые принципы. Вестник офтальмологии. 2021; 137(5-2):281-288.]. Исследование дифференциальной световой чувствительности центрального поля зрения позволяет выявлять функциональные изменения при глаукоме и оценивать прогрессирование заболевания при динамическом наблюдении [Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Еричева В.П. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2015].

Наиболее часто в клинической практике используются периметрические программы 30-2 и 24-2 периметров Humphrey Field Analyzer. В пределах центральных 30° поля зрения локусы исследования распределены математически равномерно и относительно средней линии с промежутком в 5°. В программе 30-2 исследуют 76 точек в пределах центральных 30° поля зрения. Исследование 24-2 включает 54 точки, которые расположены аналогично 76-и точкам теста 30-2 за исключением наиболее периферических во всех меридианах, кроме носового. Исследование по этой программе занимает меньшее время (в сравнении с 30-2) [Еричев В.П., Антонов А.А., Витков А.А., Григорян Л.А. Статическая периметрия в диагностике глаукомы. Часть 2. Протокол исследования, классификации глаукомы, периметрические дефекты через призму структурно-функциональной корреляции. Вестник офтальмологии. 2021; 137(5-2):289-299.].

Фиг.1 - Шаблон анализа локусов светочувствительности, соответствующий программе 24-2 для левого (а) и правого (б) глаза

Общий анализ светочувствительности исследованных точек для удобства представлен в виде периметрических индексов. Они позволяют оценивать общее состояние сетчатки в процентах (VFI), среднее отклонение светочувствительности от возрастной нормы (MD) и усредненное значение глубины дефекта без учета среднего отклонения (PSD). Эти индексы также используют в автоматических способах оценки прогрессирования глаукомы. Основным недостатком использования индекса MD является низкая чувствительность к локальным дефектам светочувствительности и высокая зависимость от прозрачности оптических сред. Недостатком индекса PSD считается снижение его диагностической значимости при грубых дефектах светочувствительности вследствие усреднения глубины дефекта.

В периметрах Octopus при анализе центрального поля зрения используется Кривая Бебье - кумулятивная кривая значений светочувствительности всех точек, выстроенная в порядке убывания пороговых значений (Фиг. 2 - Кривая Бебье). Общий сдвиг кривой вниз указывает на диффузное снижение светочувствительности, резкое падение правой части кривой свидетельствует о локальных дефектах [Bebie Н, Flammer J, Bebie Т. The cumulative defect curve: separation of local and diffuse components of visual field damage. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1989; 227:9-12.].

Для практического офтальмолога сложной задачей является как определение патологических локусов и их связи с заболеванием, так и установление факта прогрессирования глаукомы. При анализе каждого локуса светочувствительности становятся понятны зоны наиболее вероятного выявления и прогрессирования глаукомы, что упрощает трактовку результатов периметрического исследования. Одновременно исключение менее важных точек ускоряет принятие решения по данным периметрии, что важно в условиях дефицита времени на амбулаторном приеме.

Ближайшим аналогом предложенного способа является способ того же назначения, включающий проведение статической периметрии и исследование центрального поля зрения по программе 24-2 (Фиг. 3 Разделение центрального поля зрения на 10 секторов согласно нормальной анатомии нервных волокон (Glaucoma Hemifield Test), входящий в программное обеспечение периметра Humphrey Field Analyzer. Этот тест основан на сравнении светочувствительности в десяти секторах, расположенных в верхней и нижней половине поля зрения. Точки, расположенные в каждом секторе, соответствуют определенным нервным волокнам сетчатки. Пять секторов в верхней половине поля зрения расположены зеркально по отношению к нижним пяти секторам. Результатом проведенного анализа является качественное заключение о симметричности светочувствительности в верхней и нижней половинах поля зрения. Недостатком является отсутствие количественного заключения о показателях светочувствительности в анализируемых зонах [Asman Р, Heijl А. Glaucoma Hemifield Test: Automated Visual Field Evaluation. Arch Ophthalmol. 1992; 110(6):812-819. doi: 10.1001/archopht. 1992.01080180084033].

Задачей предлагаемого изобретения является создание количественного способа определения показателей светочувствительности в анализируемых зонах.

Техническим результатом предлагаемого способа является возможность адекватной оценки функциональных изменений при ранней и развитой стадиях глаукомы для выбора тактики лечения.

Технический результат достигается за счет использования разработанного периметрического индекса, характеризующего выраженность дефекта светочувствительности в носовом секторе относительно точек с ее наибольшими значениями.

Расчет индексов учитывает характерную для глаукомного процесса верхне-нижнюю асимметрию светочувствительности. Сравнение средних значений используемых точек с зеркально расположенным сектором позволяет выделить сектор с большим дефектом у конкретного пациента. В случаях абсолютной скотомы нулевые значения заменяются на 1 дБ для исключения возможности деления на ноль. Для персонализации индексов и исключения влияния прогрессирующих помутнений оптических сред глаза оценивается светочувствительность всех 54 точек, исследуемых по программе 24-2. В качестве референсного значения считается средний показатель точек с наибольшими значениями светочувствительности: двух в верхней и двух в нижней половине поля зрения. Использование равного количества точек верхней и нижней половин поля зрения уравнивает их вклад в итоговое значение индекса.

Диапазон значений индексов составляет от 0 до 0,99. В результате проведенного анализа значений индекса определен порог 0,12, при превышении которого определяется достоверное снижение светочувствительности в исследуемых «зонах интереса». В случаях грубых функциональных изменений показатели светочувствительности в исследуемых секторах могут приближаться к нулю. Диагностическая ценность индекса в этом случае будет снижена.

Способ осуществляют следующим образом.

Проводят статическую периметрию и исследование центрального поля зрения по программе 24-2. Определяют среднее значение светочувствительности от пяти точек верхне-носового сектора: четыре располагаются вдоль горизонтальной оси в промежутке от 9 до 30° от точки фиксации, одна - на 6° выше точки, расположенной на 21° от точки фиксации вдоль горизонтальной оси (Scp.1). Определяют среднее значение светочувствительности от тех же точек в зеркально расположенном секторе нижней половины поля зрения (Scp.2). Определяют значение светочувствительности от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности (Scp.3). Если Scp.1/Scp.2 больше 1, то вычисляют индекс ранней глаукомы как отношение Scp.2/Scp.3. Если Scp.1/Scp.2 меньше или равно 1, то вычисляют индекс ранней глаукомы как отношение Scp.1/Scp.3. Исследование повторяют не ранее, чем через 4 месяца. При уменьшении индекса более чем на 0,12 определяют прогрессирование глаукомы.

Фиг.4. - Схематическое расположение исследуемых секторов (синее - верхне-носовой сектор, зеленое - нижне-носовой сектор)

20 пациентам, проходящим динамическое наблюдение на глаукому, было проведено полное морфофункциональное обследование с измерением показателя роговично-компенсированного давления, включающее проведение статической периметрии центрального поля зрения по программе 24-2. Оценена динамика изменения структурных и функциональных показателей в сравнении с предыдущим обследованием. У части пациентов было выявлено внутриглазное давление (ВГД) в значениях выше целевых, снижение показателей комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГКС) с пограничными показателями периметрических индексов VFI, MD и PSD. У данной группы пациентов показатель индекса ранней глаукомы изменялся более чем на 0,12, что коррелировало со структурными изменениями. Полученные данные позволили принять решение об усилении местной гипотензивной терапии или проведении антиглаукомной операции, в зависимости от клинической ситуации. Динамические наблюдения за состоянием пациентов, корреляции между различными параметрами, характеризующими течение глаукомного процесса, и изменениями индекса ранней глаукомы подтвердили работоспособность способа.

Пример 1. Пациентка И. наблюдается в отделе глаукомы с сентября 2022 года. При стартовом обследовании показатель роговично-компенсированного давления правого глаза составил 19 мм рт.ст на максимальном гипотензивном режиме. По результатам морфофункционального обследования был выставлен диагноз первичная открытоугольная Ia глаукома. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) дефектов не выявлено патологических изменений, характерных для глаукомы - фиг. 5. Показатели периметрических индексов: VFI - 98%, MD - -0,75 дБ, PSD - 2,06 дБ.

При расчете индекса ранней глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 светочувствительность от пяти точек верхне-носового сектора: четыре располагаются вдоль горизонтальной оси в промежутке от 9 до 30° от точки фиксации, одна - на 6° выше точки, расположенной на 21° от точки фиксации вдоль горизонтальной оси: 27, 28, 28, 32 и 24 дБ составило 27,8 дБ, Sep.2 от тех же точек в зеркально расположенном секторе нижней половины поля зрения: 27, 28, 30, 31,31 составило 29,4 дБ, Scp.3 от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности: 32, 31, 32, 31 дБ составило 31,5 дБ. Так как соотношение Scp.l/Scp.2 составило 0,95, индекс ранней глаукомы рассчитывался как Scp.1/Scp.3 и составил 0,88. С учетом пограничного уровня ВГД пациентка направлена на повторное обследование через 4-6 мес.

Фиг. 5. - Результаты статической периметрии при первом визите.

Следующее морфофункциональное обследование пациентка прошла в январе 2023 года. Показатель роговично-компенсированного давления правого глаза составил 23 мм рт.ст.на максимальной гипотензивной терапии. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) выявлена 1 абсолютная скотома в верхне-носовом секторе (фиг. 6). Показатели периметрических индексов значительно не изменились: VFI - 98%, MD - -1.14 дБ, PSD - 2,33 дБ. При расчете индекса ранней глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 в точках со светочувствительностью 10, 22, 28, 29 и 28 дБ составило 23,4 дБ, Sep.2 в точках со светочувствительностью 23, 25, 29, 32, 27 составило 27,2 дБ, Scp.3 в точках со светочувствительностью 30, 30, 32, 32 дБ составило 31,0 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 0,86, индекс ранней глаукомы рассчитывался как Sep.1 /Scp.3 и составил 0,75. Изменение индекса ранней глаукомы с 0,88 при первом обследовании до 0,75 при повторном обследовании (то есть на 0.13 свидетельствовало о наличии прогрессирования глаукомы по результатам статической периметрии. На основании проведенного обследования пациентка была направлена на антиглаукомную операцию.

Фиг. 6. - Результаты статической периметрии при повторном визите

Пример 2. Пациентка К. наблюдается в отделе глаукомы с 2021 года. При стартовом обследовании показатель роговично-компенсированного давления правого глаза составил 29 мм рт.ст без применения гипотензивных средств. Visus OD - 0,8 н/к. По результатам статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) не выявлено дефектов светочувствительности. Отмечено наличие диффузного дефекта, по-видимому, связанного с помутнением хрусталика. Показатели периметрических индексов: VFI - 99%, MD - -3,71 дБ, PSD - 1,45 дБ. При расчете индекса ранней глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 в точках со светочувствительностью 21, 27, 25, 26 и 24 дБ составило 24,6 дБ, Sep.2 в точках со светочувствительностью 24, 27, 28, 28, 25 составило 26,4 дБ, Scp.3 в точках со светочувствительностью 27, 27, 28, 28 дБ составило 27,5 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 0,93, индекс ранней глаукомы рассчитывался как Sep.1 /Scp.3 и составил 0,89. По результатам морфофункционального обследования был выставлен диагноз первичная открытоугольная 16 глаукома. Пациентке была назначена стартовая монотерапия препаратом группы аналогов простагландинов. При контроле ВГД через 4 недели показатель роговично-компенсированного ВГД составил 20 мм рт.ст.Повторное обследование назначено через 4-6 мес.

Фиг. 7. - Результаты статической периметрии при первом визите

При повторном визите через 9 месяцев показатель роговично-компенсированного давления правого глаза составил 32 мм рт.ст без применения гипотензивных средств. Пациентка самостоятельно отменила гипотензивный режим через 4 месяца в связи с развившейся аллергией. Visus OD - 0,8 н/к. По результатам ОКТ выявлено снижение толщины СНВС и КГКС на правом глазу. По данным статической периметрии на карте вероятностей (Pattern Deviation) выявлены единичные дефекты в верхне-носовом секторе и парацентральной зоне вдоль горизонтальной оси. Выявлен диффузный дефект светочувствительности. Показатели периметрических индексов: VFI - 95%, MD - -4,44 дБ, PSD - 1,94 дБ. При расчете индекса ранней глаукомы использовались следующие показатели: Sep.1 в точках со светочувствительностью 14, 18, 23, 27 и 22 дБ составило 20,8 дБ, Sep.2 в точках со светочувствительностью 21, 26, 27, 28, 22 составило 24,8 дБ, Scp.3 в точках со светочувствительностью 27,27,28, 28 дБ составило 27,5 дБ. Так как соотношение Scp.1/Scp.2 составило 0,84, индекс ранней глаукомы рассчитывался как Scp.1/Scp.3 и составил 0,76. Изменение индекса ранней глаукомы с 0,89 при первом обследовании до 0,76 при повторном обследовании свидетельствует о наличии прогрессирования глаукомы по результатам статической периметрии. Пациентке назначена бесконсервантная фиксированная комбинация тафлупроста и тимолола.

Фиг. 8. Результаты статической периметрии при повторном визите

Таким образом, предполагаемый способ выявления прогрессирования начальной или развитой глаукомы по результатам статической периметрии позволяет определять прогрессирование глаукомы в сомнительных диагностических случаях с помощью количественной оценки.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для определения прогрессирования начальной и развитой глаукомы. Проводят статическую периметрию и исследование центрального поля зрения по программе 24-2. Определяют среднее значение светочувствительности от пяти точек верхненосового сектора: четыре располагаются вдоль горизонтальной оси в промежутке от 9 до 30° от точки фиксации, одна на 6° выше точки, расположенной на 21° от точки фиксации вдоль горизонтальной оси (Scp.1), среднее значение светочувствительности от тех же точек в зеркально расположенном секторе нижней половины поля зрения (Scp.2), среднее значение светочувствительности от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности (Scp.3). Если Scp.1/Scp.2 больше 1, то вычисляют индекс ранней глаукомы как отношение Scp.2/Scp.3. Если Scp.1/Scp.2 меньше или равно 1, то вычисляют индекс ранней глаукомы как отношение Scp.1/Scp.3. Исследование повторяют не ранее чем через 4 месяца и при уменьшении индекса более чем на 0,12 определяют прогрессирование глаукомы. Способ обеспечивает возможность адекватной оценки функциональных изменений при ранней и развитой стадиях глаукомы для выбора тактики лечения за счет количественной оценки данных статической периметрии. 8 ил., 2 пр.

Способ определения прогрессирования начальной и развитой глаукомы, включающий проведение статической периметрии и исследование центрального поля зрения по программе 24-2, отличающийся тем, что определяют среднее значение светочувствительности от пяти точек верхненосового сектора: четыре располагаются вдоль горизонтальной оси в промежутке от 9 до 30° от точки фиксации, одна на 6° выше точки, расположенной на 21° от точки фиксации вдоль горизонтальной оси (Scp.1), среднее значение светочувствительности от тех же точек в зеркально расположенном секторе нижней половины поля зрения (Scp.2), среднее значение светочувствительности от двух точек из верхней и двух из нижней половины поля зрения с наибольшим значением светочувствительности (Scp.3), если Scp.1/Scp.2 больше 1, то вычисляют индекс ранней глаукомы как отношение Scp.2/Scp.3, если Scp.1/Scp.2 меньше или равно 1, то вычисляют индекс ранней глаукомы как отношение Scp.1/Scp.3, исследование повторяют не ранее чем через 4 месяца и при уменьшении индекса более чем на 0,12 определяют прогрессирование глаукомы.