Способ проведения обезболивания при хроническом болевом синдроме у онкологических больных путем паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем Российский патент 2024 года по МПК A61M25/01 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при осуществлении продленной аналгезии у онкологических больных.

Известен способ фиксации эпидурального катетера при продленной эпидуральной анестезии, включающий катетеризацию эпидурального пространства через пункционную иглу и последующую фиксацию эпидурального катетера под кожей, отличающийся тем, что после пункции и катетеризации эпидурального пространства делают надрез кожи на глубину 4-5 мм вдоль пункционной иглы, пункционную иглу извлекают и повторно вводят в надрез, эпидуральный катетер оставляют к верхнему полюсу кожного надреза, проксимальную часть эпидурального катетера вставляют в дистальный конец иглы и продвигают к канюле пункционной иглы, иглу удаляют, эпидуральный катетер оставляют в подкожной клетчатке на длину введенной пункционной иглы с выведением оставшейся части эпидурального катетера из подкожной клетчатки, после чего оставшуюся часть эпидурального катетера фиксируют на коже [Патент РФ № 2309772, 2007].

Недостатком этого способа является формирование прямого раневого канала между кожей и эпидуральным пространством с расположенным в нем эпидуральным катетером, что ограничивает эксплуатацию эпидурального катетера до 4-5 суток, в связи с возможным преждевременным выходом (демонтажем) эпидурального катетера из эпидурального пространства и потенциальным риском инфицирования эпидурального пространства через прямой раневой канал. Эпидуральное введение зарекомендовало себя как действенный, достаточно эффективный, широко распространенный метод купирования острой послеоперационной и хронической боли. Однако есть вероятность таких осложнений, как выраженная гипотензия, высокие риски возникновения апноэ при проведении таких блокад в грудном отделе позвоночника.

Известен способ консервативного лечения поясничного остеохондроза, предусматривающий введение лекарственных средств при болевом синдроме: паравертебральные новокаиновые блокады, введение гормональных препаратов и витаминов в остистые отростки позвонков, блокады нервных корешков, внутридисковое введение лекарственных препаратов [Соков Е.Л. Внутримышечные и внутрикостные блокады в комплексном лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза. - Журн. невропатол. и психиатр. - 1988. - 4. - с. 57-61.; Ветрилэ С.Т. Лечение больных с поясничным остеохондрозом внутридисковым введением папаина. - Авторефер. дисс. канд. мед. наук. - М., 1973.; Варфаломеев А.Р. Внутрикостные инфузии в комплексном лечении поясничного остеохондроза. - Дисс. канд. мед. наук. - Томск, 1974. - 230 с.].

Недостатками этих способов являются:

1. Новокаиновые блокады, особенно эпидуральные и внутрикостные, позволяют уменьшить или снять боли, но болеутоляющий эффект у них нестойкий.

2. Лекарственный раствор воздействует только на ограниченный в пределах инфильтрата участок тканей. Кроме того, эпидуральные блокады и внутридисковое введение новокаина, гидрокортизона, этилового спирта, витаминов и папаина сложно и небезразлично для больных, особенно при онкологических заболеваниях.

Прототипом изобретения является способ сочетанной паравертебральной блокады при торакальных операциях у детей, заключающийся в том, что в асептических условиях выполняют пункцию паравертебрального пространства на уровне, соответствующем локализации операционной травмы (Th3-Th4), в положении на боку. С этой целью используют набор для проводниковой анестезии Minipack 18 G (у детей старше 5 лет), либо 19 G (у детей младше 5 лет). Приблизительное расстояние от кожи до паравертебрального пространства у детей (в мм) равняется 20 + (0,5 х масса в кг). Место вкола, как правило, располагается на 1-2 см парамедиальнее остистого отростка. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается до контакта с поперечным отростком, после чего она выводится до кожи и перенаправляется выше или ниже, чтобы пройти за отросток. Траекторию введения иглы следует устанавливать по аваскуляризированному (под контролем допплерографии) участку. При идентификации паравертебрального пространства, после выполнения аспирационной пробы вводят тест-дозу 0,5-2 мл 2% лидокаина. Затем медленно вводят половину расчетной дозы (0,3 мл/кг) местного анестетика (ропивакаин 0,5%), болюсно, с проведением аспирационной пробы после введения каждых 1-2 мл. При введении местного анестетика наблюдается продвижение париетальной плевры в вентральном направлении. После этого устанавливают катетер, который проводится краниально на 2-3 см. В катетер вводят оставшуюся половину дозы также под контролем аспирационной пробы. Все этапы: пункция, катетеризация и введение местного анестетика проводятся под УЗ-контролем [НИИ детской онкологии и гематологии ФГБНУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина».- Белоусова Е. И., Матинян Н. В., Салтанов А. И. «Роль проводниковой анальгезии в детской онкохирургии при торакальных оперативных вмешательствах».- Журнал Онкопедиатрия 2014 год; №2, стр. 22—26].

По этой методике проводится паравертебральная установка катетера в интра- и послеоперационном периоде для интра- и периоперационной анальгезии под УЗИ контролем, однако не учитывается место вкола иглы и катетер не туннелируется и не соединяется с камерой порта, который можно имплантировать подкожно на длительное время, кроме того данный способ рекомендуется использовать только в педиатрии.

Технический результат при использовании изобретения – адекватное обезболивание пациентов с труднокупируемой болью за счет введения малых доз наркотических и местных анальгетиков в камеру порта, предотвращение осложнений, таких как гипотензия, нарушение мочеиспускания, задержка стула, возможность одностороннего обезболивания в грудном отделе позвоночника.

Сущность изобретения иллюстрируется следующими фигурами: на фиг. 1 изображено определение уровня пункции паравертебрального пространства; на фиг. 2 – место установки камеры порт-системы; на фиг. 3 – латеральный способ паравертебральной установки катетера с УЗИ навигацией и имплантацией порт системы для обезболивания в грудном отделе позвоночника при хроническом болевом синдроме у онкологических больных; на фиг. 4 – медиальный способ паравертебральной установки катетера с УЗИ навигацией и имплантацией порт системы для обезболивания в грудном отделе позвоночника при хроническом болевом синдроме у онкологических больных; на фиг. 5 – латеральный способ паравертебральной установки катетера с УЗИ навигацией и имплантацией порт системы для обезболивания в поясничном отделе позвоночника при хроническом болевом синдроме у онкологических больных; на фиг. 6 – медиальный способ паравертебральной установки катетера с УЗИ навигацией и имплантацией порт системы для обезболивания в поясничном отделе позвоночника при хроническом болевом синдроме у онкологических больных; на фиг. 7 – место расположения катетера при паравертебральной установке с УЗИ навигацией и имплантацией порт системы для обезболивания при хроническом болевом синдроме у онкологических больных; на фиг. 8 – изображение итогового результата соединения катетера с порт-системой.

Предлагаемый способ обезболивания при хроническом болевом синдроме с использованием методики паравертебральной блокады под УЗИ навигацией с установкой порт системы осуществляется следующим образом. Паравертебральный катетер устанавливают непосредственно в паравертебральное пространство путем введения иглы между поперечными отростками под УЗИ контролем на нужном уровне. Прямое введение опиоида в паравертебральное пространство на уровне (фиг. 1–4), соответствующем дерматому, в пределах которого пациент испытывает боль, может улучшить эффективность аналгезии, особенно если применяют местные анестетики или липофильные опиоиды (например, морфин, фентанил или суфентанил).

До начала операции обсуждают с пациентом или родственниками локализацию кармана для порта. Карман отмечают на краю реберной дуги, на половине расстояния между мечевидным отростком и передней подмышечной линией, обычно это выполняют на 10 ребре (фиг. 2). После того как место определено, отмечают предположительное место разреза на коже перманентным маркером, когда пациент находится в положении сидя. Положение кармана обманчиво, и его сложно определить, когда больной лежит на боку. Если локализация не отмечена, карман часто оказывается расположенным слишком латерально на брюшной стенке.

Имплантация системы для паравертебрального введения лекарственных препаратов - малоинвазивная хирургическая манипуляция, проводимая в операционной при использовании асептических мер предосторожности, в том числе, путем обработки кожи, обкладывания операционного поля стерильным материалом и применения полного хирургического костюма.

Операцию проводят под местной анестезией с участием специализированного анестезиологического персонала.

В операционной пациента на операционном столе укладывают в положение на боку, с приведенными к груди коленями, максимально согнутой спиной или в положение сидя с согнутой спиной, подбородок прижат к груди. Руки больного вытянуты вверх и расположены в таком положении, чтобы они были наиболее удалены от операционного поля. Кожу обрабатывают, отграничивают операционное поле стерильными хирургическими простынями. Межпозвонковый промежуток и поперечные отростки выявляют с помощью УЗИ аппарата. Применяют иглу Туохи, чтобы гарантировать прохождение катетера через иглу без повреждения. В предполагаемом месте пункции вдоль остистых отростков под местной анестезией делают разрез кожи длиной 3 см. Кожу отсепаровывают и формируют «карман» размером 2 см для предотвращения перегиба катетера. Проводят пункцию иглой Туохи.

В грудном отделе проводят прокол иглой на 2,0 см латеральнее середины поперечного отростка, визуализируемого под УЗИ, иглу проводят до поперечного отростка, затем заходят за него, при этом визуализируют париетальную плевру и осуществляют инъекцию, после чего наблюдают, как отодвигается висцеральная плевра и распространяется вводимая жидкость на 2 дерматома (фиг. 3).

В поясничном отделе иглу Туохи проводят так же на 2,0 см латеральнее середины поперечного отростка, при этом фасцию, которая видна в виде светящейся полоски, прокалывают и наблюдают распространение вводимой инъекции на уровне 2 дерматомов (фиг. 4).

В грудном отделе прокол иглы проводят на середине поперечного отростка, визуализируемой иглой под УЗИ прокалывают светящуюся полоску париетальной плевры, наблюдая, как отодвигается висцеральная плевра, но при этом объем вводимой инъекции распространяется на уровне 5 дерматомов (фиг. 5).

В поясничном отделе производят прокол на уровне середины поперечного отростка, с последующим проколом светящейся полоски – фасции и наблюдают распространение инъекции на уровне 5 дерматомов (фиг. 6).

Иглу направляют так, чтобы попасть в паравертебральное пространство до «светящейся полоски» и прокалывают ее; вводят часть местного анестетика, чтобы убедиться в правильности нахождения иглы. Паравертебральный катетер проводят через иглу до тех пор, пока его кончик не войдет на 3 см от кончика иглы (фиг. 7). Положение кончика катетера уточняют при помощи УЗИ исследования и дополнительного введения анестетика для более точной визуализации. Затем иглу осторожно извлекают на 1,5 см, однако оставляют в подкожных тканях, чтобы защитить катетер в процессе последующего разреза и диссекции. Катетер закрепляют фиксатором, который затем помещают в сформированный карман и подшивают за ушки к фасции при помощи швов. Проводят разрез длиной 6 см параллельно оси позвоночника до непосредственного места входа иглы на коже. Подкожные ткани разделяют тупым путем, пока не станет видимой поясничная околоостистая фасция вокруг иглы. Накладывают кисетный шов на фасцию, окружающую место расположения иглы. Этот шов используют, чтобы затянуть фасцию вокруг катетера и предотвратить утечку жидкости, что может привести к ее хроническому подкожному скоплению. Иглу затем удаляют осторожно, чтобы не сместить паравертебральный катетер. Проверяют работу катетера. Затем катетер закрепляют на околоостистой фасции при помощи якоря.

Далее в отмеченном месте на 10 ребре инфильтрируют кожу анестетиком для обезболивания. Затем создают карман на передней брюшной стенке больного, для этого проводят поперечный разрез длиной 8 см, налегающий на край реберной дуги. Формируют карман, налегающий на грудную клетку, при помощи тупого рассечения. Проводят местную анестезию кожи от места выхода катетера на поверхность до места стояния камеры порт-системы. Затем катетер туннелируют из околоостистой зоны к карману и фиксируют на порте: большинство приспособлений для создания туннелей имеет полый пластиковый рукав, через который катетер можно провести от спины больного до кармана с портом. Затем катетер обрезают до длины, позволяющей сохранять небольшую петлю катетера глубоко в зоне расположения приспособления. При этом оставляют люфт 2 см, рассчитанный на движение пациента. Эта петля дает пациенту возможность совершать движения без натяжения катетера, которое может привести к выдергиванию его из установленного места (фиг. 8). Затем порт плотно прикрепляют швами к фасции на грудной клетке. Необходимо удостовериться, что порт надежно прикреплен в участке, расположенном над грудной клеткой; если порт смещается книзу и располагается над брюшной полостью, то доступ к нему осложняется. Жесткая поддержка со стороны грудной клетки надежно фиксирует порт сзади, тем самым облегчая доступ к порту. Кожные разрезы затем закрывают в два слоя: серией прерывистых подкожных швов для надежного закрытия фасции, расположенной над катетером, и закрытием разреза на коже при помощи швов. Перед имплантацией необходимо заполнить камеру порта 0,9% NaCl, пунктируя мембрану прямой иглой типа Губера. При этом проверяется герметичность системы на всех уровнях. Проводят пробу на идентификацию паравертебрального пространства введением раствора Sol.Lidokaini 2% -2,0 мл. При этом отмечается эффективное обезболивание только со стороны установленного катетера, без снижения или с незначительным снижением артериального давления (АД). Обезболивание продолжают 2 часа.

Во время всей процедуры производят инфузию кристаллоидных растворов 500 мл/ч. После операции пациент наблюдается в течение часа.

Сущность изобретения поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент Б. поступил в отделение паллиативной помощи с хроническим болевым синдромом (ХБС) 4 балла по шкале вербальных оценок (ШВО). Получал с целью обезболивания Морфин 1% -3,0 мл п/к х4р/д, при этом сохраняется боль 2-3 балла по ШВО. После проведенной беседы пациенту запланировали установку паравертебрального катетера с имплантированной порт системой для проведения адекватного обезболивания. В асептических условиях после 3-кратной обработки операционного поля произведена медиальная паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника на уровне Th 10-11 Наропин 0,1 % - 7мл с положительным эффектом (ХБС - 1балл по ШВО) на 12 часов. На следующий день установлена порт система для обезболивания по предлагаемому способу. В условиях операционной после 3-кратной обработки операционного поля произведена под УЗИ контролем паравертебральная медиальная пункция в области грудного отдела позвоночника с установкой катетера и порт системы слева на 10 ребре. Эффективность обезболивания: после введения Морфин 1% -1,0 мл + Физраствор 0,9% - 4 мл в порт систему ХБС -1балл по ШВО на 8 часов, после адекватного подбора обезболивания пациент получал Морфин 1% -1,0 мл + Физ р-р 0,9% -4,0 мл х 3 раза в день, ХБС на фоне лечения 0-1 балл по ШВО, нет нарушения мочеиспускания, запоров и сонливости.

Пример 2. Пациент Г. поступил в отделение паллиативной помощи с выраженным болевым синдромом. Получал с целью обезболивания Морфин 1% -2,0 мл п/к х 6р/д, при этом сохраняется боль 2-3 балла по ШВО. После проведенной беседы пациенту запланировали установку паравертебрального катетера с имплантированной порт системой для проведения адекватного обезболивания. В асептических условиях после 3х кратной обработки операционного поля произведена медиальная паравертебральная блокада поясничного отдела позвоночника на уровне L2-L3 Наропин 0,1 % - 7 мл с положительным эффектом (ХБС -1 балл по ШВО) на 9 часов. На следующий день установлена порт система для обезболивания. В условиях операционной после 3-кратной обработки операционного поля производится под УЗИ контролем паравертебральная медиальная пункция в области поясничного отдела позвоночника с установкой катетера и порт системы слева на 10 ребре. Эффективность обезболивания: после введения Морфин 1% -1,0 мл + Физраствор 0,9% - 4мл в порт систему ХБС -1 балл по ШВО на 6 часов, после адекватного подбора обезболивания пациент получал Морфин 1% -1,0 мл + Физ р-р 0,9% -4,0 мл х 4 раза в день , ХБС на фоне лечения 0-1балл по ШВО, нет нарушения мочеиспускания, запоров и сонливости.

Пример 3. Пациент В. поступил в отделение паллиативной помощи с хроническим болевым синдромом (ХБС) 4 балла по ШВО. Получал с целью обезболивания Морфин 1% -3,0 мл п/к х 5 р/д, при этом сохраняется боль 2-3 балла по ШВО. После проведенной беседы пациенту запланировали установку паравертебрального катетера с имплантированной порт системой для проведения адекватного обезболивания. В асептических условиях после 3-кратной обработки операционного поля произведена латеральная паравертебральная блокада грудного отдела позвоночника на уровне Th 9-10 Наропин 0,1 % - 7мл с положительным эффектом (ХБС - 1балл по ШВО) на 12 часов. На следующий день установлена порт система для обезболивания по предлагаемому способу. В условиях операционной после 3кратной обработки операционного поля произведена под УЗИ контролем паравертебральная латеральная пункция в области грудного отдела позвоночника с установкой катетера и порт системы слева на 10 ребре. Эффективность обезболивания: после введения Морфин 1% -1,0 мл + Физраствор 0,9% - 4 мл в порт систему ХБС -1балл по ШВО на 8 часов, после адекватного подбора обезболивания пациент получал Морфин 1% -1,0 мл + Физ р-р 0,9% -4,0 мл х 4 раза в день, ХБС на фоне лечения 0-1 балл по ШВО, нет нарушения мочеиспускания, запоров и сонливости.

Пример 4. Пациент Д. поступил в отделение паллиативной помощи с выраженным болевым синдромом. Получал с целью обезболивания Морфин 1% - 3,0 мл п/к х 6 р/д, при этом сохраняется боль 2-3 балла по ШВО. После проведенной беседы пациенту запланировали установку паравертебрального катетера с имплантированной порт системой для проведения адекватного обезболивания. В асептических условиях после 3-кратной обработки операционного поля произведена латеральная паравертебральная блокада поясничного отдела позвоночника на уровне L2-L3 Наропин 0,1 % - 7 мл с положительным эффектом (ХБС -1 балл по ШВО) на 9 часов. На следующий день установлена порт система для обезболивания. В условиях операционной после 3-кратной обработки операционного поля производится под УЗИ контролем паравертебральная латеральная пункция в области поясничного отдела позвоночника с установкой катетера и порт системы слева на 10 ребре. Эффективность обезболивания : после введения Морфин 1% -1,0 мл + Физраствор 0,9% - 4 мл в порт систему ХБС -1балл по ШВО на 6 часов, после адекватного подбора обезболивания пациент получал Морфин 1% -1,0 мл + Физ р-р 0,9% -4,0 мл х 4раза в день, ХБС на фоне лечения 0-1 балл по ШВО, нет нарушения мочеиспускания, запоров и сонливости.

Таким образом, предлагаемый способ обезболивания при хроническом болевом синдроме с использованием методики паравертебральной блокады под УЗИ навигацией с установкой порт системы обладает рядом преимуществ: минимальным риском инфицирования эпидурального пространства, позволяет подобрать адекватное обезболивание, позволяет контролировать длительность и эффективность обезболивания, не вызывает нарушения со стороны органов малого таза.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано для проведения обезболивания при хроническом болевом синдроме у онкологических больных путем паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем. На половине расстояния между мечевидным отростком и передней подмышечной линией на уровне 10 ребра отмечают место локализации кармана для порта. В грудном или поясничном отделах в месте пункции
вдоль остистых отростков под местной анестезией делают разрез кожи длиной 3 см. Кожу отсепаровывают и формируют карман для предотвращения перегиба катетера. Проводят пункцию иглой Туохи, при этом иглу Туохи или вводят на 2,0 см латеральнее середины поперечного отростка, заводят за него, и осуществляют инъекцию с распространением вводимого местного анестетика на уровне 2 дерматомов, или иглу Туохи вводят на середине поперечного отростка, и осуществляют инъекцию с распространением вводимого местного анестетика на уровне 5 дерматомов. Осуществляют проведение паравертебрального катетера через иглу Туохи до тех пор, пока его кончик не выйдет на 3 см от кончика иглы. Катетер закрепляют фиксатором, помещают в сформированный карман и подшивают за ушки к фасции, проводят разрез длиной 6 см параллельно оси позвоночника до места входа иглы на коже, накладывают кисетный шов на фасцию, окружающую место расположения иглы, затягивая фасцию вокруг катетера. После удаления иглы катетер закрепляют на околоостистой фасции. Из поперечного разреза длиной 8 см в отмеченном месте на уровне 10 ребра формируют карман для порта, налегающий на край реберной дуги. Катетер туннелируют из околоостистой зоны к карману для порта и фиксируют на порте. Способ обеспечивает адекватное обезболивание пациентов с труднокупируемой болью, предотвращение осложнений, таких как гипотензия, нарушение мочеиспускания, задержка стула, возможность одностороннего обезболивания в грудном отделе позвоночника за счет введения малых доз наркотических и местных анальгетиков в камеру порта. 8 ил., 4 пр.

Способ проведения обезболивания при хроническом болевом синдроме у онкологических больных путем паравертебральной блокады под ультразвуковым контролем, включающий в положении пациента лежа на боку пункцию паравертебрального пространства иглой Туохи, которую вводят перпендикулярно к коже и продвигают до контакта с поперечным отростком, после чего выводят иглу до кожи и перенаправляют выше или ниже остистого отростка, установку паравертебрального катетера, дальнейшее введение анестетика, отличающийся тем, что предварительно на половине расстояния между мечевидным отростком и передней подмышечной линией на уровне 10 ребра отмечают место локализации кармана для порта; в грудном или поясничном отделах в месте пункции
вдоль остистых отростков под местной анестезией делают разрез кожи длиной 3 см; кожу отсепаровывают и формируют карман для предотвращения перегиба катетера; проводят пункцию иглой Туохи, при этом иглу Туохи или вводят на 2,0 см латеральнее середины поперечного отростка, заводят за него, и осуществляют инъекцию с распространением вводимого местного анестетика на уровне 2 дерматомов, или иглу Туохи вводят на середине поперечного отростка, и осуществляют инъекцию с распространением вводимого местного анестетика на уровне 5 дерматомов; после этого осуществляют проведение паравертебрального катетера через иглу Туохи до тех пор, пока его кончик не выйдет на 3 см от кончика иглы; катетер закрепляют фиксатором, помещают в сформированный карман и подшивают за ушки к фасции, проводят разрез длиной 6 см параллельно оси позвоночника до места входа иглы на коже, накладывают кисетный шов на фасцию, окружающую место расположения иглы, затягивая фасцию вокруг катетера, после удаления иглы катетер закрепляют на околоостистой фасции; затем из поперечного разреза длиной 8 см в отмеченном месте на уровне 10 ребра формируют карман для порта, налегающий на край реберной дуги; катетер туннелируют из околоостистой зоны к карману для порта и фиксируют на порте.