Аналгезия в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств Российский патент 2017 года по МПК A61M19/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к анестезиологии, и может быть использовано для однократного или продленного обезболивания в послеоперационном периоде при обширных хирургических вмешательствах, например при операциях на брюшной полости в дерматомной зоне от Th6 до L1, а также для аналгезии при переломе костей таза.

В современной медицине огромное влияние уделяется коррекции послеоперационной боли. Уровень удовлетворенности пациентов в избавлении от боли является критически важной точкой, характеризующей качество оказания медицинской помощи. Общая анестезия, устраняя восприятие боли, не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Это проявляется нарастающим болевым синдромом в послеоперационном периоде, который трудно купируется опиоидами. Послеоперационная боль является мощнейшим триггером хирургического стресс-ответа, активирующим вегетативную нервную систему и вызывающим дисфункцию различных органов и систем. Адекватная анестезия может улучшить исход хирургического лечения. Интенсивность боли исходно определяется видом хирургического вмешательства. Наибольшая интенсивность болей возникает, например, после операций на передней брюшной стенке и органах брюшной полости.

Традиционный метод использования опиоидов для послеоперационного обезболивания обеспечивает ноцицептивную защиту на супраспинальном и частично на сегментарном уровне, но имеет ряд недостатков. Опиоидные анальгетики не влияют на первичное звено ноцицепции - разветвленные периферические нервные окончания. Отсюда очевидно, что любые варианты афферентного блока имеют значительные преимущества в отношении защиты пациента от боли.

По данным мировой литературы, послеоперационное обезболивание при операциях на передней брюшной стенке и органах брюшной полости представляет сложную проблему, не имеющую оптимального решения. Для этой цели используют разные средства и методы (опиоидные и неопиоидные анальгетики с разными способами введения в организм, продленная эпидуральная анестезия (ЭА) (патент RU 2173181; патент РСТ WO 00/307/5), а также их сочетания в различных комбинациях в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Однако все известные в настоящее время методы имеют существенные недостатки и ограничения. Применение продленной ЭА, как метода блокады местным анестетиком чувствительной иннервации в зоне оперативного вмешательства, теоретически очень целесообразно, но в клинике сопряжено со значительным риском опасных осложнений, обусловленных высоким грудным уровнем эпидуральной блокады, сопровождающейся не только искомым сенсорным блоком, но и блокадой симпатической иннервации сосудистого русла с развитием артериальной гипотензии, а также возможной блокадой симпатических нервов сердца и неэффективностью сердечной деятельности.

Эпидуральная анальгезия (ЭАн) при отсутствии противопоказаний является наиболее доступным и эффективным методом купирования послеоперационной боли высокой интенсивности и предупреждения формирования чрезмерной стрессовой реакции.

К противопоказаниям эпидуральной анальгезии относятся как абсолютные, например, некорригированная гиповолемия, врожденные аномалии позвоночника, так и относительные: выраженное ожирение и недостаточный опыт анестезиолога.

Известен способ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии пояснично-крестцового отдела позвоночника (патент RU 2200590), включающий введение анестетика посредством двух пункций в субарахноидальное и эпидуральное пространства, причем в последнее - посредством катетеризации. Введение анестетика в эпидуральное пространство осуществляют через сакральный канал.

В настоящее время известен способ афферентной блокады периферических нервов передней брюшной стенки - блокада квадратной мышцы поясницы.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является блокада Quadratus Lumborum Block ( J, Jensen K, Moriggl B, et al. Ultrasound guided transmuscular quadratum lumborum blockade. http://bja.oxfordjournals.org/forum/topic/brjana_el%3B9919.). В известном методе аналгезии в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости осуществляют путем афферентной блокады шести нижних грудных нервов (Th6-Th12) и первого поясничного нерва L1. Блокада выполняется путем введения местного анестетика в межфасциальное пространство между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей. После введения местного анестетика развивается афферентная блокада с дерматомной зоной аналгезии от Th6 до L1, что позволяет эффективно купировать послеоперационную боль после хирургических вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости.

При этом пациент лежит на операционном столе на левом или правом боку (в зависимости от области оперативного вмешательства, при лапаротомии выполняется с двух сторон). Ультразвуковой датчик устанавливается в поперечной плоскости выше гребня подвздошной кости на уровне средней подмышечной линии. Датчик сдвигают в медиальном направлении до визуализации квадратной мышцы поясницы, контактирующей с поперечным отростком позвонка L4. Кпереди от квадратной мышцы поясницы будет лежать большая поясничная мышца, а кзади мышца выпрямляющая позвоночник. Пункция иглой (22G, 120 мм) производится в проекции датчика - пунктируют кожу, проходят подкожно-жировую клетчатку, продвигают иглу через квадратную мышцу поясницы, прокалывают фасцию квадратной мышцы поясницы, вводят местный анестетик (ропивакаин 0,2% - 30 мл) в пространство в месте контакта квадратной мышцы поясницы и большой поясничной мышцей. Несмотря на преимущества данного метода, заключающиеся в эффективной афферентной блокаде передней брюшной стенки в дерматомной зоне от Th6 до L1, без необходимости выполнения эпидуральной аналгезии, способ имеет и недостатки: не обеспечена полная безопасность, что связано с большой глубиной пункции и возможном повреждении анатомических структур брюшной полости и забрюшинного пространства, что может быть связано со сложностью визуализации, учитывая глубину анатомических структур.

Техническая цель предлагаемого изобретения - обеспечение безопасной и эффективной аналгезии у пациентов после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, в том числе имеющих противопоказания к эпидуральной аналгезии. Безопасность и эффективность предлагаемого авторами метода обусловлена более поверхностными ориентирами места и глубины инъекции (задняя поверхность квадратной мышцы поясницы), что снижает вероятность повреждения структур забрюшинного пространства и брюшной полости. Отсутствие необходимости изменения положения пациента на операционном столе позволяет выполнять блокаду квадратной мышцы поясницы после вводной анестезии при меньших трудозатратах.

Решение технической задачи осуществляется за счет использования аналгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств путем афферентной блокады шести нижних грудных нервов (Th6-Th12) и первого поясничного нерва L1, введения местного анестетика в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы под контролем УЗИ. При этом точка прокола для введения анестетика находится на латеральной поверхности брюшной стенки на середине расстояния между реберной дугой и осью подвздошной кости и продвижение иглы осуществляют в медиально-латеральном направлении к квадратной мышце поясницы через наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию, затем вводят анестетик в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в средней трети задней поверхности квадратной мышцы.

Предлагаемый авторами метод аналгезии в послеоперационном периоде после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости осуществляется в отличии от прототипа путем блокады шести нижних грудных нервов (Th 6 - Th 12) и первого поясничного нерва L 1. Кроме того, отличие предлагаемого метода от прототипа в том, что положение пациента, в момент выполнения блокады, на операционном столе на спине. Анатомическими ориентирами являются наружная и внутренняя косые мышцы живота и квадратная мышца поясницы. Введение местного анестетика осуществляется в область передней стенки квадратной мышцы поясницы.

Изобретение является новым, так как оно неизвестно из уровня медицины в области анестезии при оперативных вмешательствах на передней брюшной стенке и органах брюшной полости.

Изобретение имеет изобретательский уровень, так как оно неизвестно для специалиста-анестезиолога и явным образом не следует из уровня медицины в данной области.

В доступных источниках информации России, стран СНГ и за рубежом указаний на подобный способ обезболивания не обнаружено.

Изобретение является промышленно применимым, так как может быть многократно воспроизведено и использовано в здравоохранении, в лечебных учреждениях специализированного и общего профиля.

Предлагаемое изобретение поясняется следующей методикой проведения анальгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств путем афферентной блокады шести нижних грудных нервов (Th 6 - Th 12) и первого поясничного нерва L 1.

Методика проведения анальгезии в послеоперационном периоде.

На рис. 1 показан поперечный срез на уровне L3-L4, где

1 - поперечная мышца живота

2 - внутренняя косая мышца живота

3 - наружная косая мышца живота

4 - задняя нижняя зубчатая мышца

5 - широчайшая мышца спины

6 - квадратная мышца поясницы

7 - мышца, выпрямляющая позвоночник

8 - большая поясничная мышца

9 - задняя поверхность квадратной мышцы поясницы

10 - межфасциальное пространство

11 - грудо-поясничная фасция

12 - поперечная фасция

13 - межфасциальное пространство, точка инъекции

Положение пациента на операционном столе на спине. После вводной анестезии выполняется блокада квадратной мышцы поясницы. Блокада выполняется с двух сторон под контролем УЗИ.

После обработки кожи местным антисептиком и ограничения поля стерильным материалом выше гребня подвздошной кости в поперечной плоскости устанавливается ультразвуковой датчик на уровне задней подмышечной линии. Точка прокола находится на латеральной поверхности брюшной стенки, на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости. На ультразвуковой картинке визуализируют наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота. Визуализируют лежащую ниже квадратную мышцу поясницы. В проекции ультразвукового датчика пунктируют кожу иглой 22G, 120 мм. Продвижение иглы осуществляют в латерально-медиальном направлении через подкожную жировую клетчатку, наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию, затем вводят местный анестетик (ропивакаин 0,2% - 30 мл) в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в средней трети задней поверхности квадратной мышцы. После введения местного анестетика возможна катетеризация межфасциального пространства, после чего игла удаляется.

Клинические примеры

1. Пациентка Г., 45 лет. Диагноз: Обширная вентральная грыжа. Операция: грыжесечение с пластикой сеткой.

Оперативное вмешательство выполнено под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После вводной анестезии и интубации трахеи выполнена двухсторонняя блокада квадратной мышцы поясницы с целью послеоперационного обезболивания.

Отступив 2 см от наружной ости подвздошной кости, под контролем УЗИ, выполнена пункция кожи с продвижением иглы через наружную и внутреннюю косые мышцы в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасции. Введено 20 мл - 0,2% ропивакаина. Процедура выполнена с двух сторон.

После пробуждения пациентки оценка боли по визуально аналоговая шкала (ВАШ) 2 балла. Состояние стабильное: дыхание самостоятельное, гемодинамика АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС 73. Оценка болевого синдрома в первые послеоперационные сутки составила через 2 часа ВАШ 2, через 6 часов ВАШ 3, через 12 часов ВАШ 2. Потребность в системном введении наркотических аналгетиков отсутствовала, системная аналгезия НПВС кеторолак - 60 мг/сут. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дыхательных и гемодинамических нарушений не выявлено.

2. Пациент Д., 80 лет Диагноз: Перфорация рака желудка. Разлитой перитонит. Операция: Срединная лапаротомия. Субтотальная резекция желудка.

Оперативное вмешательство выполнено под комбинированным эндотрахеальным наркозом. После вводной анестезии и интубации трахеи выполнена двухсторонняя блокада квадратной мышцы поясницы с целью послеоперационного обезболивания.

Далее анальгезия выполнена аналогично клиническому примеру 1.

После пробуждения пациент переведен в палату пробуждения. За время наблюдения состояние стабильное: дыхание самостоятельное, адекватное. Гемодинамика АД 130/70 мм рт. ст., ЧСС 88. Оценка болевого синдрома ВАШ 1 балл. Через 60 мин пациент переведен в отделение хирургии. В течение 12 часового наблюдения уровень боли в покое ВАШ-0, в движении ВАШ-2. Через 12 часов начата системная аналгезия в объеме трамадол - 100 мг каждые 8 часов. За время наблюдения состояние пациента без отрицательной динамики. Послеоперационный период без осложнений.

Предложенный авторами метод, учитывая доступные поверхностные ориентиры, глубину инъекции и меньший риск перфорации органов забрюшинного пространства и брюшной полости, имеет лучший профиль безопасности, высокую аналгетическую эффективность и простоту выполнения, учитывая положение пациента на операционном столе в момент выполнения блокады.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии. Выполняют афферентную блокаду шести нижних грудных нервов (Th6 – Th12) и первого поясничного нерва L1 путем введения местного анестетика в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы под контролем УЗИ. При этом в точку прокола для введения анестетика определяют на латеральной поверхности брюшной стенки на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости. Продвижение иглы осуществляют в медиально-латеральном направлении к квадратной мышце поясницы через наружную и внутренную косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию. Затем вводят анестетик в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в среднюю треть задней поверхности квадратной мышцы. Способ позволяет обеспечить безопасную и эффективную аналгезию у пациентов после оперативных вмешательств на передней брюшной стенке и органах брюшной полости, в том числе имеющих противопоказания к эпидуральной аналгезии, снижает вероятность повреждения структур забрюшинного пространства и брюшной полости. 2 пр., 1 ил.

Способ проведения аналгезии в послеоперационном периоде после обширных хирургических вмешательств на брюшной полости или при переломах костей таза, при котором выполняют афферентную блокаду шести нижних грудных нервов (Th6 – Th12) и первого поясничного нерва L1 путем введения местного анестетика в область межфасциального пространства квадратной мышцы поясницы под контролем УЗИ, отличающийся тем, что точку прокола для введения анестетика определяют на латеральной поверхности брюшной стенки на середине расстояния между реберной дугой и остью подвздошной кости и продвижение иглы осуществляют в медиально-латеральном направлении к квадратной мышце поясницы через наружную и внутреннюю косые мышцы живота, поперечную мышцу живота, грудо-поясничную фасцию, затем вводят анестетик в межфасциальное пространство между фасцией квадратной мышцы поясницы и грудо-поясничной фасцией в среднюю треть задней поверхности квадратной мышцы.