Способ профилактики повреждения возвратного гортанного нерва в послеоперационном периоде при проведении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринной хирургии, и может быть использовано при выполнении гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии.

Процент осложнений после операций на щитовидной железе остается высоким несмотря на развитие технологий оперативного лечения и обеспечения безопасности, достигая 54,4% (Jin S., Sugitani I. Narrative review of management of thyroid surgery complications. Gland Surg, 2021; 10(3): 1135-1146.).

Наиболее частыми осложнениями после операций на щитовидной железе являются повреждения щитовидных артерий (0,3-5%), возвратных гортанных нервов (0,3-13,5%) и околощитовидных желез - (3,5-34,2%) (Тотоева З.Н. Анализ осложнений после различных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Эндоскопическая хирургия, 2014; 20(6): 33-37. Lukinovic J., Bilic М. Overview of Thyroid Surgery Complications. Acta Clin Croat, 2020; 59(Suppl 1): 81-86.). Наиболее частым среди осложнений оперативного лечения на щитовидной железе остается повреждение возвратных гортанных нервов, проявляющееся нарушениями фонации вплоть до афонии и/или дыхательными расстройствами, а травма верхнего гортанного нерва вызывает анестезию надгортанника, поэтому пища, особенно жидкая, попадает в гортань и больной «поперхивается». И так как все проходит в течение 2-3 дней, обычно это редко рассматривают как осложнение. При этом по данным различных исследований частота транзиторных повреждений возвратного гортанного нерва варьирует от 1% до 30%, причем частота осложнений увеличивается при проведении пациентам ларингоскопии после операции даже в крупных клиниках после оперативного лечения опытными хирургами (Тотоева З.Н. Анализ осложнений после различных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Эндоскопическая хирургия, 2014; 20(6): 33-37. Lukinovic J., Bilic М. Overview of Thyroid Surgery Complications. Acta Clin Croat, 2020; 59(Suppl 1): 81-86.). Помимо повреждений, собственно, на операции, парез голосовых связок может наблюдаться при вовлечении возвратного гортанного нерва в спаечный процесс после операции, особенно при обширных лимфодиссекциях вовремя тиреоидэктомии по поводу рака щитовидной железы (Jin S., Sugitani i. Narrative review of management of thyroid surgery complications. Gland Surg, 2021; 10(3): 1135-1146.).

Таким образом, несмотря на развитие технологий обеспечения безопасности операций на щитовидной железе процент повреждений возвратного гортанного нерва все еще остается высоким, в том числе вследствие факторов, не зависящих от хирурга, таких как спаечный процесс (Тотоева З.Н. Анализ осложнений после различных оперативных вмешательств на щитовидной железе. Эндоскопическая хирургия, 2014; 20(6): 33-37. Lukinovic J., Bilic М. Overview of Thyroid Surgery Complications. Acta Clin Croat, 2020; 59(Suppl 1): 81-86. Jin S., Sugitani I. Narrative review of management of thyroid surgery complications. Gland Surg, 2021; 10(3): 1135-1146.).

После проведенного поиска по научной и патентной литературе найдены разные способы выполнения гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии при различных заболеваниях щитовидной железы.

В патенте РФ №2285452, опубликованном в 20.10.2006, описан способ тиреоидэктомии при опухолях щитовидной железы, включающий экстрафасциальное удаление пораженной доли с перешейком, удаление противоположной доли, отличающийся тем, что при удалении противоположной доли после обнаружения нижней щитовидной артерии в месте ее пересечения с возвратным нервом прослеживают нижнюю щитовидную артерию до места впадения в капсулу щитовидной железы, затем, отступя от места впадения на 4-5 мм, надсекают капсулу железы и интракапсулярно лигируют нижнюю щитовидную артерию или ее веточки, после чего щитовидную железу удаляют экстракапсулярно, а оставшуюся капсулу сшивают над лигированными сосудами. Способ имеет свои недостатки:

1. Отсутствие профилактики повреждения возвратного гортанного нерва интраоперационно и вследствие послеоперационного спаечного процесса.

2. Неприменимость способы при местно-распространенном злокачественном новообразовании.

Известен способ хирургического лечения больных раком щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи, описанный в патенте РФ №2616763, опубликованном 18.04.2017, заключающийся в экстрафасциальном удалении щитовидной железы и клетчатки шеи с лимфатическими узлами под эндотрахеальным наркозом с соблюдением определенной этапности вмешательства, отличающийся тем, что для хирургического доступа применяют уменьшенный разрез длиной 10-11 см, далее выполняют тиреоидэктомию по экстрафасциальной методике, при этом осуществляют полноценное удаление тиреоидной ткани, включая пирамидальную долю, также на этом этапе проводят профилактику повреждений верхних и возвратных гортанных нервов с использованием нейромиографии, для сохранения околощитовидных желез применяют «стресс-тест» и фотодинамическую визуализацию, заключающийся в периодическом легком простукивании кончиком хирургического инструмента по анатомическим структурам в операционном поле и по потемнению или появлению гиперемии с инъекцией сосудов идентифицируют околощитовидные железы от долек жировой клетчатки и лимфатических узлов, после тиреоидэктомии, визуализации и сохранения околощитовидных желез и возвратных гортанных нервов выполняют центральную лимфодиссекцию. Для проведения фотодинамической визуализации за 2,5 часа до операции пациенту вводят разведенный в 50 мл воды препарат «Аласенс®» из расчета 30 мг/кг массы тела, затем на операции проводят облучение тканей портативным источником поляризованного синего света «Биоспек®» с длиной волны 435-440 нм и с помощью очков с характеристиками 190-450 нм OD6+ 451-460 нм OD5 +73% VLT наблюдают флюоресценцию околощитовидных желез розовым цветом. Способ имеет свои недостатки:

1. Сложность способа из-за необходимости применения специального оборудования.

2. Отсутствие профилактики повреждения возвратного гортанного нерва вследствие спаечного процесса после операции.

В патенте РФ №2438604, опубликованном 20.10.2006, описан способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, заключающийся в пункции опухоли щитовидной железы пункционной иглой G19 на первом этапе. При этом иглу проводят в центр опухоли из срединной линии передней поверхности шеи под контролем ультразвуковой эхолокации. Затем производят инъекцию 0,35% раствора радахлорина в дозе 1 мл на 1 см3. После чего иглу извлекают. На втором этапе через 5-10 минут выполняют повторную пункцию опухоли иглой с последующим введением через ее просвет световода. Затем воздействуют лазерным излучением с длиной волны 0,662 мкм, мощностью от 100 до 900 мВт в течение 11-20 минут.

Способ имеет свои недостатки:

1. Сложность способа из-за необходимости применения специального оборудования.

2. Существует вероятность повреждения нижнего гортанного нерва на стороне операции во время воздействия лазерного излучения на опухоль.

Известен способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, включающий эндовидеохирургическую резекцию щитовидной железы (Заявка РФ №98101389 от 27.09.1999). Способ заключается в том, что через кожные проколы вводят троакары, первый троакар вводят через прокол по срединной линии шеи, на 1,0 см выше яремной вырезки грудины, второй троакар - по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, на 2 см ниже щитовидного хряща, третий - по срединной линии шеи над проекцией перешейка железы, четвертый - выше ключицы на 2 см, по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, создают оперативную полость, производят лифтинг передней стенки оперативной полости с помощью 2-3 мм силиконовых трубок, которые вводят через проколы для троакаров, осуществляют тракцию щитовидной железы медиально атравматичным зажимом, через третий троакар, тупым путем производят мобилизацию возвратного нерва, верхних и нижних артерий железы, последние клиппируют и пересекают, резекцию железы с опухолью проводят с помощью электроножниц, при постоянной тракции медиально, и удаляют, вытягивая через один из троакаров, в оперативную полость вводят два 2 мм дренажа, разрезы зашивают наглухо.

Однако способ имеет недостатки:

1. Высока вероятность повреждения гортанных нервов на этапе мобилизации и резекции доли щитовидной железы из-за использования электрохирургических инструментов.

2. Ограниченность применения при больших опухолях из-за невозможности извлечения удаленного крупного препарата ткани щитовидной железы через троакар.

3. Возможность развития спаечного процесса в зоне операции.

4. Существует вероятность кровотечения в послеоперационном периоде при неадекватном клипировании щитовидных сосудов.

5. Проведение вмешательства сопряжено со значительными техническими сложностями при наличии новообразования, деформирующего капсулу щитовидной железы и сдавливающего соседние анатомические структуры.

Известен способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, описанный в патенте РФ №2147839, опубликованном 27.04.2000. Способ заключается в следующем. Пораженную долю с опухолью после перевязки верхней и нижней щитовидных артерий и обнаружения возвратного нерва экстрафасциально отделяют от трахеи. Кроме того, от трахеи остро отсекают перешеек с выделением и удалением пирамидальной доли. Затем от трахеи отсепаровывают медиальные отделы непораженной доли. Выделяют верхний полюс щитовидной железы, пересекают и перевязывают лигатурой. После перевязки верхнего сосудистого пучка щитовидной железы долю вывихивают в рану медиально и кпереди. Находят возвратный нерв и нижнюю щитовидную артерию. Возвратный нерв прослеживают до места впадения его в трахею. Далее выделяют и удаляют клетчатку вдоль стенки трахеи и трахеопищеводной борозды. Нижнюю щитовидную артерию не перевязывают. Накладывают зажим на оставляемую часть доли размером 0,5×0,5×1,5 см в месте впадения возвратного нерва в трахею, что составляет примерно 1,5-2,0 г щитовидной железы.

Способ имеет свои недостатки:

1. Отсутствие восстановления анатомической целостности висцерального листка внутришейной фасции над зоной резекции, что может привести к вовлечению в спаечный процесс нижнего гортанного нерва.

2. Данный способ резекции является нерациональным, поскольку при малых размерах фолликулярной опухоли удаление всей доли щитовидной железы является необоснованным, так как при этом удаляется значительная часть неизмененной паренхимы.

3. Необходимость применения заместительной тиреоидной терапии в послеоперационном периоде.

Известен способ хирургического лечения фолликулярных опухолей щитовидной железы (Е.Н. Гринева // Проблемы эндокринологии. - 2003, Т. 49, №6. - С. 59-62; Топографическая анатомия и оперативная хирургия под ред. Лопухина Ю.М., 2009 Т.1 с. 654-655). Способ включает выполнение доступа к щитовидной железе, резекцию доли щитовидной железы с опухолью и ушивание раны. Оперативный доступ к щитовидной железе выполняют путем рассечения кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи. Пережимают и пересекают наружные яремные вены, проходящие в зоне разреза. Вертикальным разрезом по средней линии шеи разъединяют правую и левую грудино-подъязычные мышцы, которые затем отводят ретрактором кнаружи вместе с грудино-щитовидной мышцей соответствующей стороны, что позволяет выполнить адекватную ревизию щитовидной железы. Затем пальпаторно определяют локализацию и размеры опухоли, после чего выполняют резекцию доли щитовидной железы. Оперативное вмешательство завершают путем послойного ушивания операционной раны.

Недостатками прототипа являются недостаточная эффективность лечения, поскольку:

1. Возможно развитие спаечного процесса в зоне операции и вовлечение в него нижнего гортанного нерва.

2. Возможен рецидив фолликулярной опухоли из-за оставления части опухоли в неизмененной паренхиме после проведенной резекции щитовидной железы.

3. Существует вероятность применения заместительной терапии тиреоидными гормонами в послеоперационном периоде.

В патенте РФ №2531467, опубликованном 20.10.2014, описан способ хирургического лечения фолликулярной опухоли щитовидной железы, заключающийся в том, чтобы после выполнения доступа к щитовидной железе рассекают висцеральный листок внутришейной фасции и выделяют нижний гортанный нерв на стороне резекции, выполняют тиреотомию над опухолью, полностью рассекают опухоль и уточняют ее границы, затем отступают на 2-3 мм от края опухоли в сторону здоровой ткани, выполняют экстрафасциальную резекцию доли щитовидной железы с опухолью, висцеральный листок внутришейной фасции ушивают непрерывным швом над возвратным гортанным нервом. Данный способ является наиболее близким к заявляемому способу, и был взят за прототип. Основным недостатком прототипа является необходимость выполнения экстрафасциальной резекции доли щитовидной железы с целью сохранения висцерального листка внутришейной фасции, который используется для профилактики повреждения возвратного гортанного нерва вследствие спаечного процесса. Однако в случае местно-распространенного злокачественного новообразования щитовидной железы, в том числе медуллярного рака щитовидной железы, при прорастании новообразованием висцерального листка внутришейной фасции выполнение экстрафасциальной резекции невозможно, показана тиреоидэктомия с широкой лимфодиссекцией, при которой данный способ неприменим.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка высокоэффективного способа выполнения гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии, позволяющего существенно уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением возвратного гортанного нерва, в том числе вследствие спаечного процесса.

Техническим результатом изобретения является отсутствие признаков повреждения возвратного гортанного нерва в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Технический результат достигается в способе выполнения гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии, включающем выполнение доступа к щитовидной железе, выделение возвратного гортанного нерва на всем протяжении на стороне резекции, выполнение гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии, выделение аутовены по методике реверсированной аутовены классически («Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 193), обволакивание возвратного гортанного нерва на всем протяжении аутовеной и ушивание раны.

Способ осуществляется следующим образом:

Пациенту проводят доступ к щитовидной железе. Затем выделяют возвратный гортанный нерв на всем протяжении на стороне резекции. Затем выполняют гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию. Затем выделяют аутовену по методике реверсированной аутовены классически («Клиническая ангиология» под редакцией академика РАМН А.В. Покровского, Москва, 2004, том 2, стр. 193). Затем выделенный возвратный гортанный нерв обволакивается реверсированной аутовеной на всем протяжении. После этого выполняют ушивание раны.

Оценка полученных результатов.

Отсутствие признаков повреждения возвратного гортанного нерва клинически и по данным ларингоскопии до и после операции.

Пример использования способа:

Пример 1:

Больная А., 48 лет. Поступила в отделение хирургии с клиникой тиреотоксикоза. После дообследования больной был поставлен диагноз: Диффузно-токсический зоб 2 степени (по классификации ВОЗ). Тиреотоксикоз средней степени тяжести, купированный тирозолом. Больной показана плановая тиреиодэктомия.

Больной был выполнен доступ к щитовидной железе с выделением возвратного гортанного нерва на всем протяжении при выполнении тиреоидэктомии (Фиг. 1). После этого, согласно предлагаемому способу, была выделена аутовена по методике реверсированной аутовены классически (Фиг. 2). Затем выделенный возвратный гортанный нерв обволакивался реверсированной аутовеной на всем протяжении (Фиг. 3). После этого выполнялось ушивание раны. В послеоперационном периоде у пациентки не наблюдалось осложнений. Отсутствие признаков повреждения возвратного гортанного нерва было подтверждено клинически и по данным ларингоскопии до и после операции.

Через 7 дней пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение.

Пример 2:

Больная А., 37 лет. Поступила в отделение хирургии с жалобами на поперхивание при приеме пищи. После дообследования больной был поставлен диагноз:

Полинодозный эутиреоидный зоб 2 степени (по классификации ВОЗ). Больной показана плановая гемитиреиодэктомия.

Больной был выполнен доступ к щитовидной железе с выделением возвратного гортанного нерва на всем протяжении при выполнении гемитиреоидэктомии (Фиг. 4). После этого, согласно предлагаемому способу, была выделена аутовена по методике реверсированной аутовены классически (Фиг. 5). Затем выделенный возвратный гортанный нерв обволакивался реверсированной аутовеной на всем протяжении (Фиг. 6). После этого выполнялось ушивание раны. В послеоперационном периоде у пациентки не наблюдалось осложнений. Отсутствие признаков повреждения возвратного гортанного нерва было подтверждено клинически и по данным ларингоскопии до и после операции.

Через 7 дней пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение.

Заявленный способ выполнения гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии позволяет с избежать повреждения возвратного гортанного нерва, в том числе вследствие вовлечения в спаечный процесс в послеоперационном периоде.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндокринной хирургии. При проведении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии выполняют доступ к щитовидной железе. Выделяют возвратный гортанный нерв на всем протяжении на стороне резекции. Выполняют гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию. Затем выделяют аутовену по методике реверсированной аутовены. Затем обволакивают выделенный возвратный гортанный нерв реверсированной аутовеной на всем протяжении. Способ позволяет существенно уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, связанных с повреждением возвратного гортанного нерва, в том числе вследствие спаечного процесса. 6 ил., 2 пр.

Способ профилактики повреждения возвратного гортанного нерва в послеоперационном периоде при проведении гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии, включающий выполнение доступа к щитовидной железе, выполнение гемитиреоидэктомии или тиреоидэктомии и ушивание раны, отличающийся тем, что после выполнения доступа к щитовидной железе выделяют возвратный гортанный нерв на всем протяжении на стороне резекции, выполняют гемитиреоидэктомию или тиреоидэктомию, затем выделяют аутовену по методике реверсированной аутовены, после чего обволакивают выделенный возвратный гортанный нерв реверсированной аутовеной на всем протяжении.