Способ выполнения сквозной кератопластики нативной донорской роговицей Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61B3/13 G01N33/48 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии и предназначено для хирургического лечения гнойных и трофических язв, васкуляризированных бельм и исходов дегенеративно-дистрофических процессов как собственной роговицы реципиента, так ранее пересаженной роговицы, с целью как экстренного спасения глаза (с органосохранной целью), так и последующего проведения операций оптико-реконструктивного характера.

Во многих случаях, при развитии гнойных и трофических язв, васкуляризированных бельм и исходов дегенеративно-дистрофических процессов медикаментозное лечение неэффективно. Единственным способом спасения глаза, с последующим шансом вернуть зрение является сквозная трансплантация роговицы.

На сегодняшний день благодаря развитию микрохирургической техники и лекарственной терапии возможно выполнять сквозную пересадку роговицы даже в случаях тяжелых воспалительных инфекций и дистрофических процессов. Однако, в большинстве случаев операция выполняется с использованием роговицы донора выдержанной в консервирующем растворе[1], однако результаты данной пересадки роговицы остаются по-прежнему неблагоприятными - болезнь кератотрансплантата происходит у 65-70% пациентов [2].

Ближайшим аналогом является способ трансплантации роговицы [3], при котором формируют ложе для трансплантата до десцеметовой мембраны, проводят выкраивание донорской роговицы и укладывание донорского трансплантата в заранее подготовленное ложе реципиента с сохранной десцеметовой мембраной. Данный способ не применим для пациентов с гнойно-воспалительными изменением стромы реципиента по техническим причинам, а также из-за необходимости сквозной замены пораженной роговицы с целью ликвидации инфекционного очага.

Известные способы трансплантации роговицы не описывают проведения сквозной (на всю толщину) трансплантации нативной донорской роговицей, а описывают использование консервированных или трупных роговичных трансплантатов.

Предлагаемый нами способ использования нативной донорской роговицы отличается высоким уровнем сохранности эндотелия донорской роговицы, поскольку извлечение глазных яблок выполняется у доноров с сохраненным кровообращением и оксигенацией (доноры со смертью головного мозга) и трансплантация роговицы проводится в достаточно короткие сроки от момента забора донорского материала в первые 20 часов, что обеспечивает высокие функциональные результаты, а также прозрачное приживление роговичного трансплантата, в виду сохранности эндотелиальных клеток донорской ткани, в том числе у реципиентов группы “высокого риска” болезни роговичного трансплантата.

Считается, что острое воспаление в глазу реципиента во время операции (так называемая «горячая трансплантация») в значительной степени предрасполагает к болезни трансплантата по неиммунологическим причинам. Однако, в ряде случаев: язва роговицы с перфорацией, травмы с потерей ткани роговицы, инфильтраты роговицы - выполнение сквозной трансплантации роговицы для реципиентов является единственным способом спасти глаз. Прозрачное приживление - важнейший фактор высокой остроты зрения на оперированном глазу. В связи с вышесказанным состояние эндотелия, учитывая отсутствие регенераторной способности последнего, является решающим в трансплантации роговицы.

Патогенез потери эндотелиальных клеток при болезни трансплантата сложен, ассоциирован со многими механизмами, а исследования по регенерации эндотелиальных клеток находятся на ранней фазе[4]. В связи с чем, актуальным является разработка способов обеспечивающих сохранение эндотелиальных клеток при проведении сквозной трансплантации роговицы. Отсутствие периода экспозиции нативной донорской роговицы в консервационном растворе, обеспечивает короткий промежуток “шокового периода” - времени, когда эндотелий находится в условиях in vitro. В условиях высокотехнологического офтальмологического центра и при большом опыте микрохирурга данный промежуток может быть менее 60 секунд (момент от удаления корнеосклерального диска до помещения трансплантата в заранее подготовленное ложе реципиента). Все вышесказанное, обеспечивает протекцию эндотелиальных клеток трансплантата, что в значительной мере повышает вероятность прозрачного приживления - благоприятного исхода - сквозной трансплантации нативной донорской роговицы.

Задачей изобретения является эффективное и функционально перспективное выполнения сквозной трансплантации нативной (не консервированной) донорской роговицы глаза, изъятого у донора с сохраненным кровообращением и оксигенацией (доноры со смертью головного мозга).

В отличие от способов - аналогов, в разработанном способе поставленная задача решается благодаря тому, что забор глазных яблок проводят у доноров с сохраненным кровообращением и оксигенацией (доноры со смертью головного мозга), с последующим исследованием и трансплантацией реципиенту в достаточно короткие сроки; данный способ доступен в условиях стационара, обеспечивает высокие функциональные показатели процедуры трансплантации нативной донорской роговицы, выполнение которых, во многих клинических ситуациях, является единственным способом, спасти глаз реципиента, а также получить высокий функциональный результат.

Изобретение основывается на результатах исследования более 250 пациентов, которым было выполнено 285 сквозных кератопластик.

Диагнозы пациентов, которым была выполнена сквозная кератопластика

(n=285)

Клинические диагнозы Количество случаев Доля в % Язва роговицы 87 30% ЭЭД 77 27% Бельмо роговицы 62 22% Кератоконус 40 14% Наследственные дистрофии роговицы 19 7% Всего 285 100%

Сущность настоящего изобретения заключается в том, что на рабочем сердце после констатации смерти мозга у доноров с сохраненным кровообращением и оксигенацией (доноры со смертью головного мозга), выполняют извлечение глазных яблок с пересечением экстраокулярных глазных мышц и глазного нерва. Далее глазные яблоки помещают в стерильные контейнеры при температуре 4 – 8 °C и в течение не более 3-х часов доставляют в офтальмологический центр. В условиях офтальмологического стационара в течение не более 5 ч проводят анализ нативной донорской роговицы на предмет пригодности к проведению сквозной кератопластики, с использованием:

- биомикроскопии: оценивают прозрачность роговицы, отсутствие признаков ранее проводимых операций и иных патологических процессов;

- использования эндотелиального микроскопа: плотность эндотелиальных клеток роговицы более 2500 мм², гексагональная форма и равномерный размер 20-25 мкм;

- биохимического метода: адреналиновая проба[5]. На поверхность роговицы инстиллируют 2-3 капли официального 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Отмечается исходное время пробы. В интервалы времени 5, 10, 15 минут осуществляют осмотр состояния зрачка под щелевой лампой. В случае выявления начала деформации зрачка в сторону мидриаза (изменение формы и размеров хотя бы по одному из меридианов) реакцию считают положительной, а время реакции законченным. Если начало реакции зрачка на адреналин составляет 5 минут проба считается резко положительной и соответствует степени А жизнеспособности клеток тканей переднего отрезка глаза (в том числе и роговицы); если время реакции составляет 10 минут проба расценивается как положительная и соответствует степени В; в случае времени реакции 15 минут проба считается условно положительной и соответствует степени С. При отсутствии реакции зрачка в интервалах до 15 минут, проба считается отрицательной, а нативная донорская роговица энергетически нежизнеспособна.

При установлении пригодности, в течение не более 20 ч от момента забора, проводят сквозную трансплантацию роговицы: в условиях операционной, после двухминутной экспозиции донорского глазного яблока в водном растворе повидон йода 1%, с последующим орошением донорского глазного яблока стерильным раствором NaCl 0,9%, производят выкраивание корнеосклерального диска и трепанацию нативной донорской роговицы диаметром от 8,0 до 9,0 мм не более 0,25 мм ложа реципиента; трепанацию и последующее вырезание ткани реципиента осуществляют отступя не менее 0,25 мм от зоны пораженной ткани роговицы. Нативную донорскую роговицу пришивают узловыми и/или непрерывным швами нитью нейлон 10-0 в заранее приготовленное ложе реципиента. Далее в переднюю камеру реципиента вводят офтальмологический раствор BSS до нормотензии.

Сущность предлагаемого способа пояснена следующими клиническими примерами:

Пример 1. Донору Р. в возрасте 24 лет, с диагнозом тупая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени травматическая САК, отек ГМ дислокационный синдром, 18.01.2021 г. 23:45 была констатирована смерть головного мозга. Был выполнен забор глазных яблок с транспортировкой в стерильных условиях при температуре (4-8 °C) и передачей материала сотрудникам МГОЦ в 02:12 19.01.2021 г. В 07:00 19.01.2021 г. донорская роговица была признана пригодной к трансплантации. Было принято решение о проведении трансплантации нативной донорской роговицы реципиенту Х., 26 лет, находившемуся на лечении в МГОЦ с диагнозом: инфильтрат роговицы, посттравматический кератоиридоциклит левого глаза. В 14:10 19.01.2021 г. была выполнена сквозная кератопластика нативным донорским материалом разработанным способом от вышеуказанного донора. Учитывая наличия инфильтрата роговицы шириной 7,5 мм донорская роговица была вырезана диаметром 8,25 мм и пришита в ложе реципиента диаметром 8,0 мм узловыми швами (учитывая риск прорезывания, с последующей несостоятельностью, непрерывного шва) нитью 10-0 нейлон. Несмотря на то, что операция относилась к категории “высокого риска” болезни трансплантата, послеоперационный период протекал без осложнений. Воспаление купировали консервативно, швы сняты спустя 12 месяцев. На 472-е сутки, на контрольном осмотре трансплантат прозрачный острота зрения левого глаза 0,7 н/к. Пример демонстрирует высокий функциональный результат предложенного способа сквозной трансплантации роговицы нативным донорским материалом.

Пример 2. Донору П. в возрасте 60 лет, с диагнозом инфаркт головного мозга от 26.05.2021 г., синдром левой средней мозговой артерии, гипертоническая болезнь 3 степени риск сердечно сосудистых осложнений 4, окклюзия левой внутренней сонной артерии, 28.05.2021 г. 15:45 была констатирована смерть головного мозга. Выполнен забор глазных яблок с транспортировкой в стерильных условиях при температуре (4-8°C) и передачей материала сотрудникам МГОЦ в 18:12 28.05.2021 г. После подтверждения пригодности (в 22:12 28.05.2021 г.) донорских роговиц к трансплантации было принято решение о проведении трансплантации нативной донорской роговицы. Реципиенту Э., 25 лет, находившемуся на лечении в МГОЦ с диагнозом: язва роговицы, с перфорацией правого (единственно видящего глаза) в 08:35 28.05.2021 г. была выполнена сквозная кератопластика нативным донорским материалом разработанным способом от вышеуказанного донора. Операция была выполнена с органосохранной целью. Учитывая наличия перфорации роговицы и зону инфицированной ткани шириной 8,0 мм донорская роговица была вырезана диаметром 8,5 мм и пришита в ложе реципиента диаметром 8,25 мм узловыми и непрерывным швами нитью 10-0 нейлон. Операция относилась к категории “высокого риска” болезни трансплантата, послеоперационный период протекал без осложнений. Воспаление купировали консервативно, швы сняты спустя 16 месяцев. При осмотре через 27 месяцев, трансплантат прозрачный острота зрения правого глаза 0,9 н/к. Даже при использовании нативного донорского материала, в случаях трансплантаций роговицы с органосохранной целью, представленный способ обеспечивает высокий функциональный результат за счет сохранения эндотелия пересаживаемой роговицы.

Пример 3. Донору Ш., в возрасте 36 лет, с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, субдуральная гематома правой гемисферы объемом 65 мл. травматическая субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мягких тканей левой теменной области в 21:40 13.10.2021 была констатирована смерть головного мозга. Выполнен забор глазных яблок с транспортировкой в стерильных условиях при температуре (4-8°C) и передачей материала сотрудникам МГОЦ в 01:12 14.10.2021 г. После подтверждения пригодности (в 04:05 14.10.2021 г.) донорских роговиц к трансплантации было принято решение о проведении трансплантации нативной донорской роговицы. Реципиенту П., 48 лет, находившемуся на лечении в МГОЦ с диагнозом: язва роговицы с перфорацией левого глаза, люксация хрусталика в переднюю камеру, отслойка сосудистой оболочки в 15:35 14.10.2021 г. была выполнена сквозная кератопластика нативным донорским материалом разработанным способом от вышеуказанного донора. Операция была выполнена с органосохранной целью. Учитывая наличия перфорации роговицы и зону инфицированной ткани шириной 8,5 мм донорская роговица была вырезана диаметром 9,0 мм и пришита в ложе реципиента диаметром 8,75 мм узловыми и непрерывным швами нитью 10-0 нейлон. Операция относилась к категории “высокого риска” болезни трансплантата, послеоперационный период протекал без осложнений. Воспаление купировано консервативно. При осмотре через 10 месяцев трансплантат прозрачен.

Таким образом, разработанный способ выполнения сквозной кератопластики нативной донорской роговицей обеспечивает сохранение эндотелия пересаживаемой роговицы, что увеличивает прозрачное приживления трансплантата.

Источники информации, принятые во внимание при составлении описания к заявке на изобретение:

1. Заявка на изобретение №2007101966/15, от 19.01.2007 г.

2. Yildiz EH, Hoskins E, Fram N, Rapuano CJ, Hammersmith KM, Laibson PR, Cohen EJ. Third or greater penetrating keratoplasties: indications, survival, and visual outcomes. Cornea. 2010 Mar;29(3):254-9. doi: 10.1097/ICO.0b013e3181b31b6f. PMID: 20118784.

3. Патент на изобретение №95117002 от 19.09.1995 г.

4. Батурина Г.С., Каткова Л.Е., Соленов Е.И., Искаков И.А. Восстановление функции эндотелия роговицы глаза (обзор литературы) // Сибирский научный медицинский журнал. 2019. №3.

5. Патент на изобретение RU №2070009 от 17.03.1993 г.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения гнойных и трофических язв, васкуляризированных бельм и исходов дегенеративно-дистрофических процессов как собственной роговицы реципиента, так и ранее пересаженной роговицы. Для этого пациентам проводят замену поврежденной роговицы сквозным нативным донорским трансплантатом. У донора с констатированной смертью головного мозга выполняют извлечение глазных яблок с пересечением экстраокулярных глазных мышц и глазного нерва. Далее глазные яблоки помещают в стерильные контейнеры при температуре 4-8°C и в течение не более 3-х часов доставляют в офтальмологический центр. В условиях офтальмологического стационара в течение не более 5 часов осуществляют оценку пригодности донорских роговиц к трансплантации. Для этого при выполнении биомикроскопии оценивают прозрачность роговицы, отсутствие признаков ранее проводимых операций и иных патологических процессов; эндотелиальной микроскопии - плотность эндотелиальных клеток роговицы, наличие гексагональной формы и равномерного размера эпителия роговицы; адреналиновой пробы - осуществляют осмотр состояния зрачка под щелевой лампой в интервалы времени 5, 10, 15 мин после инстилляции на поверхность роговицы 2-3 капель 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида. При установлении пригодности донорской роговицы к трансплантации в ближайшие 12 часов проводят сквозную трансплантацию роговицы. В условиях операционной, после двухминутной экспозиции донорского материала в водном растворе повидон йода 1%, с последующим обильным орошением донорского материала стерильным раствором NaCl 0,9%, производят выкраивание корнеосклерального диска и трепанацию нативной донорской роговицы диаметром от 8,0 до 9,0 мм, не более 0,25 мм ложа реципиента. Трепанация и последующее вырезание ткани реципиента осуществляется с отступом не менее 0,25 мм от зоны пораженной ткани роговицы, с последующим пришиванием ранее выкроенного донорского трансплантата. Последний пришивают узловыми и/или непрерывным швами нитью нейлон 10-0 в заранее приготовленное ложе реципиента. Далее в переднюю камеру реципиента вводят офтальмологический раствор BSS до нормотензии. Изобретение обеспечивает высокий анатомический и функциональный результат хирургического вмешательства, высокую вероятность прозрачного приживления трансплантата и снижение риска послеоперационных осложнений за счет высокой функциональной активности эндотелия нативной донорской ткани. 1 з.п. ф-лы, 1 табл., 3 пр.

1. Способ выполнения сквозной кератопластики нативной донорской роговицей, заключающийся в том, что на рабочем сердце после констатации смерти мозга у доноров с сохраненным кровообращением и оксигенацией – доноры со смертью головного мозга, производят забор глазных яблок и их транспортировку в клинику в течение не более 3 ч, в стерильном контейнере в условиях гипотермии; далее в течение не более 5 ч проводят анализ нативной донорской роговицы на предмет пригодности к проведению сквозной кератопластики, с использованием:

- биомикроскопии: оценивают прозрачность роговицы, отсутствие признаков ранее проводимых операций и иных патологических процессов;

- эндотелиального микроскопа: плотность эндотелиальных клеток роговицы более 2500 мм², гексагональная форма и равномерный размер 20-25 мкм;

- биохимического метода: адреналиновая проба, для чего на поверхность роговицы инстиллируют 2-3 капли официального 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида; отмечают исходное время пробы; в интервалы времени 5, 10, 15 мин осуществляют осмотр состояния зрачка под щелевой лампой; в случае выявления начала деформации зрачка в сторону мидриаза: изменения формы и размеров хотя бы по одному из меридианов – реакцию считают положительной, а время реакции законченным; если начало реакции зрачка на адреналин составляет 5 мин, проба считается резко положительной и соответствует степени А жизнеспособности клеток тканей переднего отрезка глаза, в том числе и роговицы; если время реакции составляет 10 мин, проба расценивается как положительная и соответствует степени В; в случае времени реакции 15 мин проба считается условно положительной и соответствует степени С; при отсутствии реакции зрачка в интервалах до 15 мин проба считается отрицательной, а нативная донорская роговица энергетически нежизнеспособной;

при установлении пригодности в течение не более 20 ч от момента забора, проводят сквозную трансплантацию роговицы: в условиях операционной, после двухминутной экспозиции донорского глазного яблока в водном растворе повидон йода 1%, с последующим орошением донорского глазного яблока стерильным раствором NaCl 0,9%, производят выкраивание корнеосклерального диска и трепанацию нативной донорской роговицы диаметром от 8,0 до 9,0 мм не более 0,25 мм ложа реципиента; трепанацию и последующее вырезание ткани реципиента осуществляют отступя не менее 0,25 мм от зоны пораженной ткани роговицы, с последующим пришиванием ранее выкроенной нативной донорской роговицы в заранее приготовленное ложе реципиента; затем в переднюю камеру реципиента вводят офтальмологический раствор BSS до нормотензии.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что пришивание нативной донорской роговицы осуществляют узловыми и/или непрерывным швами нитью нейлон 10-0.