СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИПРОТЕЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ С ВОСПОЛНЕНИЕМ КАВИТАРНЫХ ДЕФЕКТОВ ВЕРТЛУЖНОЙ ВПАДИНЫ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/68 A61F2/32 

Область техники

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использован при лечении пациентов с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава.

Уровень техники.

Персонализация методов диагностики и лечения больных костно-суставной патологией, осложненной гнойной инфекцией, обеспечивающих стойкое подавление гнойного процесса и восстановление ортопедического статуса имеет актуальное значение для травматологии и ортопедии. В настоящее время преобладает тенденция к развитию ревизионного эндопротезирования в лечении перипротезной инфекции.

Известен способ двухэтапного хирургического лечения больных с перипротезной инфекцией тазобедренного сустава, включающий удаление компонентов эндопротеза и временную стабилизацию тазобедренного сочленения с помощью цементного спейсера с антибактериальными препаратами (Патент РФ № 110262). Из доступа, повторяющего доступ при первичном эндопротезировании с иссечением свищей и рубцовых тканей достигается эндопротез. Выделяют вертлужный и бедренный компонент эндопротеза и удаляют. Проводят ревизию костных структур вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости, их санация с использованием антисептиков. Резекцию вертлужной впадины и вертельной области выполняют только в случае макроскопически определяемого поражения кости остеомиелитическим процессом, во всех остальных случаях сохранение костных структур является приоритетной задачей. Выполняют щадящее римирование костномозгового канала бедренной кости с определением его диаметра. По примерочным спейсерам, установленным в вертлужную впадину и бедренную кость определяют размеры необходимого лечебного эндопротеза. Артикулирующий спейсер с метафизарной фиксацией устанавливают в костномозговой канал бедренной кости с учетом необходимого угла антекурвации и заклинивают в канале путем вколачивания с опорой в вертельный упор. После проверки стабильности проводят вправление головки спейсера в вертлужную впадину. Стабильность фиксации спейсера проверяют выполнением сгибательно-ротационных движений в тазобедренном суставе. При необходимости дополнительного дренирования костномозгового канала дренажные трубки соответствующего диаметра вводят в передне-наружный и задне-внутренний желоба спейсера. Через первую обеспечивается ирригация канала, через вторую - активная аспирация отделяемого. Ушивание и дренирование послеоперационной раны проводят традиционным способом.

Во время удаления имплантов у пациентов с перипротезной инфекцией могут формироваться различные костные дефекты бедра и структур вертлужной впадины, данный способ не предусматривает их замещения.

Известен способ восполнения дефектов вертлужной впадины при установке цементного спейсера, в ходе двухэтапного эндопротезирования путем имплантации блоковидного спейсера (Патент РФ № 2240068). Удаляют эндопротез, заполняют костным цементом с антибиотиком вертлужную впадину, создают ручной лепкой шейку спейсера, в которую вводят от 2 до 4 фрагмента спиц Киршнера, после затвердевания цемента вводят порцию цемента в костно-мозговой канал проксимального отдела бедренной кости и соединяют обе части с помощью выступающей части спиц в функционально выгодном положении нижней конечности, что создает оптимальные условия для функции конечности.

Данный способ не позволяет сохранить опорную функцию конечности.

Известен способ временного восполнения ацетабулярного дефекта перед установкой цементного спейсера, который выполняют цементную аугментацию зоны дефекта вертлужной впадины с фиксацией спонгиозными винтами (Патент РФ № 2526956). Способ позволяет сохранить опороспособность конечности и функцию сустава при использовании временного артикулирующего спейсера. Способ предусматривает проведение дебридмента гнойно-воспалительного очага и стабилизацию тазобедренного сочленения с помощью аппарата внешней фиксации. При этом в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом только мягких тканей производят санацию гнойного очага без удаления эндопротеза; в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей без выраженных признаков деструкции костной ткани производят временное удаление эндопротеза, установку на его место артикулирующего спейсера с антибактериальными препаратами и последующее проведение реэндопротезирования; в случаях поражения гнойно-воспалительным процессом мягких тканей и костей с выраженными признаками деструкции костной ткани формируют неоартроз с последующим восстановлением длины конечности.

Известен способ стабилизации тазобедренного сустава при установке цементного артикулирующего спейсера в условиях дефекта края вертлужной впадины. Способ позволяет предотвратить вывих головки артикулирующего спейсера тазобедренного сустава при недостаточности вертлужной впадины за счет создания цементного навеса над головкой спейсера, укрепленного на металлических винтах и имеющего конгруэнтность с поверхностью головки спейсера (Патент РФ №2751280). По периметру костного дефекта края вертлужной впадины на расстоянии 5-6 мм от края костного дефекта в тазовую кость ввинчиваются 3 металлических винта диаметром 4,5 мм с кортикальным типом резьбы, так чтобы их участки с головками выступали на высоту 12-16 мм над костью. На ввинченные в кость винты укладывают метилметакриловый костный цемент, насыщенный антибиотиком. В процессе завершения полимеризации и отвердения цемента головке спейсера придают вращательные движения во впадине амплитудой до 20°, прижимая цементную массу пальцами к головке спейсера. Способ позволяет предотвратить вывих головки артикулирующего спейсера тазобедренного сустава при недостаточности вертлужной впадины за счет создания цементного навеса над головкой спейсера, укрепленного на металлических винтах и имеющего конгруэнтность с поверхностью головки спейсера.

Данные способы временно замещают костные дефекты вертлужной впадины спонгиозными винтами и костным цементом, которые затем вынужденно удаляют на втором этапе лечения, однако они не предполагают использование костно-пластического материала (алло -, ауто - или ксеноматериала) без необходимости последующей его замены на этапе установки постоянного эндопротеза с целью восполнения кавитарных дефектов вертлужной впадины для последующего ремоделирования кости.

Вышеуказанные способы имеют свои цели и показания, однако они не предполагают одномоментное пластическое замещение ацетабулярных дефектов и последующую интеграцию нативной кости и костно-пластического материала.

Задачей изобретения является разработка способа аугментации кавитарных дефектов вертлужной впадины на этапе установки антибактериального спейсера при лечении пациентов с перипротезной инфекцией, обеспечивающего сохранение опороспособности и функции конечности, а также замещением кавитарных дефектов костно-пластическим материалом на этапе санации инфекции и дальнешей установки спейсера.

Сущность технического решения.

Технический результат заключается в улучшении первичной фиксации, остеоинтеграции вертлужного компонента и улучшении результатов лечения пациентов с перипротезной инфекцией.

Технический результат достигается тем, что в способе лечения пациентов с перипротезной инфекцией с восполнением кавитарных дефектов вертлужной впадины выполняют удаление инфицированного эндопротеза, санирующую хирургическую обработку бедренной кости и вертлужной впадины, производят оценку кавитарных дефектов кости вертлужной впадины, исходя из величины кавитарного дефекта вертлужной впадины определяют количество костно-пластического материала, аллокостную крошку смешивают с противомикробным препаратом цефотоксимом, выполняют костную пластику дефектов вертлужной впадины с помощью аллокостной крошки, устанавливают антибактериальный артикулирующий спейсер, причем в ходе установки антибактериального спейсера аллокостью покрывают зоны дефектов вертлужной впадины прилегающие к спейсеру; на втором этапе ревизионного вмешательства, после купирования инфекционного процесса и ремоделирования кости, устанавливают постоянный бесцементый эндопротез.

Способ способствует созданию трабекулярной костной ткани и позволяет улучшить первичную фиксацию и остеоинтеграцию вертлужного компонента на втором этапе реэндопротезирования за счет увеличения объёма и плотности костной массы.

Изобретение поясняется иллюстративным материалом:

Фиг. 1 – Рентгенограммы тазобедренного сустава до лечения;

Фиг. 2 – Хирургическая санация очага инфекции тазобедренного сустава, интроперационные фотографии кавитарного дефекта вертлужной впадины;

Фиг. 3 - Покрытие зоны дефектов вертлужной впадины алло -, ауто костью или ксеноматериалом;

Фиг. 4 - Рентгенограмма сустава после оперативного лечения;

Фиг. 5 - Рентгенограмма сустава и локальный статус через 1 месяц после оперативного лечения;

Фиг. 6 - КТ сустава перед вторым этапом ревизионного эндопротезирования;

Фиг. 7 - Интрооперационные снимки вертлужной впадины перед имплантацией эндопротеза;

Фиг. 8 - Рентгенограммы тазобедренного сустава после лечения.

Осуществление изобретения.

В способе лечения пациентов с перипротезной инфекцией с восполнением кавитарных дефектов вертлужной впадины выполняют удаление инфицированного эндопротеза, санирующую хирургическую обработку бедренной кости и вертлужной впадины, выполняют костную пластику дефектов вертлужной впадины, устанавливают антибактериальный артикулирующий спейсер, при установке антибактериального спейсера костно-пластическим материалом восполняют кавитарные дефекты вертлужной впадины, покрывают зоны дефектов вертлужной впадины алло - или ауто - костью или ксеноматериалом, на втором этапе ревизионного вмешательства, после купирования инфекционного процесса и ремоделирования кости, устанавливают постоянный эндопротез.

Цементную аугментацию дефектов вертлужной впадины используют при лечении перипротезной инфекции. Осуществляют удаление инфицированного эндопротеза, санирующую хирургическую обработку бедренной кости и вертлужной впадины с последующей установкой антибактериального артикулирующего спейсера. Перед установкой антибактериального артикулирующего спейсера выполняют костную пластику алло-, ауто костью или ксеноматериалом дефектов вертлужной впадины.

В способе на этапе установки антибактериального спейсера при лечении пациентов с перипротезной инфекцией, кавитарные дефекты вертлужной впадины восполняют на первом этапе оперативного лечения. Выполняют удаление инфицированного эндопротеза, санацию очага инфекции и хирургическую обработку бедренной кости с вертлужной впадиной с последующей установкой цементного артикулирующего спейсера, перед установкой последнего выполняют покрытие зоны дефектов вертлужной впадины алло -, ауто костью или ксеноматериалом.

В процессе оперативного лечения перипротезной инфекции тазобедренного сустава двухэтапным методом производиться хирургический доступ к суставу, затем осуществляется удаление компонентов эндопротеза (вертлужного и бедренного компонентов). Далее производиться хирургическая санация патологических структур пораженного сустава. Оценка кавитарных дефектов кости вертлужной впадины. Добавление в костно-пластический материал противомикробных препаратов с учетом чувствительности патогенной микрофлоры в каждом конкретном клиническом случае. Количество костно-пластического материала определяется, исходя из величины кавитарного дефекта вертлужной впадины.

Операцию завершают установкой дренажа, послойным ушиванием раны и выполнением контрольной рентгенографии таза. Второй этап ревизионного вмешательства производиться после купирования инфекционного процесса и ремоделирования кости. Далее устанавливается «постоянный» эндопротез.

Технический результат заключается в улучшении результатов лечения пациентов с перипротезной инфекцией, замещении кавитарных дефектов на этапе санации инфекции и установки спейсера.

Восполнение кавитарных дефектов вертлужной впадины на первом этапе способствует лучшей первичной фиксации и остеоинтеграции вертлужного компонента за счет увеличения площади контакта между костью (нативной и интегрированной пластикой) и имплантатом.

Практическое использование способа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациент В.62 года поступил в клинику костно-сустовной инфекции центра Илизарова с диагнозом: гематогенная перипротезная инфекция правого тазобедренного сустава (согласно Cheng Li). Хронический посттравматический остеомиелит правого бедра и таза, свищевая форма. Комбинированная контрактура правого тазобедренного сустава с укорочением левой нижней конечности 1см. (см фиг. 1-2)

По результатам обследования больному выполнено двухэтапное реэндопротезирование правого тазобедренного сустава. В ходе операции выполнялся хирургический доступ к пораженному суставу и производилось удаление компонентов эндопротеза. Далее выполнялся дебридмент бедренной кости и зоны вертлужной впадины с прилежащими к ним тканями. После вынужденной радикальной санации распространенного гнойного процесса в полость малого таза дефект вертлужной впадины оценивался как II С тип по Paprosky. Костная пластика дефектов вертлужной впадины с помощью аллокостной крошки (см фиг. 3). Имплантирован тазовый компонент спейсера с помощью 1 пакета костного цемента с антибиотиком (2 гр цефотоксима). Далее была установлена цементная ножка с помощью 1 пакета костного цемента с антибиотиком (7 гр цефотоксима) и металлическая головка. Операцию завершили установкой дренажа, послойным ушиванием раны. Рентгенограмма таза после оперативного вмешательства (см. фиг. 4). В послеоперационном периоде пациент получил курс этиотропной антибактериальной терапии. В течение всего периода до второго этапа хирургического лечения пациент ходил с опорой на костыли давая частичную нагрузку на оперированную конечность. Через 1 месяц происходил контроль анализов (соэ и срб), а также повторная рентгенография таза (см. фиг. 5). Перед вторым этапом оперативного вмешательства для оценки купирования инфекционного процесса и остеоинтеграции костной крошки, было произведена диагностическая пункция и Кт правого тазобедренного сустава (см. фиг. 6). По результатам диагностической пункции: рост возбудителя не выявлен. По результатам КТ: Костная пластика кавитарного дефекта вертлужной впадины в стадии ремоделирования.

Второй этап оперативного лечения был произведен через 158 дней после первого этапа. Интроперационные иллюстрации дебридмента и дна вертлужной впадины перед имплантацией эндопротеза (см. фиг. 7). Имплантирован бесцементый эндопротез с высокоинтегративной чашкой и ножкой (см. фиг. 8). На контрольном осмотре через 1 месяц установлено, что клинико-лабораторных признаков рецидива заболевания не наблюдается, компоненты эндопротеза стабильны, функциональное состояние правого тазобедренного сустава составило 80 баллов по HHS.

Предложенный способ восполнения кавитарных дефектов вертлужной впадины костно-пластическим материалом на этапе установки антибактериального спейсера при лечении пациентов с перипротезной инфекцией обеспечивает сохранение опороспособности и функции конечности, купирование гнойного процесса, а также способствует созданию трабекулярной костной ткани и улучшает остеоинтеграцию вертлужного компонента на этапе реэндопротезирования за счет увеличения объёма и плотности костной массы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и ортопедии, и может быть использовано для лечения пациентов с перипротезной инфекцией с восполнением кавитарных дефектов вертлужной впадины. Выполняют удаление инфицированного эндопротеза, санирующую хирургическую обработку бедренной кости и вертлужной впадины. Производят оценку кавитарных дефектов кости вертлужной впадины. Исходя из величины кавитарного дефекта вертлужной впадины определяют количество костно-пластического материала. Аллокостную крошку смешивают с противомикробным препаратом цефотоксимом. Выполняют костную пластику дефектов вертлужной впадины с помощью аллокостной крошки. Устанавливают антибактериальный артикулирующий спейсер, причем в ходе установки антибактериального спейсера аллокостью покрывают зоны дефектов вертлужной впадины, прилегающие к спейсеру. На втором этапе ревизионного вмешательства, после купирования инфекционного процесса и ремоделирования кости, устанавливают постоянный бесцементный эндопротез. Способ обеспечивает улучшение результатов лечения пациентов с перипротезной инфекцией, замещение кавитарных дефектов на этапе санации инфекции и установки спейсера за счет особенностей заполнения кавитарной полости в зоне дефекта. 8 ил., 1 пр.

Способ лечения пациентов с перипротезной инфекцией с восполнением кавитарных дефектов вертлужной впадины, характеризующийся тем, что выполняют удаление инфицированного эндопротеза, санирующую хирургическую обработку бедренной кости и вертлужной впадины, производят оценку кавитарных дефектов кости вертлужной впадины, исходя из величины кавитарного дефекта вертлужной впадины определяют количество костно-пластического материала, аллокостную крошку смешивают с противомикробным препаратом цефотоксимом, выполняют костную пластику дефектов вертлужной впадины с помощью аллокостной крошки, устанавливают антибактериальный артикулирующий спейсер, причем в ходе установки антибактериального спейсера аллокостью покрывают зоны дефектов вертлужной впадины, прилегающие к спейсеру; на втором этапе ревизионного вмешательства, после купирования инфекционного процесса и ремоделирования кости, устанавливают постоянный бесцементный эндопротез.