СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ Российский патент 2024 года по МПК A61M16/00 A61K31/4425 A61K35/76 A61P11/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к клиническим разделам медицины - реанимация и интенсивная терапия, инфекционные заболевания, и может быть использовано для профилактики развития инфекционных осложнений искусственной вентиляции легких: вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП).

Близким аналогом предложенного изобретения (методом профилактики ВАП) является Способ профилактики инфицирования нижних отделов дыхательных путей и постинтубационных стенозов трахеи при длительной искусственной вентиляции легких, автор и патентообладатель В.В. Сунцов (RU2664592C1). Способ профилактики представляет собой устройство, предназначенное для удаления секрета из надманжеточного пространства за счет восходящих воздушных потоков через естественные дыхательные пути или канал для санации надманжеточного пространства. Устройство состоит из эндотрахеальной трубки с манжетой, вентиляционного диффузора, трубки для подачи воздуха в вентиляционный диффузор и в манжету, дефлектора в виде негерметичной эластичной мембраны, трубки для аварийного сброса воздуха. После введения устройства, в его манжете снижают давление на 30-50%. В вентиляционный диффузор вводят воздух под давлением, которое составляет 80% от давления в манжете, так, что воздух через отверстия диффузора поступает в трахею выше манжеты. Дефлектор в виде негерметичной эластичной мембраны направляет воздух вверх вдоль стенок вышележащих дыхательных путей, образовывая восходящие воздушные потоки над манжетой с возможностью эвакуации воздуха, секрета верхних дыхательных путей, а также растворов для санации дыхательных путей через естественные дыхательные пути или через трубку для аварийного сброса воздуха.

Недостатками данного метода являются: 1. устройство требует постоянного подключения к наружному воздушному приводу для создания воздушных потоков; 2. необходимость наличия дополнительного оборудования (воздушный привод) может затруднять уход за пациентом.

Близким аналогом (прототипом) предложенного изобретения может быть «Маневр изгнания быстрым потоком» - Jie Li, Yajuan Zong, Quan Zhou, Huaping Dai and Chen Wang. Evaluation of the safety and effectiveness of the rapid flow expulsion maneuver to clear subglottic secretions in vitro and in vivo. Respiratory Care. 2017: 62 (8); 1007-1013; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.05348

Для выполнения данного метода один из врачей, проводя искусственную вентиляцию легких с помощью мешка «Амбу» или его аналогов, совершает вдох во время попытки выдоха пациента, тем самым создавая противоток воздушной смеси; в это же время второй врач сдувает манжету эндотрахеальной трубки. Поток воздуха устремляется в пространство между внутренней стенкой трахеи и наружной стенкой эндотрахеальной трубки, что приводит к удалению секрета, содержащего патогенные микроорганизмы из надманжеточного пространства.

Недостатками способа являются: 1. необходимость отключения пациента от аппарата искусственной вентиляции легких, что может привести в определенных случаях (например, тяжелая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром и т.д.) к ухудшению состояния пациента за счет колабирования альвеол и деоксигенации; 2. трудность в выполнении - необходимость синхронных действий врачей; 3. увеличение нагрузки на персонал отделения реанимации.

Близким аналогом (прототипом) предложенного изобретения также может быть «Маневр искусственного кашля» - Alberto Zanella, Gaetano Florio, Emanuele Rezoagli, Martina Pastore, Paolo Cadringer, Osvaldo Biancolilli, Eleonora Carlesso, Vittorio Scaravilli, Giuseppe Ristagno and Antonio M Pesenti. An artificial cough maneuver to remove secretions from below the endotracheal tube cuff. Respiratory Care. 2019: 64 (4); 372-383; DOI: https://doi.org/10.4187/respcare.06076

В основе маневра искусственного кашля находится периодическое повышение инспираторного давления до 30 - 40 см вод ст во время искусственной вентиляции легких при одновременном автоматическом снижении давления в манжете эндотрахеальной трубки, что приводит к изгнанию содержимого из подманжеточного и надманжеточного пространств и их санации. После маневра инспираторное давление снижается до установленных врачом параметров, а давление в манжете эндотрахельной трубки повышается, что обеспечивает герметичность.

Недостатками предложенного метода является: 1. нет данных о влиянии метода искусственного кашля на частоту развития вентилятор - ассоциированной пневмонии; 2. для проведения маневра необходимо дополнительное оборудование - TrachFlush (AW Technologies, Denmark), нет регистрации на территории РФ.

В качестве близкого аналога (прототипа) также может быть деконтаминация верхних дыхательных путей.

Деконтаминация используется для снижения микробной нагрузки контаминированной ротовой полости, в том числе условно-патогенной и патогенной микрофлорой кишечника, и заключается в систематическом ведении в ротовую полость антисептиков (хлоргексидин).

Zhao T, Wu X, Zhang Q, et al. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator- associated pneumonia (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 12. Art. No.: CD008367. DOI: 10.1002/14651858.CD008367.pub4.

Гельфанд Б.Р. ред. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. 2 изд., перераб. и доп. М.: ООО«МИА», 2016.176с. Gel'fand B.R. Nosocomial pneumonia in adults: Russian national guidelines. [Nozokomial'naya pnevmoniya u vzroslykh: Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii]. 2^nd ed. Moscow: OOO«MIA», 2016. 176. (in Russian).

Price R, MacLennan G, Glen J. Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2014; 348:g2197. DOI 10.1136/bmj.g2197

Ограничением в применение хлоргексидина является вероятность развития системных и местных реакций (язвы, эрозии).

Hirata K, Kurokawa A. Chlorhexidine gluconate ingestion resulting in fatal respiratory distress syndrome. Vet Hum Toxicol. 2002; 44(2): 89-91. PMID: 11931511

Bouadma L, Klompas M. Oral care with chlorhexidine: beware! Intensive Care Med. 2018;44(7):1153-1155. DOI 10.1007/s00134-018-5221-x.

Согласно современным представлениям развитие ВАП обусловлено в основном микроаспирацией патогенной микрофлоры из надманжеточного пространства в нижележащие дыхательные пути и паренхиму легких. Существующие методы профилактики направлены на предотвращение микроаспирации, удаление из надманжеточного пространства секрета, содержащего патогенные микроорганизмы, а также на деконтаминацию верхних дыхательных путей, в частности ротовой полости. Тем не менее, в настоящее время так и не удалось снизить частоту развития ВАП до «нулевого» уровня.

Гельфанд Б.Р. ред. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. 2 изд., перераб. и доп. М.: ООО«МИА», 2016.176с. Gel'fand B.R. Nosocomial pneumonia in adults: Russian national guidelines. [Nozokomial'naya pnevmoniya u vzroslykh: Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii]. 2^nd ed. Moscow: OOO«MIA», 2016. 176. (in Russian)

Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D. Strategies for preventing ventilator-associated pneumonia: an integrative review. Revista Brasileira de Enfermagem. 2019; 72(2), 521-530. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0473

Bonell A, Azarrafiy R , Thi V, et al. A Systematic review and meta-analysis of ventilator- associated pneumonia in adults in Asia : an analysis of national income level on incidence and etiology. Clinical Infectious Diseases. 2019; 68(3): 511-518. DOI https://doi.org/10.1093/cid/ciy543

Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: Its relevance to developing effective strategies for prevention. Respiratory Care. 2005; 50(6): 725-739.

Основной целью нового метода профилактики являлось создание эффективного и безопасного способа предотвращения ВАП. Основным результатом нового способа профилактики (мультизональной деконтаминации) является снижение частоты развития ВАП, что достигается за счет нескольких механизмов: 1. вымывание (удаление) секрета из надманжеточного пространства во время введения раствора антисептика через канал эндотрахеальной трубки для санации надманжеточного пространства; 2. целенаправленной деконтаминации патогенных и условно-патогенных возбудителей в надманжеточном пространстве, носо и ротоглотке; 3. постбиотическом эффекте введенного раствора антисептика.

При этом предложенный метод не обладает недостатками аналогов:

1. нет необходимости в подключении дополнительного высокотехнологичного оборудования;

2. не требуется прекращения ИВЛ во время проведения метода;

3. нет необходимости в привлечении дополнительного персонала для проведения мультизональной деконтаминации - проводится одним сотрудником;

4. метод является безопасным - не отмечено побочных реакций на вводимые антисептические препараты.

Для осуществления мультизональной деконтаминации (после выполнения стандартных методов ухода за пациентами, нуждающихся в проведении инвазивной искусственной вентиляции легких через эндотрахеальную интубационную трубку) используется стерильный шприц типа «Луер» и локальный антисептик «Октенидин дигидрохлорид» или поливалетный бактериофаг. Любой из препаратов вводится в суммарном объеме 12 мл, распределенном следующим образом: 5 мл в надманжеточное пространство (введение осуществляется посредством присоединения к порту эндотрахеально трубки для санации надманжеточного пространства шприца с раствором и медленном введении указанного объема), 5 мл в ротовую полость и по 1 мл в каждый носовой ход.

Для подтверждения эффективности предложенного метода проведено пилотное мультицентровое рандомизированное исследование. В исследование включено 60 пациентов, равномерно распределенных, согласно рандомизации, в следующие группы деконтаминации: группа контроля - 0,9% раствор натрия хлорида (20 пациентов), группы мультизональной деконтаминации - поливалентного бактериофага (20 пациентов) и октенидина дигидрохлорида (20 пациентов).

Согласно полученным данным ВАП достоверно чаще развивалась в группе контроля у 10 пациентов (50%) по сравнению с группами исследования (мультизональной деконтаминации) - 6 пациентов (15%), χ² - 8,35, p = 0,015; критерий V Крамера = 0,37 p = 0,015; Относительный риск (ОР) = 0,3 (ДИ_95% 0,13 - 0,7).

При межгрупповом сравнении: ВАП достоверно чаще развивалась в группе контроля (10 пациентов, 50%), чем в группах мультизональной деконтаминации: поливалентного бактериофага (3 пациента, 15%) или октенидина дигидрохлорида (3 пациента, 15%) χ² с поправкой на правдоподобие - 5,8 p = 0,016; критерий V Крамера = 0,37; p = 0,15; ОР = 0,3 (ДИ_95% 0,1 - 0,93).

Заключение: комбинация комплекса барьерных методов профилактики ВАП с неселективной (октенедин дигидрохлорид) или множественно селективной (поливалентный бактериофаг) мультизональной деконтаминацией была ассоциирована с достоверным снижением частоты развития ВАП.

Изобретение относится к медицине, а именно к реанимации и интенсивной терапии. Выполняют мультизональную деконтаминацию посредством удаления патогенного секрета из надманжеточного пространства, ротовой полости и носовых ходов. Выполняют присоединение к порту встроенного в эндотрахеальную трубку канала для санации надманжеточного пространства шприца типа «Луер», содержащего раствор октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага. Производят медленное введения 5 мл раствора октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага в надманжеточное пространство. Выполняют введение с помощью шприца типа «Луер» раствора октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага в носовые ходы по 1 мл и ротовую полость в объеме 5 мл. Через канал для санации надманжеточного пространства эндотрахеальной трубки в надманжеточное пространство вводят раствор октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага в объеме 5 мл. Способ позволяет эффективно и безопасно снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. 1 пр.

Способ профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии - мультизональной деконтаминации, включающий удаление патогенного секрета из надманжеточного пространства и деконтаминацию верхних дыхательных путей, отличающийся тем, что удаление патогенного секрета осуществляют посредством его вымывания из нижележащих отделов - надманжеточного пространства в вышележащие отделы – ротоглотку путем присоединения к порту эндотрахеальной трубки шприца типа «Луер», содержащего раствор октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага, медленно вводят 5 мл раствора октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага в надманжеточное пространство, далее проводят деконтаминацию верхних дыхательных путей и надманжеточного пространства, при этом с помощью шприца типа «Луер» вводят раствор октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага в носовые ходы по 1 мл и ротовую полость в объеме 5 мл, через канал для санации надманжеточного пространства эндотрахеальной трубки в надманжеточное пространство водят раствор октенидина дигидрохлорида или поливалентного бактериофага в объеме 5 мл.