СПОСОБ АУГМЕНТАЦИИ СТВОРОК КЛАПАНА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ АУТОТКАНЬЮ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано с целью выполнения реконструктивной клапаносохраняющей операции при врожденных пороках сердца (ВПС), сопровождающихся стенозом и/или недостаточностью клапана легочной артерии (ЛА).

Непосредственные результаты радикальной коррекции пороков в сочетании со стенозом и/или недостаточностью клапана ЛА за последние десятилетия заметно улучшились и сопровождаются минимальной летальностью и снижением частоты осложнений. В то же время анализ отдаленных результатов свидетельствует о возникновении проблем, связанных с особенностями хирургической техники во время выполнения радикальной коррекции порока сердца. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений после ранее выполненных вмешательств на выводном отделе правого желудочка сердца (ВОПЖ) и ЛА является развитие недостаточности клапана ЛА.

С целью профилактики развития отдаленных осложнений изменились подходы к хирургическому лечению данных пороков сердца. Приоритетными направлениями стали уменьшение травмы ПЖ за счет использования минимального разреза на ВОПЖ при иссечении инфундибулярного стеноза ЛА, закрытие дефекта межжелудочковой перегородки доступом из правого предсердия, а также максимально возможное сохранение собственного клапана ЛА и избежание трансаннулярной пластики с использованием заплаты с моностворчатым клапаном. Тем не менее одной из нерешенных задач на сегодняшний день остается недостаточность клапана ЛА, оставшаяся или появившаяся после операции. Прогрессирование регургитации на клапане ЛА приводит к объемной перегрузке ПЖ сердца с последующей его дисфункцией, нарушениям ритма, сердечной недостаточности. Создание адекватного запирательного элемента на уровне клапана ЛА может улучшить результаты хирургического лечения у данной категории пациентов.

На сегодняшний день не существует идеального биологического или синтетического материала при протезировании створок клапана ЛА, поскольку все материалы подвергаются со временем дегенеративным изменениям с развитием дисфункции клапана, а также лишены возможности роста. Поэтому продолжается поиск оптимального материала для изготовления створок клапана ЛА. Предложенный нами способ аугментации створок клапана ЛА аутотканью легочного из ствола с сохранением собственного клапана является крайне актуальным и перспективным.

Техническая проблема, на решение которой направлено изобретение, -возможность успешной реконструкции клапана ЛА с помощью аутотканей с максимальным сохранением собственных створок клапана и улучшением отдаленных результатов операции в виде снижения частоты развития гемодинамически значимого стеноза и/или недостаточности ЛА.

Технический результат изобретения заключается в снижении риска тромбообразования и кальцификации, что позволяет уменьшить частоту повторных вмешательств за счет повышения биосовместимых свойств сердечнососудистого протеза и трехстворчатого клапана.

Предлагаемый способ выполняют у пациентов со стенозом или недостаточностью клапана ЛА с целью профилактики легочной регургитации. Аналогом, наиболее близким к предлагаемому изобретению, является применение фрагмента ствола ЛА при реконструкции дуги аорты (Способ хирургического лечения врожденного перерыва дуги аорты у детей грудного возраста и новорожденных. RU 2784770 С1; 2022). Авторы в своем изобретении предлагали забор аутографта в области передней и боковых стенок ствола ЛА, выше уровня клапанного кольца и применение его при реконструкции аорты.

В зарубежной и отечественной литературе отсутствуют данные о применении аутоткани ствола ЛА при реконструкции клапана ЛА.

На сегодняшний день с целью устранения или минимизации недостаточности клапана ЛА существует несколько хирургических стратегий, предусматривающих применение различных типов материалов для создания или аугментации створок. Создание запирательного элемента клапана ЛА возможно из биологических тканей (аутоперикарда, ксеноперикарда, ушка правого предсердия, глиссоновой капсулы печени, Cardiocel®) и синтетических (политетрафторэтилена).

Каждый из этих материалов имеет существенные недостатки, включая вероятность развития стенозов, образование неоинтимы, тромбозов, дегенеративных изменений с отложением кальция и риск инфекции.

К существенным недостаткам использования применяемых заплат относят отсутствие у них способности к росту и возникновение клапанной дисфункции. В связи с чем реконструкция нативного клапана ЛА, сопровождающаяся увеличением его створок, при которой создаются условия сохранения естественного «шарнирного» механизма (сохраняется место крепления створок у фиброзного кольца ЛА) и увеличивается площадь коаптации, может устранить недостаточность клапана. При этом сохраняется потенциал к росту клапана по мере роста ребенка, что важно при коррекции ВПС. Таким образом, при реконструкции клапана используют три основных принципа: обеспечение полной подвижности створок, обеспечение большой поверхности коаптации, формирование адекватного фиброзного кольца. Эти принципы были соблюдены при коррекции клапана ЛА у нашего пациента.

Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Выполняют срединный стернотомный доступ к сердцу и магистральным сосудам. Выделяют ствол ЛА с ветвями. Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения. После пережатия восходящего отдела аорты вводят кардиоплегический раствор и на остановленном сердце продольно вскрывают ствол ЛА и проводят ревизию клапана ЛА. При помощи шаблонов измеряют межкомиссуральные расстояния и на их основании, по методике аналогичной Ozaki, выкраивают створки из лоскута ствола ЛА в области передней и боковых его стенок, несколько выше уровня клапанного кольца и на безопасном удалении от полулунных створок, комиссур и устьев ветвей ЛА. После комиссуротомии клапана ЛА из выкроенных по шаблону створок формируют недостающие части створок - это 1/3 створки. Указанными частями створок выполняют аугментацию каждой из поврежденных нативных створок с восстановлением их чашеобразной формы. Комиссуры между створками укрепляются узловыми швами. После реконструкции клапана ЛА и оценки его компетентности выполняют пластику ствола ЛА при помощи заплаты из тканей аутоперикарда. По завершении реконструкции клапана и ствола ЛА проводят профилактику воздушной эмболии, далее снимают зажим с восходящего отдела аорты, восстанавливают сердечную деятельность и остальные действия выполняют соответственно протоколу завершения операции в условиях искусственного кровообращения.

Сущность изобретения поясняется фигурами. На фиг. 1А показан оторванный свободный край передней створки клапана ЛА 1; на фиг. 1Б -свободный край передней створки 2, фиксированный к стенке ЛА с подворачиванием края внутрь синуса 3; на фиг. 1В - треугольные заплаты 4 из аутоткани легочного ствола, которые вшиты в разрез между створками (правой и задней, левой и задней створками клапана ЛА) с восстановлением чашеобразной конфигурации и полноценных размеров створок.

Клинический пример. Больной В., 10 лет, поступил в профильный хирургический стационар для повторного планового хирургического лечения по поводу ВПС. Выставлен диагноз: комбинированный стеноз ЛА (клапанный и подклапанный). Состояние после транслюминальной баллонной вальвулопластики стеноза ЛА, в 2010 г. Принято решение о выполнении радикальной коррекции порока в условиях искусственного кровообращения, нормотермии и фармакохолодовой кардиоплегии. После кардиоплегической остановки сердца было вскрыто правое предсердие, ВОПЖ в бессосудистой зоне и ствол ЛА. Было ушито открытое овальное окно, иссечен фиброзно-мышечный инфундибулярный стеноз, после чего через фиброзное кольцо с трудом прошел буж Гегара №18. При ревизии ЛА - клапан трехстворчатый, створки клапана спаяны по комиссурам, передняя створка в области одной из комиссур частично оторвана от фиброзного кольца на протяжении 8 мм (указано звездочками), возможно вследствие ранее выполненной баллонной вальвулопластики клапана ЛА. Свободный край передней створки фиксирован проленовым швом 6.0 к стенке ЛА с подворачиванием края внутрь синуса. Выполнена комиссуротомия клапана ЛА до фиброзного кольца клапана, в области сращенных комиссур, после чего через фиброзное кольцо свободно прошел буж Гегара №20. Для устранения недостаточности клапана ЛА за счет пролабирования створок после комиссуротомии, принято решение о выполнении реконструктивного вмешательства на клапане. Из тканей постстенотически расширенного собственного ствола ЛА, согласно размерам межкомиссурального расстояния по шаблону Ozaki, сформированы две треугольные заплаты, которые вшиты в разрез между створками (правой и задней, левой и задней створками клапана ЛА) с восстановлением чашеобразной конфигурации и полноценных размеров створок. Комиссуры между вышеуказанными створками укреплены узловыми швами. Выполнена пластика ствола ЛА ксеноперикардиальной заплатой. Отдельной заплатой из ксеноперикарда выполнена пластика ВОПЖ, ушито правое предсердие. Общее время искусственного кровообращения составило 118 мин, время пережатия аорты - 100 мин. После коррекции давление в ПЖ составило 36 мм рт.ст., в ЛА 25 мм рт.ст., при артериальном давлении 95 мм рт.ст. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений с минимальной кардиотонической поддержкой добутамином. Общее время ИВЛ -2 ч. Общее время нахождения в отделении интенсивной терапии - 16 ч. Впоследствии пациент выписан из стационара на 10-е сутки после операции. По данным контрольного эхокардиографического исследования перед выпиской: фракция выброса левого желудочка 60%; недостаточность клапана ЛА до 1 ст., градиент на клапане ЛА 15 мм рт.ст.

В представленном случае для аугментации створок использовалась избыточная ткань ствола ЛА, что наряду с сохранением створок устраняет один из главных недостатков применения инородных тканей - рост клапана. Этот факт позволяет сохранить функцию вновь созданного клапана ЛА в отдаленные сроки. Применение стандартных шаблонов Ozaki позволяет легко сформировать недостающую часть поврежденной нативной створки, а также способствует оптимизации высоты коаптации, что, в свою очередь, предопределяет компетентность клапана. Кроме того, снижается риск тромбообразования и кальцификации.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют срединный стернотомический доступ к сердцу и магистральным сосудам. Выделяют ствол легочной артерии с ветвями в условиях искусственного кровообращения после пережатия восходящего отдела аорты и введения кардиоплегического раствора. На остановленном сердце выполняют продольное вскрытие ствола легочной артерии и осуществляют ревизию клапана легочной артерии. Далее при помощи шаблонов измеряют межкомиссуральные расстояния, на основе которых выполняют забор лоскута ствола легочной артерии в области передней и боковых стенок ствола легочной артерии, выше уровня комиссур, полулунных створок и устьев ветвей легочной артерии. После комиссуротомии клапана легочной артерии из выкроенных по шаблону створок восстанавливают целостность нативных створок, составляющих треть створки с восстановлением их чашеобразной формы. Комиссуры между створками укрепляют узловыми швами, проводят оценку компетентности клапана. Выполняют пластику ствола легочной артерии с помощью заплаты из тканей аутоперикарда и завершают операцию в условиях искусственного кровообращения. Способ позволяет снизить риск тромбообразования и кальцификации, уменьшить частоту повторных вмешательств за счет повышения биосовместимых свойств сердечно-сосудистого протеза и трехстворчатого клапана. 1 ил., 1 пр.

Способ аугментации створок клапана аутотканью легочного ствола, включающий выполнение срединного стернотомного доступа к сердцу и магистральным сосудам, выделение ствола легочной артерии с ветвями в условиях искусственного кровообращения после пережатия восходящего отдела аорты и введения кардиоплегического раствора, на остановленном сердце выполнение продольного вскрытия ствола легочной артерии и ревизии клапана легочной артерии, далее при помощи шаблонов измеряют межкомиссуральные расстояния, на основе которых выполняют забор лоскута ствола легочной артерии в области передней и боковых стенок ствола легочной артерии, выше уровня комиссур, полулунных створок и устьев ветвей легочной артерии, после комиссуротомии клапана легочной артерии из выкроенных по шаблону створок восстанавливают целостность нативных створок, составляющих треть створки с восстановлением их чашеобразной формы, комиссуры между створками укрепляют узловыми швами, проводят оценку компетентности клапана, выполняют пластику ствола легочной артерии с помощью заплаты из тканей аутоперикарда и завершают операцию в условиях искусственного кровообращения.