Способ формирования надпапиллярного чресдивертикулярного холедоходуоденоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасоногорафии при протяженной стриктуре дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка Российский патент 2024 года по МПК A61B17/11 A61B17/94 A61B8/12 A61B17/64 A61B17/3209 

Изобретение относится к области медицины, а именно хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии, и может использоваться при хирургическом лечении протяженных стриктур дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, протяженностью более 25 мм и II-м типе парафатериального дивертикула двенадцатиперстной кишки.

Подобные стриктуры встречаются у больных с парафатериальными дивертикулами, вторичным холедохолитиазом холангитом, когда стенки дивертикула и дистального отдела холедоха непосредственно прилегают стенками друг к другу.

В настоящее время хирургическое лечение протяженных стриктур дистального отдела общего желчного протока, при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка при парафатериальных дивертикулах, подразумевает выполнение открытых оперативных вмешательств в виде формирования трансдуоденального надпапиллярного холедоходуоденоанастомоза, супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза или холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлей тощей кишки. Эти оперативные вмешательства выполняются лапаротомным доступом, являются травматичными, сопровождаются осложнениями у 7-9% больных. В отдаленном периоде стриктура билиодигестивных анастомозов развивается у 8-9% больных, что требует выполнения повторных высокотравматичных традиционных хирургических вмешательств (А.Е. Борисов и соавт. Руководство по хирургии печени и желчных протоков, 2003). Предложенный вариант операции позволяет снизить тяжесть хирургической агрессии, частоту этих осложнений, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста с индексом коморбидности тяжелой степени.

Известен способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха (Способ хирургического лечения рубцовых стриктур терминального отдела холедоха: патент RU2532383, Российская Федерация, заявка RU2013149668, заявл. 06.11.2013, опубл. 10.11.2014). В ходе осуществления данного способа выполняют доступ к оперируемым органам. Рассекают париетальную брюшину вдоль верхней части двенадцатиперстной кишки и начального отдела ее нисходящей части. Луковицу двенадцатиперстной кишки мобилизуют и отворачивают книзу. Ретродуоденальный отдел холедоха обнажают. На задней стенке двенадцатиперстной кишки, отступив на 2 см краниальнее и на 2 см каудальнее от предполагаемого дуоденотомического отверстия, в поперечном направлении накладывают 4-6 адвентициально-мышечных швов. В ретродуоденальной части рассекают холедох в продольном направлении на 13-15 мм. Формируют холедохотомическое отверстие. В проекции холедохотомического отверстия рассекают заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в поперечном направлении на 13-15 мм. Формируют дуоденотомическое отверстие. Края холедохотомического и дуоденотомического отверстий берут на два шва-держалки и разводят в стороны. На края нижней и верхней полуокружностей дуоденотомического отверстия накладывают соответственно нижний и верхний провизорные полукисетные швы. Швы накладывают таким образом, чтобы между вколами и выколами лигатур верхнего и нижнего провизорных полукисетных швов было расстояние не менее 5 мм. При наложении нижнего провизорного полукисетного шва вкол иглы выполняют со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки. Иглу проводят через все слои двенадцатиперстной кишки. Выкол выполняют со стороны адвентиции и далее, вкол - со стороны адвентиции, а выкол со стороны слизистой двенадцатиперстной кишки с захватом всех ее слоев. Верхний провизорный полукисетный шов выполняют путем наложения непроникающих в просвет двенадцатиперстной кишки адвентициально-мышечных швов. Формируют нижнюю губу анастомоза. На края нижних полуокружностей холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцатиперстной кишки. Нижний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают. Формируют верхнюю губу анастомоза. На края верхних полуокружностей холедохотомического и дуоденотомического отверстий через все слои двенадцатиперстной кишки и холедоха накладывают 4-5 отдельных узловых швов, соединяя между швами-держалками стенки холедоха и двенадцаперстной кишки. Швы-держалки удаляют. Верхний провизорный полукисетный шов затягивают и завязывают, формируя холедоходуоденоанастомоз. Ушивают операционную рану.

Недостатками данного способа являются его сложность и травматичность выполнения оперативного вмешательства, необходимость использования сложного оборудования материалов, высокая летальность, высокий риск развития перитонита, дуоденальных свищей, послеоперационного панкреатита, гнойно-септических осложнений, а также длительный срок медицинской и социальной реабилитации.

Наиболее близким к заявляемому способу является (Способ холедоходуоденостомии (Способ холедоходуоденостомии: патент RU2110956, Российская Федерация, заявка RU93030261, заявл. 22.06.1993, опубл. 20.05.1998), который осуществляют путем наложения соустья между продольно рассеченными холедохом и двенадцатиперстной кишкой, при этом устройство для электрокоагуляции вводят через холедохотомическое отверстие под стык двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока и в течение 45-60 с прожигают соустье размером 1,0×0,3 см до 1,5×0,3 см.

К недостаткам ближайшего аналога можно отнести использование нестандартного набора эндоскопических инструментов и расходных материалов; сложность исполнения процедуры; высокие риски несостоятельности анастомоза, кровотечения из анастомоза, формирования забрюшинных флегмон и свищей; отсутствие визуального контроля формирования анастомоза (вслепую), с высоким риском повреждения окружающих структур.

Технической проблемой является необходимость разработки способа формирования надпапиллярного чресдивертикулярного холедоходуоденоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасоногорафии при протяженной стриктуре дистального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, лишенного вышеприведенных недостатков.

Технический результат состоит в снижении рисков негативных последствий при формировании надпапиллярного чресдивертикулярного холедоходуоденоанастомоза.

Предложенный способ обеспечивает снижение рисков негативных последствий при формировании надпапиллярного чресдивертикулярного холедоходуоденоанастомоза.

В частности:

Предложенный способ может использоваться у пациентов с индексом коморбидности тяжелой степени вследствие низкой травматичности.

Нет необходимости выполнения длительной общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

Существенно снижаются травматичность и продолжительность операции за счет отсутствия необходимости выполнения лапаротомии и дуоденотомии

Отсутствует риск механического и термического повреждения устья вирсунгового протока;

Снижается риск развития несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки, флегмоны забрюшинного пространства и свищей двенадцатиперстной кишки, так как процедура формирования анастомоза проводится под визуальным контролем и контролем ультрасонографии, минимизируется риск повреждения окружающих структур, для формирования анастомоза используются эндоскопические клипсы.

Восстанавливает пассаж желчи и сока поджелудочной железы через просвет дивертикула, что устраняет возможность застоя пищевых масс в просвете дивертикула с развитием бродильных процессов.

Отсутствует риск развития послеоперационного панкреатита

За счет всех этих факторов снижает риск развития острого холангита, вторичного холедохолитиаза и дивертикулита

Заявляемый способ осуществляют следующим образом.

В начале осуществляют эндоскопическое ультразвуковое исследование медиальной стенки двенадцатиперстной кишки эндоскопическим ультразвуковым датчиком. Далее в просвет дивертикула вводят дуоденоскоп с УЗИ датчиком (при диаметре шейки дивертикула не менее 18 мм) и визуализируют дистальный отдел холедоха, а затем, после ультрасонографической визуализации общего желчного протока, при отсутствии интерпозиции паренхимы железы и трубчатых структур между стенками желчного протока и дивертикула, выполняют пункцию желчного протока через стенку дивертикула иглой, проведенной через рабочий канал дуоденоскопа, после чего игольчатым электродом последовательно рассекают стенки дивертикула и общего желчного протока на протяжении 25-30 мм, создавая соустье между просветом дивертикула и общим желчным протоком, далее по периметру созданного соустья между кишкой и общим желчным протоком их стеки ушивают эндоклипсами.

Заявляемое изобретение поясняется примером.

Пациентка, 62 года, поступила в клинику в порядке оказания неотложной помощи с жалобами на боли в правом подреберье, периодические приступы печеночной колики, желтушность склер и кожных покровов, кожный зуд. Гепатитом не болела.

Объективно - средней тяжести. Повышенного питания. Кожный покров, склеры интенсивно желтые. Дыхание прослушивается по всем полям - везикулярное. Тоны сердца приглушены ритмичные, пульс - 85 уд. в 1 мин, А/Д - 140/95 мм.рт.ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Печень, селезенка не пальпируются.

Клинический ан. крови: Нв - 151 г/л, Эр - 4,2х 1012/л, ЦП - 0,9: L - 11,3 х 109/л, п/я - 4%, с/я - 83%, л - 9%, м - 4%, СОЭ - 11 мм/час. Нt - 0,39. Ан. мочи - без особенностей. Биохимические параметры крови: амилаза - 61 ед, липаза - 7 ед, билирубин 242 мкмоль/л, остальные параметры в норме. Коагулограмма - в пределах нормы.

На рентгенограммах груди легочные поля без патологии, выпота в плевральных полостях нет. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости выпота нет. Печень не увеличена, внутрипеченочные протоки расширены до 7-8 мм, в желчном пузыре множественные конкременты. Холедох расширен до 18 мм, в просвете лоцируются конкременты. Дистальный отдел протока не визуализируется. Эхоструктура поджелудочной железы неоднородная, диаметр вирсунгового протока 4 мм.

ФГДС - Поверхностный гастрит, рубцовая деформация большого дуоденального сосочка, сразу за дуоденальным сосочком определяется шейка дивертикула, диаметром шейки около 25 мм. Желчи в двенадцатиперстной кишке нет.

В условиях общей анестезии через сутки после госпитализации выполнена дуоденоскопия. Большой дуоденальный сосочек расположен на краю проксимальной стенки шейки дивертикула. Выполнить канюляцию большого дуоденального сосочка, из-за стриктуры, не удалось.

Дуоденоскоп введен в просвет дивертикула, Выполнено эндоскопическое ультрасонографическое исследование стенок дивертикула и прилегающих структур. Имеется стриктура большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха протяжённостью 25 мм. Визуализирована медиальная стенка общего желчного протока.

Верхняя стенка дивертикула непосредственно прилегает к медиальной стенке холедоха, интерпозиции других структур между ними нет. После пункции стенки дивертикула и общего желчного протока на 30 мм выше большого дуоденального сосочка они последовательно рассечены игольчатым электродом в проксимальном направлении, на протяжении 25 мм. Под давлением отошли желчь и конкременты.

По периметру разреза стенки дивертикула и протока скреплены эндоклипсами. В желчный проток через созданное соустье введена корзина Дормиа, удалены еще несколько конкрементов и сладж. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 дней, после нормализации уровня билирубина, выполнена лапароскопическая холецистэктомия.

При ультразвуковом исследовании перед выпиской диаметр протока 8 мм, теней конкрементов в желчных протоках нет. Выписана на амбулаторное лечение на 12 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, заявляемый способ позволяет осуществить эффективное желчеотведение через просвет дивертикула посредством формирования соустья между желчным протоком и дивертикулом чреспросветным эндоскопическим доступом под контролем эндоУЗИ, что существенно снижает риск развития различных осложнений, сокращает сроки медицинской и социальной реабилитации больных.

Пример 2.

Пациентка 87 лет поступила в клинику по неотложным показаниям с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность склер и кожных покровов, кожный зуд.

Объективно - состояние средней тяжести. Повышенного питания. Кожный покров, склеры интенсивно желтые. Дыхание прослушивается по всем полям - жесткое. Тоны сердца приглушены ритмичные, пульс - 96 уд. в 1 мин., А/Д - 130/90 мм.рт.ст.

Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в области правого подреберья. Печень выходит из под края реберной дуги на 5 см, селезенка не пальпируются.

Клинический ан. крови: Нв - 148 г/л, Эр - 4,1 х 10¹²/л, : L - 12,4 х 10⁹/л, п/я - 5%, с/я - 82%, л - 9%, м - 4%, СОЭ - 12 мм/час. Нt - 0,39. Ан. мочи - без патологических изменений. Биохимические параметры крови: амилаза - 82 ед, липаза - 9 ед, билирубин 253 мкмоль/л, остальные параметры в пределах нормы. Коагулограмма - в пределах нормы.

На рентгенограмме груди легочные поля без патологии, выпота в плевральных полостях нет, инфильтративных изменений нет. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости выпота нет. Печень увеличена, внутрипеченочные протоки расширены до 8-9 мм, в желчном пузыре множественные конкременты. Холедох расширен до 21 мм, в просвете лоцируются конкременты. Дистальный отдел холедоха не визуализируется Эхоструктура поджелудочной железы однородная, вирсунгов проток 5,2 мм.

ФГДС - Поверхностный гастрит, рубцовая деформация большого дуоденального сосочка, расположенный на краю шейки дивертикула (II тип). Сразу за дуоденальным сосочком определяется шейка дивертикула, диаметром около 23 мм. Желчи в двенадцатиперстной кишке нет.
В условиях общей анестезии через сутки после госпитализации выполнена дуоденоскопия. Большой дуоденальный сосочек расположен на краю проксимальной стенки шейки дивертикула. Выполнить канюляцию большого дуоденального сосочка, из-за стриктуры, не удалось.

Дуоденоскоп введен в просвет дивертикула, выполнено эндоскопическое ультрасонографическое исследование конвексным датчиком стенок дивертикула и прилегающих структур. Имеется стриктура большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха, протяжённостью 30 мм. Визуализирована медиальная стенка общего желчного протока.

Верхняя стенка дивертикула непосредственно прилегает к медиальной стенке холедоха, интерпозиции других структур между ними нет. После пункции стенки дивертикула и общего желчного протока на 30 мм выше большого дуоденального сосочка они последовательно рассечены игольчатым электродом в проксимальном направлении, на протяжении 26 мм. Под давлением отошли желчь и конкременты.

По периметру разреза стенки дивертикула и протока скреплены эндоклипсами. В желчный проток через созданное соустье введена корзина Дормиа, удалены еще несколько конкрементов и сладж. Послеоперационный период протекал гладко. При ультразвуковом исследовании перед выпиской диаметр протока 8 мм, теней конкрементов в желчных протоках нет. Выписана на амбулаторное лечение на 11 сутки в удовлетворительном состоянии.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, гастроэнтерологии и эндоскопии, и может использоваться при хирургическом лечении протяженных стриктур дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. Под ультрасонографической визуализацией через просвет дивертикула определяют отсутствие интерпозиции паренхимы поджелудочной железы и вирсунгова протока между стенками желчного протока и дивертикула. Выполняют пункцию общего желчного протока через стенку дивертикула иглой, проведенной через рабочий канал дуоденоскопа. Игольчатым электродом последовательно рассекают стенки диверткула и общего желчного протока на протяжении 25-30 мм, создавая соустье между просветом дивертикула и общим желчным протоком. По периметру созданного соустья между кишкой и общим желчным протоком их стенки ушивают эндоклипсами. Способ малотравматичен, не требует длительной общей анестезии с искусственной вентиляцией легких, снижает продолжительность операции, устраняет риск механического и термического повреждения устья вирсунгового протока, снижает риск послеоперационных осложнений, устраняет риск развития застоя пищевых масс в просвете дивертикула с развитием бродильных процессов за счет формирования соустья под визуальным контролем с помощью дуоденоскопии и ультрасонографии. 2 пр.

Способ формирования надпапиллярного чресдивертикулярного холедоходуоденоанастомоза под контролем эндоскопической ультрасонографии при протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка, включающий наложение соустья между продольно рассеченными общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой, отличающийся тем, что осуществляют эндоскопическое ультразвуковое исследование медиальной стенки двенадцатиперстной кишки эндоскопическим ультразвуковым датчиком и дистального отдела холедоха через просвет дивертикула и определяют отсутствие интерпозиции паренхимы поджелудочной железы и вирсунгова протока между стенками желчного протока и дивертикула, после ультрасонографической визуализации общего желчного протока выполняют пункцию общего желчного протока через стенку дивертикула иглой, проведенной через рабочий канал дуоденоскопа, затем игольчатым электродом последовательно рассекают стенки дивертикула и общего желчного протока на протяжении 25-30 мм, создавая соустье между просветом дивертикула и общим желчным протоком, далее по периметру созданного соустья между кишкой и общим желчным протоком их стенки ушивают эндоклипсами.